Sara Irene del Real¹ Zuleida Fajardo², Liseti Solano³., María Concepción Páez ⁴, Armando Sánchez ⁵

  Key words: food intake, diet, nutrient adequacy ratio, children, poverty, Venezuela .

Introducción 

Métodos  

El presente es un estudio transversal, descriptivo, no experimental donde se evaluaron niños entre 4 y 14 años de la comunidad de Bárbula al norte de Valencia, Venezuela. Los sujetos forman parte de una investigación realizada por el Centro de Investigaciones en Nutrición "Dr. Eleazar Lara Pantin" (CEINUT) entre 1998 y 1999, cuyo principal objetivo fue el estudio del estado de la vitamina A en niños urbanos de bajos recursos económicos. El tamaño de la muestra fue de 607 niños y los detalles sobre su selección y cálculo han sido descritos con anterioridad (13). En este trabajo se incluyeron sólo aquellos niños que contaban con tres recordatorios de consumo alimentario de 24 horas (R24H), lo cual arrojó una muestra final de 438 niños. Se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los representantes de los sujetos estudiados. La información se recogió a través de entrevistas personales en las escuelas y de visitas a las viviendas de los sujetos, estudiándose tanto la condición socio-demográfica como el consumo de energía y nutrientes de los niños. En relación a las variables socio-demográficas, se presentan datos sobre el género, la edad y la estratificación social según el método de Graffar-Méndez Castellano (14). Los datos del consumo de alimentos fueron recolectados por un equipo de nutricionistas debidamente entrenadas y estandarizadas, a través del método de R24H, el cual se obtuvo en tres oportunidades de forma no consecutiva, incluyendo fines de semana. Debido a que al realizar la entrevista del R24H en niños, la validez de los datos depende de su memoria a corto plazo, la capacidad de estimar raciones, su habilidad de comunicación y el grado de cooperación, en el caso de los niños menores de 8 años, se entrevistó solamente a las madres o cuidadoras (15). En los niños mayores de 8 años la información se obtuvo directamente de los sujetos, aun cuando siempre que fue posible, se obtuvieron respuestas tanto del niño como de la madre, para mayor precisión (15-18). Cuando se entrevistaron niños mayores de 8 años con sus madres/cuidadoras presentes, las preguntas fueron dirigidas a los niños; las madres/cuidadoras intervinieron para adicionar alimentos o ingredientes omitidos y aclarar dudas en cuanto a preparaciones. Los entrevistadores exploraron los desacuerdos de los niños con las modificaciones hechas por sus madres (18). Para la estimación de los tamaños de las raciones de alimentos, se utilizaron tazas y cucharas de medir, formas geométricas graduadas y alimentos modelados. La información obtenida en los R24Hs fue llevada a gramos de alimentos. A cada alimento se le calculó la composición calórica, de macronutrientes, de micronutrientes (vitamina A, hierro, zinc, vitamina C y calcio) y de fibra alimentaria, a partir de la Tabla de Composición de Alimentos Venezolana y de otras tablas de composición, en el caso de contados alimentos cuya información nutricional no se encuentra en la tabla venezolana (19-21). Para estimar el riesgo de consumo inadecuado de energía y nutrientes se calculó el porcentaje de niños con consumos inferiores a los dos tercios de las recomendaciones, para lo cual se utilizaron los valores de referencia nacionales (RN) establecidos, controlando por género y edad (22). En el caso de fibra dietética, se utilizó el consumo mínimo recomendado por día para cada niño, utilizando la fórmula de "edad en años + 5" , es decir, se agregaron 5 gramos de fibra dietaria a la edad de cada uno de los participantes del estudio (22,23). Adicionalmente se calculó el Índice de Adecuación Nutricional (IAN), el cual consiste en la relación entre la ingesta promedio diaria de un determinado nutriente y el valor de referencia de dicho nutriente (24). También se calculó la Media de los Índices de Adecuación Nutricional (MIAN), truncando los valores de los IANs en 1,0 para evitar que los consumos por encima de las recomendaciones de cualquier nutriente contribuyan a aumentar el índice y a crear falsas impresiones de adecuación nutricional. Una vez truncados los IANs, se promediaron para obtener una MIAN para cada sujeto. Esta media proporciona una visión general de la calidad nutricional de la dieta.

Análisis estadístico:

Resultados

  Las características socio-económicas del grupo se presentan en el Cuadro 1. La edad promedio fue de 7,9 ± 2,4 años (mínima = 4, máxima = 14) y al categorizar la muestra por nivel de escolaridad, 40% fue menor de 7 años (preescolares) y 60% entre 7 y 14 años (escolares). Según la estratificación social, 91,6% de la muestra vive en condiciones de pobreza. Sólo se encontraron diferencias significativas entre el nivel de escolaridad y el consumo de energía y nutrientes. Para la totalidad de la muestra, la distribución calórica promedio de macronutrientes fue de 12,9% de proteínas, 24,8% de lípidos y 62,3% de carbohidratos. Con la finalidad de saber si la composición de macronutrientes de la dieta variaba entre el grupo de preescolares y el de escolares, se realizaron comparaciones (Cuadro 2), encontrándose diferencias significativas en el porcentaje de calorías provenientes de los lípidos y de los carbohidratos. Como se observa en el Cuadro 3, el grupo total presentó un consumo suficiente de energía y nutrientes, lo cual se refleja en un Índice de Adecuación Nutricional (IAN) elevado (cercano o superior a 1), excepto para el calcio y el zinc. La cantidad de niños con consumos por debajo del 66,6% de las RN varió entre los diferentes nutrientes, la proporción de niños a riesgo se mantuvo elevada para el calcio y hubo nutrientes, como la vitamina C y la vitamina A, que aunque tuvieron un IAN superior a 1,0 presentaron prevalencias altas de consumos inadecuados. En el Cuadro 4 se comparan los valores de los IANs de preescolares y escolares con el fin de observar si hubo diferencias en las cantidades de energía y nutrientes consumidos para satisfacer sus necesidades. Los preescolares presentaron valores significativamente mayores de energía, proteínas, fibra, VA, VC y calcio que los escolares. Estos últimos sólo tuvieron un mayor índice de hierro y no se encontraron diferencias significativas para el zinc dietario. En el mismo cuadro se presenta la Media de los Índices de Adecuación Nutricional (MIAN). Nuevamente, la MIAN muestra una diferencia significativa a favor de los niños más pequeños. De igual forma, se obtuvo una correlación inversa significativa entre la edad de los niños y la MIAN   (-0,371; p = 0,000). La muestra total presentó una MIAN con un valor mediano de 0,87.  

Discusión  

Más del 90% de los niños estudiados viven en condiciones de pobreza, lo cual los coloca en una situación de riesgo nutricional. A pesar de este hecho, los niños en general consumieron cantidades suficientes de energía y nutrientes presentando una dieta adecuada para su edad, lo cual se refleja en los elevados valores de la MIAN para energía y cada uno de los nutrientes y de los IANs (tanto para la muestra total como para los preescolares y escolares). La distribución calórica promedio de macronutrientes de la muestra estudiada se encuentra dentro de los rangos considerados como aceptables para niños venezolanos, a excepción de los lípidos cuyo porcentaje debería ser ligeramente mayor (entre 25 y 30% del total de las calorías para < 16 años) (22,25). Al comparar dicha distribución entre los preescolares y los niños mayores, los primeros consumieron cantidades significativamente mayores de calorías provenientes de los lípidos, lo cual es un hecho favorable en este grupo de edad, aun cuando el significado biológico de esta diferencia sea limitado. En un estudio realizado en la ciudad de Caracas en niños de estrato social alto (clases I y II), se encontró que la distribución calórica para las edades entre 4 y 17 años en promedio fue superior a la de este estudio para proteínas (17,9%) y grasas (30,1%) y mucho menor para los carbohidratos (52,1%) (26). Esta conducta podría tener su explicación en la mayor disponibilidad económica para adquirir productos de origen animal en los niños de estratos altos de la capital. La energía y las proteínas presentaron un índice de adecuación nutricional cercano al 1,0, punto de corte ideal para este índice.  Con respecto a las proteínas, a pesar de que las cantidades consumidas por el grupo indican que no existe una deficiencia de este nutriente, cabe destacar que un 10% de los niños tuvieron ingestas por debajo de 66,6% de sus necesidades. Sin embargo, al comparar estos datos con los provenientes de la muestra estudiada por Moya y colaboradores (26) en la ciudad de Caracas (182% de adecuación en niñas y 209% en niños), la adecuación proteica del presente estudio es considerablemente menor y se acerca mucho más a lo deseable. La fibra, el hierro y las vitaminas A y C arrojaron un IAN superior a 1,0 sin embargo, las cantidades de calcio y de zinc no fueron adecuadas. Un consumo adecuado de fibra es favorable ya que al no ser digerida en el intestino delgado, ésta llega al intestino grueso dándole volumen al bolo fecal, contribuyendo a prevenir ciertas afecciones tales como el estreñimiento y la diverticulitis del colon (27). La muestra estudiada mostró un consumo de fibra dentro de los rangos deseables al presentar un IAN superior a 1,0 pero manteniéndose por debajo de lo que se considera una ingesta excesiva (>30g/día) la cual puede interferir con la absorción o biodisponibilidad de algunos nutrientes como el hierro, el zinc y el calcio (28). En general, el consumo de hierro del grupo excedió las recomendaciones (IAN = 1,20). Este fue el único nutriente cuyo índice de adecuación fue significativamente menor en los preescolares, aun cuando biológicamente este grupo no resultaría afectado ya que su consumo estuvo por encima de sus necesidades (IAN = 1,06). Cabe destacar que en un grupo de niños de 4 a 7 años de edad de otra comunidad en pobreza del sur de la ciudad de Valencia estudiados en 1998, se encontró una adecuación de 109%, cifra casi idéntica a la encontrada para los preescolares en este estudio (28).  Buscando las posibles explicaciones del mayor consumo de hierro en los escolares, se halló en datos no publicados de este proyecto que un mayor porcentaje de escolares consumió carne de res (45,8% vs. 43,1%) y en mayores cantidades que los preescolares (69g vs. 62g, p < 0,05). Igualmente consumieron más cantidad de arepa (182g en escolares y 157g en preescolares, p<0,05), la cual se prepara con harina de maíz precocida fortificada con hierro (30), aportando una considerable cantidad de este micronutriente. Se conoce que la absorción del hierro no hemínico es proporcional a la cantidad de potenciadores como la vitamina C y las carnes, e inhibidores como la fibra, fosfato cálcico, ácido fítico y polifenoles del té (31-33). En el presente estudio, aunque los niños consumieron cantidades adecuadas de fibra (cubrieron sus requerimientos), no llegaron a tener un consumo excesivo, no afectando la biodisponibilidad del hierro, además los niños mostraron un alto consumo de vitamina C y de vitamina A lo cual favorece la absorción y movilización del hierro, respectivamente (34-36). Al igual que para el hierro, el consumo de VA y de VC tanto en preescolares como en escolares fue más alto que las cantidades recomendadas (IAN > 1,0), no obstante un número considerable de niños no alcanzó los dos tercios de las RN (11,4% de VA y  22,2% de VC). Esto puede atribuirse a que estos micronutrientes, en especial la vitamina C, se distribuyen en la naturaleza principalmente en frutas y vegetales, por lo que es probable que aquellos niños con ingestas inadecuadas no consumieran dichos alimentos, mientras que otros tuvieron un consumo excesivo de ellos.  Aun cuando en general la muestra estudiada consumió cantidades apropiadas de ácido ascórbico, se debe tener en cuenta que este es termolábil, por lo que los valores reportados pueden diferir de los aprovechados por los sujetos. En relación al calcio, el grupo en general consumió bajas cantidades del nutriente (mediana = 446,9 e IAN = 0,51) siendo la dieta de los escolares particularmente inadecuada en este mineral (IAN = 0,43 y 82,6% de ellos no cubrieron los dos tercios de las RN). Aun cuando ninguno de los grupos cubrió sus requerimientos, el menor consumo de los niños mayores podría deberse a que en este período de crecimiento, además de que aumentan los requerimientos de calcio, tam bién adquieren cierta independencia con respecto a sus gustos alimentarios, pudiendo este punto influir negativamente sobre el consumo de los lácteos. En relación a esto, se encontró en datos no publicados de la investigación que no hubo diferencias significativas entre las cantidades de queso consumidas por preescolares y escolares (consumo mediano de 20,0 g ). No obstante, los preescolares consumieron leche completa en mayor número (73,6% vs. 56,8%) y en mayor cantidad (consumo mediano de 148 cc vs. 136 cc p<0,05) que los escolares. El consumo de productos lácteos es una de las maneras más fáciles de satisfacer las necesidades de calcio, sin embargo, las cantidades consumidas por los niños no fueron suficientes para cubrir la recomendación de este nutriente. Este patrón es similar al reportado por Monge y Rivas en el 2001, en adolescentes urbanos y rurales de 13 – 18 años en Costa Rica donde el 82% no alcanzó los dos tercios de la recomendación de calcio (37). Sin embargo, al contrastar los resultados con los de niños entre 6 y 11 años de los Estados Unidos (1999-2000), estos últimos tuvieron un consumo mediano de calcio de 821 mg. lo cual es casi el doble de lo consumido por esta muestra (38). La ingesta adecuada de calcio es crítica durante toda la vida para promover la salud ósea, pero muy particularmente en la niñez y adolescencia, pues es en este período cuando tiene lugar el crecimiento óseo, la mineralización es mayor y se alcanza el pico máximo de masa ósea (39). Si el aporte de calcio no está dentro de las recomendaciones, el riesgo de desarrollar osteoporosis en edades tardías de la vida pudiera aumentar de manera significativa (9,40). Con respecto al zinc, aun cuando su adecuación fue superior a la del calcio, cerca de 17% de los niños no alcanzaron a cubrir los dos tercios de las recomendaciones. La composición de la dieta tiene especial influencia en la biodisponibilidad del zinc dietario. Entre los facilitadores de la absorción están las proteínas y entre los inhibidores se incluyen ciertos componentes de las fibras dietéticas (41,42). La dieta de la muestra total fue adecuada en relación a las proteínas y el consumo de fibra dietética no fue excesivo, lo cual favorece la absorción del zinc. No obstante, hay que señalar que en el grupo de niños que no cubrían el 66,6% de las RN de proteína (10,3%), el consumo de zinc fue muy bajo (mediana = 7,0 e IAN = 0,63), colocándolos a un alto riesgo para este micronutriente. A pesar del estado de pobreza en que se encuentran estas familias, los niños consumen cantidades adecuadas de energía y presentan una distribución calórica de macronutrientes deseable para su edad. El consumo de fibra y micronutrientes fue adecuado con la excepción del zinc y el calcio, este último con una adecuación especialmente baja sobre todo en los niños mayores de 7 años. En general, los preescolares presentan una dieta de mejor calidad nutricional que los escolares, la cual cubre la mayoría de sus requerimientos. Con frecuencia las dietas deficientes en nutrientes de los niños urbanos de bajo nivel socioeconómico contribuyen a un deterioro en diferentes aspectos de su salud. El educar a la población sobre la importancia de una dieta saludable sigue siendo indispensable para mejorar el estado nutricional de los niños. Esto es especialmente cierto en relación al calcio, pues ya que su contenido en los alimentos es generalmente de mayor importancia que la biodisponibilidad, el conocimiento de sus fuentes dietarias, entre las que destacan la leche y sus derivados, las sardinas y las caraotas, es el primer paso para mejorar el estado dicho nutriente en los niños (22,43). La mayoría de los vegetales también contienen calcio (aunque con una menor densidad) y su biodisponibilidad es generalmente alta, con la excepción de la espinaca debido a su alto contenido de oxalatos (43). Algunos alimentos ricos en fitatos, como los cereales integrales, también tienen una baja biodisponibilidad de calcio. Así mismo se debe educar para reducir las altas ingestas de alimentos poco nutritivos. Por ejemplo, se debe promocionar el consumo de leche, agua y jugos naturales como bebidas fundamentales en la dieta del niño y educar para disminuir el consumo de otros alimentos de baja densidad nutricional como las bebidas gaseosas y las golosinas. También deben considerarse otras estrategias como políticas para mejorar la disponibilidad de una alimentación sana y para reducir su costo.

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Cuadro 2. Porcentaje de calorías proveniente de los macronutrientes, según nivel
de escolaridad del sujeto

     p<0,05  

Cuadro 3. Consumo de energía y nutrientes, índice de adecuación nutricional y riesgo de consumo inadecuado de la muestra estudiada (n =438)

^bMedia de los índices de adecuación nutricional = promedio de los IANs
truncados en 1,0, incluyendo kilocalorías y 7 nutrientes. *: p<=0,05 **: p = 0,001