JL Leyba1, J Isaac2, C Bravo1 y L Rodriguez1.
1 Médico especialista en Cirugía General. Servicio de Cirugía III. Hospital Vargas de Caracas.
2 Médico especialista en Cirugía General. Profesor Asistente. Cátedra de Clínica y Terapéutica Quirúrgica "A". Escuela "José María Vargas". Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.
RESUMEN: Se reporta nuestra experiencia inicial con el Bypass gástrico por laparoscopia para la obesidad mórbida en 5 pacientes.
Todos los casos fueron del sexo femenino con una edad promedio de 36 años y un IMC promedio de 43 Kg/m2.
El procedimiento se completó vía laparoscópica en cuatro pacientes con un tiempo quirúrgico promedio de 6 horas y sin morbilidad intraoperatoria.
La evolución posoperatoria fue favorable, presentándose en un caso una complicación menor (infección de un portal), tratada con éxito de manera ambulatoria.
El Bypass gástrico por laparoscopia ofrece a los pacientes con obesidad mórbida una nueva opción para lograr excelentes resultados reduciendo la morbilidad y el tiempo de recuperación del procedimiento abierto. Sin embargo es una cirugía exigente que debe ser abordada por cirujanos que posean entrenamiento tanto en cirugía bariátrica como en técnicas laparoscópicas avanzadas.
Palabras Clave: Obesidad mórbida, Bypass gástrico, Laparoscopia.
]]> ABSTRACT: Our initial experience with the laparoscopic gastric bypass for morbid obesity in 5 patients is reported.All the cases were female with a median age of 36 years and a median BMI of 43 Kg/m2.
The procedure was completed by laparoscopy in four patients with an average operative time of 6 hours and without intraoperative morbidity.
The postoperative course was good, with one minor complication (wound abscess), treated successfully as an outpatient.
The laparoscopic gastric bypass offers a new option with excellent results for the patients with morbid obesity reducing the morbidity and the recovery time of the open procedure. However it’s a demanding surgery that must be done by surgeons with training in bariatric surgery as well as in advanced laparoscopic techniques.
Key Words: Morbid obesity, Gastric bypass, Laparoscopy.
Fecha de Recepción: 17/10/2003 Fecha de Aprobación: 12/07/2004
INTRODUCCIÓN
De todos los procedimientos quirúrgicos aplicados en el tratamiento de la obesidad clínicamente severa, el Bypass gástrico en "Y" de Roux se ha establecido como el método que ofrece la mejor relación costo/beneficio, permitiendo una reducción significativa del sobrepeso extendida en el tiempo(1,2,3,4).
Sin embargo, las complicaciones perioperatorias del procedimiento, aunque aceptables, son menos que ideales cuando se practica a través de una laparotomía.
]]> El abordaje laparoscópico para el Bypass gástrico, inicialmente descrito por Wittgrove(6), ha reproducido hasta ahora los resultados del procedimiento abierto reduciendo de manera importante las complicaciones(5,6,7).En el presente trabajo describimos la técnica que hemos utilizado para el Bypass gástrico por laparoscopia y discutimos sus indicaciones, complicaciones y resultados.
PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS
Desde noviembre de 2002 hasta agosto de 2003 abordamos por laparoscopia cinco pacientes con indicación de Bypass gástrico por obesidad mórbida.
Todos los pacientes fueron mujeres con una edad promedio de 36 años (29 a 47) y con un índice de masa corporal (IMC) que osciló de 38 a 50 Kg/m2.
Dos de las pacientes presentaban como comorbilidad degeneración osteoarticular de la columna dorsolumbar.
Técnica quirúrgica
Las pacientes se colocan en decúbito dorsal, cirujano y camarógrafo se ubican a la derecha, mientras que el segundo y tercer ayudante se colocan a la izquierda.
Mediante la técnica de Hasson(8) se introduce el primer trocar a nivel de la línea media supraumbilical en la unión de su tercio inferior y su tercio medio para crear el neumoperitoneo con CO2 e introducir un laparoscopio de 30°. Seguidamente y bajo visión directa colocamos 5 trócares de 10 mm ubicados en: línea medioclavicular derecha, uno subcostal y otro al mismo nivel que el de Hasson, ambos a ser manipulados por el cirujano; línea medioclavicular izquierda, 2 en imagen en espejo de los anteriores, a ser operados por el segundo ayudante; y uno subxifoideo para separar el lóbulo izquierdo del hígado (tercer ayudante), (Figura 1).
Figura 1
]]> Medios de fijación del útero. Parametrios
(A= Cirujano, B= 1er ayudante, C= Camarógrafo, D= 2do ayudante, E= Enfermera instrumentista, F= Monitor, O= Trócares, X= Cicatriz umbilical).
El anestesiólogo introduce una sonda orogástrica con balón inflable y la disección comienza en el ángulo de His, descendiendo y seccionando la membrana frenogástrica lo que permite liberar el fundus gástrico del pilar izquierdo del diafragma para así dejar preparado el sitio en donde se realizará la sección final del reservorio gástrico.
A continuación se miden 6 cm desde el ángulo de His hasta la curvatura menor del estómago y en este punto se diseca la misma mediante bisturí ultrasónico (Figura 2) hasta permitir el paso de una engrapadora lineal cortante introducida en dirección horizontal. En este paso la movilización de la sonda orogástrica hasta anclar su balón inflado con 20 cc de aire en la unión esofagogástrica, permite estimar el tamaño adecuado del reservorio.
Figura 2
Disección de la curvatura menor gástrica
Sucesivamente se realizan nuevas secciones con la engrapadora, esta vez orientada en dirección vertical hacia el ángulo de His hasta completar la sección gástrica (Figura 3) Durante este tiempo se mantiene la posición de la sonda orogástrica para evitar que la sección se realice sobre el cardias, y desinflamos el balón para que el tamaño del reservorio no sea demasiado grande.
Figura 3
]]> Sección gástrica con engrapadora lineal cortante
Una vez creado el reservorio se procede a la colocación del yunque de una engrapadora circular Nro 21 dentro del mismo.
Este se acopla al extremo proximal (el que se conecta normalmente a la succión) de una sonda de Salem Nro 16 a la que se le ha seccionado el canal para la entrada de aire, y se le fija con dos suturas de seda 1 dejando largo los cabos de una de ellas (Figura 4). Esto último con la finalidad de poder recuperar el yunque en caso de quedar retenido el mismo dentro del esófago.
Figura 4
Yunque de engrapadora circular cortante acoplado a sonda de Salem
La sonda se progresa desde la boca hasta el reservorio y una vez que su punta se insinúa en el mismo se hace una pequeña gastrotomía en la cara anterior del reservorio y se extrae el Salem. Mediante tracción suave de la sonda, que ha sido exteriorizada a través de uno de los trócares del lado izquierdo, se hace progresar el yunque de la engrapadora hasta que la parte que se acopla al vástago de la misma se observe fuera del reservorio. En este paso es necesario que el anestesiólogo desinfle el manguito del tubo endotraqueal.
Una vez hecho esto se seccionan y retiran las suturas de seda junto con la sonda de Salem.
Seguidamente colocamos un dren de látex en la transcavidad de los epiplones, el cual guiará el ascenso transmesocólico del asa eferente de la "Y" de Roux.
]]> En 3 pacientes el dren se colocó por detrás del remanente gástrico, sin embargo en dos casos no se pudo acceder por esta vía a la transcavidad por lo que seccionamos entonces parte del epiplón gastrocólico para introducir el dren por este nuevo acceso.Luego de esto pasamos al compartimiento inframesocólico en donde se eleva el colon transverso hasta exponer el asa fija. Midiendo 45 cm a partir de la misma se realiza la sección intestinal mediante una engrapadora lineal cortante y se completa la sección del mesenterio mediante bisturí ultrasónico.
A continuación medimos la distancia del asa eferente, que dependerá del IMC del paciente, y realizamos la entero-entero anastomosis latero-lateral con una engrapadora lineal cortante. Las enterotomías practicadas para la introducción de la engrapadora son cerradas mediante sutura laparoscópica intracorpórea a puntos continuos en dos planos.
Se crea una ventana en el mesocolon transverso, justo por encima y a la izquierda del asa fija, hasta acceder a la transcavidad de los epiplones en donde se encuentra el dren de látex. Se toma el extremo de dicho dren y se sutura al asa eferente para luego, traccionando el cabo opuesto del dren, pasar el asa yeyunal a través del mesocolon hasta el reservorio gástrico.
En 3 pacientes la ruta de ascenso del asa eferente fue transmesocólica y retrogástrica mientras que en dos la misma fue transmesocólica y antegástrica.
Fijamos esta asa yeyunal mediante sutura al mesocolon transverso para evitar su migración posoperatoria la cual podría ocasionar un cuadro de obstrucción intestinal.
Para realizar la gastro-yeyuno anastomosis retiramos el trocar subcostal izquierdo y ampliamos la incisión hasta permitir el paso de la engrapadora circular. Se secciona parcialmente el asa yeyunal ascendida justo en la línea de grapas, y se introduce en la luz intestinal la engrapadora hasta el punto más cercano de dicha asa con el reservorio. Se sujeta con firmeza el extremo seccionado del asa y se exterioriza el vástago de la máquina para acoplarlo al extremo del yunque completando así la anastomosis (Figura 5).
Figura 5
Esquema de la anastomosis del reservorio gástrico con el yeyuno mediante engrapadora circular cortante
Se evacúa el neumoperitoneo y se sutura la fascia de todos los portales.
La deambulación se inició en el posoperatorio inmediato y pasadas las primeras 24 horas se realizó un estudio radiológico con contraste hidrosoluble del reservorio gástrico y su anastomosis con el yeyuno (Figura 6).
Una vez revisada la indemnidad de la anastomosis se inicia la vía oral con líquidos.
Figura 6
Radiografía con contraste del reservorio gástrico y su anastomosis con el yeyuno
RESULTADOS
De los 5 pacientes completamos el procedimiento totalmente laparoscópico en cuatro, con un tiempo quirúrgico promedio de 6 horas (5 a 8 horas).
En una paciente se practicó colecistectomía laparoscópica como procedimiento complementario por litiasis vesicular.
]]> Todos los pacientes se recuperaron satisfactoriamente y egresaron entre el tercer y quinto día posoperatorio.El estudio radiológico del reservorio en el posoperatorio inmediato demostró un tamaño adecuado del mismo sin extravasación del material de contraste en todos los casos.
Una paciente desarrolló un absceso de pared en el portal subcostal izquierdo que se trató mediante drenaje y antibióticos orales de manera ambulatoria y con buen resultado.
En la tabla 1 se muestra el IMC preoperatorio de cada paciente y el porcentaje de sobrepeso eliminado hasta el último control posoperatorio.
Tabla 1
|
| IMC (Kg/m2) | Tiempo qx | ]]> Sobrepeso eliminado | Seguimiento |
| Caso nro 1 Caso nro 2 Caso nro 3 Caso nro 4 Caso nro 5 | 45 50 ]]> 4240 38 | 5 horas conversión 8 horas 5 horas 6 horas | 98,3% 63,7% ]]> 42%45,5% 37,8% | 10 meses 7 meses 4 meses 2 meses 1,5 meses |
DISCUSIÓN
Desde su descripción inicial por Mason(9) el Bypass gástrico ha evolucionado hasta convertirse en el procedimiento quirúrgico con el cual se debe comparar cualquier alternativa terapéutica para la obesidad mórbida.
]]> La aplicación de la técnica de invasión mínima ofrece a los pacientes una nueva opción para lograr excelentes resultados reduciendo la morbilidad y el tiempo de recuperación que presenta esta cirugía cuando se practica a través de una laparotomía.Los resultados de las grandes series publicadas(5,6,7,10) indican que la pérdida de sobrepeso y la reducción de comorbilidades que se logra con el abordaje laparoscópico es comparable a la del procedimiento abierto.
Las complicaciones relacionadas con la herida (infecciones, evisceraciones, eventraciones) se reducen drásticamente, tanto en frecuencia como en severidad, mediante el abordaje laparoscópico. En la cirugía abierta su incidencia es del 20 al 30%, y particularmente las infecciones de la herida son a menudo severas, lo cual retarda el egreso y la recuperación final del paciente(11,12).
El principal obstáculo del Bypass gástrico por laparoscopia está representado por el tiempo operatorio, el cual es de gran importancia en el contexto cardiopulmonar del paciente obeso. El mismo varía según el autor, siendo Higa y Wittgrove(6,7) los que han reportado tiempos comparables a los del procedimiento a cielo abierto.
La técnica quirúrgica descrita en este trabajo es la que mejor reproduce el procedimiento que practicamos mediante laparotomía, minimizando a su vez la necesidad de suturas manuales, técnicamente laboriosas, en el tiempo supramesocólico. Por otra parte la utilización de la engrapadora circular permite crear una gastro-yeyunostomía calibrada y la combinación de la engrapadora lineal con la sutura manual, permite una yeyuno-yeyuno anastomosis amplia y segura.
La realización del tiempo inframesocólico representó el paso más exigente del procedimiento, siendo necesario un entrenamiento laparoscópico adecuado a dos manos con habilidades para sutura y anudamiento intracorpóreo.
El procedimiento que convertimos a laparotomía fue realizado por laparoscopia hasta la creación de la gastroyeyunostomía. En este paso la exteriorización del vástago de la engrapadora circular se perdió dentro del asa eferente por una tracción inadecuada, siendo imposible la salida de éste por el mismo sitio anterior, lo que nos hizo practicar una laparotomía pequeña para culminar este paso.
Los resultados de las primeras series prospectivas que comparan el abordaje laparoscópico con el abierto en el Bypass gástrico para la obesidad mórbida, indican diferencias estadísticamente significativas en cuanto a requerimientos analgésicos posoperatorios, tiempo de hospitalización y tiempo de recuperación, favorables a la cirugía laparoscópica, mientras permanece igual la proporción de sobrepeso eliminada con ambas técnicas(13,14).
Sin embargo debemos tener en cuenta que ésta cirugía requiere de un seguimiento a largo plazo que permita establecer sus resultados de una manera confiable(15).
A fin de reproducir los buenos resultados iniciales reportados actualmente con este procedimiento, es indispensable un programa de entrenamiento en cirugía bariátrica y laparoscópica avanzada que permita adquirir las habilidades y conocimientos necesarios para acometer con seguridad una de las cirugías laparoscópicas de más complejidad y exigencias técnicas de la actualidad.
]]> CONCLUSIÓNEl abordaje laparoscópico para el Bypass gástrico representa una opción segura y efectiva para el tratamiento de la obesidad mórbida, aportando las ventajas de la cirugía de invasión mínima a este procedimiento. Sin embargo, su ejecución es técnicamente exigente, por lo que es indispensable dominar los fundamentos de la cirugía laparoscópica avanzada para acometer este tipo de intervención.
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