Barón María Adela1, Peña Evelyn1, Sánchez Armando1, Solano Liseti1

1. Centro de Investigaciones en Nutrición "Dr. Eleazar Lara Pantin". (CEINUT). Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. AP 3458. Valencia. Estado Carabobo. Venezuela. 2002-A. E-mail: mbaron@uc.edu.ve y mariadelab@telcel.net.ve

El embarazo está asociado con una disminución de las reservas corporales de ácido fólico, lo que puede llevar a deficiencia, especialmente en mujeres de bajo nivel socioeconómico. El propósito del estudio fue evaluar el estado de ácido fólico en el primer trimestre del embarazo. Se trata de una investigación transversal, descriptiva, de 214 embarazadas adolescentes y adultas del Estado Carabobo (1997). Se determinó ácido fólico sérico y eritrocitario por radioensayo. Se calcularon estadísticos descriptivos, chi-cuadrado y prueba ‘t". Para el ácido fólico sérico se consideró balance negativo o deficiente, niveles menores a 3 ng/ml, y riesgo de deficiencia entre 3-6 ng/mI. El ácido fólico eritrocitario fue deficiente si el nivel era menor a 140 ng/ml y en riesgo entre 140 a 160 ng/mI. El 61,7% eran adolescentes y 38,3% adultas. El promedio para ácido fólico sérico fue 12,1±9,0 ng/ml, con 4,2% de embarazadas en balance negativo y 21,0% a riesgo. Para ácido fólico eritrocitario el promedio fue 375,6±186,3 ng/ml, con 7,6% de deficiencia y 3,8% de riesgo. De las adolescentes, 2,3% tenía deficiencia de folato y 13,6% estaban a riesgo, mientras que en las adultas, un 1,9% tenía deficiencia y 7,5% estaba a riesgo. No hubo diferencias significativas (p>0,05) en la prevalencia de alteraciones de folatos entre adolescentes y adultas. El grupo estudiado presentó déficit subclínico, lo cual antes o en el primer trimestre de embarazo es de suma importancia ya que podría alterar el crecimiento celular incrementando el riesgo de defectos del tubo neural. 

Palabras clave: Acido fólico, embarazo, anemia, adolescentes, adultas, deficiencia de ácido fólico.

Pregnancy is associated with a decrease of the body reserves of folic acid, which could lead to deficiency; especially in women of low socioeconomic level. This study was aimed to evaluate folic acid status in the first trimester of pregnancy. A cross - sectional descriptive study of 214 pregnant adolescents and adults from Carabobo state in 1997 was designed. Serum and erythrocyte folic acid was measured by radioassay. Statistical analysis included descriptive, chi-square and "t" test. Serum folic acid was considered in negative balance or deficient when it was below 3 ng/ml and at risk of deficiency between 3 and 6 ng/mI. Erythrocyte folic acid was deficient when levels were below 140 ng/ml and at risk when levels were between 140 to 160 ng/mI. 61.7% of the pregnant women were adolescents and 38.3% adults. Mean serum folic acid was 12.1±9.0 ng/ml, and 4.2% of pregnants were in negative balance and 21.0% at risk. For erythrocyte folic acid, the mean was 375.6 ±186.3 ng/ml, and 7.6% of women were deficiencty and 3.8% at risk. According to age, 2.3% of adolescents had folate depletion and 13.6% were at risk, while 1.9% of adults were folate depleted and 7.5% at risk. There were no significant differences (p>0.05) between adolescents and adult pregnants. Even though folate levels were within normal range, an important proportion of subclinical deficiency was present. This situation in the first trimester of pregnancy is relevant due to the increased risk for fetal cellular growth and consequent neural tube alterations. 

Recibido: 27-11-2001 Aceptado: 18-07-2002

El embarazo está frecuentemente asociado con una disminución de las reservas corporales de algunos nutrientes, especialmente en mujeres jóvenes, de nivel socioeconómico bajo, multíparas y de bajo consumo dietético, lo que puede conducir a deficiencias específicas de nutrientes; entre ellos el ácido fólico, el hierro y la vitamina B12 (1-3).

El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble, cuya función más importante es servir como coenzima en diferentes vías metabólicas. Esta vitamina tiene un papel relevante durante el embarazo, al ser responsable del aumento de la síntesis de ácidos nucleicos, debido al incremento en sus demandas en respuesta al rápido crecimiento de tejidos, por el crecimiento uterino, el desarrollo de la placenta, la expansión del volumen sanguíneo y el crecimiento fetal (4,5). La importancia de estudiar el ácido fólico reside en que esta vitamina es un elemento esencial para la hematopoyesis durante el crecimiento corporal per sé del organismo y durante el embarazo. Su deficiencia causa defectos del tubo neural, tales como: espina bífida, anencefalia, inencefalia, encefalocefalia y sirenomelia, siendo para Venezuela, la prevalencia tanto de anencefalia como de espina bífida de 0,5 a 2 por mil nacidos vivos (5-12).

La deficiencia nutricional de folato tiene una amplia distribución mundial con diferentes grados de severidad, siendo la forma subclínica la más prevalente en las mujeres embarazadas. Adicionalmente, se debe considerar la baja biodisponibilidad de esta vitamina en los alimentos (13), así como también sus pérdidas que pueden alcanzar hasta un 50% durante la preparación comercial o casera de los alimentos, por prácticas inadecuadas de cocción (14); con lo cual no se pueden cubrir los requerimientos del embarazo. Esto favorece el desarrollo de deficiencia, comprometiendo seriamente la salud de la madre y el crecimiento de su hijo (15,16).

Es importante destacar que para Venezuela, los datos del aporte dietario de folato no están contenidos en la Tabla de Composición de Alimentos para Uso Práctico (17), por lo cual es muy difícil estimar este aporte, a menos que se usen los contenidos de Tablas extranjeras, lo cual de todos modos genera inconsistencias en las estimaciones.

A nivel mundial, la población de adolescentes asciende a más de 1.000 millones y en los países en desarrollo, una de cada cuatro personas es adolescente, a diferencia de una de cada siete en los países desarrollados (1). Venezuela es uno de los países del mundo con mayor índice de natalidad (25,60/00 habitantes) y con un 80% de la población menor de 35 años de edad. En las consultas de obstetricia de los distintos centros asistenciales del país, el porcentaje de adolescentes embarazadas (19,6%) es mucho más alto que en países desarrollados (3,3%), contribuyendo al aumento del grupo de pacientes consideradas de alto riesgo obstétrico, y como consecuencia, estos embarazos han pasado a constituir un problema de salud pública (18-21). Además, sí la adolescente se embaraza es posible que el riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales sea más alto (9-11).

Debido a la escasa información que existe en Venezuela sobre la relación entre folato y embarazo; así como sobre la situación de este nutriente en la población, este estudio tuvo como propósito evaluar el estado de ácido fólico en mujeres venezolanas (adolescentes y adultas) durante el primer trimestre del embarazo a fin de aportar información en un grupo de alta vulnerabilidad.

La población estuvo constituida por el 100% de las embarazadas que acudieron a su primer control prenatal, en la mencionada institución dependiente de la Fundación Instituto Carabobeño para la Salud (INSALUD), durante el año 1997.

La muestra estuvo formada por 214 embarazadas primigestas o multíparas, con edad cronológica entre 13 y 39 años, de las cuales 132 (61,7%) eran adolescentes (entre 13-18 años) y 82 (38,3%) eran adultas (entre 19-39 años). Para ser incluidas, debían tener una edad gestacional menor de 14 semanas (primer trimestre del embarazo), no estar sometidas a regímenes alimentarios especiales, no haber recibido algún tipo de suplementación antes del control prenatal, no presentar alguna patología, y no ingerir bebidas alcohólicas, ni usar drogas o medicamentos que interfirieran en el metabolismo del folato, tales como: anticonceptivos orales en los meses previos al embarazo, antiácidos, anticonvulsivantes, entre otros) (22,23).

Para la realización de este estudio se obtuvo el consentimiento del Comité de Etica de la Maternidad. Las embarazadas fueron informadas sobre los objetivos del estudio, así como sobre los beneficios y posibles riesgos para ellas y sus hijos. Se mantuvo en estricta confidencialidad la identificación de las participantes y los datos recolectados durante el estudio se utilizaron para fines científicos y de beneficio para la embarazada.

A cada embarazada se les practicaron las siguientes evaluaciones:

1. Socioeconómica, por el método Graffar Modificado para Venezuela por Méndez Castellano (24).

2. Hematológica, mediante determinación de hemoglobina, hematocrito, contaje eritrocitario, usando un contador hematológico semi-automatizado modelo Sysmex F-500 y con estas variables se calculó el Volumen Corpuscular Medio (VCM).

3. Bioquímica, se determinaron los niveles de ácido fólico sérico y eritrocitario mediante ensayo radiométrico con el Kit comercial "Solid Phase No Boil Assay Folic Acid Kit, de Diagnostic Products Corporation, DPC.

Para las determinaciones hematológicas y bioquímicas se tomaron en condiciones de ayuno, 7 ml de sangre periférica mediante punción venosa y en ambiente de penumbra. Cuatro mililitros se colocaron en tubos de polipropileno envueltos previamente con papel de aluminio para evitar la acción de la luz sobre el ácido fólico. El suero, libre de hemólisis, se obtuvo mediante centrifugación y se almacenó en tubos de polietileno color ámbar a -70º C y se usó para la determinación de ácido fólico sérico. Los 3 ml de sangre restantes, se colocaron en tubos de vidrio conteniendo 25 µl de EDTA como anticoagulante y se destinó para las determinaciones hematológicas de: hemoglobina, hematocrito, recuento eritrocitario y VCM; así como también la determinación de folato eritrocitario.

Esta determinación de folato eritrocitario se inició con la preparación de un hemolizado de 100 µl de sangre anticoagulada con 2 ml de ácido ascórbico al 1% (para prevenir la oxidación del folato). Dicha preparación se hizo el mismo día de la toma de la muestra y se almacenó en alícuotas a -70ºC, en tubos de polietileno color ámbar, hasta el momento de su análisis.

Los puntos de corte para definir "anemia" durante el primer trimestre de gestación, fueron inferiores a 11g/dL para hemoglobina y menor a 33% para hematocrito (27-31). Se consideró macrocitosis, cuando el VCM fue superior a 94 fL (29,32,33).

Dado que los niveles de ácido fólico se determinaron en dos compartimientos: suero y eritrocito, los indicadores se utilizaron según el compartimiento. El ácido fólico sérico se usó como indicador de balance negativo o deficiencia aguda de folato, ya que sus niveles se modifican debido a cambios recientes en el consumo o a cambios temporales en su metabolismo; aún cuando las reservas tisulares permanecen estables (20,23). Se establecieron como puntos de corte, niveles inferiores a 3,0 ng/ml como "balance negativo", "a riesgo" entre 3.0 y 6,0 ng/ml y "aceptable" mayor de 6,0 ng/ml.

El ácido fólico eritrocitario se usó como indicador de deficiencia, ya que proporciona información acerca de las reservas corporales de esta vitamina (5,13,20,23). Se consideró como "deficiente" cifras menores de 140 ng/mI, "a riesgo"de 140 a 160 ng/ml, y "aceptable" mayor de 160 ng/ml (20,33,34).

RESULTADOS

De las 214 mujeres embarazadas que se estudiaron, 94,3% pertenecía a los estratos más pobres de la población (estrato IV y V según Graffar) correspondientes a pobreza relativa y pobreza crítica. En el Cuadro 1 se presentan los resultados para las variables bioquímicas y hematológicas de todas las embarazadas evaluadas, encontrándose que para las variables: ácido fólico sérico, ácido fólico eritrocitario, hemoglobina , hematocrito y VCM, los valores promedio fueron normales. Para el ácido fólico sérico, hubo una prevalencia de 4,2% en balance negativo y 21,0% a riesgo. Para el eritrocitario, 7,6% de las embarazadas estaban deficientes y 3,8% a riesgo de deficiencia y el 15,4% de las embarazadas presentó anemia.

Cuadro 1. Variables bioquímicas y hematológicas de todas las embarazadas evaluadas.

VCM: Volumen Corpuscular Medio

En el Cuadro 2, se presentan los estadísticos descriptivos por grupo de edad, para las variables bioquímicas y hematológicas, observándose que no hubo diferencias significativas ni en los niveles de folato sérico ni eritrocitario entre las adolescentes y las adultas. Las prevalencias de balance negativo de folato y de riesgo, según el folato sérico, fueron similares entre las adolescentes (2,3% y 13,6% respectivamente) y las adultas (1,9% y 7,5%); mientras que para el eritrocitario, las adolescentes tuvieron 7,6% de deficiencia de folato y 2,3% de riesgo, con el hallazgo de que en las embarazadas adultas, no hubo deficiencia de folato.

Con respecto a la hemoglobina y hematocrito no se observaron diferencias significativas entre los grupos de embarazadas estudiadas, reportándose un 9,3% anemia en las adolescentes y 6,1% en las adultas. Las prevalencias de hematocrito bajo fueron de 4,7% en las adolescentes y 2,3% en las adultas.

Cuadro 2. Distribución de las variables bioquímicas y hematológicas de las embarazadas evaluadas.

t de Student: -2,096 *p<0,05

En cuanto al VCM, se encontró que las adultas tenían valores significativamente mayores para este índice que las adolescentes (87,6±6,4 fL vs 85,7±6,8 fL; t: -2,096, p: 0,037).

El embarazo y la maternidad representan un reto para muchos aspectos de la vida y cuando éste ocurre durante la adolescencia, se pueden generar situaciones adversas para la salud de la madre y la de su hijo (35,36). Por lo tanto, si se toman en cuenta las circunstancias sociales y económicas desfavorables que puedan rodear a la gestante adolescente; el embarazo podría ocasionar un riesgo adicional desde el punto de vista biológico y nutricional (21).

En este estudio se encontró un valor promedio de ácido fólico sérico dentro del rango normal (12,1±9,0 ng/mI), similares a los reportados por Trugo (10,1 ng/ml) en embarazadas brasileras (37) y por House en embarazadas canadienses (38). Sin embargo, el promedio de ácido fólico sérico hallado en el presente estudio fue superior al reportado para Venezuela por Agüero (5 ng/ml) en 1994, tomando como base los estudios realizados por Diez-Ewald en la ciudad de Maracaibo en 1972 (39). Esta diferencia pudiera deberse a la metodología empleada para la determinación del ácido fólico, ya que el estudio realizado en Venezuela en 1972 utilizó el método microbiológico, el cual no solo es de complicada realización sino que tiene limitaciones importantes en la sensibilidad y especificidad, lo que se ha modificado favorablemente en el método radiométrico (23,40).

A pesar de que los valores séricos estaban dentro del rango aceptable, se observó que 4,2% tenían niveles séricos bajos, indicando "balance negativo" de folato; lo cual fue inferior al reportado por Bailey en adolescentes embarazadas norteamericanas (41). Aún cuando se observó una prevalencia de balance negativo de folato baja, se encontró que el 21% de embarazadas estaban "a riesgo" de deficiencia para esta vitamina; prevalencia también inferior a la reportada por Bailey (48%) y por Ackurt en embarazadas de Turquía (59,7%) (41,42).

Esta diferencia con respecto a los estudios mencionados, se puede deber a que la cifra de prevalencia de éstos fue obtenida del promedio de los niveles de ácido fólico en los tres trimestres de embarazo; mientras que en el presente estudio el 4,2% de prevalencia de deficiencia corresponde a los niveles de ácido fólico sérico en las primeras semanas de gestación; en las cuales hay cambios menores si se compara con las necesidades del resto del embarazo (23,43).

La concentración de ácido fólico eritrocitario es muy importante como indicador del estado de folato ya que refleja la concentración de éste en los depósitos tisulares, es menos sensible a fluctuaciones de corta duración que el folato sérico y disminuye solamente después de varios meses de deprivación (13,23). En este estudio se obtuvieron valores considerados aceptables para este indicador, los cuales fueron superiores a los reportados por otros autores (37,38,44,45).

Aún cuando no hubo diferencias estadísticamente significativas, las adolescentes tenían una prevalencia de balance negativo y de "a riesgo" de ácido fólico sérico y de deficiencia (eritrocitario) ligeramente superior al de las adultas, lo cual era de esperarse; ya que en las adolescentes, el embarazo les impone mayores riesgos de tipo nutricional debido a la suma del aumento de los requerimientos por crecimiento materno con los propios del embarazo (21). Esta situación ubica al grupo de adolescentes estudiadas en alto riesgo desde el punto de vista biológico, nutricional y de complicaciones durante el embarazo, tales como abortos espontáneos, partos pretérminos o retardo del crecimiento intrauterino (5,16,20,21,28,47).

Por lo tanto, el estado nutricional de ácido fólico es un aspecto importante para la preparación del embarazo, especialmente en las primeras semanas; ya que es una etapa fundamental en el desarrollo del sistema nervioso central (48); tomando en cuenta que la placa neural del embrión se cierra para formar el tubo neural entre los 24 y 28 días después de la concepción, período en el que la mayoría de las mujeres no se han dado cuenta de que están embarazadas (49).

De modo que una deficiencia en las primeras semanas del embarazo perjudica el crecimiento y la división celular, resultando en anormalidades en el feto y la placenta, que pueden traer como consecuencia la aparición de defectos del tubo neural (5,20,28,41).

Se conoce que el embarazo es un estado fisiológico en el cual es muy frecuente la anemia debido a la mayor necesidad por parte del organismo de nutrientes esenciales para la eritropoyesis, con el fin de hacerle frente al incremento del volumen sanguíneo de la madre y rápido crecimiento del feto y placenta (50,51).

En este estudio la prevalencia de anemia observada (15,4%) fue similar a la reportada por Bolzan y Fujimori en adolescentes embarazadas argentinas (15,9%) y brasileras (14,2%) respectivamente (52,53). Sin embargo, el porcentaje de embarazadas anémicas fue inferior al reportado por Layrisse y García, tomando como base los estudios realizados por Diez-Ewald en la ciudad de Maracaibo (18%) en el período 1989-1990 (54,55) y al reportado por Fundacredesa (40,9%) para 1996-1998 (56,57). Esta disminución en la prevalencia de anemia respecto a otros estudios venezolanos; pudiera ser el resultado de la fortificación de la harina de maíz y de trigo con hierro y vitaminas; la cual ha contribuido en la reducción de la prevalencia de anemia en la población venezolana (55,56).

La prevalencia de anemia observada, también se ubicó por debajo de la reportada en otros estudios latinoamericanos, con cifras de prevalencia entre 17,0 y 35,1% (51,57-60).

Se debe tener en cuenta que la anemia del embarazo es de origen multicarencial, en el que pueden estar involucrados factores nutricionales y no nutricionales. En este estudio se evaluó como factor nutricional, únicamente las concentraciones de ácido fólico sin tomar en cuenta a otros nutrientes. Entre los factores no nutricionales, se debe considerar a las enfermedades infecciosas e inflamatorias crónicas (61), cuya presencia fue considerada como criterio de exclusión en la investigación, de manera que el porcentaje bajo de la anemia observada pudiera explicarse, entre otras, por esta razón.

Una tendencia a mayor prevalencia de anemia en las adolescentes se presenta al analizar las embarazadas por grupo de edad. Del total de anémicas, solo tres adolescentes embarazabas estaban anémicas por deficiencia de folato, y de estas solo una presentó anemia macrocítica característica de esta deficiencia, lo cual refleja que para el momento del estudio muy pocas embarazadas habían alcanzado la última etapa de la deficiencia de folato, correspondiente a la anemia megaloblástica (44,62,63).

Respecto al Volumen corpuscular medio (VCM), a pesar de que el valor promedio estuvo dentro del rango normal, sí hubo valores significativamente inferiores en las adolescentes embarazadas. Esto pudiera explicarse debido a que la deficiencia de hierro y de folato pueden estar presentes dentro de un mismo individuo, dificultando la interpretación de esta variable y el diagnóstico tanto de microcitosis como macrocitosis (64).

Se concluye que la prevalencia de anemia y deficiencia de folato en la población de embarazadas estudiadas revela una situación relativamente favorable desde el punto de vista de salud pública. Sin embargo, la presencia de una alta proporción de embarazadas "a riesgo’ es una alerta que debe ser tomada en cuenta ya que su progresión puede traer consecuencias, tales como incremento en la incidencia de defectos del tubo neural. Especial consideración debe tener las adolescentes embarazadas, por representar un grupo de alto riesgo desde el punto de vista biológico y nutricional.

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