RESPONSABLIDAD ÉTICA Y LEGAL EN LA REFERENCIA MÉDICA, DE PACIENTES TRASLADADOS AL SERVICIO DE TOXICOLOGÍA DEL HOSPITAL DE COCHE

CA Rengifo¹ , C Navas¹ , I Duarte² y MT Martínez³.

¹ Médico Toxicólogo. Hospital Medico-Quirúrgico de Emergencia del Valle. Dr. Leopoldo Manrique Terrero. Servicio de Toxicología.- ² Residente II Postgrado de Toxicología Médica. Hospital Medico-Quirúrgico de Emergencia del Valle. Dr. Leopoldo Manrique Terrero. Servicio de Toxicología.- ³ Abogado. Maestría en Criminalística. Instituto Universitario de Ciencias Policiales.E-mail: rengifo62@hotmail.com

    RESUMEN: Se realizó una investigación de carácter evaluativo con base bibliográfica y documental, del contenido de 249 referencias de pacientes trasladados al Servicio de Toxicología del Hospital Periférico de Coche entre los meses Enero a Diciembre del 2001. Resultados: Las 5 primeras causas para justificar el traslado fueron: 32,3% sin diagnóstico, 16,1% envenenamiento escorpionico, 11,2% intoxicación con medicamentos, 10,7% intoxicación con productos químicos y 7,0% por etilismo agudo.

    El 61,4% se refirió sin tratamiento y 27,7% con tratamiento no adecuado. En 182 casos no se identificaba al médico que elaboró la referencia. Conclusiones: Hay fallas en el suministro de la información necesaria para que otro médico continué la asistencia, contraviniendo lo estipulado en la Ley del Ejercicio de la Medicina, omisión que fue independiente del centro de referencia (hospital docente, privado o ambulatorio). Con respecto al diagnostico y tratamiento, denota en muchos casos impericia y negligencia en el acto médico.

Palabras Clave: Referencia médica, servicio de toxicología, mal praxis, Ley del Ejercicio de la Medicina, Código de Deontología Médica, , diagnóstico y tratamiento.

    ABSTRACT: An evaluative investigation with bibliographical and documentary basis was realized, of the content of 249 references of transferred patients from other hospitals to the Toxicology Service of the Hospital Periférico de Coche de Caracas between the months January to December of the 2001. Results: The 5 first causes to justify the transfer were: 32,3% without diagnosis, 16.1% scorpion envenomation, 11.2% poisoning with medicines, 10.7% poisoning with chemical agents and 7.0% by acute alcoholism. 61.4% did not receive medical treatment and 27.7% impropriate treatment. In 182 cases was not possible to identify the doctor who elaborated the reference. Conclusions: There are faults in the provision of the necessary information so that another doctor can continue medical assistance, as it is stipulated in the Law of the Exercise of the Medicine, omission that was independent of the reference center (educational, private or ambulatory hospital). With respect to the diagnoses and treatment denotes in many cases inexperience and negligence in the medical act.

Key Words: Medical reference, toxicology service, mal praxis, Law of the Exercise of the Medicine, Code of Medical Deontology, diagnoses and treatment.

Fecha de Recepción: 29/11/2002 Fecha de Aprobación: 13/04/2004

    Desde que el hombre se organizó en sociedad en las comunidades primitivas, tuvo la necesidad de regir el comportamiento de los individuos por normas de convivencia práctico-morales. Las normas aceptadas por cada sociedad servían para regular el comportamiento de los hombres entre sí, de esta forma puede afirmarse que la moralidad humana tiene como fundamento el conocimiento a través de las épocas de lo que «es pertinente o bueno y de los que es inconveniente o malo» (Castillo, 1986).

    Son los pensadores griegos en el siglo V a.C. quienes inician el estudio de los problemas teórico morales o éticos, pasando de la moral práctica a la moral reflexiva, sentando las bases para justificar los códigos de conducta socialmente aceptados y los contenidos morales de las leyes.

    La legislación venezolana recoge en sus leyes las normas que rigen la atención al paciente. La carta magna establece en los Artículos 83 y 84 la salud como derecho social fundamental, obligación del Estado, que se garantiza como parte del derecho a la vida. Así mismo para garantizar el derecho a la salud «el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud…» (Artículo 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela).

    Por su parte el Código de Deontología Médica establece en su Artículo 15.– «El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos, diagnósticos y terapéuticos que consideren indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente…».

    Con respecto a la asistencia médica a un paciente, la Ley del Ejercicio de la Medicina prevé en el Artículo 27.– «Si el médico tuviere motivos justificados para no continuar asistiendo a un enfermo, podrá hacerlo a condición de:

1. Que ello no acarree perjuicio a la salud del paciente.

2. Que comunique su decisión con suficiente anticipación.

3. Que suministre la información necesaria para que otro médico continué la asistencia».

    Artículo 135.– «La negligencia, la impericia, la imprudencia, serán investigados por los Tribunales Disciplinarios de los Colegios Médicos, los cuales podrán recomendar al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, la suspensión del ejercicio profesional, sin perjuicio de las sanciones establecidas en el Código Penal. De igual manera la legislación establece responsabilidad tanto en el campo Penal como Civil. Así el Código Penal señala expresamente en el artículo 422.– «El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con impericia, en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos, ordenes o disciplina, ocasione a otro algún daño en el cuerpo o en la salud, o alguna perturbación en las facultades intelectuales, será castigado…». Por su parte el Código Civil reza en su Artículo 1.185.– «el que con intención, por negligencia, o por imprudencia, ha causado un daño a otro, está obligado a repararlo».

    El Servicio de Toxicología del Hospital de Emergencias del Valle Dr. Leopoldo Manrique Terrero, tiene la particularidad de haberse iniciado en el año de 1978 como el Centro General de Intoxicaciones adscrito a la Presidencia de la junta de Beneficencia Publica del Distrito Federal, con autonomía administrativa funcionando como un Instituto Autónomo. Con el correr de los años el Centro pasa administrativamente a ser un Servicio adscrito a la Dirección del Hospital, sin nunca llegar a establecerse como un instituto autónomo. Esto trajo como consecuencia la particularidad que este servicio este ubicado físicamente en un hospital de Emergencia y no en uno tipo IV.

    El funcionamiento poco usual de un servicio que es de referencia de pacientes a nivel nacional, nos permitió investigar la calidad de las referencias de los pacientes trasladados desde otros centros ya fuesen ambulatorios, hospitales generales, tipo IV o clínicas privadas. El único marco disponible para esta evaluación son las normas éticas y legales enmarcadas en el Código de Deontología Médica y las diferentes leyes nacionales (Constitución Nacional, Ley del Ejercicio de la Medicina, Código Penal y Código Civil), por cuanto no hay a nivel nacional estudios publicados sobre esta materia, siendo igualmente escasa la bibliografía en el ámbito internacional.

    Se revisaron todos los documentos de referencias de los pacientes trasladados al servicio de Toxicología del Hospital de Emergencias Dr. Leopoldo Manrique Terrero, comprendido entre los meses Enero a Diciembre del 2001. Se diseñó una investigación de campo, de carácter evaluativo del contenido de las referencias, con base bibliográfica y documental (Ander-egg,1987).

    No se establecieron criterios de exclusión pues todos los elementos de la referencia médica fueron analizados. Se clasificó el lugar de origen por Estado, la institución que refería si era pública o privada, ambulatorio o instituciones no médicos (bomberos, tribunales).

    Para la casuística se tomaron los diagnósticos expresados en la referencia. De este último, el tratamiento se clasificó en tres categorías: adecuado, entendiéndose como tal, cuando se realizó un manejo con tratamiento general y antídoto adecuado, sin embargo no se excluyo de esta categoría aquellos pacientes a los cuales, solo se le realizo por lo menos medidas de descontaminación básicas. No adecuado, cuando el tratamiento de acuerdo a los protocolos de tratamiento del Servicio de Toxicología no era adecuado a la patología descrita en la referencia. Sin tratamiento, cuando no se precisaba en la referencia el tratamiento colocado en la institución de origen o durante el traslado.

    De los elementos de identificación del médico tratante la categoría sin identificación, representaba aquellas referencias donde no se colocaba los tres elementos que conforman la identificación legal de un documento: nombre legible, cédula de identidad y número de registro en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

    Con respecto al tiempo de evolución entre el incidente y el tratamiento final, se cotejo la hora de contacto con el agente químico o animal veneno (o cuando no se asentaba en la referencia), la hora de egreso de la institución y la hora de llegada al Servicio de Toxicología, de acuerdo a la historia clínica del paciente.

    Del análisis de la localidad de procedencia de los pacientes, la casi totalidad fueron referidos de hospitales (tanto públicos como privados) y ambulatorios: el 67,0% provenían de hospitales y 31,7% de ambulatorios, (Gráfico 1).

Fuente: Servicio de Historias Médicas del Hospital Médico-Quirúrgico de Emergencia del Valle. Dr. Leopoldo Manrique Terrero. Año 2001.

    Por estado el 57,8% (144 casos) del Distrito Capital, el 32,1% (80 casos) del Estado Miranda, el 3,6% (09 casos) del Estado Vargas, 0,4% (01 casos) del Estado Aragua y no se identificó el centro asistencial de origen en el 5,2% (13 casos).

    De los diagnósticos para referir a los pacientes las 5 principales causas que representaba mas del 77% de la casuística fue: 32,3% (78 casos) no se colocó diagnostico, 16,1% (39 casos) envenenamiento escorpionico, 11,2% (27 casos) intoxicación con medicamentos, 10,7% (26 casos) intoxicación con productos químicos y 7,0% (17 casos) por etilismo agudo, (Gráfico 2).

Fuente: Servicio de Historias Médicas del Hospital Médico-Quirúrgico de Emergencia del Valle. Dr. Leopoldo Manrique Terrero. Año 2001.

    De acuerdo al tratamiento con respecto al diagnóstico de referencia de las tres categorías de tratamiento establecidas: adecuado 10,8% (27 casos), no adecuado 27,7% (69 casos) y sin tratamiento 61,4% (153 casos) donde no se especificó en la referencia el tratamiento cumplido.

    El tiempo trascurrido antes de llegar a nuestro centro, se distribuyó en seis categorías: menor a 1 hora 12,7% (32 casos), entre la 1era y 2da hora 12,1% (30 casos), antes de la 3era. hora 3,0% (7 casos), antes de las 4 horas 2,4% (6 casos), y mas de 4 horas 2,1% (1 casos) y sin hora de referencia del contacto tóxico 68,4% (170 casos).

    Los otros dos elementos analizados que componen una referencia médica: el 73,0% (182 casos) no identificaba al médico que elaboro la referencia y 22,4% (56 casos) no tenia fecha de elaboración.

    Los deberes y obligaciones del médico están claramente especificados en las leyes que rigen el Ejercicio de la Medicina y el Código de Deontología Médica. En los casos en que se sospeche o haya indicios de que hubo o pudo haber una mala conducta podrá el paciente, sus familiares, la institución o bien el Estado venezolano a través del Ministerio Público (de oficio), iniciar contra el profesional médico las acciones legales pertinentes o juicio de responsabilidad.

    Desde el punto de vista jurídico se define la responsabilidad como: La «obligación» que tiene toda persona que ejerce el arte de curar, de responder ante la Justicia por los daños que causare en el ejercicio de su profesión. Para dar respuesta podrá ser requerido desde el punto de:

1. Civil: La instancia es privada y se persigue la reparación del daño. Implica un resarcimiento de tipo económico. Afecta a personas e Instituciones. Se debe probar el daño y la relación de causalidad entre la conducta médica y la producción del mismo.

2. Penal: La instancia es pública y se persigue la sanción social con reclusión, prisión o inhabilitación para que no constituya un peligro o amenaza. Afecta únicamente a personas, se debe probar si el profesional infringió lo dispuesto en el Código Penal. En otras palabras si cometió: Impericia, Imprudencia o Negligencia.

    La responsabilidad tanto de índole Civil como Penal para los profesionales de la salud requiere de un acto o comportamiento antijurídico, que vulnere o quebrante obligaciones o deberes. La imputabilidad del hecho debe considerar la capacidad de discernimiento del médico y la previsibilidad del acto.

    En la justa valoración de la «culpa médica» debe examinarse con extremo cuidado el ejercicio de tal actividad con la falta de prudencia, atención, diligencia, minuciosidad necesaria y no desde el punto de vista del conocimiento o habilidad que el profesional de la medicina pueda tener.

    Aun cuando la legislación vigente no regula taxativamente los aspectos que deben seguirse en caso de traslado interhospitalarios de pacientes, los principio básicos que rigen la conducta del médico si están establecidas. Del análisis de los resultados del trabajo se desprende que hay fallas en el suministro de la información necesaria para que otro médico continué la asistencia, contraviniendo lo estipulado en la Ley del Ejercicio de la Medicina en el Artículo 27. Esta omisión fue independiente del lugar de referencia ya fuese hospital tipo IV, docente, privado o ambulatorio.

    Con respecto al diagnostico y tratamiento que motivó el traslado del paciente, denota en muchos casos impericia y negligencia en el acto, con lo cuál estaría el médico en riesgo de serle imputado un juicio, pues los casos Toxicológicos son generalmente médico-legales.

    De los elementos expuestos anteriormente el error puede ser excusable y no genera culpa, esta excusabilidad se valora de acuerdo con la previsión que se tomo durante el acto médico, sin embargo el ocultamiento de la identificación de quien elabora la referencia introduce el elemento jurídico del dolo o intencionalidad, que pudiese acarrear sanciones penales.

Los errores en la atención al paciente intoxicado -a nuestro juicio- se producen por:

    • Una deficiente formación de pregrado y postgrado en toxicología. El plan de estudio de los postgrados incluye temas toxicológicos aislados con un enfoque que muchas veces se limita a dictar pautas de tratamiento ante cada intoxicación específica. El personal docente, salvo algunas excepciones, se encuentra insuficientemente preparado y actualizado en temas de toxicología y no cuentan con una literatura adecuada en la que apoyar su labor.

    • Existe la creencia de que todos los tóxicos cuentan con antídotos, contrariamente a lo que se piensa, para muy pocas sustancias tóxicas se dispone de antídotos específicos. Aún cuando se disponga del antídoto, no deben usarse indiscriminadamente, su empleo debe depender de una evaluación del estado clínico del paciente, de exámenes de laboratorio adecuados y de la acción cinética esperada del tóxico, (Martínez, 1998).

    • Desconocimiento de las funciones y la importancia del servicio de atención telefónica toxicológica de urgencia del Hospital de Coche. Desde la fundación del Servicio de Toxicología en 1978 está a disposición de todo el Sistema Nacional de Salud y la población en general un servicio que brinda información y asesoría sobre diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones agudas, empleo de antídotos, manejo de situaciones de desastre químico, entre otros. Cuenta además con servicio de laboratorio toxicológico de urgencia y sala de hospitalización para pacientes intoxicados. A pesar de la divulgación que se ha hecho de éste, su utilización por parte de los centros de urgencia (en especial los de la atención primaria) es escasa y poco productiva.

    • El beneficio que el estado brinda en estos casos de litigar de manera gratuita, por lo tanto es fácil demandar a un médico sin riesgo económico y además obtener un beneficio. A partir de 1996, con la reforma al Código Orgánico Procesal Penal (COPP), se crea la Oficina de Delitos Comunes de la Fiscalía General de la República Bolivariana de Venezuela, donde el ciudadano puede interponer su denuncia sin asistencia de un abogado.

    • Sentimiento de impotencia, rabia, dolor y en algunos casos culpa, por la muerte de un ser querido. Esta angustia producida por una serie de sentimientos encontrados a veces culposos hay que trasladársela a alguien, «Nadie más a mano que el médico». No es practica común que los familiares de pacientes fallecidos se les dé apoyo terapéutico, ni que estos lo soliciten, para el mejor manejo del duelo.

    • Visión de la medicina con un poder sin limites. Antes las fallas médicas eran naturales, ahora las mismas son consideradas errores que deben ser sancionados. Esta visión simplista de la medicina muchas veces alimentada por los propios médicos, acarrea el inconveniente que no se acepte fácilmente las limitaciones de la ciencia médica, que todavía tiene mucho de arte.

1. Castillo A. Ética médica ante el enfermo grave. Barcelona, España. Disinlimed. C.A. 1986; 19-27.        [ Links ]

2. Hortal A. La Ética en la Universidad. Bilbao, Universidad de Deust. 1995; 57-71.        [ Links ]

3. Ander-egg E. Técnicas de la Investigación Social. 21 edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Humanitas, Colección Guidance. 1987; 68: 179.        [ Links ]

4. Aguiar GR. Tratado del Derecho Médico. Caracas. Legislec Editores. C.A. 2001; 25-36.        [ Links ]

5. Martínez J, Acosta E M, Pomier O y Martínez N. Errores más frecuentes en la atención al paciente intoxicado. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14(1):15-16.        [ Links ]

6. Brezinka W. La ética profesional. Un olvidado problema de política Educacional. en: Narcea D. La educación en una sociedad en crisis. Madrid, 1990; 163-195.        [ Links ]

7. Kearning TE, Olson KP, Bero LA, Heard SE, Blanc PD. Health care cost effects of public use of a regional poison control center. West J Med 1995;162: 499-504.        [ Links ]

8. Gaceta Oficial N° 5.453. Extraordinario. Constitución De la Republica Bolivariana De Venezuela. 2000. Caracas. Venezuela.        [ Links ]

9. Federación Médica Venezolana Reunión LXXVI. Código de Deontología Médica. Caracas. Editorial Eduven. 1985.        [ Links ]

10. Gaceta Oficial No. 3002. Ley del Ejercicio de la Medicina. 1982. Caracas. Venezuela.        [ Links ]

11. Palacio Federal Legislativo. Código Civil Venezolano. 1942. Caracas. Venezuela.        [ Links ]

12. Dirección de Delitos Comunes, Fiscalia General de República. Cantidad de casos iniciados por Mal Praxis en el 2001, en los despachos de los fiscales del Ministerio Público. Área de Estadística del Ministerio Público de la República Bolivariana. 2001.        [ Links ] ]]> 1 1986 19-27 2 1995 57-71 3 1987 68 21 179 4 2001 25-36 5 1998 14 1 1 15-16 6 1990 163-195 7 1995 162 499-504 8 2000 9 Federación Médica Venezolana 1985 10 1982 11 Palacio Federal Legislativo 1942 12 Fiscalia General de República^dDirección de Delitos Comunes 2001