M Martínez1, K Márquez2, E Stangogiannis1, B Romero1 y R Padilla3.
1 Residentes del Postgrado de Oftalmología del Hospital Universitario de Caracas. UCV.
2 Instructor por concurso de la Cátedra de Oftalmología, HUC, UCV.
3 Profesor titular de la Cátedra de Oftalmología, HUC, UCV.
RESUMEN: La uveítis se define como una inflamación del tracto uveal. La infección por el Mycobacterium tuberculosis suele ser secundaria a diseminación hematógena del bacilo de Koch desde un foco primario de infección hasta el globo ocular, o como una reacción de hipersensibilidad celular a diversos componentes antigénicos de la propia micobacteria. Se presenta la revisión de 7 casos clínicos de pacientes que consultaron por la emergencia del HUC presentando disminución de la AV, ojo rojo, dolor ocular, precipitados queráticos, alteración de la PIO en dos de los pacientes, tyndall y solo un caso con compromiso del segmento posterior. Todos los pacientes fueron evaluados por un equipo multidisciplinario incluyendo el Servicio de Neumonología y oftalmología recibiendo tratamiento por cada servicio. Considerando la alta prevalencia de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en nuestra población, es importante considerar la posibilidad diagnostica de Tuberculosis ocular en aquellos casos de uveítis anterior crónica con nódulos, o bien, en casos de corioretinitis.
Palabras Clave: Uveítis, Mycobacterium tuberculosis.
ABSTRACT: Uveitis is broadly defined as inflammation of the uvea tract. The infection by the tuberculosis Micobacterium, in addition, processes that may only secondarily of an hematogenous dissemination of the Koch bacillus, from the primary focus of the infection until the ocular globe, or as an reaction of cellular hypersensitivity to different Ag. Components from the same microbacteria. This revision presents seven clinics cases of patients that consult to the emergency of Hospital Universitario de Caracas, because they has diminution of the visual acuty, redness, pain, keratic precipitates, in two cases alteration of the IOP, tyndall and one case the had posterior segment involvement. All the patients had been evaluated with an multidiscipline team included the Neumonology and ophthalmology service received treatment by each service. Considered the prevalence of the pulmonary tuberculoses and extra pulmonary in own poblations, is important to consider the possibility to diagnostic the ocular tuberculosis in those cases of chronic anterior uveitís with nodule, or in cases of chorioretinitis.
Key Words: Uveitis, Tuberculosis Micobacterium.
Fecha de Recepción: 15/04/2004 Fecha de Aprobación: 14/10/2004
]]> INTRODUCCIÓNLa tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica que puede afectar cualquier órgano del cuerpo humano incluyendo a los tejidos oculares(1). Las micobacterias se caracterizan por contener lípidos en su superficie, lo que les otorga sus propiedades acidoresistentes en el laboratorio. Pueden dividirse en varios grupos: M. Tuberculosis (M. Tuberculosis, M Bovis y M. Africanum) cuyos miembros producen la tuberculosis(2). La infección por el Mycobacterium tuberculosis suele ser secundaria a diseminación hematógena del bacilo de Koch desde un foco primario de infección, o como una reacción de hipersensibilidad celular a diversos componentes antigénicos de la propia micobacteria(3-4).
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis ocular varían dependiendo de la virulencia de la micobacteria; de la resistencia del huésped a la misma y del grado de hipersensibilidad tisular a la misma(5).
Las lesiones oculares causadas por la tuberculosis pueden prácticamente incluir a todas las estructuras oculares, las manifestaciones más comunes son: en el segmento anterior, la iridociclitis granulómatosa crónica bilateral; y en el segmento posterior, la coroiditis multifocal(6).
La tuberculosis produce entre el 1% al 2% de las uveítis valoradas en los centros terciarios de referencia. Actualmente los factores implicados en las crecientes tasas de tuberculosis son: la epidemia de SIDA, la inmigración procedente del mundo de elevada prevalencia, problemas sociales como la pobreza, falta de vivienda y consumo de drogas. En consonancia con ello la tuberculosis, tiende a aparecer en los ancianos, en adultos jóvenes infectados por VIH, en inmigrantes y en la población con menos recursos(4).
La tuberculosis es una infección necrotizante crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis(7). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son el resultado del equilibrio entre la respuesta inmune celular montada por el huésped en contra del microorganismo, incluyendo la reacción de hipersensibilidad retardada en contra de antígenos de la micobacteria; y la virulencia de esta(8-9). La participación de la inmunidad humoral en la protección contra la tuberculosis es mínima(9). Los pacientes con defectos en la inmunidad celular están más propensos a sufrir dicho padecimiento y la probabilidad de que esta se manifieste en forma diseminada (tuberculosis miliar) es mayor en estos casos(8-9).
La descripción más antigua de TBC ocular se le atribuye a Maitre-Jan(10) quien en 1711 describió el caso de un paciente con una lesión en el iris, de la cual pensó que se trataba de TBC. En 1830, Gueneau de Mussy reconoció la presencia de tubérculos coroideos en la tuberculosis miliar(11) y en 1855, Jaeger hizo la primera descripción anatómica de los mismos(12). A pesar de ello, no fue sino hasta 1882 que el bacilo causal de la tuberculosis fuera descubierto por Robert Koch(7) y una año después, en 1883 von Michel identifico plenamente el microorganismo en el ojo humano por primera vez y consideró a la tuberculosis como causa común de uveítis, clasificándola en tres tipos: miliar, difusa y granulomatosa(13).
La prevalencia de uveítis por tuberculosis ha presentado gran variabilidad con el tiempo. A principios del presente siglo, la tuberculosis era la causa de un 5 – 10% de los casos de uveítis(14,15). Para los años 40, la TBC era considerada como la causa predominante de uveítis granulomatosa. En 1941, Guyton y Woods(16) consideraron que la TBC era causa del 80% de los casos de uveítis granulomatosa. Esta cifra comenzó a declinar en las décadas subsecuentes, y para 1960, con el descubrimiento de otra causa de uveítis granulomatosas, Woods reportó que sólo el 20% de los casos de uveítis eran debidos a Tuberculosis(17). En la década pasada, la proporción de uveítis tuberculosa ha fluctuado desde 0 y un 4%(18,19). En un estudio reciente de uveítis, Rodríguez y col, encontraron que la TBC era causa del 0,6% de 1237 pacientes con uveítis referidos a centros terciarios de salud(20). En años recientes, la tuberculosis ha resurgido como causa importante de uveítis, y se cree que la epidemia de SIDA es el principal responsable de este incremento en su incidencia(21). Se ha llegado a estimar la incidencia de TBC en pacientes con SIDA en casi 200 veces mayor en la población general(22).
El término tuberculosis ocular primaria no ha sido empleado uniformemente en la literatura(23). Gain y cols, reportaron el caso de una niña de 2 años de edad con tuberculosis, a la que ellos denominaron "primaria" en un nódulo de iris que fue biopsiado(24).
El objetivo de este trabajo es presentar los casos de uveítis por tuberculosis que acudieron a la consulta externa del Hospital Universitario de Caracas en el período transcurrido entre el año 2003-2004 y realizar una breve revisión de la literatura sobre el tema.
]]> POBLACIÓN Y MÉTODOSSe estudió la población de pacientes que consultaron desde enero del 2003 hasta enero del 2004 con síntomas y signos de uveítis donde se confirmó que la etiología fue por tuberculosis.
Se presentan 7 casos de pacientes que consultaron con síntomas de: disminución de la agudeza visual, ojo rojo, dolor, tyndall, precipitados queraticos y sinequias.
De los 7 pacientes que consultaron al Hospital Universitario de Caracas con signos clínicos de uveítis anterior todos presentaron alteración de la agudeza visual, 3 pacientes presentaron ojo rojo en OI, 2 en OD y 2 bilateral, 5 de estos pacientes cursaron con dolor, la presencia de tyndall, precipitados queráticos y PPD + se evidenció en todos los pacientes. El compromiso del polo posterior sólo estuvo en un caso.
Posterior al tratamiento tópico con Prednisona, cicloplégicos y AINE acompañado del esquema antituberculoso se evidenció que el 85,7% presenta mejoría de la AV, 100% de resolución del dolor, ojo rojo y tyndall, en cuanto a las complicaciones 2 de los pacientes presentaron glaucoma secundario y la persistencia de sinequias en el 28,5% de los casos.
Se utilizaron la historia clínica de los pacientes con los exámenes paraclínicos y las evaluaciones por el servicio de Neumonología.
RESULTADOS
De 7 pacientes estudiados se presentó una disminución de la agudeza visual variable entre 20/40 y cuenta dedos a 1 metro, evidenciándose en un 43.2% (3 casos) afectación del OD, bilateral en un 28,5% (2 casos) al igual que el OI.
Dentro de los síntomas el 71,4% de los pacientes presenta dolor en ambos ojos.
Al examen con lámpara de Hendidura se presentó en 100% de los pacientes precipitados queraticos, Tyndall variable entre grado I – IV, sinequias en un 71,4% de los casos, de los cuales un caso presentó compromiso del polo posterior (vitreitis – corioretinitis).
]]> Como complicación se evidenció Glaucoma secundario con presiones intraoculares entre 43 y 64 mmhg, (Cuadro 1).
Posterior al tratamiento con esteroides tópicos con prednisolona, cicloplégicos y midriáticos, además de AINE; acompañado de tratamiento anti TBC (Isoniazida, ethambutol, Rifampicina, Pirazinamida), se observó mejoría de la AV en un 85,7% (6 casos) y desaparición del dolor, ojo rojo y precipitados queráticos, (Cuadro 2).
CONCLUSIONES
La tuberculosis estaba prácticamente erradicada en nuestro país, se ha evidenciado una elevada incidencia de casos nuevos por esta patología en vista de la aparición del VIH, la pobreza extrema y la drogadicción, afectándose en un gran porcentaje el globo ocular apareciendo como primer signo la inflamación del tracto uval. Es importante tomar en cuenta que la tuberculosis puede afectar cualquier parte del organismo incluyendo el ojo e incluso puede ser la única manifestación de esta patología. Se evaluaron 7 pacientes que cursaron con síntomas de uveítis por tuberculosis con PPD positivo más antecedentes epidemiológicos que recibieron terapia combinada con tratamiento tópico y antituberculosos ajustados al esquema convencional que mejoraron en un período de seis (6) meses posteriores a dicho tratamiento, obteniendo así un alto porcentaje de resolución de los casos en cuanto a la mejoría de la Agudeza Visual, con desaparición del dolor y ojo rojo.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
La tuberculosis es una infección necrotizante crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis(7). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son el resultado del equilibrio entre la respuesta inmune celular montada por el huésped en contra del microorganismo, incluyendo la reacción de hipersensibilidad retardada en contra de antígenos de la micobacteria; y la virulencia de esta(8-9). La participación de la inmunidad humoral en la protección contra la tuberculosis es mínima(9). Los pacientes con defectos en la inmunidad celular están más propensos a sufrir dicho padecimiento y la probabilidad de que esta se manifieste en forma diseminada (tuberculosis miliar) es mayor en estos casos(8-9).
La descripción más antigua de TBC ocular se le atribuye a Maitre-Jan(10) quien en 1711 describió el caso de un paciente con una lesión en el iris, de la cual pensó que se trataba de TBC. En 1830, Gueneau de Mussy reconoció la presencia de tubérculos coroideos en la tuberculosis miliar(11) y en 1855, Jaeger hizo la primera descripción anatómica de los mismos(12). A pesar de ello, no fue sino hasta 1882 que el bacilo causal de la tuberculosis fuera descubierto por Robert Koch(7) y un año después, en 1883 Von Michel identificó plenamente el microorganismo en el ojo humano por primera vez y consideró a la tuberculosis como causa común de uveítis, clasificándola en tres tipos: miliar, difusa y granulomatosa(13).
La prevalencia de uveítis por tuberculosis ha presentado gran variabilidad con el tiempo. A principios del presente siglo, la tuberculosis era la causa de un 5 – 10% de los casos de uveítis(14,15). Para los años 40, la TBC era considerada como la causa predominante de uveítis granulomatosa. En 1941, Guyton y Woods(16) consideraron que la TBC era causa del 80% de los casos de uveítis granulomatosa. Esta cifra comenzó a declinar en las décadas subsecuentes, y para 1960, con el descubrimiento de otra causa de uveítis granulomatosas, Woods reportó que sólo el 20% de los casos de uveítis eran debidos a Tuberculosis(17). En la década pasada, la proporción de uveítis tuberculosa ha fluctuado desde 0 y un 4%(18,19). En un estudio reciente de uveítis, Rodríguez y col, encontraron que la TBC era causa del 0,6% de 1237 pacientes con uveítis referidos a centros terciarios de salud(20). En años recientes, la tuberculosis ha resurgido como causa importante de uveítis, y se cree que la epidemia de SIDA es el principal responsable de este incremento en su incidencia(21). Se ha llegado a estimar la incidencia de TBC en pacientes con SIDA en casi 200 veces mayor en la población general(22).
]]> El término tuberculosis ocular primaria no ha sido empleado uniformemente en la literatura(23). Gain y cols, reportaron el caso de una niña de 2 años de edad con tuberculosis, a la que ellos denominaron "primaria" en un nódulo de iris que fue biopsiado(24).La uveítis anterior es la forma más común, es bilateral y crónica en la mayoría de los casos; suele manifestarse por la presencia de precipitados endoteliales retroqueráticos grandes, comúnmente conformados por macrófagos y células epiteloides; la cámara anterior demuestra celularidad variable; puede haber nódulos o granulomas en el iris o en el ángulo de la cámara anterior(14,23).
La forma de uveítis posterior más común es la coroiditis multifocal bilateral con o sin retinitis necrotizante y vitreitis(1,23). Los tubérculos o tuberculomas coroideos representan la manifestación clínica mejor conocida de la tuberculosis ocular(5,25).
El diagnóstico de la tuberculosis ocular continua siendo un reto para el oftalmólogo(23). El diagnóstico definitivo de la tuberculosis requiere el aislamiento de M tuberculosis de los tejidos o fluidos oculares(24). La preparación de la muestra de humor acuoso o vítreo para la tinción ácido – alcohol resistente (Ziehl Neelsen) requiere de la concentración de fluidos por el método de centrifugación citológico y aun así, la cantidad de microbacterias presentes es extremadamente pequeña, reduciéndose de esta manera la sensibilidad diagnostica del estudio(26).
La histopatología del tejido ocular biopsiado muestra una inflamación granulomatosa con necrosis caseosa característica(27). El cultivo de la microbacteria de los humores vítreos y acuosos, requiere de un laboratorio experimentado, recomendándose la inoculación en cultivos sólidos con base en agar (ej. Middlebrook (7H – 10 ó 7H – 11) y con base en huevo (ej. Lowenstein – Beck)(28,29). Desafortunadamente, la dificultad y potencial morbilidad asociada a la obtención de biopsias del tracto uveal y/o retina para la tinción y visualización microscópica y el pobre resultado del cultivo y aislamiento del bacilo de los fluidos oculares, limitan la conformación del diagnóstico. En la actualidad, la reacción en cadena de las polimerasas (PCR), es una prueba diagnóstica útil en casos sospechosos de TBC(30). Para ese estudio, se emplea una secuencia genética específica para la M. tuberculosis, la cual codifica a la proteína MPB64, y únicamente se requiere de 0.1 ml de humor acuoso para la misma(31).
Las pruebas auxiliares de diagnóstico: la radiografía de tórax y la prueba del PPD también presentan limitaciones diagnósticas. La radiografía de tórax. La radiografía de tórax suele demostrar lesiones típicas de tuberculosis pulmonar activa caracterizada por infiltraciones multinodulares de los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores(32,33), y adenopatías parahiliar, común en pacientes con SIDA(34). La evidencia de enfermedad inactiva se caracteriza por la presencia de nódulos pulmonares o ganglio linfáticos parahiliares calcificados (complejo de Ghon)(35).
Aunque la prueba de Mantoux (inoculación con PPD) puede ser de utilidad, su empleo para el diagnóstico de tuberculosis no es confiable(36,37). Se ha reportado hasta un 17% de falsos negativos en pacientes con tuberculosis activa, y esto se puede asociar a mala técnica y/o lectura deficiente de la prueba de Mantoux; a enfermedad tuberculosa severa; a linfoma de Hodgkin; sarcoidosis, uremia, edad avanzada, uso de corticoesteroides sistémico o infecciones virales, incluyendo VIH(38).
Todo paciente con tuberculosis ocular, independientemente de si se encuentra o no un foco primario de infección, debe ser tratado con un régimen terapéutico múltiple de eficacia probada.
En conclusión, tomando en cuenta el incremento en la incidencia del SIDA y la alta prevalencia de la misma tuberculosis en nuestra población, debemos considerar este diagnóstico en aquellos casos de uveítis anterior crónica con nódulos o granulomas, o bien, en casos de corioretinitis.
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