Displasia de válvula mitral asociada a coartación aórtica de tipo adulto y a necrosis quística de la aorta

J Dolinar¹, C de Suárez²

La displasia del aparato valvular mitral es una condición patológica congénita muy rara, descrita por primera vez por Gallo en 1983, la cual forma parte del conjunto de anomalías congénitas del desarrollo orgánico denominado heterodisplasias. Este trabajo describe un caso de este tipo de valvulopatía de Grado III, en una joven de 22 años quien además era portadora de una coartación aórtica de tipo adulto y degeneración quística de la capa media aórtica. Presentó como complicación, una endocarditis infecciosa a estreptoco viridans la cual fue el punto de partida de embolismo a cerebro, coronaria y riñones. Falleció después de presentar infarto del miocardio y accidente cerebro vascular. Se realizó una revisión de la literatura y se comentan los conceptos de displasia de los aparatos valvulares y de válvulas sigmoideas.

Mitral valve dysplasia is a very rare pathological congenital condition described for the first time by Gallo in 1983. Mitral valve dysplasia represents one of the groups of development congenital diseases called heterodysplasias. The current publication report a case of a 22 years female patient who presented mitral valve dysplasia grade III with aortic coartation and cystic degeneration of the media aortic layer. The patient later developed an infectious endocarditic of viridans streptococcus with systemic embolic spread to brain and kidneys. She died after myocardial infarction and stroke. The articles retrospectively analyze the literature and review the modern concepts in valvular dysplasias.

Key words: Valvular dysplasia, Mitral valve, Heterodysplasia, Polivalvular disease.

La displasia de los aparatos valvulares auriculo-ventriculares es una afección poco frecuente en nuestro medio, ya que la valvulopatía reumática sigue ocupando el primer lugar entre las valvulopatías crónicas diagnosticadas en el Hospital Universitario de Caracas tanto en el material de autopsia como en el de biopsias^(1,2).

La valvulitis reumática y su secuela, es la enfermedad valvular que produce más alteraciones estructurales en el aparato valvular mitral y en las válvulas sigmoideas aórticas. Por esta razón, existe la tendencia a englobar dentro de este grupo a cualquier tipo de valvulopatía como sucedió en el caso que estamos presentando.

El diagnóstico de las valvulopatías no reumáticas congénitas o adquiridas en el material de autopsias es raro y requiere de conocimientos más amplios y especializados para su formulación. Inclusive, si los anatomopatólogos no están familiarizados con este tipo de enfermedades, pueden incluir dentro del "gran saco de la valvulopatía reumática", una serie de entidades patológicas que sólo tienen en común, algunos cambios estructurales macroscópicos e histopatológicos en uno o más elementos del aparato valvular. En el grupo de las valvulopatías no reumáticas más frecuentes, se encuentran en primer lugar, el prolapso valvular, las valvulopatías causadas por sustancias anorexígenas (fenfluramina y phentermine) y la displasia aurículoventricular que es objeto de esta publicación^(3,4).

Por otra parte, la morfología normal de cada uno de los elementos anatómicos de los aparatos valvulares debe conocerse bien para establecer comparaciones conceptuales ante los cambios que presentan un grupo de valvulopatías infrecuentes o no reportadas en nuestro país. Las alteraciones de las cuerdas tendinosas por ejemplo, en cuanto a su inserción y morfología, son básicas para diferenciar los diferentes tipos de enfermedad valvular^(5,6).

Las anomalías estructurales congénitas "menores o no clásicas" de los aparatos valvulares tricuspídeo y mitrales, han sido descritas bajo el nombre de displasia valvular desde el siglo pasado, siendo la más conocida, la descrita por Ebstein en 1866, como una enfermedad valvular tricuspídea que lleva su nombre. Las lesiones displásicas valvulares se caracterizan por peculiares deformidades macroscópicas que producen insuficiencia o estenosis valvular las cuales constituyen un terreno ideal para el establecimiento de la endocarditis infecciosa^(7,8). Otros investigadores observaron casos de anomalías de Ebstein acompañadas de alteraciones similares en la válvula mitral incluyendo algunas anomalías del ventrículo izquierdo y del prolapso valvular mitral^(9,11). De tal manera, que en 1983, Gallo y col., aplicaron el término de displasia a las anomalías que presentaban estas características en el aparato valvular mitral ⁽¹²⁾.

Para esa misma época, el grupo de investigadores que dirige Formigari, describió en 67 corazones de niños y fetos, displasias del aparato valvular tricúspide (n = 36), mitral (n = 11) y de ambos aparatos aurículoventriculares (n = 20) en un total de 667 piezas con anomalías congénitas(14). Estos patólogos aplicaron los criterios de Becker y Becker para graduar la severidad de las lesiones. Una de las descripciones más completas acerca de las características macroscópicas de la displasia de válvular tricúspide, fue realizada por Becker y col., quienes consideraron que ese término abarcaba una serie de alteraciones focales o difusas de las valvas con insuficiente desarrollo de las cuerdas tendinosas y músculos papilares, inadecuada separación de los componentes valvulares de la pared ventricular y agenesia focal de tejido valvular. Los cambios descritos fueron divididos en tres grados de acuerdo a su extensión y a su repercusión funcional siendo la estenosis valvular la más grave consecuencia hemodinámica crónica⁽¹⁵⁾.

Llama la atención que en el grupo de anomalías cardiovasculares congénitas asociadas a las displasias valvulares, no describieron ningún caso con necrosis quística de la capa media aórtica ni coartación aórtica, aunque sí, con otros defectos más graves de los arcos aórticos, como hipoplasia y atresia aórtica.

El diagnóstico clínico y anatomopatológico de displasia de válvula mitral ofrece cierta dificultad ya que ésta, puede ser fácilmente confundida tanto en los exámenes radiológicos e imaginológicos como en el examen macroscópico, con la valvulopatía reumática especialmente en las etapas tempranas o de valvulitis en vías de secuela. Por estas razones, consideramos que es importante la descripción y divulgación de este tipo de valvulopatía en nuestro medio.

El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso diagnosticado como displasia del aparato valvular mitral en Venezuela, con la finalidad de alertar a los patólogos, radiólogos e imaginólogos acerca de la existencia de esta valvulopatía no reumática.

Caso de una mujer de 22 años de edad, natural de Caracas quien presentó clínica de dolor de tipo coronario de fuerte intensidad, sin atenuantes, acompañado de sudoración fría y palpitaciones. Posteriormente, en un centro hospitalario privado se diagnosticó: infarto del miocardio, hipertensión arterial, soplo cardíaco y accidente cerebro vascular (ACV) con hemiparesia derecha y parálisis parcial central derecha. El ecocardiograma demostró: insuficiencia valvular mitral masiva, vegetaciones importantes en las valvas y en el aparato subvalvular y valvulopatía a precisar. El TAC de cráneo evidenció un ACV isquémico, edema cerebral con compromiso ventricular. Los exámenes de laboratorio revelaron: Hemoglobina de 10,2 g/dL, glóbulos blancos: 25,700 (neutrófilos, 90,4 %; linfocitos: 2,9 %). El hemocultivo resultó positivo para Estreptoco viridans. Los diagnósticos clínicos fueron: endocarditis infecciosa de la válvula mitral y valvulopatía de tipo a determinar con insuficiencia. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto y ACV embólico. Entre los antecedentes de importancia, destacó el haber recibido tratamiento con acupuntura (neuroterapia) unos meses antes.

Se decidió la intervención quirúrgica para un reemplazo valvular mitral debido a la insuficiencia valvular mitral masiva causada por la endocarditis bacteriana aguda. En el período preoperatorio, la paciente presentó dos episodios de embolia cerebral por desprendimiento de las vegetaciones valvulares. Fue remitida al Hospital Universitario de Caracas, donde ingresó en mal estado general con agitación, fiebre, malestar general y distress respiratorio ameritando ventilación mecánica. El examen físico reveló: múltiples equimosis por hemopunción en ambos pliegues del codo, manos, pliegues inguinales, cara anterior de muslo derecho, y palidez cutáneo mucosa. El examen cardiovascular reveló: TA. 102/79 mmHg, media 84. Frecuencia cardíaca: 126 latidos por minuto. Ápex visible y palpable, hiperquinético en sexto espacio intercostal izquierdo a 2 cm de la línea medio clavicular; latido sistólico paraesternal izquierdo; ruidos cardíacos rítmicos regulares, reforzamiento del primer ruido, soplo holosistólico III/IV predominante en foco mitral, pulsos periféricos disminuidos en los cuatro miembros con cianosis. ECG: R0/136’/0,12’’/-0,6’’/+110∫/ Taquicardia sinusal. Rx de tórax: silueta cardíaca normal. Infiltrado intersticial difuso bilateral ápico-basal que corresponde a edema pulmonar. Se le administró tratamiento con anticoagulantes plaquetarios, antibióticos, anticonvulsivantes. Mejoró su estado general temporalmente, evolucionando después tórpidamente presentando bradicardia, hipotensión y paro cardíaco. Falleció tres días después de su ingreso.

La autopsia fue realizada según protocolo y procedimientos habituales establecidos en el Instituto Anatomopatológico. Los principales hallazgos se localizaron en el aparato cardiovascular especialmente en el corazón el cual fue estudiado en la Sección de Patología Cardiovascular, aplicándose para la clasificación de las lesiones valvulares, los criterios de Formigari y Becker^(14,15). Cuadro 1.

Las principales lesiones se encontraron en el aparato cardiovascular y en los órganos embolizados.

El corazón era de forma normal, discretamente aumentado de tamaño y de peso (300 g / 257,44 g normal) debido a hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilatación de la aurícula izquierda. El pericardio era liso y brillante y las coronarias epicárdicas no mostraron alteraciones en su pared y luz, excepto la circunfleja izquierda, la cual mostró un émbolo trombótico obstructivo a 2,2 cm de su origen.

Las lesiones más importantes estaban localizadas en el aparato valvular mitral. La valva antero medial presentaba un notable cambio de forma debido a exceso de tejido en su borde libre a manera de "cortina fenestrada" y pequeñas formaciones nodulares, traslúcidas, brillantes o relucientes, de varios tamaños, entre 2 y 5 mm, en toda la valva, borde libre y de inserción. La manipulación reveló lesiones firmemente incorporadas en el tejido valvar, no friables. Con la fijación, estas nodularidades, perdieron la brillantez y su aspecto edematoso. Las cuerdas tendinosas mostraron una severa alteración en su morfología, inserción y disposición en el borde libre de la valva, algunas de las cuales estaban acortadas y engrosadas. Este tipo de displasia se clasificó como de grado III según los criterios de Becker y col.⁽¹⁵⁾. Sobre la valva posterolateral estaba asentada una vegetación extensa de 2 x 0,7 cm, ulcerada, la cual abarcaba todo el cuerpo y borde libre de la valva extendiéndose a las cuerdas tendinosas adyacentes. Las vegetaciones camuflaban las alteraciones subyacentes de la valva. El aspecto de las cuerdas tendinosas era aparentemente normal. Los vértices de los músculos papilares estaban fibrosados. Figura 1.

La aurícula izquierda estaba moderadamente dilatada y el ventrículo izquierdo presentaba un patrón de hipertrofia concéntrica. En la superficie de corte en cara diafragmática, se observó un extenso infarto en evolución. El resto de los segmentos cardíacos, aurículas, ventrículo derecho y válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares eran de aspecto normal.

La aorta ascendente y arco aórtico no presentaron alteraciones macroscópicas evidentes así como los vasos del arco aórtico. En el sitio de unión de la aorta torácica descendente con el arco aórtico, después del ligamento arterioso, se observó una estrechez causada por una membrana interna (coartación aórtica posductal) con una dilatación sacciforme distal de 2 cm de diámetro principal. La superficie interna de este pequeño aneurisma era lisa y brillante. Figura 2.

Se formularon los siguientes diagnósticos macroscópicos:

En la valva antero-medial del aparato valvular mitral, las secciones histológicas mostraron alteración parcial de su estructura debido a fibrosis focal con tejido conectivo hialino y en la pars espongiosa, áreas de degeneración mixoide. No se observó neovascularización, ni infiltrado inflamatorio. Sobre la valva posterolateral, sentaban varias vegetaciones constituidas por tejido de granulación, infiltrado celular inflamatorio de tipo mixto y fibrina.

En las secciones histológicas de aorta ascendente se evidenció degeneración quística de la capa media, grado 2. (Figura 3). En el miocardio se apreció: hipertrofia celular y fibrosis intersticial perivascular moderada y un área de infarto reciente con zonas de miocitolisis periférica e infiltrado inflamatorio severo mixto con formación de microabscesos.

1. Aspecto macroscópico de las cavidades cardíacas izquierdas. La aurícula izquierda está discretamente dilatada. La valva posterolateral del aparato valvular mitral presenta vegetaciones asentadas sobre toda su cara auricular y en las cuerdas tendinosas de morfología anómala. B. Detalle de la valva anteromedial, la cual es de mayor tamaño con fenestraciones e inserción anómala de cuerdas tendinosas cortas, algunas de ellas, fusionadas lo que en conjunto le confiere el aspecto de "cortina ".

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Aspecto macroscópico de la íntima de la aorta torácica descendente y abdominal abierta longitudinalmente. La porción superior de la aorta ascendente, inmediatamente después del ligamento arterioso presenta una coartación aórtica. B. A mayor aumento se observa la membrana interna de la coartación aórtica y la pequeña formación aneurismática posestenótica.

Microfotografía de pared aórtica la cual muestra degeneración quística de la capa media, Grado II. Se observa disminución de las láminas elásticas, disrupción focal de las mismas con escasos espacios claros y fibrosis interfibrilar. Colocación de Gomori para fibras elásticas y colágenas.

El estudio anatomopatológico de este caso, reveló que la paciente era portadora de tres tipos de anomalías congénitas cardiovasculares: una displasia valvular atrio-ventricular izquierda y/o mitral, una coartación aórtica de tipo adulto con un aneurisma posestenótico y necrosis quística de la capa media de la aorta de tipo Marfanoide, sin disección parietal. El pequeño aneurisma posestenótico fue producido por la acción del "chorro" sobre la pared arterial y por la debilidad de la misma causada por las alteraciones intrínsecas que presentaba (necrosis quística de la capa media). Estos hallazgos hacen el caso muy interesante por su rareza. Sobre la válvula displásica se implantó una endocarditis infecciosa severa causada por Estreptococo viridans. La paciente presentaba el importante antecedente de haberse sometido a neuroterapia con acupuntura, sin embargo cuando acudió a este tipo de terapia, ya presentaba edema en ambos miembros inferiores. Los otros hallazgos de la autopsia estaban constituidos por las complicaciones de la endocarditis infecciosa establecida sobre la válvula previamente dañada, como: las embolias sistémicas a cerebro, riñones y a coronaria descendente anterior, esta última, causa de un infarto del miocardio en evolución. La embolización al sistema nervioso se produjo con trombosis séptica y producción de un aneurisma micótico de la arteria cerebral media izquierda e infartos anémicos y hemorrágicos recientes con la consecuente compresión del tallo encefálico causado por el mismo edema e hipoxia. Además, la paciente presentó neumonía bilateral con un importante compromiso de la relación ventilación/ perfusión.

Se aprovecha la presentación de este caso para discutir algunos criterios sobre el término displasia y su relación con las cardiopatías cardíacas y malformaciones congénitas extracardíacas. Por otra parte, la displasia de los aparatos valvulares no consta de un solo tipo de lesión, sino que incluye varias anomalías que afectan las valvas, cuerdas tendinosas y músculos papilares. En las valvas, es común encontrar engrosamientos focales o difusos, sobre-desarrollo o tejido excedente de la valva medial o anteromedial de la mitral, con fenestraciones, agenesia focal del tejido valvular; cuerdas tendinosas elongadas y anomalías de los músculos papilares. En la mayoría de los gatos y perros, las cuerdas tendinosas están ausentes o son muy cortas conjuntamente con una incompleta separación de las valvas de la superficie ventricular y adhesión de la valva anterior a la superficie del septum interventricular⁽¹⁶⁾. El término de displasia ha sido utilizado durante muchos años para designar las malformaciones que resultan de anomalías del desarrollo embriológico, no sólo de los segmentos cardíacos sino de otros órganos y sistemas tales como la acondroplasia, la displasia renal, displasia fibrosa ósea y displasia bronco alveolar. De esta manera, las displasias valvulares cardíacas se refieren a una insuficiente diferenciación de los elementos del aparato valvular o de las válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares durante la embriogénesis atribuible a una detención en la maduración tisular o bien a desórdenes acaecidos durante los diferentes estadios del desarrollo valvular.

Está demás señalar que en estos casos, el término no significa la presencia de atipias nucleares ni señala un potencial premaligno como lo propusieron Reagan y col. en 1983, el cual fue formalmente introducido en el ámbito ginecopatológico^(17,18).

En todo el mundo, han sido descritos cambios displásicos estructurales no inflamatorios tanto en el aparato valvular mitral como en el tricuspídeo, más frecuentemente en este último y muchas veces en relación con cardiopatías cardíacas y anomalías congénitas extracardíacas⁽¹⁹⁾.

Hyam y Manion consideraron que en el mismo grupo de lesiones valvulares congénitas se agrupa una diversidad de entidades con términos análogos como: mixomatosis, endocardiosis, fibromixoma, hiperplasia fibromixo-matosa, displasia mixoide, etc. En realidad, estos autores utilizaron el término de "displasia valvular" para señalar lesiones macroscópicas y microscópicas valvulares no inflamatorias causadas por una incompleta diferenciación celular a nivel de los aparatos valvulares aurícula-ventriculares⁽²⁰⁾. Otro término propuesto para designar este tipo de valvulopatía, es el de histodisplasia el cual se refiere a las malformaciones de los tejidos derivados de la cresta neural y del mesodermo durante la 4ta y 8va semana del desarrollo embriológico⁽²¹⁾.

Igualmente, se han comprobado anomalías cromosómicas en varios tipos de displasia valvular. En este sentido, el prolapso valvular se consideraría como un rasgo autosomal dominante asociado a otras alteraciones del tejidos colágeno como la enfermedad de Marfán, Enhlers-Danlos, lentiginosis, politelia y otras anomalías. Recientemente, Bonnet y col., comprobaron anomalías cromosómicas en 22 neonatos que presentaban displasia en uno o en ambos aparatos atrio-ventriculares. Entre las anomalías más frecuentes asociadas, se encontró, la enfermedad de Marfán como en nuestro caso y las complicaciones igualmente, apuntaron hacia la endocarditis infecciosa⁽²²⁾.

Curiosamente, han sido descritas unas malformaciones congénitas de las tricúspides similares a las observadas en humanos con enfermedad de Ebstein, en numerosos perros de raza como, labradores, Doberman, gran danés etc., estas anomalías caninas son de estructura similar a la de los humanos con carácter hereditario autosomal dominante y penetrancia incompleta. La identificación de alteraciones en el cromosoma 9 de un grupo familiar de perros de raza perdiguero De Labrador, proveyó hallazgos que pueden ser de interés al estudiar la genética en los humanos que presentan este tipo de valvulopatía congénita⁽¹⁶⁾.

Bharati y Lev, propusieron el término de enfermedad congénita polivalvular para designar el envolvimiento de todas las válvulas de un corazón en el proceso displásico y su asociación con el prolapso valvular y la enfermedad de Marfán⁽²³⁾. Seguidamente, los mismos investigadores y otros, describieron malformaciones de tipo Ebstein en la válvula mitral y en ambos aparatos valvulares conjuntamente con orificios accesorios en valvas tricuspídeas^(24-26). En los casos de enfermedad polivalvular, el diagnóstico es más difícil. Las lesiones nodulares de las valvas y cuerdas tendinosas, pueden distorsionar las valvas o válvulas sigmoideas, causar estenosis o retracción (insuficiencia). Estas lesiones pueden asociarse a quistes hemorrágicos especialmente en los neonatos, observarse en las válvulas de los canales atrio-ventriculares, del tronco común, en las válvulas aórticas bicúspide, etc. El espectro clínico varía desde la insuficiencia cardíaca hasta el asintomático. El tratamiento quirúrgico en niños con edades promedio de 5 años, es exitosa con baja mortalidad e incidencia de re-operación independientemente de la severidad de las deformidades valvulares ⁽²⁷⁾.

En nuestro caso, la displasia de la válvula mitral fue diagnosticada en el ecocardiograma como una valvulopatía reumática debido a los cambios observados (restricción del movimiento de la valva posterior e imagen en cúpula de la valva anterior). En el momento de emitir los diagnósticos preliminares de la autopsia, hubo discrepancias acerca de la naturaleza de la lesión valvular. El diagnóstico de displasia de válvula mitral se hizo en la Sección de Patología Cardiovascular y no se había formulado en nuestro medio, lo cual indica la rareza de este tipo de patología en las autopsias. Se hizo el diagnóstico diferencial con el prolapso valvular mitral primario y la disyunción del anillo mitral descrito por Hutchins y col.⁽²⁸⁾. El diagnóstico diferencial entre prolapso valvular primario y enfermedad valvular reumática en sus fases iniciales, está basado en las lesiones características macro-microscópicas de las valvas y cuerdas tendinosas. En las displasias valvulares al igual que en el prolapso primario, no hay neoangiogénesis ni infiltrado inflamatorio severo en el cuerpo de las valvas. Es obvio que el estudio histológico se impone para descartar la etiología reumática o el prolapso primario⁽²⁹⁾.

La importancia de haber revelado la presencia de esta entidad patológica valvular en nuestro medio, radica en el beneficio que se deriva de un conocimiento anatomopatológico más preciso, que es la base de la radiología e imagenología. Esta última, sin una sólida base de conocimientos acerca de la anatomía normal y patológica de los aparatos valvulares, puede sesgar las apreciaciones diagnósticas.

Concluimos que la displasia valvular mitral es una valvulopatía rara, asociada generalmente a otros defectos o anomalías cardiovasculares congénitas que pueden a su vez causar remodelación ventricular y complicarse con endocarditis infecciosa.

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