SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE. ASPECTOS PSICOLÓGICOS

M González¹, M De Ascencao²

El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional de la motilidad intestinal que constituye una problemática que compromete la calidad de vida al presentar una sintomatología física muy variada que únicamente ha sido manejada desde el punto de vista médico. La presente investigación abordó la vinculación de las variables psicológicas con el síndrome de intestino irritable. Ahondando en una intervención de la problemática conductual de la persona que posee ese diagnóstico, para caracterizar el síndrome de intestino irritable y establecer relaciones entre las dimensiones del comportamiento y la prevalencia de la sintomatología física. Para la intervención, se construyó una Guía de Entrevista que describía la sintomatología experimentada, los hábitos alimenticios, eliminatorios, laborales, sociales, sexuales y su manejo emocional. Luego de la validación, la guía se administró a 17 pacientes diagnosticados con síndrome de intestino irritable. Los resultados indican que los hábitos de alimentación, eliminación, sexuales y de manejo emocional se ven afectados por el síndrome de intestino irritable a diferencia de lo que sucede con los hábitos laborales y sociales. En consecuencia, existe una reducción sustancial de algunos patrones del paciente que son objeto del abordaje por el psicólogo clínico.

Palabras clave: Síndrome de intestino irritable, Variables psicológicas, Enfermedad funcional del intestino.

Irritable bowel syndrome it is a functional abnormality of the intestinal motility that constitutes a problem that compromise the quality of life when presenting a very varied physical symptom that has only been managed from the medical point of view. The present investigation approached the linking of the psychological variables with the irritable bowel syndrome. Deepening in an intervention of the person’s behavioral problem that possesses that diagnosis, to characterize the Irritable bowel syndrome and to establish relationships between the dimensions of the behavior and the appearance of the physical symptom. For the intervention, a Guide of Interview was built that it described the experienced symptom, the nutritious, eliminatory, labor, social, sexual habits and its emotional handling. After the validation, the guide was administered to 17 patients diagnosed with irritable bowel syndrome. The results indicate that the feeding habits, elimination, sexual and of emotional handling they are affected by the irritable bowel syndrome contrary to what happens to the labor and social habits. In consequence, a substantial reduction of the patient’s patterns that they are object of the boarding for the Clinical Psychologist.

Key words: Irritable bowel syndrome, Psychological variables, Functional dysfunction of the intestinal motility

El síndrome de intestino irritable (SII), se caracteriza por manifestaciones crónicas o recurrentes de dolor o malestar abdominal, asociado a alteraciones en el hábito de eliminación, ya sea diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos, con cambio en la consistencia de las heces y sin evidencias de daño orgánico identificable; por esto el SII es considerado un trastorno funcional.

Los síntomas de dolor abdominal acompañado de distensión y cambios en los hábitos de eliminación están presentes durante al menos 12 semanas, continuas o no en los últimos 12 meses, esto quedó definido como Criterios Roma II para el diagnóstico clínico del SII, elaborados por el Comité para el Desarrollo de los Criterios Diagnóstico de las Enfermedades Gastrointestinales Funcionales⁽¹⁾. Estos criterios además estipulan que debe haber ausencia de síntomas o signos de alarma entre los que están, síntomas nocturnos que despiertan al paciente, sangrado rectal, pérdida consistente de peso, fiebre, anemia, anormalidades en el examen físico o de laboratorio rutinario. Los Criterios Roma II ayudan al diagnóstico efectivo del SII al ser considerados los criterios más utilizados, al ser los más sensibles y específicos para la diagnosis del síndrome.

El SII además de ser considerado como una alteración funcional del intestino es visto igualmente como una alteración biopsicosocial, dado que en él interactúan diferentes factores como son los cognoscitivos, emocionales, conductuales y fisiológicos. Los primeros incluyen el "comportamiento enfermizo" y "malas técnicas de adaptación a la enfermedad". Los emocionales en los que se incluye la ansiedad y la depresión son detectados entre un margen del 40 % a 60 % de los pacientes. Entre los conductuales se mencionan situaciones estresantes o traumáticas de la historia comportamental del sujeto que pueden desencadenar el primer episodio de la enfermedad o producir la exacerbación de los síntomas. Por último, el factor fisiológico que comprende las alteraciones en la modulación del dolor como la hipersensibilidad visceral; esta hipersensibilidad visceral ocurre frente a eventos fisiológicos gastrointestinales. De igual forma están las alteraciones autonómicas que provocan trastornos en la motilidad intestinal, alteraciones en la respuesta neuro-endocrina al estrés y anormalidades en el ciclo del sueño⁽²⁾.

Por los factores anteriormente expuestos, se puede decir que existe una alteración en el nivel de vida del paciente; sumado a esto se encuentra el impacto económico al cual el paciente se encuentra sometido al padecer este síndrome, debido a que la persona con el diagnóstico de SII debe visitar muchas veces al médico, tiene innumerables gastos entre fármacos y exámenes que son indicados por el especialista⁽³⁾.

La etiología del SII es aún materia de investigación, al no encontrarse causa anatómica alguna, su diagnóstico a pesar de contar con los de Roma II, se hace por exclusión de patologías orgánicas. Es por ello que algunas investigaciones hablan que el desencadenamiento y el agravamiento de la elevada motilidad gastrointestinal pueden estar explicados por factores emocionales, la dieta, los fármacos, la variación en la actividad hormonal etc. No obstante, para muchos autores⁽⁵⁾, no se puede determinar con precisión hasta que punto el estrés coincida con la aparición o recurrencia de los síntomas del SII.

Ahora bien, tomando en cuenta los resultados poco concluyentes a los que han llegado las investigaciones encontradas y lo confuso que han resultado los estudios, esta investigación buscó abordar desde el punto de vista conductual al SII, con el objetivo de estudiar la vinculación de las variables psicológicas con dicho síndrome. Ahondando así en una intervención de la problemática conductual en la cual se encuentra inmerso la persona que posee un diagnóstico de SII.

Esto sin duda alguna amplió el rango de acción del psicólogo clínico en un campo de estudio en el cual, como enfermedad funcional que es, el aspecto psicológico juega un rol sumamente importante tanto en su diagnóstico como en su mantenimiento. De igual forma, abrió el campo de estudios, para próximas investigaciones que apunten por ejemplo hacia las posibles intervenciones terapéuticas en el área del SII.

El lineamiento metodológico adoptado para llevar a cabo la investigación estuvo constituido por dos etapas o fases. 1- Etapa preliminar, ésta fue la etapa inicial de la investigación, y estuvo dirigida hacia la revisión teórica que conformó el marco referencial de la misma y que arrojó los lineamientos a seguir para la construcción de los instrumentos de medida, posteriormente se llevó a cabo la construcción de los mismos, a saber: una guía de entrevista para la evaluación psicológica de pacientes con síndrome de intestino irritable y un cuestionario de evaluación psicológica para pacientes con síndrome de intestino irritable. En esta etapa se realizó también la validación de contenido y empírica que de dichos instrumentos que apuntaron hacia la eliminación del cuestionario.

Para llevar a cabo la validación de ambos instrumentos se seleccionaron 12 profesionales especializados tales como: gastroenterólogos, ginecólogos, psiquiatras, psicólogos, especialista en coloproctología y estadísticos. El muestreo utilizado es no probabilístico de tipo intencional.

La mayoría de los validadores no encontraron útil el cuestionario dado que no arrojaba información relevante o diferente a la que se obtenía con la guía de entrevista y que por el contrario durante su administración se perdía un tiempo valioso que podía ser empleado en la profundización de algunos de los hábitos que se trataban en la guía de entrevista.

La aplicación de la prueba se llevó a cabo en un consultorio, de una clínica privada del área metropolitana de Caracas (Clínica El Ávila).

Los participantes a los cuales se les administró los instrumentos fueron seleccionados por muestreo no probabilístico de tipo intencional, siguiendo los criterios Roma II. La aplicación se llevó a cabo con 5 pacientes del género femenino, con diagnóstico de SII.

Los resultados de la validación empírica o los resultados que se obtuvieron luego de la aplicación de la prueba piloto, apuntaron hacia la eliminación del cuestionario y la inclusión de los puntos y objetivos que éste perseguía en la guía de entrevista punto con el que las investigadoras estuvieron de acuerdo.

En la segunda fase o etapa de aplicación se les aplicó la guía de entrevista para la evaluación psicológica de pacientes con síndrome de intestino irritable. La aplicación de la prueba se llevó a cabo en un consultorio, de una clínica privada del área metropolitana de Caracas (Clínica El Ávila).

Los sujetos que participaron en esta etapa de la investigación fueron 17 pacientes, con edades comprendidas entre 20 y 65 años, predominantemente del género femenino. La selección de ellos fue de manera intencional ya que, se llevo a cabo la selección entre los pacientes que tuvieran el diagnóstico de SII. Posteriormente, una vez finalizadas las entrevistas se procesaron y analizaron los datos a través del programa estadístico SPSS.

Para comenzar se hablará acerca de lo explorado en el apartado de sintomatología en el que se encontró que la totalidad de los pacientes presentaron distensión y dolor abdominal. De estos 17 pacientes, la mayoría⁽¹²⁾ presentó estreñimiento, a diferencia de esto sólo se distingue un pequeño grupo con diarrea⁽⁵⁾. Todos estos síntomas están incluidos en los Criterios Roma II que como ya se comentó constituyen la herramienta básica para el diagnóstico del SII.

La segunda dimensión explorada fue la de los hábitos de alimentación, encontrándose que 15 del total de pacientes entrevistados realizan las tres comidas y de ellos al menos 8 hacen meriendas regularmente. La cantidad de vasos de agua ingeridos diariamente por los pacientes también fue examinada a través de la guía de entrevista y se halló que la mayoría⁽⁸⁾ de ellos ingieren entre 4 y 8 vasos de agua al día, y un número menor⁽⁷⁾ ingieren entre 1 y 4 vasos de agua. Se obtuvo que una mayoría importante de los pacientes entrevistados⁽¹⁴⁾ conocen y consumen todos los grupos de alimentos y de estos, 13 refirieron mantener una dieta balanceada. Se distingue como el SII impacta sobre los hábitos de alimentación de los pacientes, debido a que el papel de la dieta en el tratamiento del SII es de suma importancia.

Una dimensión vinculada con la alimentación de los pacientes es la de los hábitos de eliminación, se encontró que una mayoría importante⁽¹⁰⁾ de los pacientes evacuan diariamente y durante la mañana⁽¹⁵⁾. Sin embargo, manifestaron al menos 9 pacientes que al momento y durante la evacuación tenían alguna molestia ya sea ésta ardor, dolor y/o picazón, esta misma proporción a pesar de las molestias que sufren, refirió que pueden tolerar la necesidad de evacuar por un tiempo y que una vez terminada la evacuación todos los síntomas que hasta ahora se han mencionado mejoran, esto último en el caso de 15 de los pacientes entrevistados. No obstante, a pesar de esta mejoría en la sintomatología tras la evacuación, la mayoría⁽¹¹⁾ de los pacientes manifestaron que, les queda una sensación de evacuación incompleta. Ahora bien, además del malestar que conlleva para los pacientes la necesidad de evacuación, se encontró que la mayoría⁽¹⁵⁾ de los pacientes entrevistados, refieren que sus síntomas mejoran luego de evacuar.

Ahora bien, la satisfacción laboral es un aspecto muy importante dentro de lo que serían los hábitos laborales y se encontró que la mayoría de los pacientes⁽⁹⁾ están satisfechos con el trabajo que desempeñan actualmente lo que se fundamenta en que una mayoría importante tienen un satisfactorio ambiente laboral, una buena relación con su jefe, compañeros y subalternos. Esta satisfacción se encontró también al indagar en los trabajos anteriores de los pacientes donde se hallaban también las mismas condiciones mencionadas anteriormente.

Sin embargo, un dato que llama la atención es que a la mayoría⁽⁸⁾ de los pacientes les resulta incómodo utilizar el sanitario en su trabajo actual, situación que se repetía también en sus trabajos anteriores, lo que entró en contradicción porque refieren que si tuviesen la necesidad de usarlo lo utilizarían. Por último, ya para finalizar con los hábitos laborales se consiguió que la mayoría de los pacientes afirmen que su vida laboral no se ha visto afectada a consecuencia del diagnóstico del SII.

Los hábitos sociales fueron otra de las dimensiones explorada, encontrándose que la mayoría⁽¹⁰⁾ de los pacientes entrevistados ocupan su tiempo libre actualmente en actividades del hogar, mientras que el resto⁽⁷⁾ se dedican a realizar actividades fuera del hogar, al menos para la mayoría de los pacientes⁽¹³⁾ el tipo de actividades que realizaba y el tipo de lugares⁽¹⁴⁾ que frecuentaba en su tiempo libre no se han visto afectadas tras el diagnóstico del SII. En líneas generales se subraya, que pareciera que los hábitos sociales no se vieran afectados tras el diagnóstico del SII, al menos en el caso de los 17 pacientes entrevistados.

Con respecto a los hábitos sexuales, se tiene que decir que la mayoría⁽¹³⁾ de los pacientes entrevistados⁽¹⁷⁾ informaron tener pareja en la actualidad, de los cuales 11 afirmaron que la relación que mantienen con ella es satisfactoria. Esta misma cantidad de pacientes que están satisfechos con la relación que llevan, mantienen relaciones sexuales con su pareja; no obstante, manifiestan que éstas han variado, al menos en el caso de 5 pacientes, más adelante se verá en qué términos han variado.

Con relación a la frecuencia con que mantienen relaciones sexuales se encontró que la mayoría(9) de los pacientes las mantienen entre una y tres veces por semana con una duración que oscila —para la mayoría— entre 5 y 15 minutos, básicamente en la posición que suele denominarse como misionero. Sin embargo, un dato importante de acotar es que, la mayoría de los pacientes refirieron que tanto la duración como las posiciones que practicaban durante el acto sexual han variado, en el caso de la duración ha disminuido el tiempo de contacto sexual y en el caso de las posiciones se han visto limitadas.

Se infiere que la causa de estas variaciones, se encuentre en el dolor que experimentan al menos 9 de los pacientes entrevistados mientras están manteniendo relaciones sexuales predominantemente en la zona del abdomen, esto informado por 8 de esos 9 pacientes.

Por último y ya para finalizar con esta dimensión, se encontró que la mayoría⁽⁹⁾ de los pacientes del género femenino que participaron en la investigación reportaron la existencia de una relación entre los períodos de ovulación y menstruación y el incremento de la sintomato-logía del SII.

Finalmente, la última de las dimensiones a analizar es la correspondiente a manejo emocional en la que se encontraron resultados interesantes, comenzando con que una mayoría importante de los pacientes⁽¹³⁾ reportaron no sentirse tristes la mayor parte del tiempo. Paradójicamente a esto, 11 del total de los pacientes entrevistados manifestaron tener deseos de llorar, de lo que se deduce que los deseos de llorar no son indicativo suficiente de tristeza.

Se evidencia que la mayoría de los pacientes son personas que se irritan con frecuencia, que tienen dificultad para tomar decisiones, que han experimentado fatiga y pérdida de energía, taquicardia, agitación, preocupación y ansiedad en exceso, inquietudes y sobresaltos, sensaciones de ahogo o falta de aliento además de mareos, dolores de cabeza y contractura muscular. En síntesis parecieran ser personas con elevados niveles de ansiedad y estrés a pesar de lo que refieren —al menos 15 pacientes— llevar una vida satisfactoria actualmente.

En cuanto a las correlaciones entre las dimensiones, a través del programa estadístico SPSS se obtuvo que fueron significativas únicamente las relacionadas con la sintomatología y con los hábitos de alimentación y eliminación, algo que se evidencia con lo que es la definición del síndrome.

Existe una serie de síntomas gastrointestinales enmarcados dentro de los Criterios Roma II utilizados para dar el diagnóstico del SII, tales síntomas se encontraron en los pacientes que conformaron el estudio, lo que corrobora la pertinencia de dichos criterios para el diagnóstico del mismo.

Se obtuvo que en la mayoría de los pacientes se presenta la sensación de evacuación incompleta, lo que ya igualmente se ha encontrado en otras investigaciones⁽⁶⁾, rescatando aquí la idea de que éste constituye un síntoma importante presente en los pacientes con SII. Partiendo de este punto, se deriva la interrogante de cómo definir y en consecuencia de cómo establecerse una unidad de medida para este síntoma tan subjetivo más allá del informe verbal dado por el paciente, y es allí precisamente donde el psicólogo clínico pasaría a desempeñar un rol de suma importancia en la creación de una unidad de medida objetiva que permita la operacionalización de esta sensación para el posterior abordaje terapéutico debido a que a diferencia de los demás síntomas éste no puede ser manejado por medio de fármacos, manteniéndose así la molestia recurrente en el paciente.

En contraposición a la definición que se maneja en el campo de la medicina, donde la persona estreñida es aquella que evacua menos de tres veces por semana, se encontró que en los pacientes entrevistados en la investigación los cuales afirmaban ser estreñidos, reportaban evacuar al menos una vez diaria, esto hace inferir una falta de información del paciente acerca de su patrón defecatorio, resaltando la idea de que no están discriminando ni las sensaciones que indican la necesidad de evacuar así como tampoco los horarios en los cuales se dirigen a hacerlo. Por otro lado, además se pudiese estar hablando de perseverancia en el reporte de los síntomas por parte del paciente, esto debido, presumiblemente, al manejo de contingencias que se dan en el entorno del paciente, donde se sospecha que va apareciendo un condicionamiento social de la sintomatología por las consecuencias que el sujeto recibe de su medio.

De lo anterior, surge la necesidad de prestar mayor atención a la sintomatología expresada por los pacientes con SII, debido a que se observa como lo inclusivo del diagnóstico tiene una dependencia del informe verbal por parte del paciente acerca de tener o no dichos síntomas, de allí se pudiese promover la participación del psicólogo clínico para ayudar al paciente a que discrimine las contingencias asociadas a la presentación de estos síntomas y frente a qué situaciones aparece o se exacerba dicha sintomatología, resaltando aquí la importancia que tendría un estudio longitudinal para el tratamiento del síndrome, donde se profundizara el abordaje de las crisis sintomáticas pues eso ayudaría al análisis de las contingencias asociadas a la aparición de los síntomas en los pacientes, indicando así los reforzadores y situaciones que inducen a la aparición y mantenimiento del cuadro sintomático.

Se percibe que el SII genera alteraciones en los hábitos de eliminación y alimentación de los pacientes, constituyéndose así como una fuente de preocupación para los mismos, impactando sobre su rutina diaria. Esta preocupación que viven estos pacientes, fue descrita por trabajos presentados en el Consenso Latinoamericano sobre SII en el año 2003(7,8), en los cuales agregan además de déficit funcional a nivel laboral, trastornos en las relaciones sociales, limitaciones en la actividad sexual y alteraciones de orden psicológico y del sueño; alteraciones que no se comprueban en su totalidad en la investigación que se realizó.

Por ejemplo en los hábitos laborales, los pacientes con los cuales se trabajó no refieren afectación de esta área a causa del SII porque manifiestan no tener exceso de trabajo, experimentar satisfacción con las actividades que están realizando y con el ambiente laboral en que se desenvuelven, mantener una buena relación con sus jefes y compañeros, así como también trabajar en el área para la cual están capacitados.

Un punto a considerar, es que la mitad de los pacientes que participaron en el estudio no se encontraban trabajando, lo que pudiera estar indicando dos cosas, la primera es que este hecho está influyendo sobre los resultados obtenidos en la investigación con relación a esta dimensión y la segunda es que esto pudiese estar indicando la necesidad de abordar la veracidad de ese reporte verbal que da el paciente acerca de no trabajar por no requerirlo, dado a que esto podría estar vislumbrando por ejemplo la no voluntad de cumplir un horario de trabajo que entorpezca aún más su estilo de vida ya afectado por la expresión de la sintomatología del SII.

Con respecto a los hábitos sociales, emerge un aspecto que llama la atención y es el que tiene que ver con los repertorios sociales de estos pacientes, donde las actividades que desempeñan no permiten la expresión real de patrones asertivos en dichos sujetos, es por ello que surge la necesidad de ahondar en este punto, que se encuentra a su vez relacionado con el hecho de que una mayoría importante no trabaja, pues si el mundo de la persona se encuentra centrado en su hogar y además no cuenta con una vida social fuera de casa, esto induce a pensar que la persona no es capaz de percibir cambios en sus esquemas de vida.

Por esto, resulta importante realizar trabajos en un futuro que aborden los estilos de afrontamiento del sujeto así como a su vez planteen la necesidad de incluir en el abordaje del SII técnicas que faciliten la incorporación en la rutina del paciente de elementos distractores actividades fuera del hogar que permitan reducir la atención que, por la gran disponibilidad de tiempo, el paciente centra en los síntomas.

La calidad del acto sexual de los pacientes en términos básicamente de posiciones y de duración se ha visto afectada, entre otras cosas por el dolor que presentan en el área del abdomen, sin embargo, a pesar de esto y teniendo en suma una buena comprensión por parte de la pareja, los pacientes refirieron llevar una vida sexual satisfactoria e igualmente percibirse satisfactoriamente.

Con lo anterior, se desprenden dos ideas para ser indagadas, la primera tiene que ver con el informe de dolor que expresa el paciente y la segunda con la comprensión por parte de la pareja, ambos puntos se perciben relacionados cuando se analizan los cambios presentes en los hábitos sexuales dado a que esto llevaría a tener en consideración el papel del manejo de contingencias que está presente al momento de que el paciente emite las verbalizaciones de dolor en su núcleo familiar, idea que facilitaría a su vez la comprobación de la veracidad de tal afirmación de dolor.

Se debe acotar asimismo, un aspecto de suma importancia y es el que la mayoría de los pacientes son mujeres, las cuales refirieron la existencia de una vinculación entre los períodos de ovulación y menstruación con el aumento de los síntomas del SII lo que corrobora los resultados obtenidos en un estudio realizado⁽⁹⁾ donde plantean que el 40 % de las mujeres refieren un aumento de la sintomatología durante el ciclo menstrual, demarcando así la importancia de la diferencia entre los géneros, quedando demostrado que el género femenino presenta discrepancias en la percepción de los síntomas del SII.

La mayoría de los pacientes manifiestan que se irritan con frecuencia, tal irritabilidad no se encuentra asociada ni al ámbito laboral, social o sexual, pareciera que ésta se mantiene como una característica del estilo de afrontamiento de los pacientes frente a su contacto con el medio que le rodea. Cabe acotar, que esta irritabilidad, al menos en los pacientes con los cuales se trabajó, no pareciera estar influida por el cuadro sintomático del SII.

Además, se obtuvo que en líneas generales a los pacientes se les dificulta la toma de decisiones en los diferentes ámbitos de su vida; igualmente hay que decir que han experimentado fatiga o pérdida de energía, taquicardia, sobresaltos e inquietudes y que la mayoría de las veces se encuentran agitados. Estos resultados son análogos a los obtenidos en un estudio reciente llevado a cabo en el 2001⁽¹⁰⁾ donde se demostró que predominaban los desajustes emocionales en los pacientes con SII al no encontrarse un bienestar psicológico a pesar de reportar satisfacción en las demás planos de su vida.

Como se pudo observar, existen coincidencias en cuanto a los patrones de conducta que exhiben los pacientes con SII (al menos los que participaron en esta investigación) de allí que surja la interrogante acerca de si estos patrones son los que propician y mantienen el SII en los pacientes o si más bien son condicionados por el mismo. Esto constituye una pregunta que al ser resuelta dará respuesta acerca del papel del componente psicológico en el SII aclarando de esta forma si éste impulsa al desarrollo del síndrome o si por el contrario es desencadenado por él.

Durante la realización de la investigación surgió un punto de gran importancia, y es el que está relacionado con las correlaciones obtenidas, las cuales estuvieron basadas en las dimensiones percibidas como más objetivas, como es el caso de las dimensiones de alimentación y eliminación, de allí que surja la reflexión de que las dimensiones de tipo ordinal fueron más objetivas que las nominales, esta falta de objetividad se supone que se debió a su vez a la falta de estudio de la consistencia interna entre los ítemes que conformaron las dimensiones abordadas por el instrumento, aspecto que deberá ser tratado para responder a esa falta de objetividad percibida en el estudio del componente emocional en pacientes con SII.

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