PASADO, PRESENTE Y FUTURO DEL CÁNCER PULMONAR
Felipe Martín Piñate
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo.
RESUMEN
El cáncer pulmonar es una enfermedad tabaco-dependiente y es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer para ambos sexos, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo. El presente trabajo tiene como propósitos: actualizar el tema, proponer modificaciones a la epistemología en la cual se fundamenta el abordaje científico que guía el estudio y tratamiento del cáncer pulmonar, así como generar ideas para una más efectiva prevención. La metodología empleada está orientada por el paradigma de la complejidad: momentos cualitativos, cuantitativos y dialécticos sobre la base de investigación de campo realizada en el Hospital José Ignacio Baldó, Caracas, Venezuela; de cuyos resultados finales encontramos que un 90 % de los casos estudiados corresponden a cáncer pulmonar tabáquico, el 88,6 % presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el 95 % de los pacientes para el momento del diagnóstico presentan enfermedad avanzada. Los hallazgos de la exploración temática nos inducen a consideraciones preliminares en procura de un cambio paradigmático a favor de mejores resultados de sobrevida para el futuro.
Palabras clave: Cáncer pulmonar, Pasado, Presente, Futuro.
Abstract
Lung cancer is a tobacco-dependent disease and it’s the most frequent cause of cancer mortality for both sexes in the developed and developing countries. The present investigation has as goals up to date the subject, propose modifications in the epistemology in which the scientific investigation is based on that guides the study and treatment of lung cancer, as well as generating ideas for a more effective prevention. The methodology employed is guided by the complexity paradigm: quantitative, qualitative and dialectic moments about basis of the field investigation that was carried out in the José Ignacio Baldó Hospital Caracas, Venezuela, from which the final results indicated that 90 % of the studied cases corresponded to tobacco induced lung cancer, 88.6 % presented chronic obstructive lung disease and 95 % of the patients at the time of the diagnosis presented a progressed and advanced disease. The findings and results of the thematic exploration influence us to preliminary considerations in the hopes of the paradigmatic change in favor of longer life span for the future.
Key words: Lung cancer, Past, Present, Future.
]]> Recibido: 01-12-05. Aceptado: 06-06-06INTRODUCCIÓN
El cáncer pulmonar es la primera causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo. Como lesión maligna es la más frecuente y letal, de comportamiento clínico muy agresivo sin respuesta a tratamiento alguno. La sobrevida a los 5 años oscila entre 5 % y 16 %, según corresponda a países en desarrollo o desarrollados.
El propósito del trabajo es; actualizar el tema, proponer modificaciones a la episteme en la cual se fundamenta el abordaje científico para el estudio y tratamiento del cáncer pulmonar que generará propuestas para una más efectiva prevención.
La metodología empleada está guiada por el paradigma de la complejidad: momentos cualitativos de matriz epistémico fenomenológica, cuantitativos (positivismo-lógico) y dialécticos (teoría crítica), con el objeto de construir teoría de dimensiones integradas.
La investigación de campo se realizó en el Hospital José Ignacio Baldo, Caracas, Venezuela, en base a 500 pacientes estudiados en dos etapas y cuyos resultados finales muestran que un 90 % de los casos corresponden a cáncer pulmonar tabáquico, el 88,6 % presentaban enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el 95 % de ellos para el momento del diagnóstico se presentaron como enfermedad locorregional avanzada y sistémica generalizada(1).
Los hallazgos de la exploración temática nos inducen a consideraciones preliminares a favor de un cambio paradigmático con la esperanza de mejores resultados de sobrevida para el futuro.
Para una mejor interpretación de la evolución cronológica del cáncer pulmonar se destacan tres etapas: pasado, presente y futuro.
Pasado del cáncer pulmonar: Bennet en 1872, describió el cuadro clínico del cáncer pulmonar basado en el análisis de 39 casos(2). Kart Rokitansky (1804-1878), reconoció varios tipos de lesiones pulmonares aunque fueron; Langerhans, Machiafava y Malassez, en 1870 quienes hicieron los primeros estudios microscópicos(2). En 1912, Adler, publicó una monografía en base a revisión de 374 casos de carcinoma(2). Otra revisión fue hecha por Sweller en 1929, haciendo referencia al incremento del cáncer pulmonar, incidencia que se hace notable ya para el año de 1940(2).
En 1928; Lombardy Doering, en un trabajo clínico realizado en el Hospital General de Massachussets, Boston, en base a 227 casos llama la atención sobre la muy estrecha relación entre pacientes con cáncer pulmonar y el hábito tabáquico(3). En 1933, Evarts Graham, realizó la primera neumonectomía por cáncer pulmonar en el médico ginecólogo Robert Gilmore, gran fumador(3). A este hecho Graham, quien era también fumador no le dio importancia, consideraba que en la etiología del cáncer pulmonar no había diferencia entre fumadores y no fumadores(3). En 1939, Müller, de la ciudad de Colonia, Alemania, publica interesante correlación anatomo-patológica entre lesiones de tabaco y cáncer en piezas de autopsias estudiadas entre 1918 y 1937(3). En el año de 1943, Schairer y Schoeninger, también de Alemania confirmaron los hallazgos de Müller(3). La década comprendida entre 1940 y 1949 fue liderada por Ochsner, De Bakey y Adams, brillantes cirujanos de tórax quienes llamaron la atención sobre hallazgos operatorios en pulmones de fumadores con lesiones malignas en los mismos(3). En la década de 1950-1959, sobresalen los trabajos de los ingleses Mac Connel, Sir. Richard Doll y Austin Hill, quienes asociaron al cáncer pulmonar con el consumo de cigarrillos(3) (British Medical Journal, 1950). En Estados Unidos de América (EE.UU), se destacan: Lavine, Graham y Winder(3). El rebelde Graham al inyectar concentrado de humo de cigarrillos en la piel de animales de laboratorio, logra reproducir el carcinoma epidermoide de los fumadores, admitiendo la responsabilidad del tabaco como agente etiológico del cáncer pulmonar pero para él muy tarde puesto que en 1957 muere por un cáncer broncogénico(3).
]]> La década de los 60 fue deslumbrante para la ciencia médica por el respaldo que en 1961, le brindara el presidente de EE.UU, J.F. Kennedy, cuando ordena al Secretario de Salud (Cirujano General), una investigación rigurosa sobre tabaco y salud que dio como resultado para 1964; enero 11 (día sábado) en la ciudad de Nueva York, a el famoso Informe Terry(4) (Luther R. Terry, Cirujano General), que significó la primera acusación científica y médica contra el uso del tabaco y su efecto nocivo para la salud, generando la primera ley anti-tabáquica y dándose la primera gran batalla contra el cigarrillo. El informe fue enfático en señalar el incremento del cáncer pulmonar en fumadores así como responsabilizarlo en bronquitis crónica, enfisema y enfermedad coronaria. Las compañías tabacaleras trataron de desacreditar el Informe, creando campaña publicitaria para recuperar aspectos psicológicos de la población cautiva del hábito; usaron carteles, radio, televisión, revistas, cine, escritores, etc. El gobierno americano respondió demostrando hechos; trastornos de salud a consecuencia del cigarrillo(4) (1969), consecuencias para la salud en mujeres fumadoras(4) (1980) y consecuencias para la salud en fumadores involuntarios(4) (1986). Simultáneamente los miembros de la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), tomaron la bandera contra el cigarrillo en esforzado trabajo educativo para la comunidad(4).Las compañías tabacaleras, entonces, argumentaron que la elevada incidencia del cáncer pulmonar era debido a la contaminación del ambiente producida por los vehículos de auto-combustión. Ante este planteamiento el Dr. Ernest Winder, tisiólogo, oncólogo, epidemiólogo, profesor y Jefe del Departamento de Epidemiología del Sloan Kattering Center Institute de Nueva York, con trabajo epidemiológico realizado en Los Angeles, Milán y Venecia demostró que el problema no es por la contaminación producida por los vehículos de autocombustión sino debido a un factor común presente en todas la áreas estudiadas: el cigarrillo(3).
En mayo de 1965, el Dr. Winder con motivo del V Congreso Venezolano de Tisiología y Neumonología, celebrado en Caracas (El Algodonal), dictó magistral conferencia, titulada: "Epidemiología del cáncer pulmonar". En el epílogo de su conferencia dijo: "Como médicos estamos obligados a dar el ejemplo a nuestros pacientes". Para luego concluir: "Si dejáramos de fumar, dentro de 30 años no se justificaría una conferencia sobre cáncer pulmonar"(5).
Paralelamente, a partir de los años 70 se organiza un movimiento anti-tabáquico mundial guiado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual trazó como objetivo para el año 2000; transformar el 80 % de los fumadores en no fumadores y reducir las muertes por cáncer pulmonar en un 50 %. Ha ocurrido lo peor, los dos indicadores se han disparado hasta constituirse hoy día; epidemia tabáquica, primer problema de salud pública mundial (enfermedades tabaco-dependiente) y cáncer pulmonar, primera causa de mortalidad por cáncer para ambos sexos a nivel mundial, gracias a la nicotinización de la humanidad que a ritmo progresivo ha ocupado posiciones devastadoras durante los siglos XX y XXI, partiendo de una hoja producto de la nicotinea tabacum y nicotinea rústica, ambas solenáceas oriundas de América que contienen un alcaloide (nicotina) que ha embriagado al mundo y lo está eliminando por intermedio de más de 4 700 componentes químicos contendidos en el humo del cigarrillo, de los cuales más de 70, son cancerígenos(6).
Hasta 1950 el cáncer pulmonar no tenía tratamiento definido y hasta 1970 la radiografía del tórax constituía el procedimiento diagnóstico más importante.
Presente del cáncer pulmonar: La OMS, informa que para los años 90 habían 1 100 millones de fumadores en el mundo, de ellos 300 millones en países desarrollados y 800 millones en países en desarrollo. Para la misma década murieron 3 millones de personas cada año a causa del cigarrillo(7). Para el año 2000 se registraron 4,83 millones de muertes por tabaco, incluyendo 850 mil casos de cáncer pulmonar(8).
En EE.UU, para el año 2002 se diagnosticaron 169 400 personas de cáncer pulmonar: 90 200 hombres y 79 200 mujeres, de los cuales fallecieron 89 200 varones y 65 700 hembras. En EE.UU, el 25 % de las muertes por cáncer en mujeres corresponden a cáncer pulmonar y el 31 % a hombres. A nivel mundial la incidencia es de 38 nuevos casos por cada 100 000 habitantes para el sexo masculino y 11 nuevos casos por cada 100 000 mujeres(9). La sobrevida a los cinco años está por debajo del 16 % y el cigarrillo está reconocido como factor causal entre el 85 % y 90 % de los casos(10).
En el año 2003 se estima que en EE.UU murieron 150 000 personas por cáncer pulmonar y la incidencia fue de 171 900 nuevos casos. Aproximadamente 1,3 millones de casos fueron diagnosticados en el mundo. La incidencia esta muy cerca de la mortalidad debido a la pobre sobre-vida. La incidencia global es de 0,5 % o sea 1,2 millones de casos nuevos, siendo la mortalidad anual global de 1,1 millones. La incidencia crece a razón de 0,5 %(6).
En Venezuela para el año 2000, el cáncer de las vías respiratorias ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer. La incidencia nacional fue reportada como 31,4 nuevos casos por cada 100 000 habitantes: 20,6 corresponden a hombres y 10,8 a mujeres. La mortalidad reportada fue de 17,3 por cada 100 000 habitantes: 10,7 corresponden a hombres y 6 6 a mujeres, según Informe del Anuario de Epidemiología y Estadística Vital del Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social(11).
El espectro epidemiológico es alarmante, evidencia una situación de crisis con características epidémicas. Los avances en procedimientos diagnósticos y terapéuticos no han aliviado el problema. Nos encontramos que en los momentos actuales los métodos de diagnóstico de última generación están dirigidos a identificar lesiones incipientes de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo (fumadores) con lesión oculta; así tenemos la broncoscopia autofluorescente que magnifica la lesión endobronquial en seis veces su tamaño real, uso de biomarcadores tumorales a objeto de identificar en examen de esputos células malignas exfoliadas usando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), tomografía computarizada helicoidal, la cual identifica lesiones no detectadas en la tomografía computarizada convencional en el 9,1 % de los casos. Además se han desarrollado otros procedimientos diagnósticos para dar alcance a lesión extra pulmonar a distancia, no tributaria de tratamiento efectivo. Entre las nuevas estrategias terapéuticas; la máxima de última generación está representada por una combinación de procedimientos terapéuticos tradicionales (cirugía, radioterapia y quimioterapia), aplicados en forma concurrente o secuencial para casos con lesiones incipientes. En nada resuelve el problema. Además podemos mencionar la terapia foto-dinámica, resección pulmonar mini-invasiva vía toracoscopia con video-asistencia para casos con lesiones periféricas pequeñas en pacientes con limitaciones funcionales. Además se ha ensayado terapia intra celular, procedimiento complejo que amerita de más estudios, usando anticuerpos monoclonales como es el caso de anti-angiogénesis, actualmente bajo observación con pruebas clínicas a pesar de obtenerse resultados con regresión tumoral en modelos animales de laboratorio (ratones). La inmunoterapia activa y positiva tiene como objetivo estimular el sistema inmune del huésped con la idea de buscar respuesta contra el tumor. Procesos en fase de experimentación y de los cuales se esperan resultados positivos para el futuro. La genoterapia intenta introducir genes exógenos que tengan como blanco el tumor con el fin de lograr la regresión. Ella está en intensa fase de experimentación partiendo de eficientes resultados logrados en modelos animales incluyendo casos con metástasis(12).
]]> En nuestro medio la investigación de campo la realizamos en la Unidad de Tórax del Hospital José Ignacio Baldó en dos etapas. En el período 1992-1996 se revisaron 186 pacientes con cáncer pulmonar y de ellos el 86 % correspondían a cáncer pulmonar tabáquico. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica estaba presente en el 60,5 % de la población estudiada y las formas clínicas para el momento del diagnóstico se correspondían en un 95 % a enfermedad locorregional avanzada y sistémica generalizada. El segundo período: 2004-2005, revela que el 90 % de los casos de cáncer broncogénico son de origen tabáquico y de ellos el 95 % se corresponden con formas avanzadas de enfermedad locorregional y sistémica (estadíos en IIIA, IIIB y IV), estando presente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el 88,6 % de los casos(1).En suma el marco teórico referencial y los hallazgos obtenidos en la investigación de campo realizada en la Unidad de Tórax del Hospital José Ignacio Baldó nos indica que la realidad actual es que estamos ante una enfermedad muy grave, de incidencia epidémica, de comportamiento muy agresivo, mortal con sobrevida muy pobre (5 %-16 % a los 5 años) aunque evitable, pero que ha sido abordada para su estudio y tratamiento por el modelo biomédico de enfoque empírico analítico ya agotado después de casi 4 siglos de existencia, no dando respuesta a la alta morbo-mortalidad por cáncer pulmonar a causa de la epidemia tabáquica.
En la actualidad se están diagnosticando más cáncer pulmonar en fumadores retirados del vicio que en fumadores activos, estos últimos integrados por niños y jóvenes adolescentes que están iniciándose para los momentos actuales en la aventura que los conducirá a la cultura de la muerte; futuros y seguros tributarios de la prevalencia tabáquica de fumadores que comienzan antes de los 18 años, por tanto la prevención futura debe estar dirigida al sector joven de la población.
En síntesis a comienzos del siglo XX, el cáncer pulmonar era considerado como una enfermedad rara a comienzos del siglo XXI, es una enfermedad epidémica(13). A comienzos del siglo XX, fumar cigarrillos era considerado como una práctica ocasional a comienzos del siglo XXI, el hábito tabáquico se considera como el agente causal del cáncer pulmonar(14). Cien años atrás el cáncer pulmonar era una enfermedad prácticamente inexistente. Hoy es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer, y el hecho más resaltante en la investigación sobre cáncer pulmonar en los últimos cien años es el reconocimiento del cigarrillo como agente causal. Hecho de valor superior a los avances logrados en imaginología para diagnóstico temprano y de extensión así como lo relativo a progresos en cirugía, radioterapia y quimioterapia. Desgraciadamente los beneficios derivados de estos procedimientos han sido muy pobres en cuanto a sobrevida. Ninguna modalidad en diagnóstico y tratamiento va a eliminar los efectos del cigarrillo sobre la mortalidad en cáncer pulmonar. La medida más importante de lucha contra el cáncer pulmonar y de mejores resultados desde el punto de vista costo- efectividad es; suprimir el habito tabáquico(15). En países donde se ha efectuado efectivo control del hábito tabáquico la mortalidad ha comenzado a descender(16).
Para el presente, los procedimientos diagnósticos de más prestigio son: tomografía computarizada de tórax, tomografía espiral computarizada de tórax, tomografía por emisión de positrones, mediastinoscopia, bron-coscopio autofluorescente, ultrasonografía transbronquial, toracoscopia y biopsia por punción transtorácica.
Para los momentos actuales el tratamiento del cáncer pulmonar se cumple a través de los siguientes procedimientos; cirugía, radioterapia o quimioterapia, o una combinación de dos o todos los procedimientos según el estadio clínico y la variedad histológica. Los avances en diagnóstico y tratamiento no han mejorado la sobrevida de esta enfermedad.
Futuro del cáncer pulmonar: para los tiempos por venir la epidemia tabáquica representa una crisis de dimensiones impactantes que involucra la muerte de 500 millones de personas vivas, que morirán a causa del tabaco en las próximas décadas a razón de 10 millones cada año. Para el año 2020, el cigarrillo será la causa de más del 12 % de las muertes globalmente y causará más defunciones en el mundo que el sida, tuberculosis, mortalidad materna, accidentes de vehículos, suicidio y homicidio combinados. En base a las tendencias actuales unos 250 millones de niños vivos en el mundo morirán por el tabaco. La OMS considera que el niño debe vivir en un ambiente donde el no fumar se considere una conducta social normal y en la cual la decisión más fácil es la de no fumar(17).
Más de 400 latinoamericanos mueren cada día por causa del tabaco. Se estima que 150 000 muertes anuales en América Latina y el Caribe se producen cada año por tabaco. Para el año 2020, se considera que morirán 400 000 personas cada año, cifras que sobrepasan las causadas por enfermedades transmisibles, maternales, pre-natales y carenciales. La industria tabacalera en América Latina y en el Caribe está controlada por compañías internacionales(18).
Según el Director General de la OMS; Lee Long-Wook, el mundo no puede aceptar más pérdidas humanas y económicas tan fácilmente prevenibles(19).
La OMS, estima que para el año 2020 el cigarrillo será causa de muerte para 10 millones de personas cada año. Los cálculos estimados para mediados del siglo XXI no van a mejorar(7).
]]> Por todo lo antes dicho se impone cambio en el abordaje del cáncer pulmonar para el futuro. La ATS, en cuerpo de recomendaciones generadas durante el análisis de sus primeros 100 años de actividades en el campo de las enfermedades respiratorias, celebradas en el marco del I Congreso Centenario, San Diego, California, EE.UU, mayo: 20-25 del año 2005, considera como una necesidad impostergable dedicar en el siglo XXI los mejores esfuerzos para la lucha contra el cáncer pulmonar, única patología no beneficiada en los celebrados 100 años de la Sociedad(4). La Dra. M. Patricia Rivera de la Universidad de Carolina del Norte en conferencia sobre: "Terapia adyuvante en estadíos tempranos del cáncer pulmonar" realizada el 22 de mayo de 2005, en la Sección correspondiente a la actualización clínica del año sobre cáncer pulmonar (Congreso Centenario de la ATS), concluye: "Un nuevo paradigma es necesario".El 20 de mayo de 2005 se realizó curso de posgrado sobre "Mecanismos moleculares en carcinogénesis pulmonar y su aplicación clínica" (Congreso Centenario ATS: 1905-2005). Entre los objetivos específicos se destacaron:
a. Actualizar mecanismos de la carcinogénesis pulmonar a través de experimentos in vitro y en modelos animales.
b. Identificar métodos para detectar agentes premalignos en vías aéreas y explicar los mecanismos de interacción gen-ambiente en la progresión del cáncer.
c. Describir reciente desarrollo en terapia molecular y nuevas direcciones en tratamiento de cáncer pulmonar.
Hay esperanzas en quimioprevención, que significa suministrar sustancias capaces de inhibir el proceso de carcinogénesis y prevenir el desarrollo del cáncer pulmonar.
La quimioprevención está propuesta para ser efectiva en etapas tempranas de la carcinogénesis antes que se desarrolle la displasia.
Se deben mejorar las técnicas de geno-expresión porque constituyen la base de los bimarcadores tumorales. Para el futuro está propuesto profundizar estudios sobre biología molecular del cáncer pulmonar a objeto de generar más y más conocimientos sobre diagnóstico, prevención, estrategia efectiva de tratamiento y pronóstico. Hay muchas preguntas y pocas respuestas. En definitiva, necesitamos aprender más sobre cigarro y cáncer pulmonar habida cuenta de que fumar cigarrillo sigue y seguirá siendo condición leader en enfermedad maligna pulmonar. Tenemos que entender que la enfermedad es tabaco dependiente y por tanto seguirá el curso que indique la industria tabacalera, dueña del factor etiológico que por ser un negocio no responde al paradigma positivista- lógico.
CAMBIO EPISTEMOLÓGICO
Se impone cambio paradigmático para abordar el problema con enfoque complejo-dialógico de matriz epistémica enmarcada en el paradigma de la complejidad, cuyo fin último es construir una teoría que pudiera ser más acorde con el problema, con la posibilidad de generar estrategias más efectivas para la prevención del cáncer pulmonar de origen tabáquico a través de prevención primaria y secundaria por medio de un proceso educativo, permanente, horizontal, pedagógico y andragógico como política de estado, de cobertura total y de obligada ejecución a niveles de educación prenatal, preescolar, primaria, secundaria y superior, cuya asignatura: tabaco o salud, debe ejecutarse mediante campañas muy bien organizadas como las que fueron creadas en la lucha contra la tuberculosis por el Dr. José Ignacio Baldó y lucha contra la malaria por el Dr. Arnaldo Gabaldón. Por otra parte es necesario orientar a niños, jóvenes y adultos hacia una cultura de vida como podría ser el caso del aprendizaje transformacional, el cual es un aprendizaje creativo, de equipo que revoluciona los ambientes de enseñanza tomando en cuenta la revolución tecnológica para servicios dirigidos a la comunidad desde entidades educativas, culturales, deportivas, entre otras(20). Es un aprendizaje no lineal abordado por el paradigma de la complejidad para desarrollar capacidad creativa(21). Es una guía ontológica para transformar, es capaz de relacionar conceptualmente áreas que no guardan relación aparente teniendo en cuenta el intercambio (inter-disciplinariedad), la improbabilidad y la capacidad de dar respuesta(22). En efecto, la idea central está dirigida a las personas a objeto de que revisen su visión ontológica y tomen conciencia de la realidad para transformarla.
]]> CONSIDERACIONES PRELIMINARESEn el siglo XXI, se debe examinar y contrastar de manera crítica el conocimiento científico que se ha generado sobre cáncer pulmonar durante el siglo pasado, que rige la realidad presente, partiendo de la base de que el cáncer pulmonar es una enfermedad tabaco-dependiente y su historia natural está ligada a un negocio como se ha demostrado en trabajos epidemiológicos, clínicos, anatomo-clínicos, de laboratorio y experimentales, con el propósito de construir una teoría capaz de crear estrategias de prevención para el futuro de enfoque interdisciplinario, complementario, que conjugue ciencias biológicas y sociales a manera de interaccionismo de dimensiones integradas que se correspondan con el concepto holístico de salud por medio de modelo bio-social-reflexivo, que en el caso específico del cáncer pulmonar tabáquico debe evitar las alteraciones celulares que produce el cigarrillo en seres humanos, y cuyos resultados proyectados hacia el futuro deben ser evaluados por la Organización Mundial de la Salud y por sociedades científicas especializadas en la materia.
REFERENCIAS
1. Martín F. Reconstrucción epistémica del cáncer pulmonar tabáquico. Gac Méd Caracas. 2006;114(2):104-112. [ Links ]
2. Zakowski MF. Pathology in Ginsberg Lung Cancer. (Editor) Londres: B C Decker Inc; 2002:23-42. [ Links ]
3. Ochoa E. Aspectos epidemiológicos del cáncer de las vías respiratorias. Rev Venez Tisiol Neumonol. 1965;7(1):29-132. [ Links ]
4. Wallace J. Colleagues in Discovery one hundred years of improving respiratory Health. San Diego Ca Tehabi books. 2005:94-104. [ Links ]
5. Winder E. Epidemiología del cáncer pulmonar. Rev Venez Tisiolo Neumonol. 1965;7(1):245-253. [ Links ]
6. Martín F. Reconstrucción epistémica para un mejor estudio y tratamiento del cáncer pulmonar. Gac Méd Caracas. 2005;113(3):378-385. [ Links ]
7. Ramstrom LM. Prevalence and the other dimensions in the world. En: Bollinger CT, Fagertröm KO, editores. Progress respiratory research Basel: Karger; 1997.p.64-77. [ Links ]
8. Hansen HH, Bunn Jr.PA. Lung Cancer Therapy Annual. 4ª edición. Londres: Taylor & Francis Group; 2005:1-3. [ Links ]
9. Bach PB, /Ginsberg RJ. Epidemiology of Lung Cancer En: Ginsberg, editor. Lung Cancer. Londres: BC Decker; 2002.p.1-9. [ Links ]
10. Wong PW, White DA Prevention and screening of Lung Cancer. En: Ginsberg, editor. Lung Cancer Londres: BC Decker; 2002.p.11-22. [ Links ]
11. Schottenfeld D, Searle JG. Etiology and Epidemiology of Lung Cancer Inc Pass-Carbone-Johnson-Minna-Turrisi Lung Cancer Principles and practice. 3ª edición. Filadelfia: LWW 2005:3-24. [ Links ]
12. Korst RJ, Kris MG. The Future in Ginsberg Lung Cancer. (Editor). Londres: BC Decker; 2002:165-175 [ Links ]
13. Martín F, Martín T. Incertidumbre en cáncer pulmonar. Gac Méd Caracas. 1998;106(2):213-217. [ Links ]
14. Martín F. La Cultura del Tabaco a las Puertas del Siglo XXI. Gac Méd Caracas. 1997;105(1):131-137. [ Links ]
15. Spiro SG, Sivestri GA. One hundred Years of Lung Cancer. Am J Respir Crit Care Méd. 2005;172(5):523-529. [ Links ]
16. Bastarrika G, García-Velloso MJ, Lozano M D, Montes U, Torre W, Spiteri N, et al. Early Lung Cancer Detection using Spiral Computed Tomograpy and Positron Emission Tomography. Am Respir Crit Care Med. 2005;171(12):1378-1383. [ Links ]
17. La epidemia tabáquica: Una crisis de dimensiones impactantes. Documento en línea disponible en http//www.who.int/archives/ntday98/cuaderno htm (consultado el 26-06-2004). [ Links ]
18. Tabaquismo: Una epidemia en América Latina y el Caribe. Documento en línea ubicado en: http://www.who.int/archives/ntday/ntday98/cuaderno htm [consultado el 26-06-2004] [ Links ]
19. Cifras que asfixian. Día Mundial sin Tabaco (31-05-2004). Documento en Línea ubicado en:http:/www.cantv.net/impr._envi/reseña_imp.asp?id=34 6009. [consultado 31-05-2004] [ Links ]
20. Ferreiro R. Una condición necesaria aunque no suficiente de los nuevos ambientes de aprendizaje: el equipo (9ª. parte), documento en línea disponible en: http:/comunidad.ulsa.edu.mx. [consultado 12-10-05]. [ Links ]
21. Artaza N. Abordar la complejidad: educando la capacidad (19-11-2004). Documento en línea disponible en: http://komplexblog.blogspot.com [consultado: 12-10-05] [ Links ]
22. Isoird CF. Abordar la complejidad educando la capacidad (19-11-04). Documento en línea disponible en: http://komplexblog.com . [consultado 12-10-05] [ Links ] ]]>