MARíA C DUARTE R1, NATHALIA E CARDONA CH1, KENIA DEL V GONZÁLEZ B2, MILIÁN C PACHECO T1, DAISY M GARCíAO1

1. Unidad de Enfermedades Emergentes y Reemergentes, Servicio Autónomo Centro Amazónico para la Investigación y Control de Enfermedades Tropicales “Simón Bolívar”. SACAICET. Av. Perimetral, Cerro Orinoco, Puerto Ayacucho, Amazonas, Venezuela. Telfax: 58-248-5213319. Correo electrónico: natcard@cantv.net

2. Laboratorio de Salud Pública del Estado Amazonas.

RESUMEN

El dengue se ha ido incrementando significativamente en la región de las Américas e islas del Caribe en las últimas dos décadas. Venezuela ha presentado las mayores tasas de incidencia de DH y el mayor número de fallecidos. En el estado Amazonas se reportan los primeros casos de dengue en el año 1995, siendo el municipio Atures el más afectado. El presente trabajo describe el comportamiento del dengue en el estado Amazonas durante los años 1995 al 2008, mediante la revisión de los registros epidemiológicos y análisis de serotipos del virus DENV. Durante el período 1995-2008 se registró un total de 6209 casos de dengue y 27 con DH, con tres epidemias, quedando demostrada la circulación de los 4 serotipos. Durante las 3 epidemias se hospitalizaron 94 pacientes con Dengue y solo 12 con diagnóstico de DH de 33 con criterios para DH según OPS. En 1995 se registraron 546 casos de dengue, con un solo deceso reportado. La prevalencia anual del Dengue disminuyó en los años 1996-2000 de manera significativa con respecto al año de la epidemia para nuevamente ascender en el año 2001 a cifras de positividad superiores a las del año 1995. Desde el 2003 hasta la fecha el número de casos ha ido en ascenso con presencia significativa de casos de DH. Es necesario que a nivel de la Dirección Regional se estructure un Plan de Control a fin de mantener un Sistema activo de Vigilancia y se revisen periódicamente las pautas de criterios para definir DH.

Palabras clave: Dengue, Salud Pública, Amazonas, Venezuela.

Review of dengue cases, Amazonas State, Venezuela, 1995-2008

ABSTRACT

Dengue fever (DF) has been significantly increasing in the Americas and the Caribbean islands over the past two decades. Venezuela has presented the highest incidence of dengue hemorrhagic fever (DHF) and the largest number of deaths. In Amazonas state the first cases of dengue were reported in 1995, being Atures the most affected municipality. This paper describes the behavior of dengue in the Ama zonas state in the years 1995 to 2008, by reviewing records and epidemiological analysis of DENV virus serotypes. In that period a total of 6209 dengue cases and 27 DHF cases was reported, with three epidemics, proving the movement of the 4 serotypes. During the epidemics 94 pa - tients with dengue were hospitalized, and only 12 were diag nosed with DHF of 33 with PAHO criteria. In 1995 there were 546 dengue cases with one death registered. The an - nual prevalence of dengue significantly declined in the years 1996-2000 compared to the year of the epidemic, but it rose again in 2001 to positive figures higher than 1995. From 2003 until today the number of cases has been increasing with a significant presence of DHF cases. Therefore, it is necessary that in the Regional Health Division a control plan be structured in order to maintain a Monitoring System and periodic reviews of guidelines defining criteria for DHF.

Recientemente, dengue y DH han afectado a la mayor parte del continente americano y a las islas del Caribe. De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la transmisión de dengue se ha incrementado significativamente en la región en las últimas dos décadas(1, 2). La región de las Américas reporta el mayor número de casos de dengue (68%) a nivel mundial entre los años 2000-2006, incrementándose 4,6 veces el número de ca sos reportados en las últimas tres décadas(3). Venezuela ha presentado las mayores tasas de incidencia de DH y el mayor número de fallecidos de toda América(4). Actualmente circulan todos los serotipos del virus dengue incluyendo el DENV-2 serotipo asiático, que ha sido señalado como el causante de la mayoría de los casos de DH(5). En el estado Amazonas se reportan los primeros casos de dengue en el año 1995, siendo el municipio Atures el más afectado. El presente trabajo describe el comportamiento del dengue en el estado Amazonas durante los años 1995 al 2008.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron los registros de Epidemiología Regional de la Dirección Estadal de Salud, del Laboratorio de Salud Pública del estado Amazonas, los registros de vigilancia de dengue de la Unidad de Enfermedades Emergen tes y Re-emergentes (UDEER) del SACAICET y morbilidad de la Dirección de Epidemiología del hospital “José Gregorio Hernández”. Los registros de Laboratorio corresponden a los resultados de la prueba de ELISA de captura para detección de Anticuerpos IgM-Dengue en muestras de suero sanguíneo.

Para identificar los serotipos de dengue circulantes en el estado se seleccionaron muestras de suero de pacientes de los años 1995, 2001 y 2006, las cuales fueron analizadas en el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” por la técnica de intento de aislamiento viral. Adicionalmente, se enviaron 20 muestras de suero al Laboratorio de Biología de Virus, Centro de Microbio - lo gía y Biología Celular del Instituto Venezolano de In - ves tigaciones Científicas, IVIC, correspondientes a pacientes referidos al Laboratorio de Salud Pública para diagnóstico serológico de dengue durante el año 2001.

Estas muestras fueron analizadas mediante la técnica de RT-PCR para la detección y genotipaje del ARN viral.

Los iniciadores empleados fueron: D1 (TCA ATA TGC TGA AAC GGG GGA GAA ACC G); D2 (TTG CAC CAA CAG TCA ATG TCT TCA GGT TC); TS1 (CGT CTC AGT GAT CCG GGG G); TS2 (CGC CAC AAG GGC CAT GAA CAG); TS3 (TAA CAT CAT CAT GAG ACA GAG C); TS4 (TGT TGT CTT AAA CAA GAG AGG TC).

RESULTADOS

Durante el período 1995-2008, se registró un total de 6.209 casos de dengue, con tres epidemias, de acuerdo a los registros de casos notificados por la Dirección de Epidemiología Estadal (Figura 1).

La figura 2 muestra la relación entre el número de pacientes referidos al Laboratorio para diagnóstico serológico IgM-Dengue y el número de casos confirmados durante el período estudiado.

Durante la epidemia del año 1995 se analizaron 37 muestras para intento de aislamiento viral, resultando 03 positivas, con presencia documentada de los serotipos DENV-2 y DENV-4; en el año 2001 se examinaron 11 muestras para intento de aislamiento viral resultando 02 positivas para el serotipo DENV-3. Se logró genotipar el virus Dengue en 12 de las 20 muestras analizadas en el Laboratorio de Biología de Virus del IVIC, demostrando la circulación de los serotipos DENV-2 (n=1), DENV-3 (n=8) y DENV-4 (n=3). Para la epidemia del 2006 se analizaron 11 muestras para intento de aislamiento vi - ral y 04 de estas por PCR, resultando todas positivas con presencia documentada de los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-3.

Para estos períodos los grupos de edades más afectados fueron los niños y adultos hasta los 39 años. Con respecto al sexo no se observó diferencia signifi - cativa. La etnia predominante fue la criolla (datos no mostrados).

En 1995, se ingresaron al Hospital “Dr. José Gregorio Hernández” 19 pacientes con diagnóstico de Den - gue Clásico de los cuales 9 presentaron síntomas característicos de dengue con manifestaciones hemorrágicas y 3 presentaron aumento del hematocrito, lo que indica hemoconcentración, criterio utilizado para definir caso de dengue hemorrágico de acuerdo a las Normas Técnicas y Operativas para la Prevención del Dengue y el Control del Aedes aegypti en Venezuela, MSAS/OPS/OMS, 1997. Para 2001 ingresaron 11 pacientes, de los cuales 8 presentaron manifestaciones hemorrágicas y 3 hemoconcentración.

Para el año 2006, se ingresaron 64 pacientes con diagnóstico de Dengue Clásico de los cuales 16 presentaron síntomas característicos de dengue con manifestaciones hemorrágicas y 8 presentaron aumento del hematocrito (datos no mostrados). La tabla 1 muestra los síntomas clínicos registrados.

Analizando la figura 3 se evidencia que el número de pacientes hospitalizados por Dengue fue de 178 casos pa ra el período 1995-2008 con un total de 27 casos de DH, registrándose dichos casos a partir de 1998, con el ma yor número de casos hemorrágicos (n=9) en 2006.

DISCUSIÓN

En Venezuela, la primera mención del dengue data de una epidemia que azotó a Caracas en 1928, luego el número de casos reportados varía con grandes oscilaciones hasta 1989 cuando ocurre una gran epidemia a partir de la cual la enfermedad ha permanecido endémica en el país(6,7). El primer brote registrado en el estado Ama zonas fue en 1995, presentándose clínicamente 546 casos de dengue, con un solo deceso reportado. La prevalencia anual del Dengue disminuyó en los años 1996-2000 de manera significativa con respecto al año de la epidemia para nuevamente ascender en el año 2001 a cifras de positividad superiores a las del año 1995. Desde el 2003 hasta la fecha el número de casos ha ido en as censo con presencia significativa de casos de DH.

La Tasa de morbilidad por 100.000 habitantes para el estado Amazonas en el año 1995 según la División de Epidemiología del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), fue de 692,5. Se destaca que para ese año la confirmación serológica de dengue se realizaba en Caracas y no en el estado Amazonas. Los criterios clínicos para definir un caso como sospechoso de Dengue fueron: Paciente febril con al menos un síntoma o signo compatible con Dengue (Cefalea, Dolor Retrocular, Mialgias, Artralgias, Malestar General, Eritema y/o Exantema, Leucopenia con predominio de linfocitos). Posteriormente, en estos casos sospechosos, se intentó el diagnóstico serológico o el aislamiento viral. De los 546 casos sospechosos registrados en 1995, sólo 153 fueron estudiados serológicamente, con una tasa de seropositividad de 16,3%, por lo cual se puede estimar que ocurrieron probablemente 110 casos de dengue seropositivos. Esto significó una tasa de 113 casos por 100.000 ha bitantes en el estado Amazonas, registrados todos en Puerto Ayacucho, capital del estado.

El total de casos reportados en 1995 fue de 546 casos, comparados con 1996 (n=210), se evidencia una disminución de 61,5% tendencia que se mantiene para 1997. En 1998 se registran 232 casos, lo que significa 50,4% más de casos con respecto al año anterior. A partir de 1998 hubo una disminución progresiva de los casos notificados, observándose una elevación (n=360) sólo en el año 2001, luego desciende a partir del año 2002, para ir ascendiendo progresivamente hasta alcanzar el máximo número de casos reportados en Amazonas en el 2006 (n=1801), cifra que desciende en los próximos dos años (Figura 1).

Empleando el test de Chi cuadrado se demostró que los años 1996 a 2000 se mantienen con oscilaciones no significativas del porcentaje de positividad. Se puede afirmar que el año 1995 fue un año de epidemia, seguido de un período de meseta (período interepidémico) con la reaparición de una nueva epidemia en el 2001, siendo el porcentaje de positividad de este año significativamente mayor (p<0.001) a la epidemia anterior. Durante el año 2002 se observa una disminución significativa de casos confirmados con respecto al año 2001 y 2003 (p<0.001).

Entre los años 2001, 2003 y 2004, no hay diferencias significativas, lo que indica que el número de casos se mantiene en niveles epidémicos. A partir del año 2005 el número de casos confirmados de dengue aumentó significativamente (p<0.001) tendencia que se mantiene para el 2006 (Figura 2).

El reporte de Casos de DH se evidencia a partir de 1998, manteniéndose durante los años siguientes, con la ausencia de casos hospitalizados en el 2000, 3 casos pa ra el año 2001 y sólo un caso para el 2002, lo que coincide con el bajo número de casos notificados ese año. A partir del año 2003 se observa una tendencia en aumento de casos de DH (Figura 3 y Tabla 1). Se observa que existe una diferencia entre la notificación de caso de DH en el Estado por parte de Epidemiología Regional y lo encontrado en las historias clínicas, situación que se corresponde con lo hallado en Puerto Rico, don - de se re portaron solo 20 casos de DH en contraste con 102 casos identificados al utilizar la definición de la WHO para DH: fiebre, manifestaciones hemorrágicas incluyendo la prueba del torniquete, trombocitopenia (100000/mm3 o menos) y hemoconcentración (incremento del hematocrito en más del 20%) lo cual evidencia permeabilidad capilar(9). Esto apoya la necesidad de implementar los criterios de definición de DH de la OPS con el personal de salud para mejorar el subregistro en Amazonas, como ha sido sugerido para el resto de las Américas(3).

Asimismo en 1995 hubo un deceso, el cual no fue registrado en las estadísticas estadales, puesto que el fallecimiento ocurrió en otra entidad federal. Esta situación evidencia la necesidad del fortalecimiento del Sistema de Vigilancia en todos sus componentes.

Es de hacer notar, que para los registros de epidemiología del estado se consideran 3 epidemias de dengue: 1995, 2001 y 2006. Sin embargo, el presente análisis muestra que la incidencia aumenta significativamente en el año 2005, pudiendo considerarse epidemia y es en 2006 donde se observa el aumento de casos de DH que es lo que detectó en ese momento el sistema de vigilancia epidemiológica. Esto podría deberse a la intensa ac - ti vi dad de seguimiento de DH en contraste con el seguimiento pasivo que se realiza normalmente al dengue clásico.

La aparición de dengue en el estado Amazonas coincide con el incremento de la tasa de incidencia (12%) en América y el Caribe, región en la que se evidencia un incremento simultáneo de la incidencia de DH (61,9%) siendo Venezuela uno de los países donde se observa la tasa más alta (73,3%)(8).

Desde la aparición de los primeros casos documentados de dengue en Amazonas se evidencia la circulación simultánea de más de un serotipo, con la presencia del serotipo DENV-3 re-introducido en el país en el año 1999, y la circulación de los 4 serotipos a partir del 2008 al igual que el resto del país.

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Dengue se ha visto fortalecido con la puesta en funcionamiento del Laboratorio de Salud Pública de Amazonas, lo que queda evidenciado a través del aumento progresivo de casos confirmados. La capacidad diagnóstica instalada ha ido aumentando paulatinamente hasta alcanzar el análisis serológico del 100% de los casos notificados en el año 2008. Sin embargo, es necesario que a nivel de la Dirección Regional de Salud se estructure un Plan Estadal de Vigilancia y Control del Dengue a fin de mantener la coordinación entre los servicios de salud y de control de vectores que sostenga la estructura del Sistema de Vigilancia del Dengue y se revisen periódicamente las pautas de criterios para definir DH.

Se recomienda fortalecer la vigilancia activa de esta enfermedad que permita detectar los posibles casos agudos, de manera que puedan realizarse estudios virológicos y así poder detectar los serotipos circulantes y corroborar el grado de hiperendemicidad que se ha venido observando.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Carlos Botto por los comentarios y sugerencias que contribuyeron a mejorar el documento y por los aportes en el análisis de los datos. Por la asistencia técnica a la Lcda. Zoila Moros del Laboratorio de Biología de Virus del IVIC y al Instituto Nacional de Higiene “Ra - fael Rangel” en el procesamiento de muestras para la genotipificación.

(1) Schneider J, Droll. A timeline for dengue in the America to December 31, 2000 and noted first occurrences. http://www.paho.org/English/HCP/HCT/dengue_timeline.xls  (consultado en 30/jun/2001).        [ Links ]

(2) Pan American Health Organization (PAHO), 2007. Number of reported cases of dengue and dengue hemorrhagic fever (DHF), Region of de America (by country and subregion) From 1995 through 2007. http://www.paho.org/english/ad/dpc/cd/dengue.htm  (consultado el 12/apr/2009).        [ Links ]

(3) San Martin J, Brathwaite O, Zambrano B, Solórzano J, Bouckenooghe A, Dayan G et al. The epidemiology of dengue in the Americans over the last three decades: a worrisome reality. Am J Trop Med Hyg. 2010; 82(1):128-135.        [ Links ]

(4) World Health Organization (WHO), 2002. DengueNet. http://www.who.int/crs/disease/dengue/denguenet/en/index.html . (consultado el 27/ sep/2009).        [ Links ]

(5) Barrera R, Delgado N, Jiménez M y Valero S. Eco-epidemiological factors associated with hyperendemic dengue hemorrhagic fever in Maracay city, Venezuela. Pan Am J Pu blic Health. 2002; 24:84-95.

(6) Mazzarri M, Armada A, Mazzarri M, Caguaripano L, Nieves C, Mora J, et al. Vigilancia entomológica de Aedes aegypti a través de los centros centinelas. Bol Mal Salud Amb. 2000; xL(1 y 2):37-48.        [ Links ]

(7) Mazzarri M, Mora J, et al. Situación del Dengue y el Programa de Control de Aedes aegypti en Venezuela. Bol Mal Salud Amb. 1998; xxxVIII(2):137-144.        [ Links ]

(8) Torres J, Castro J. The health and economic impact of dengue in Latin America. Cad Saude Public. 2007; 23(Sup1): S23-S31.        [ Links ]

(9) Rigau-Perez J, and the Puerto Rico Association of Epidemiologists. Clinical manifestations of dengue hemorrhagic fever in Puerto Rico 1990-1991. Pan Am J Public Health. 1997; 1(5):381-388.