LESIONES DEL MESENTERIO COMO CONSECUENCIA DEL TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

JR Lucena Olavarrieta¹

Objetivos: Describir las lesiones mesentéricas luego del trauma abdominal cerrado.

Pacientes - Métodos: De 666 pacientes se seleccionaron 62 con lesiones mesentéricas. 42 se diagnosticaron en las primeras horas, en 20 fue tardío. Se evaluó: morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria. Los resultados se presentan en distribución de frecuencias. La prueba "t" para comparar los dos grupos. Chi-cuadrado para variables categóricas, P = 0,01.

Resultados: 74,19 % por accidentes viales. 58 con lesión del meso del intestino delgado y 4 en mesocolon. Mediante el lavado peritoneal se diagnosticaron 34 pacientes grupo A. 14 en el B. Las complicaciones fueron menores en A, comparado con el B. (p = 0,0001). La estancia en el A 11 ± 1,2 días – 23 ± 2,3, en B ( P = 0,004).

Palabras clave: Trauma abdominal contuso, Lesión mesentérica, Lavado peritoneal, Laparoscopia diagnóstica.

ABSTRACT:

Objective: To present our experience of mesenteric injuries after blunt abdominal trauma.

Patients and Methods: 62 patients with mesenteric injuries out of 666, 42 were diagnosed within 6 hours and in 20 the diagnosis was delayed. Results: The diagnosis was confirmed by diagnostic peritoneal lavage in 34 patients in the group "A" whereas 14 in the group "B" Most of the injuries (n = 46) were caused by road traffic accidents. 58 patients had injured the small bowel mesentery and 4 the large bowel mesentery. There were lower complications in the A group, compared in the B group (p < 0, 0001). Median hospital stay in the A group was 11±1.2 days, compared with 23 ± 2.3 days1) in the B group (P = 0.004).

Conclusion: Because delay in diagnosis is significantly associated with morbidity and duration of the hospital stay were recommend that all patients admitted with blunt abdominal trauma should have a diagnostic peritoneal lavage and laparoscopic diagnostic as soon as possible.

Key words: Blunt abdominal trauma-mesenteric injury, Diagnostic peritoneal lavage. Diagnostic laparoscopy.

Las lesiones localizadas en el mesenterio que se producen luego del trauma abdominal cerrado son raras y de difícil diagnóstico⁽¹⁾. El mecanismo usual de su producción es la compresión de las asas intestinales contra la columna vertebral⁽²⁾. También, puede ser el resultado de fuerzas ejercidas en el abdomen particularmente en los puntos de inserción del meso, y más raramente por un incremento brusco de la presión intraabdominal⁽³⁾. Hoy en día los accidentes de tránsito son su razón principal, involucrando a menudo el uso del cinturón de seguridad ^(4-6). Su grado de severidad va desde la contusión simple a la completa transección del meso, produciendo isquemia, perforación con derrame del contenido séptico, seguido de peritonitis, absceso o fístula. También puede tener lugar la estenosis o estrangulación, ⁽⁷⁾ que se manifiestan horas, días o semanas después de producirse el trauma. La incidencia exacta de este tipo de lesiones es desconocida, aunque, se ha señalado entre el 10 % y 13 % en pacientes sometidos a laparotomía de emergencia^(8,9).

El animo del presente estudio es analizar 62 pacientes con lesiones mesentéricas luego del trauma abdominal cerrado, en un intento de encontrar cuál es el método más confiable a fin de establecer el diagnóstico y tratamiento quirúrgico temprano en este subgrupo de pacientes, que presentan clínica confusa.

Entre octubre de 1984, y julio de 2004, ingresaron al Servicio de Cirugía General número 1 Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño en Caracas (UCV); N = 666 pacientes con traumatismo abdominal que requirieron tratamiento quirúrgico (penetrantes 519, 78 % - no penetrantes 147 22 %. De esta población se seleccionó una muestra a conveniencia de 62 pacientes (9,30 %) con lesiones mesentéricas ocasionadas por trauma abdominal contuso. Los criterios de inclusión fueron: edades entre 15 y 68 años; trauma cerrado con lesiones mesentéricas producidas por cualquier agente. Fueron excluidos de la investigación los pacientes con trauma abdominal penetrante.

Los datos fueron recogidos retrospectivamente de las historias clínicas y de las descripciones en las hojas operatorias de los pacientes intervenidos con lesión mesentérica. Se estudiaron las variables: edad, sexo, agente etiológico, sitio, hallazgos clínicos, lesiones asociadas, Tipo de lesión, órganos involucrados, métodos diagnósticos, tipo de reparación, duración de la hospitalización, morbimortalidad.

Para el análisis e interpretación se dividieron en dos grupos; de acuerdo con el tiempo transcurrido entre el trauma y la realización de la intervención quirúrgica. En el grupo A el diagnóstico se realizó en las primeras 6 horas (X= 158± 20 min), (diagnóstico precoz) en el B fue tardío (X = ≥ 36 horas) luego de la lesión. El diagnóstico se basó en los antecedentes de trauma, síntomas, signos clínicos, pruebas de laboratorio, imaginología (rx simple, contrastada, USG - TAC- RMN), lavado peritoneal continuo y a partir de julio 1993, mediante laparoscopia diagnóstica simplificada LDS.

El LPC fue realizado por la "técnica abierta" en pacientes hemodinámicamente inestables y fue considerado diagnóstico cuando se obtuvo líquido francamente hemorrágico o la cuenta de glóbulos rojos fue (CGR > 105 / mL). Debido a que la toma de la muestra fue realizada en el grupo A sin haberse producido la perforación de las asas intestinales, no se encontró elevación de: glóbulos blancos, concentración de bilirrubina, amilasa, contenido intestinal.

El ultrasonido fue considerado diagnóstico cuando se comprobó la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal. La TAC fue indicada en pacientes hemodinámicamente estables después de haber administrado contraste vía oral y endovenosa e interpretada por radiólogos experimentados ajenos a la investigación. Sospechándose la presencia de lesión mesentérica cuando se comprobó la presencia de aire, o sangre sin lesión en los órganos sólidos, engrosamiento de la pared, extravasación del material de contraste o hematoma mesentérico.

La laparotomía inmediata fue realizada en pacientes hemodinámicamente inestables; si la USG, el lavado peritoneal o la LDS indicaban lesión; o si el TAC mostraba evidencias de lesiones mesentéricas, o de las asas intestinales en pacientes hemodinámicamente estable.

La LDS fue indicada en pacientes con trauma abdominal a partir de que estuvo disponible en nuestro medio y se había adquirido confianza y seguridad con el procedimiento (1993).

Los datos fueron recolectados retrospectivamente de las historias clínicas y de las hojas quirúrgicas. Los resultados se presentan en distribución de frecuencia, y mediante las estadísticas descriptivas medidas de tendencia central, dispersión. El coeficiente de correlación de Pearson se utilizó para analizar la relación entre dos variables medidas en un nivel por intervalos o de razón, la prueba "t" para verificar si los dos grupos difieren entre sí en cuanto a sus medias. El Chi-cuadrado para evaluar acerca de la relación entre dos variables categorías, con un valor de P = 0,01.

El tiempo de duración de la investigación, grupos de estudio, sexo, edad, etiología, diagnóstico, localización de la lesión; en los 62 pacientes, se presentan en el Cuadro 1. Los hallazgos clínicos, los signos, métodos diagnósticos, sitio de la lesión, se muestran en el Cuadro 2.

Las complicaciones se presentaron en mayor frecuencia en el grupo B (85 %) Cuadro 5. El grupo A permaneció hospitalizado durante un tiempo más corto X= 11±1,2 días- rango 21 (3-24 días), que el B (23 ± 2,3 – rango 51 (10-61) (P = 0,004) y en él se presentaron 26,19 % de complicaciones (P = 0,0001). No ocurrieron muertes en esta serie (P = 0,004) Cuadro 5.

Las lesiones mesentéricas luego del trauma abdominal contuso son raras, menos del 1 % en todos los traumatizados (9,30 % en la muestra)(10-11).

A causa de su curiosidad y de no presentar síntomas y signos específicos; su diagnóstico resulta difícil de establecer. No obstante, debido a su potencial de morbilidad los clínicos deben sospechar su presencia en todo lesionado con trauma abdominal contuso. Las consecuencias en el retardo y errores en el diagnóstico pueden ser fatales, y la hemorragia o peritonitis son motivo de elevada morbilidad(5,3,12). A menudo, un trauma de menor intensidad puede ocasionar lesiones severas (caídas-accidentes deportivos).

Durante el período de tiempo que comprende esta investigación (1984-2004), las lesiones mesentéricas en el trauma abdominal cerrado se desplegaron con una frecuencia del 9,30 % (razón 0,09 / 1); en pacientes con edad promedio X = 46 ± 1,2 rango 53(15-68); más frecuentes en el sexo masculino (67,74 %) (razón 1,81/1, proporción 0,64) (Cuadro 1).

El 74,19 % de las lesiones fue producto de los accidentes de tránsito (46 / 62), las restantes por causas diversas: caídas, patadas de animales, accidentes deportivos, o aplastamiento. El cinturón de seguridad causa del síndrome que lleva su nombre se presentó en 7 pacientes (11,29 %).

En el 20 % de los pacientes del grupo B este tipo de lesiones no fueron reconocidas durante la evaluación clínica inicial; ya que no se evidenciaron síntomas o signos patognomónicos atribuidos a esta variedad de lesiones, no obstante, en más de un paciente se presentó sintomatología combinada (categorías no excluyentes).

32 pacientes en el grupo A (76,19 %) y 4 del B (20 %) arribaron a la sala de urgencias con cifras tensiónales promedio de X= < de 90 mmHg y signos de shock cuando el daño al mesenterio causó pérdida importante de la volemia (Cuadro 2). Los signos clínicos del hemoperitoneo resultaron vagos, a causa de que no se produjo irritación peritoneal, circunstancias que enmascaran y retardaron el diagnóstico.

Algunas de estas lesiones (pequeñas contusiones o laceraciones) pueden ser asintomáticas durante las primeras horas luego de la admisión. Estas lesiones pueden progresar a la isquemia parcial de la pared del asa con ulceración, inflamación y fibrosis de la submucosa(3). Otros autores han reportado la fibrosis de todas las capas(12-18)

La clínica no resulta determinante en un alto porcentaje de lesionados para establecer el diagnóstico preoperatorio. El dolor abdominal, la contractura, distensión, equimosis y la disminución o abolición de los ruidos intestinales junto a los antecedentes del trauma soportaron la presunción diagnóstica de abdomen agudo quirúrgico en el 89 % (Cuadro 2). Si las lesiones (desvascularización, sangrado, hematoma, desgarro) permanecen sin ser detectadas o corregidas por largos períodos de tiempo, el intestino se necrosa resultando en peritonitis y sepsis. Los hallazgos clínicos más comunes en esta serie fueron: el dolor, la contractura, disminución de los ruidos intestinales, equimosis, junto con la taquicardia con pulsaciones débiles > 130 por minuto. 3 % de los pacientes ingresaron inconscientes a la sala de emergencia.

En aquellos pacientes con signos clínicos al ingreso de hipotensión o distensión abdominal el diagnóstico fue realizado durante la laparoscopia diagnóstica simplificada o laparotomía motivado a que son inespecíficos, (hipotensión- shock, distensión) y pueden presentarse en otro tipo de lesiones abdominales, circunstancias que condujeron al retardo en la indicación quirúrgica. En 8 pacientes del grupo "B" (40 %), las lesiones fueron laceraciones o contusiones, y condujeron a isquemia parcial de la pared del intestino, ulceración de la mucosa, inflamación de la submucosa y fibrosis, hallazgos comprobados a la exploración quirúrgica tardía(14,15).

La realización de la laparotomía exploradora es la decisión de elección en este tipo de pacientes, para así lograr detectar con altos porcentajes de éxitos las lesiones mesentéricas. En la era pre laparoscópica, la laparotomía exploradora (mini laparotomía) fue la herramienta de primera elección (1984-1992). En aquellos pacientes en los cuales se sospechaba las probabilidades diagnósticas de abdomen agudo quirúrgico, luego de las distintas exploraciones pre operatorias (radiología simple, contrastada, TAC,USG, RMN). Existen estudios que enfocan el valor de LPC, USG y TAC en la evaluación de tales lesionados(16-20). Recientemente se ha desatado interesante debate sobre la sensibilidad y especificidad del LPC – USG - TAC en el diagnóstico de las lesiones mesentéricas pos traumáticas. En muchos pacientes el TAC puede evitar la realización de laparotomías innecesarias cuando los hallazgos son inequívocamente claros en pacientes luego del trauma abdominal contuso, pero en las lesiones intestinales y mesentéricas el TAC tiene baja sensibilidad (60 % en la nuestra)(8). Mientras que el LPC y la USG han mostrado elevados porcentajes de sensibilidad pero muy baja especificidad, lo cual los hace presentarse como indicadores poco confiables para la realización de la laparotomía en pacientes hemodinámicamente estables.

A partir de febrero del año 1993, la LDS pasó a constituirse en la herramienta diagnóstica básica en el estudio de los traumatismos cerrados toraco-abdominales porque su sensibilidad y especificidad resultaron más elevadas que las de otras exploraciones (RX- USG-TAC-RMN) (96 % y 98 %) respectivamente.

En esta serie, diagnóstico y la indicación quirúrgica fue determinado por el LPC en el 77,41 % de los pacientes, sin falsos negativos o positivos, sin embargo, los hallazgos al TAC retardaron el diagnóstico y la laparotomía en cuatro pacientes del grupo B. La USG resultó útil en el 28,75 % de los pacientes del grupo A y 80 % del B. (Cuadro 2).

En 14 pacientes del grupo B y cuatro de la A la sintomatología clínica resultó de gran ayuda para orientar el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico. Nuestros datos sugieren que el retardo en el diagnóstico incrementa la morbi-mortalidad. Aun cuando, no tenemos mortalidad en esta cohorte, la morbilidad fue más elevada en el grupo B (85 %) que en el A (23,80 %) (P = 0,004). (Cuadro 5)

La prolongada estancia hospitalaria y el mayor número de complicaciones posoperatorias en el grupo B fueron consecuencia principalmente del retardo en el diagnóstico e indicación quirúrgica; sumado a la tardanza en el traslado de estos lesionados de otros centros asistenciales; presentando al ingreso lesiones más avanzadas (peritonitis - sepsis) (Cuadro 5).

Las lesiones mesentéricas a menudo se asociaron en ambos grupos a las localizadas en otras vísceras (hígado 17,74 %, bazo 8,06 %, fracturas de pelvis 11,29 %) teniendo como consecuencia que las condiciones de los lesionados sea más crítica, con retardo significativo en la indicación de la exploración quirúrgica.

Se han analizado 62 pacientes con lesiones mesentéricas luego del trauma abdominal cerrado, y nuestros resultados confirman lo reportado por otros autores en investigaciones similares.

Esta modalidad de lesión es poco frecuente en nuestro medio y de difícil diagnóstico; sobre todo en los casos sub agudos o crónicos; comúnmente se presenta luego de los accidentes de tránsito, donde se utiliza el cinturón de seguridad.

Para minimizar el riesgo del diagnóstico y tratamiento quirúrgico tardío, recomendamos que debe tenerse siempre en mente la posibilidad de su existencia en todos los pacientes con trauma abdominal, aun en aquellos, sin sintomatología con hallazgos clínicos mínimos, sin evidencias de lesión al TAC o USG.

La LDS resulta en esta época herramientas de primera línea, por su sencillez (alta sensibilidad y especificidad), porque, permiten la visualización magnificada de la cavidad abdominal y se logra establecer el diagnóstico precoz e indicación quirúrgica de urgencia, sin que se produzca retardo injustificado para la realización del tratamiento quirúrgico.

1. Fischer RP, Miller CP, Reed RL. Gastrointestinal disruption the hazard of nonoperative management in adults with blunt abdominal injury. J Trauma. 1999; 28:1445-1449.        [ Links ]

2. Williams Rd, Sargent FT. The mechanism of intestinal injury in trauma. J Trauma. 2001;3:288-294.        [ Links ]

3. Vance VM. Traumatic lesions of the intestinal caused by non-penetrating blunt force. Arch Surg. 1999;7:197-212.        [ Links ]

4. Asbub HJ, Irani H, Roe EJ, Bloch JH. Intra-abdominal seat belt injury. J Trauma. 2000;30:189-193.        [ Links ]

5. Dautervie AH, Flancbaum L, Cox EF. Blunt intestinal trauma- a modern day review. Ann Surg. 1999;201:198-203.        [ Links ]

6. Rutledge R, Thomason M, Oller D, et al. The spectrum of abdominal injuries associated with the use of seat of abdominal injuries. J Trauma. 2001;31:820- 826.        [ Links ]

7. Vanderschot PM, Broos PL, Gruwez JA. Stenosis of the small after blunt abdominal trauma. Unfallchirur, 2002;95:71-73.        [ Links ]

8. Cox EF. Blunt abdominal trauma. Ann Surg. 2003;199:467- 474.        [ Links ]

9. McAnena OJ, Moore EE, marx JA. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin Nort Am. 2000;70:495-512.        [ Links ]

10. Blunt AI, Rivkind A, Zamir G, et al. Blunt injury of the small intestine and mesentery-the trauma súrgenos Achille Heel ?. Eur Emerg Med. 1996; 3: 85-91.        [ Links ]

11. Nolan W, Gabram SGA, Schwartz RJ, Jacobs LM. Mesenteric injury from blunt abdominal trauma. Am Surg. 1995;61:501- 506.        [ Links ]

12. Garret JW, Braunstein PW. The SEAT belt syndrome. J Trauma. 2002; 2:220-228.        [ Links ]

13. Bryner VM, Longerbeam JK, Reeves CD. Posttraumatic ischemic stenosis of the small bowel. Arch Surg, 2000;115:1039- 1041.        [ Links ]

14. Marks CG, Nolan DJ, Piris J, Webster CV. Small bowel strictures after blunt abdominal trauma. Br J Surg. 1999;66:663-664.        [ Links ]

15. Shively E, Kinnardi DW, et al. Post traumatic intestinal obstruction. Surgery. 1996;6:612-617.        [ Links ]

16. Ceraldi CM,Wanman K. Computerized tomography as indicator or isolated mesentery injury. Ann Surg. 1990;56:806-810.        [ Links ]

17. Cook DE, Walsh JW, Vick CW, Brewer WH. Upper abdominal trauma: Pitfalls in CT diagnosis. Radiology. 2002;159:806-810.        [ Links ]

18. Donouhe JH, Federle MP, Griffiths BG, Trunkey DD. Computed tomography in the diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injuries. J Trauma. 1997;27:11-17.        [ Links ]

19. Nghiem HV, Jeffrey RB, Mindelzun RE. CT of blunt trauma to the bowel and mesentery. AJR. 2003;160:52-58.        [ Links ]

20. Rizzo MJ, Ferdele MP, Griffiths BG. Bowel and mesentery injury following blunt abdominal trauma: evaluation with CT. Radiology. 1998;173:143-148.        [ Links ]

21. Briceño P. Laparoscopia diagnóstica. 1998,12:56-59.        [ Links ]

22. Stevens SL Maull KI. Small bowel injuries. Surg Clin Nort Am. 1990; 70:541-560.        [ Links ]

23. Xeropotamos NS, Nousias NV, Ioannou A, Kappas M. Mesenteric Injury after Blunt Abdominal Trauma. Eur J Surg. 2001;167:106-109.         [ Links ]