EXPERIENCIAS CON FIJADORES EXTERNOS DYNAFIX EN FRACTURAS ABIERTAS EN EL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL. AÑO 2000 – 2002
G Ceballos¹, G DI Gugliemo², F Chakal B³, A Serrano4, J Duran5, B Castelli6 y J Quijada3.
¹Residente Asistencial del Servicio de Traumatología y Ortopedia del HCSC.- ²Especialista, Adjunto del Servicio de Traumatología y Ortopedia del HCSC.- ³Residente Postgrado de Traumatología y Ortopedia Hospital Vargas de Caracas.- 4 Especialista, Adjunto del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Vargas de Caracas.- 5 Especialista de Traumatología y Ortopedia.- 6 Residente Postgrado de Oftalmología, Hospital Vargas de Caracas.
RESUMEN: La fijación externa se ha convertido en unas de las técnicas imprescindibles para el manejo de las fracturas complicadas, que tiene a la mano todo cirujano ortopedista. En esta experiencia se evaluaron 51 pacientes que presentaron fracturas abiertas de huesos largos entre los años 2000-2002; los cuales fueron tratados principalmente con Fijador Externo, uniplanar no transfixiante tipo Dynafix, siendo este en la mayoría de los casos el tratamiento definitivo, lo que conduce a una disminución de costos, tanto para el paciente como para la institución, presentando además un mínimo de complicaciones en el postoperatorio. El mecanismo de alta energía ocasionadas por accidentes de transito y/o arma de fuego representan el 88% de los casos, afectando al 54,9% a la población económicamente activa, específicamente al sexo masculino 60,8%, encontramos un porcentaje bajo en procesos infecciosos 9,8% en relación a la literatura, el segmento óseo más frecuentemente afectado fue el Fémur 51,10%, en el 76,5% de los casos, el tratamiento se culminó con fijador externo tipo Dynafix.
Palabras Clave: Fijador externo, Tutor externo, Fracturas abiertas, Dynafix.
ABSTRACT: The external fixation has become some of the indispensable techniques for the handling of the complicated fractures that has to the hand all surgeon orthopedist. In this experience 51 patients were evaluated that presented fractures open of long bones among the years 2000-2002; which were treated mainly with External Fixer, uniplanar not transfixiante type Dynafix, being this in most of the cases the definitive treatment, what drives to a decrease of costs, as much for the patient as for the institution, also presenting a minimum of complications in the postoperative one. The mechanism of high energy caused by accidents of I traffic and/or firearm represents 88% of the cases, affecting to 54.9% to the economically active population, specifically to the sex masculine 60.8%, we find a low percentage in processes infectious 9.8% in relation to the literature, the frequently affected bony segment was the Femur 51.10%, 76.5% of the cases, the treatment you culminates with fixer external type Dynafix.
Key Words: External fixer, External tutor, Fracture open, Dynafix.
Fecha de Recepción: 11/06/2003 Fecha de Aprobación: 13/04/2004
INTRODUCCIÓN
]]> A pesar de los progresos en el tratamiento de las fracturas expuestas y el manejo adecuado de la infección de la fractura, siguen siendo un grave problema quirúrgico. En las décadas pasadas las fracturas expuestas causaban con frecuencia la muerte y la perdida de la extremidad o ambas cosas, Billroth, 1866(1-5). Se han propuesto varios sistemas de gradación para las fracturas expuestas, Allgöwer 1971(1), Gustilo(10,11) y Andersson 1976(2,3), Tscherne 1984(21).El uso del Fijador Externo como tratamiento inicial y definitivo de las fracturas abiertas, constituye una de las armas que tiene todo cirujano ortopedista para el manejo de este tipo de lesiones que en nuestra especialidad conduce a grandes complicaciones y costos operativos, el fijador externo tipo Dynafix, tiene algunas ventajas como la de suministrar máxima estabilidad con muy poco peso, debido a que es fabricado con combinaciones de materiales como fibra de carbono, aluminio y titanio, lo que se traduce en comodidad para el paciente debido a su buen aspecto y poco peso. Además, con este tipo de sistema se pueden realizar todos los montajes posibles para la corrección de las fracturas en todos los niveles, así como permitir la dinamización fácil y sencilla con un dispositivo único como es el distractor compresor. Manteniendo además las características de todo fijador externo como lo es conservar la irrigación sanguínea y el potencial osteogénico de los tejidos por ser una cirugía poco invasiva. La introducción de este nuevo modelo de fijación externa representa una alternativa en el manejo de todo paciente con fracturas abiertas complicadas o no; de manera de conseguir la necesaria inmovilización del foco de fractura que favorece la formación de callo óseo y posterior consolidación de la misma, sin afectar la función del miembro, lo que lleva al restablecimiento en las actividades cotidianas del paciente en corto tiempo.
Los orígenes de la fijación externa se remontan a Francisco Malgaigne, quien en el siglo XIX, desarrollo los puntos de metal para fijación y las «pinzas» para estabilizar fracturas desplazadas Malgaigne y Connaissance 1853. Parkhill 1898 de Denver y Lambotte 1907(15) de Brucellas construyeron el primer fijador externo de uso clínico hace alrededor de un siglo. Codivilla 1905(7) y Putti 1918, combinaron clavos y yeso para los alargamientos de miembros. La introducción alrededor de los años 30 de los clavos transfixiantes, los mecanismos de distracción y compresión longitudinal, y las articulaciones universales condujeron a unos aparatos mas sofisticados como el de Anderson 1919(3), Stader 1939(20). Estos artículos promovieron un resurgimiento de la popularidad de los fijadores externos, lo que incitó al Comité de las Fracturas y Cirugía Traumatológica de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos en 1950 a realizar una encuesta sobre la eficacia y la utilidad practica de este método, para así poder determinar el lugar del mismo en el tratamiento de las fracturas. De 1968 a 1970 Vidal y Vidal y cols(22). Modificaron el aparato original de Hoffmann 1954(12) mejorando su rigidez. No fue hasta los años setenta cuando la fijación externa rígida recibió amplio reconocimiento en EEUU, Ilizarov et al 1972(14) desarrollo un fijador circular muy complejo, pero versátil, que parecía tener unas buenas características para la corrección de las diferencias de longitud, deformidades y para el transporte segmentario después de una corticotomía. Al mismo tiempo, cirujanos e ingenieros en Europa del Oeste y Norte América se centraron en el desarrollo de un aparato simple y mecánicamente sólido, que se ha vuelto de inestimable valor en el manejo de las fracturas abiertas e infectadas. El estudio reciente de Meras 1983(17) examina estos fijadores.
Clasificación
Transfixiantes o bilaterales: Son aquellos que para su fijación utilizan elementos que traspasan completamente el hueso y los grupos musculares adosados, dentro de estos tenemos:
Circulares: constituidos en la mayoría de los casos por Aros, bien sea metálicos o plásticos unidos al hueso por alambres de diámetros no superiores a 2 mm, en algunas oportunidades hasta 4 mm a 5 mm para mejorar la fijación, son fijadores de gran versatilidad y proporcionan una fijación elástica pero de una estabilidad suficientemente confiable, esta elasticidad intrínseca es muy benéfica para la Osteogenesis, siendo la incidencia de pseudoartrosis muy baja, permiten ajustes progresivos tanto en angulaciones como en longitud por lo que son utilizados por muchas escuelas para realizar alargamientos óseos en todas sus modalidades. Las desventajas de los mismos incluyen: 1) Lesiones de estructuras vasculonerviosas cuando se realizan los montajes, de allí que se han diseñado mapas que establecen corredores de seguridad para la inserción de los pines. 2) Aparición de dolor y edema referido por algunos pacientes. 3) Complejidad para su montaje (2 a 4 horas). 4) Incomodidad para el paciente por lo aparatoso del montaje.
Biplanares: sus elementos de fijación están colocados en un eje con una diferencia superior a los 90 grados entre si, usualmente uno solo de los dos grupos es transfixiante mientras que el segundo no tiene tendencia a ser rígidos y por ende a presentar retardos de consolidación así como limitantes en el acceso de las partes blandas por lo voluminoso del montaje.
Uniplanares: son de configuración sencilla, pero poco estables para contrarrestar fuerzas en el plano frontal, son de fácil montaje.
No transfixiantes: Son aquellos cuyos elementos de unión al hueso se anclan en la cortical opuesta, en la que han sido introducidos sin emerger al grupo muscular adyacente y de la piel que lo cubre. Estos pueden ser:
Biplanar: es un montaje que al agregar un segundo plano a la fijación intenta mejorar su capacidad para contrarrestar las fuerzas en el plano frontal y torsionales, por lo que respecta las fuerzas de compresión o en el plano sagital. No se diferencia mucho su resistencia de la que se obtendría con un montaje uniplanar monolateral.
]]> Uniplanar de barras: son menos estables para contrarrestar las fuerzas en el plano frontal y una rotación ligeramente superior para contrarrestar las fuerzas compresivas aun más cuando se le agrega una segunda barra. Tienen la ventaja de dinamizar en los estadios mas avanzados de la consolidación.Uniplanar de cuerpo único: son los que ofrecen mayores ventajas para todo tipo de aplicaciones bien sea en Ortopedia o Traumatología, tienen el inconveniente del alto costo, es ampliamente aceptado para alargamientos óseos en todas sus modalidades: entre estos encontramos el Orthofix, Mono-tube. Disponibles en varios tamaños, pueden colocarse con los clavos de 4.5-6.0 mm. Son de fácil montaje, pueden variar el régimen de fijación pasando de una gran rigidez a una dinamización simple o elástica.
Principios de la fijación externa
Para ser seguro y efectivo un fijador debe tener una incidencia baja de complicaciones, no ser obstructivo, ser lo suficientemente resistente para mantener la alineación bajo situaciones de carga, permitir la carga total del miembro y ser adaptable a una amplia variedad de lesiones y condiciones del paciente.
Estos objetivos se consiguen mejor si respetamos los 4 principios básicos de la fijación externa:
1. Adaptación del montaje a la anatomía vital del miembro.
2. Fácil acceso a la lesión.
3. Cumpla las exigencias mecánicas del paciente y de la lesión.
4. Bienestar del paciente.
Exigencia mécanica de los fijadores
]]> Según Behrens F, Johnson 1983(4,6), Sisk 1983(18,19) existen ciertas características que incrementan la rigidez de un montaje y disminuyen la movilidad a nivel del foco de fractura:1. Colocación del montaje principal en el plano sagital.
2. Aumentar la separación de los pines en cada fragmento óseo principal.
3. Aumentar el ajuste de los pines aumentando el núcleo en + 2mm.
4. Reducir la distancia entre el hueso y el tubo longitudinal.
5. Aumentar el número de pines en cada fragmento óseo.
6. Colocar un segundo tubo.
7. Crear montajes unilaterales en dos planos.
Indicaciones de la fijación externa
Las indicaciones son relativamente específicas e infrecuentes, pero no existen indicaciones absolutas, cada caso debe ser individualizado, Sisk 1983(18,19).
]]> 1. Fracturas Abiertas Grado II y Grado III A, B, C.2. Fracturas asociadas con severas quemaduras.
3. Fracturas que requieren procedimientos recons-tructivos como injertos o colgajos.
4. Fracturas o Pseudoartrosis infectadas.
5. Alargamientos óseos en todas sus modalidades.
6. Artrodesis
7. Corrección de deformidades angulares.
8. Fracturas de pelvis.
Complicación de los fijadores externos
Su uso extendido ha dado lugar a una serie de complicaciones singulares, pero la observación de los principios básicos y el uso de una técnica correcta pueden minimizar las complicaciones a un mínimo, Sisk 1983(18,19).
]]> Dos de las complicaciones mas frecuentes en el uso de los fijadores externos son el aflojamiento de los pines y la infección; pareciera que ambos son secundarios a la necrosis térmica del hueso y de los tejidos blandos. Esta injuria térmica resulta de la generación de calor que se presenta durante el proceso de inserción de los pines y probablemente es la causa del aflojamiento de los pines y su posterior infección. La inserción de los pines, bien sea con un perforador manual o eléctrico, produce velocidades rotacionales excesivamente altas, que han sido señaladas como el factor primario que causa la necrosis térmica. Matthews(16) encontraron varios factores.1. El realizar un perforado con una broca menor, antes de colocar los pines disminuye significativamente la temperatura y por lo tanto la necrosis ósea.
2. Esta comprobado que las temperaturas mayores de 55 grados produce necrosis ósea además de una alteración mecánica irreversible en el huéso, ya que se rompen las uniones del colágeno con los cristales de hidroxiapatita.
3. Los pines de punta de espada, cónica y de Hoffmann(12), alcanzan altas temperaturas ya que su diseño no tiene como eliminar la viruta ósea que se va produciendo al perforar. En la actualidad existen diseños de punta de clavos llamados «Half Drill» que permiten la eliminación de la viruta al ingresar al hueso.
4. A menor revoluciones que produzca un perforador, mayor será la temperatura que se genera al ingresar al hueso y mayor es la necrosis térmica.
5. La temperatura que genera un pin colocado intracorticalmente es mucho mayor que si es colocado transmedularmente.
Con respecto a la infección en el trayecto de los pines, la literatura reporta una incidencia global del 8,3% algunos reportes llegan hasta el 30%. Su incidencia va en relación a la necrosis térmica del hueso y en otras ocasiones es debida al aflojamiento del pin.
Green 1995(9) recomienda que al observar leve eritema alrededor del pin manejar con terapia para Estafilococos aureus, asepsia y cuidado de la piel, reposo y miembro elevado y en algunos casos extremos de gran dolor, edema y secreción purulenta manejar de manera hospitalaria.
Otra complicación frecuente es el retardo de consolidación y la pseudoartrosis, complicaciones estas que se producían con las antiguas generaciones de fijadores o fijadores colocados en conformaciones demasiado rígidas. En cuanto a las consolidaciones viciosas tenemos que estas casi no se presentan en vista a que este método de Osteosintesis permite corregir las deformidades durante el transcurso del tratamiento.
La alteración de la movilidad articular en las articulaciones adyacentes al fijador se pueden presentar como un manejo preventivo, primero con la colocación adecuada del mismo, y la realización de un sencillo gesto intraoperatorio como es en el fémur la realización de una flexión completa de la rodilla con el objeto de desgarrar la fascia lata, también se puede ayudar con la realización de una adecuada fisioterapia y en caso necesario movilización con anestesia.
]]> PACIENTES Y MÉTODOSEntre enero del 2000 y noviembre del 2002; se siguieron 51 pacientes tratados quirúrgicamente con Fijador Externo Tipo Dynafix en el Hospital Central de la Ciudad de San Cristobal por Fracturas Abiertas grado I, II, III (a, b, c); de huesos largos como humero, fémur y tibia, se tabulo la siguiente información: edad, sexo, motivo de consulta, tipo de fractura, tipo de trazo, complicaciones, tratamiento definitivo, complicaciones postoperatorias. Posteriormente se realizó seguimiento clínico radiológico de los mismos evaluando la evolución de dicho tratamiento en un tiempo promedio de 4,5 a 5,5 meses, y por ultimo el tratamiento de los casos complicados.
RESULTADOS
De los 51 pacientes seguidos, tenemos que el principal motivo de consulta fueron los accidentes de tránsito con 31 (61%), seguido de las heridas por proyectil de arma de fuego con 14 casos que representa el 27%, y las caídas de su propia altura con 6 (12%), (Gráfico 1).
Tipo de accidente
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
El sexo masculino es el más frecuentemente afectado con 31 casos (60,8%) comparado con el femenino que reporto 20 (39,2%), (Gráfico 2).
]]> DistribuciÓn por sexo
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal
Haciendo referencia a la distribución en cuanto al grupo etareo, tenemos que las edades comprendidas entre 30-40 años ocuparon un 29,4% de los casos, seguidos en orden de frecuencia del grupo de 20-30 años con un 25,5% y un tercer lugar para las edades entre 10 a 20 y 40 a 50 años con un 9,8 y 21,6% respectivamente, (Gráfico 3).
DistribuciÓn por grupo etareo
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
En cuanto al segmento óseo más comprometido resultó el Fémur con un 51,0%, seguido del Húmero (27,5%) y un tercer lugar para la Tibia (21,6%), (Gráfico 4).
]]> Segmento Óseo fracturado
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
En cuanto al tipo de fractura; todas abiertas 51 casos, aplicando la clasificación de Gustilo encontramos fracturas abiertas grado IIIa con 15 (46,9%), seguido de la II con 12 (34,4%), abierta grado I con 5 casos que representa el 15,6%, solo se consiguió 1 caso con fractura abierta grado IIIb (3,1%), (Gráfico 5 y 6).
Gráfico 5
Tipo de fractura
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
Fracturas abiertas
]]>
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
Así como el tipo de lesión asociada, tenemos un aumento en los pacientes politraumatizados con 22 casos (43,1%), seguido del polifracturado 17 (33,3%) y lesiones de piel 12 (23,5%), (Gráfico 7).
Gráfico 7
Lesión asociada
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
Las complicaciones representaron el (31.37%) 16 casos distribuidas de la siguiente manera los procesos infecciosos 5 casos (9.8%), retardo de consolidación 4 casos (7.84%), pseudoartrosis 3 casos (5.88%), rigidez 3 casos (5.88%) y el aflojamiento de los pines 1 caso (1.96%), (Gráfico 8).
Gráfico 8
Complicaciones
]]>
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
El tiempo de consolidación de la fractura tenemos un promedio de 4,5 a 5,5 meses presentando una buena formación de tejido óseo al Rx, (Gráfico 9).
Gráfico 9
Tiempo promedio de consolidación
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
En cuanto al tratamiento definitivo el 76,5% de los pacientes fue tratado con Fijador Externo Tipo Dynafix y al 23,5% restante se complemento con otro tipo de material como clavo mas injerto (9,8% ), placa mas injerto (7,8%), yeso (5,9%), después de retirar el fijador, (Gráfico 10).
Gráfico 10
Tratamiento definitivo
]]>
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
De acuerdo con el tipo de cirugía; la reducción cerrada con fijador externo con 32 casos (63%) y la reducción abierta con fijador externo con 19 (37%) casos, (Gráfico 11).
Gráfico 11
Tipo de cirugÍa
Fuente: Historias médicas del Hospital Central de San Cristóbal.
DISCUSIÓN
En esta revisión, las fracturas abiertas inducidas por el mecanismo de alta energía ocasionadas por accidentes de transito y/o arma de fuego representan el 88% de los casos, afectando al 54,9% a la población económicamente activa, específicamente al sexo masculino 60,8%, encontramos un porcentaje bajo en procesos infecciosos 9,8% en relación a la literatura, Tscherne 1984(21) observó que el porcentaje de infección se incrementaba de acuerdo al manejo de los pacientes, aquellos trasladados al Hospital en helicóptero en el lapso de 30 minutos del accidente, el porcentaje represento el 3,5%, las tratadas luego de 10 horas era de 22,2%, mantener un vendaje estéril intacto restringía el porcentaje de infección a 4,3%, mientras que las heridas no cubiertas con un vendaje estéril desarrollan un porcentaje de infección de 19,2%. El segmento óseo más frecuentemente afectado fue el Fémur 51,10%, seguido por el Húmero 27,5% y finalmente la Tibia 21,6% a pesar de ser este segmento que más frecuentemente presenta fracturas abiertas por ser subcutánea su cara medial. En el 76,5% de los casos, el tratamiento se culminó con fijador externo tipo Dynafix, el 23,5% de los casos restantes se efectúo la conversión a una fijación interna entre la semana cuarta y sexta, reportada por Clifford y col 1988(23), E Schemitch 1991, Brumbach y col 1989 la cual se debe realizar lo antes posible después de la fijación esquelética externa y no luego de las tres primeras semanas, sin encontrar complicaciones en estos casos.
En nuestra experiencia se puede evidenciar que el uso del Fijador Externo Tipo Dynafix, proporciona una excelente alternativa para el manejo de los pacientes con este tipo de lesiones, reduciendo al máximo el trauma quirúrgico de las estructuras anatómicas, así como también puede ser usado como tratamiento definitivo en vista de su versatilidad y buenos resultados.
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