F Merkl A1.
1 Médico Epidemiólogo. Escuela de Salud Pública, Universidad Central de Venezuela.
RESUMEN: En Venezuela se alcanzó el criterio de eliminación de lepra -como problema de salud pública- (tasas inferiores a 1 caso por 10.000 hab) en 1997 a nivel nacional, sin embargo aún existen regiones del país, donde las tasas de la enfermedad siguen siendo elevadas. Para el cálculo de la prevalencia de lepra en cada uno de los estados del país, además de los casos informados por el Sistema de información del Programa de Lepra, se toma en cuenta la proporción de posibles casos nuevos originados por individuos infectantes con diagnóstico tardío, que presumiblemente permanecen ocultos debido al largo período de incubación de la enfermedad. Se examina la distribución geográfica de la lepra, su relación con algunas características socioeconómicas de la población y con aspectos operacionales del programa de control de la enfermedad.
Palabras Clave: Eliminación de lepra, Grado de discapacidad, Prevalencia total, Distribución geográfica, Región endémica, Tratamiento insuficiente, Asociación ecológica.
ABSTRACT: Venezuela reached the leprosy elimination criterion (rates lower than 1 case per 10.000 inhabitants) in 1997 at the national level, nevertheless there are areas where the rates remain elevated. In order to calculate prevalence, in every state of the country, in addition to the informed cases in the Information System of the Leprosy Program, we include an estimation of undetected cases, based on the proportion of patients with delayed diagnosis (occult prevalence). We examine the geographic distribution of leprosy, relationship with some socioeconomic characteristics and operational aspects of the Leprosy Control Program.
Key Words: Leprosy elimination, Disability grade, Total prevalence, Geographical distribution, Endemic region, Insufficient treatment, Ecological association.
Fecha de Recepción: 12/02/2003 Fecha de Aprobación: 12/07/2004
INTRODUCCIÓN
La Lepra es en muchos sentidos una enfermedad única, tiene características muy particulares como su largo período de incubación, comienzo insidioso y la dificultad en la detección precoz de la infección, que dificultan el conocimiento preciso de su situación endémica. No se ha logrado aún dilucidar el por qué de su distribución desigual en la población, se supone que algunos factores, como la tardanza en su diagnóstico, pueden contribuir a mantener la población de casos infectantes en la comunidad(3,4).
]]> A partir de los primeros años de la década de los 80 se introducen las terapias multidroga (MDT) para lepra, la OMS en vista de su eficacia traza una estrategia para su generalización a nivel mundial, y en 1991 se fija la meta de disminuir para el año 2000 la prevalencia de la enfermedad a menos de un caso por 10.000 habitantes(5), límite propuesto para considerar su eliminación como problema de salud pública, hay que señalar sin embargo, que al llegar a este punto, aún no se podrá hablar de erradicación, para esto sería necesario demostrar el cese de su transmisión y por ende de la aparición de nuevos casos(6,7).Debido a la lenta evolución que tiene esta patología, asumimos que si en el momento de su diagnóstico podemos registrar en el enfermo algún grado de discapacidad atribuido a ella, éste ha sido tardío y la proporción de individuos que se detectan en estas condiciones constituye un indicador de casos originados por contacto con los diagnosticados tardíamente, pero que permanecen ocultos(4).
En Venezuela existe un área geográfica definida donde la presencia de lepra supera a la del resto del país, más aún si tomamos en cuenta los supuestos antes mencionados en el cálculo de prevalencia. En este trabajo partimos de esa base para trazar un mapa endémico de la enfermedad, a partir del cual se establecen relaciones ecológicas entre los estados con mayor presencia de lepra e indicadores negativos de variables socioeconómicas seleccionadas.
Los modernos tratamientos multidroga (MDT) que se utilizan en la actualidad son curativos, es decir, rompen la cadena epidemiológica impidiendo que el paciente una vez tratado, continúe representando una fuente de infección para la comunidad; por ello en primer lugar examinamos la influencia del cumplimiento de la terapia en la distribución de la enfermedad. La OMS considera que para garantizar el éxito la duración de estos tratamientos debe prolongarse como mínimo por dos años, se ha mencionado sin embargo, el criterio de que esto pudiera reducirse a un año(6).
MATERIALES Y MÉTODOS
La base de datos en que se fundamenta el trabajo pertenece al Programa de Eliminación de la Lepra del Instituto de Biomedicina(8) adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela.
Los casos informados de la enfermedad son los notificados por el sistema de información del programa entre los años 1978 y 1997. Denominamos prevalencia total al cálculo obtenido mediante metodología descrita(2), que suma a los casos informados aquellos que presumiblemente se han producido por el contacto con los de diagnóstico "tardío" durante los cinco años anteriores, y que están representados cada año por la proporción de discapacitados en los casos nuevos de lepra multibacilar, que se han evaluado con este fin. Esto nos lleva a tomar como primer año de la serie al año 1983 (cuya prevalencia total incluye la suma de los casos ocultos estimados entre 1978 y 1982).
La media de casos totales quinquenales, dividida por la población promedio de ese mismo lapso en cada estado constituye la Tasa Promedio Quinquenal de la enfermedad. Para identificar posibles relaciones entre tasas de lepra, factores socioeconómicos y aspectos operacionales del programa, se toman las tasas del último quinquenio, por coincidir con el momento de la última encuesta de hogares de la OCEI, base de los datos socioeconómicos utilizados. El orden descendente de las tasas de ese quinquenio se resume en cuartiles y su correspondencia con los estados respectivos divide al país en cuatro "Regiones Endémicas" según la importancia de la enfermedad en cada una de ellas.
La duración del tratamiento se calculó restando la fecha de primera consulta (donde se inicia el tratamiento) de la fecha de última consulta de cada paciente. Consideraremos como tratados insuficientemente aquellos pacientes que no superaron el año de terapia (en atención a que 1 año fue el menor período de tiempo mencionado para la duración del tratamiento en la literatura consultada)(6). Ordenándose luego por cuartiles los estados según los porcentajes de tratamiento insuficiente de sus pacientes. En todo momento nos referimos solo a los pacientes multibacilares por la implicación que tienen en la transmisión de la enfermedad.
Los datos socio-económicos utilizados provienen del instrumento "Encuesta de Hogares" llenado en ocasión del último censo nacional(9), donde se recogen datos de todo el país, informados con un nivel de desagregación por estado, no se toman los datos que deberían figurar en las fichas de notificación de casos del Programa de Lepra porque la calidad de los mismos no permite su utilización. Las poblaciones utilizadas en el cálculo de tasas son las informadas por la OCEI(10).
]]> Las variables socio-económicas utilizadas fueron: a) Tipo de Vivienda (que recoge toda la variedad de viviendas utilizadas como residencia en el país y las codifica como adecuadas o inadecuadas en función de los materiales de construcción utilizados y de los servicios que poseen); b) Analfabetismo en mayores de 10 años, (el porcentaje se calcula sobre la base de la declaración de los residentes); c) Déficit Nutricional en menores de 15 años, (los porcentajes son informados por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social); d) Desempleo en mayores de 12 años, (el porcentaje se calcula basándose en la declaración de los residentes). Mediante el test de Mann-Whitney se mide la asociación ecológica entre porcentajes de indicadores desfavorables de las variables seleccionadas por estados, con tasas totales de lepra ubicadas por encima del nivel de eliminación de la enfermedad.RESULTADOS
Prevalencia total de Lepra en Venezuela
La agrupación por cuartiles de los estados según sus "tasas totales" (promedio quinquenal 93-97) ubica en el cuartil 4 a seis estados adyacentes cuyas tasas en conjunto sobrepasan el nivel de eliminación de la enfermedad, (Tabla 1 y Mapa 1).
| Tabla 1 PROGRAMA DE LEPRA EN VENEZUELA TASAS PROMEDIO QUINQUENAL: CASOS INFORMADOS Y TOTALES (1993-1997) POR ESTADO Y REGIÓN ENDÉMICA | |||||
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| Población promedio quinquenal 93-97 | ]]> Casos promedio informado quincenal 93-97 | Casos promedio totales (inf.+ ocult) 93-97 | T. Promedio quinquenal (informada ) 93-97 | T. Promedio quinquenal (total) 93-97 |
| Barinas Apure Trujillo Cojedes Portuguesa Guárico ]]> Total región 1Carabobo Táchira Zulia Aragua Sucre Total región 2 Mérida Lara Bolívar ]]> MirandaYaracuy Dtto. Fed. Total región 3 Falcón Anzoátegui Nva. Esparta Monagas D. Amacuro Amazonas ]]> Total región 4 | 531961 376625 550039 231384 737454 598416 3025879 1834666 961526 ]]> 27675121346454 786639 7696796 688107 1444473 1148791 2347903 475137 2259792 ]]> 8364202693794 1055418 330034 561650 114126 67401 2822424 | 29 34 ]]> 228 59 19 171 44 16 59 32 ]]> 12163 17 22 15 21 5 19 99 6 ]]> 61 4 0 0 17 | 107 71 58 22 ]]> 7145 374 129 44 123 54 29 379 23 ]]> 3931 57 12 50 212 13 16 5 6 ]]> 00 40 | 0.55 0.90 0.40 0.35 0.80 0.32 0.57 ]]> 0.240.17 0.21 0.24 0.15 0.21 0.25 0.15 0.13 0.09 ]]> 0.110.08 0.12 0.09 0.06 0.03 0.07 0.02 0.00 0.06 | ]]>
2.01 1.89 1.05 0.95 0.96 0.75 1.24 0.70 0.46 0.44 ]]> 0.400.37 0.49 0.33 0.27 0.27 0.24 0.25 0.22 0 .25 ]]> 0.190.15 0.15 0.11 0.00 0.00 0.14 |
| VENEZUELA | 21909300 | 450 | ]]> 1005 | 0.21 | 0.46 |
Mapa 1
Prevalencia de Lepra en Venezuela (Tasas por 10.000 hab.)
En esos estados, las tasas de "prevalencia total" son sistemáticamente más elevadas que las tasas informadas por el programa durante todo el período de estudio.
]]> El mapa queda constituido de la siguiente manera: Región 1: Estados Barinas, Apure, Trujillo, Cojedes, Portuguesa y Guárico, con una tasa promedio de 1,24 casos por 10.000 hab; Región 2: Estados Carabobo, Táchira, Zulia, Aragua y Sucre, con una tasa promedio de 0,49 casos por 10.000 hab; Región 3: Estados Mérida, Lara, Bolívar, Miranda, Yaracuy y Distrito Federal, con una tasa promedio de 0,25 casos por 10.000 hab; Región 4: Estados Falcón, Anzoátegui, Nva. Esparta, Monagas, D. Amacuro y Amazonas, con una tasa promedio de 0,14 casos por 10.000 hab.En la región 1, la tasa de enfermedad supera en conjunto el nivel de eliminación propuesto por la OMS (1 X 10.000 hab). Aunque en los tres últimos estados esto no suceda así, se decide incluirlos en la región, porque aparte de que las tasas de lepra muestran valores muy próximos al nivel de eliminación, son adyacentes y poseen características geográficas, socioeconómicas y climatológicas similares (la excepción puede ser el Estado Trujillo, con algunas zonas montañosas y de clima más templado). Las restantes regiones se ubican claramente por debajo del nivel de eliminación de la enfermedad, por lo que centraremos el estudio en la región 1, sin embargo la falta de información no permite obtener conclusiones en la región 4, porque en dos de sus estados (Delta Amacuro y Amazonas) no se lleva a cabo el programa.
Porcentajes de tratamiento insuficiente
Al comparar los mapas 1 y 2, observamos que los estados de Venezuela con mayor prevalencia de lepra son aquellos con mejor índice de cumplimiento del tratamiento. Del grupo de seis estados con mayor presencia de lepra, 3 pertenecen al cuartil de menor porcentaje de tratamiento insuficiente, dos al cuartil 2 y sólo 1 al cuartil 3, (Tabla 2, Mapa 2).
| Tabla 2 PROGRAMA DE LEPRA EN VENEZUELA. CASOS DE LEPRA MULTIBACILAR ACUMULADOS (1978 – 1997) PORCENTAJES DE TRATAMIENTO INSUFICIENTE | ||
| Estado de Residencia | ]]> Tto. Insufic. | |
| Nº | % | |
| Dtto. Fed Amazonas Anzoátegui Apure Aragua Barinas Bolívar ]]> CaraboboCojedes D. Amacuro Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nva. Esp. ]]> PortuguesaSucre Táchira Trujillo Yaracuy Zulia | 124 2 23 ]]> 3734 37 79 68 17 1 6 59 ]]> 5925 64 6 8 42 12 43 38 33 ]]> 53 | 38.6 100.0 20.5 8.8 8.0 9.4 52.0 12.2 14.8 ]]> 50.08.0 28.4 20.8 11.5 24.7 10.5 50.0 8.8 11.8 ]]> 14.912.5 44.0 8.2 |
| Total Venezuela | 870 | 24.7 |
Mapa 2
]]> Porcentajes de Tratamiento Insuficiente
Relación de factores socioeconómicos y tasas elevadas de lepra
Los Gráficos 1 y 2 muestran los porcentajes de analfabetismo y vivienda inadecuada medidos en los estados, según si en ellos se supera el nivel de eliminación de la enfermedad (>1 caso x 10.000 hab) o si se ubican por debajo de el (<1 caso x 10.000 hab).
Las medianas de "Vivienda Inadecuada" y "Analfabetismo en mayores de 10 años", son significativa-mente mayores en los estados donde la tasa de lepra supera el nivel de eliminación de la enfermedad (p=0.009 y p=0.015 respectivamente). Por el contrario, las medianas de las variables "Desempleo en mayores de 12 años" (P=0.587) y "Déficit nutricional en menores de 15 años" (P=0.159) no muestran asociación con el nivel de eliminación (Gráficos 1 y 2).
Discusión
Existe en Venezuela un área geográfica definida donde la lepra no ha sido eliminada como problema de salud pública. Aquí las tasas de enfermedad que se calculan incluyendo los "casos ocultos", estimados a partir de los casos informados con diagnóstico tardío, son sistemáticamente más elevadas que las tasas de casos informados y se ubican por encima del nivel de eliminación de la enfermedad. En esta área el cumplimiento del tratamiento está entre los mejores del país, por lo que se investigó la influencia de otros factores que expliquen la distribución de la enfermedad.
Los porcentajes más elevados de "Vivienda inadecuada" y de "Analfabetismo en mayores de 10 años" están asociados a los estados donde la tasa de lepra supera el nivel de eliminación, a pesar de que una asociación ecológica como ésta, pudiera que no ser lo suficientemente robusta, como para indicar de manera inequívoca la relación entre las variables y la mayor presencia de lepra. La concordancia que se observa muestra el potencial de estudios que tomen en cuenta un mayor número de variables del ámbito socio-económico y cultural, que podrían examinarse individualmente para contribuir a una mejor descripción de la enfermedad.
]]> AgradecimientosSe agradece muy especialmente la ayuda y colaboración a: Dr. Jacinto Convit, a través de quien pude tener acceso a la Base de Datos del Programa de Lepra de Biomedicina y al Dr. José Avilán, quien hizo valiosas sugerencias después de revisar el texto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Convit J, Avilán J, Díaz D, Ulrich M, Quiroga R, Aranzazu N, Borges R y Pinardi ME. "Control de la Lepra en Venezuela después de más de cinco décadas de desarrollo" Revista de Leprología – Fontilles. 1999; 22(2). [ Links ]
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8. Programa de Lepra. "Base de Datos del Sistema de Información" Instituto de Biomedicina, 1978-1997. [ Links ]
9. Oficina Central de Estadística e Informática. "Encuesta de Hogares por Muestreo 1967–1997" OCEI, Caracas, Venezuela. 1997; p 249. [ Links ]
10. Oficina Central de Estadística e Informática. "El Censo 1990 en Venezuela" OCEI, Caracas, Venezuela. 1993; p 568. [ Links ] ]]>