Patricio López-Jaramillo², Ramiro A. Sánchez³, Margarita Díaz⁴, Leonardo Cobos⁵, Alfonso Bryce⁶, José Z. Parra-Carrillo⁷, Fernando Lizcano⁸, Fernando Lanas⁹, Isaac Sinay ¹⁰, Iván D. Sierra¹¹, Ernesto Peñaherrera¹², Mario Benderky¹³, Helena Schmid¹⁴, Rodrigo Botero¹⁵, Manuel Urina¹⁶, Joffre Lara¹⁷, Milton C. Foos¹⁸, Gustavo Márquez¹⁹, Stephen Harrap²⁰, Agustín J. Ramírez³, Alberto Zanchetti²¹, en nombre del Grupo de Expertos de Latinoamérica.

1 Artículo original publicado en J Hypertens. 2013 Feb;31(2):223-38. doi: 10.1097/HJH.0b013e. Esta publicación en español, se hace con la autorización de la revista Hypertens.

2 Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL, Universidad de Santander UDES, Bucaramanga, Colombia,

3 Unidad de Metabolismo e Hipertensión Arterial, Hospital Universitario, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina,

4 Clínica Platinum, Montevideo, Uruguay,

5 Colegio Panamericano del Endotelio, Santiago, Chile,

6 Clínica de Golf, Lima, Perú,

7 Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México,

8 Asociación Colombiana de Endocrinología, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia,

10 Instituto Cardiológico de Buenos Aires, Buenos aires, Argentina,

11 Asociación Latinoamericana de Diabetes, Bogotá, Colombia,

12 Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador,

13 Universidad de Córdova, Córdova Argentina,

14 Universidad de Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil,

15 Centro Médico, Medellín, Colombia,

16 Sociedad Colombiana de Cardiología, Bogotá, Colombia,

17 Sociedad Ecuatoriana de Aterosclerosis, Guayaquil, Ecuador,

18 Universidad de Sao Paulo, Ribeirao Preto, Brasil,

20 University of Melbourne, Melbourne, Australia,

El desarrollo de recomendaciones diagnósticas y terapéuticas preparados a través del trabajo conjunto de expertos de diferentes áreas de la medicina es deseable, considerado las bajas tasas de control alcanzadas de estas enfermedades en el mundo real, y de los beneficios que se pueden esperar cuando se alcanzan objetivos razonables. Los recursos para el cuidado de la salud, las prioridades para la inversión de estos recursos, el nivel socio económico de la población y las prevalencias de hipertensión, diabetes tipo 2 y otras enfermedades relacionadas, varían considerablemente en diferentes regiones del mundo, también en diferentes países de una misma región, y aún más en diferentes áreas de un mismo país. Por tanto, las recomendaciones para ser implementadas de forma útil en la práctica médica diaria deben considerar las características particulares médicas y sociales de la región o del país donde ellas deben ser aplicadas, y deben ser costo-efectivas en términos de las necesidades locales y de las posibilidades financieras y técnicas. Por estas razones, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) (I) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) junto con la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) (2) han propuesto, en diferentes documentos, la necesidad de desarrollar guías regionales. Además, la aceptación y el uso de las guías regionales probablemente sean mejores si los médicos y expertos locales están participando del desarrollo y subsecuente difusión e implementación de las guías (3,4). Es por esto que este documento ha sido preparado por un grupo de expertos, miembros de Sociedad Nacionales y Latinoamericanas de Cardiología, Endocrinología, Nefrología, Medicina Interna y Diabetes, para servir como una guía para los médicos que toman cuidado de los pacientes con diabetes, hipertensión y comorbilidades, o de las complicaciones de ambas condiciones. A pesar de que el concepto de "Síndrome Metabólico" es actualmente controvertido, la alta prevalencia en América Latina de ese grupo de alteraciones metabólicas determinan que el síndrome metabólico sea una entidad nosográfica útil en el contexto de la Medicina Latinoamericana. Por lo tanto, en el presente documento se presta especial atención a este síndrome con el fin de alertar a los médicos en una población particular de alto riesgo, generalmente subestimada y subtratada.

Estas recomendaciones son el resultado de las presentaciones y debates de los paneles de discusión durante una reunión de dos días celebrada en Bucaramanga, en octubre de 2012. Los consultores y moderadores de las sesiones plenarias fueron el Dr. Stephen Harrap y el Dr. Alberto Zanchetti, y todos los participantes aprobaron las conclusiones finales.

Existe una gran diversidad de las características socioeconómica en los países de América Latina, y esto se refleja en diferencias en las tasas de morbi-morbilidad cardiovascular. A diferencia de lo que ha ocurrido en los Estados Unidos y en Europa Occidental, en la mayoría de los países de América Latina, la tasa de mortalidad cardiovascular ha aumentado durante las últimas décadas del siglo XX y comienzos del siglo XXI, con la excepción de Argentina y Uruguay. Pero incluso en estos últimos países, la morbilidad cardiovascular y la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular se han mantenido sin cambios o han aumentado, especialmente la hipertensión arterial, la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes (7,8). De hecho, años antes de que se presente el actual incremento de las enfermedades cardiovasculares, se dieron los cambios de estilo de vida en la región, especialmente de hábitos alimenticios tradicionales hacia modelos occidentales de la nutrición, lo que puede haber facilitado la expresión genética de esta enfermedades (9). Además, los patrones de morbilidad se complica aún más por el fenómeno de la migración progresiva de la población rural a las zonas urbanas, lo que incrementa la periferia urbana con una población de bajos ingresos individuales, lo que favorece la presencia de factores de riesgo emergentes como la aculturación, la violencia, el estrés y la desnutrición (7).

Los factores de riesgo cardiovascular se definen como características biológicas o formas de vida que aumentan la probabilidad (riesgo) de morbilidad y mortalidad cardiovascular (10). Como factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión generalmente integra un conjunto de factores de riesgo definidos, operativamente, como el síndrome metabólico. Entre estos factores de riesgo, la hipertensión arterial es la primera causa de mortalidad a nivel mundial, y la tercera causa de incapacidad inducida por enfermedad después de la desnutrición y de las enfermedades sexuales (11).

El Cuadro 1 muestra la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en América Latina. La prevalencia de la hipertensión (12-14) fue similar en Argentina (25-36%), Uruguay (30%), Paraguay (21-30%) y el sur de Brasil (31-33%). En Chile (15) se encontraron diferencias dependiendo del nivel socio-económico (bajas condiciones: 24,5%, altas condiciones: 17,9%). En México se observaron diferencias dependiendo de las zonas: 30% a nivel urbano, 11,7% a nivel rural (16). El estudio reciente (17 y Chow et al. en preparación), Prospectivo Urbano Rural Epidemiologia (PURE) incluyó 153 996 adultos (35-70 años) de 628 comunidades rurales y urbanas de 3 países de ingresos altos (PIA), 7 países de ingresos medios altos (PIMA), 3 países de ingresos medios bajos (PIMB) y 4 países de ingresos bajos (PIB) en diversas partes del mundo.

La hipertensión se definió cuando los individuos dijeron que recibían tratamiento para la hipertensión o tenían un promedio de presión arterial (PA) mayor de 140/90mmHg en dos mediciones de PA tomadas en posición sentada en reposo utilizando un dispositivo digital automatizado. Globalmente 40,7% de los participantes tuvieron hipertensión, con el 13,3% presentando una presión arterial de al menos 160/100mmHg y 4.4 % una presión arterial de al menos 180/110mmHg. De las personas con hipertensión, el 46,4% eran conscientes de esta condición, el 40,6% estaban en tratamiento farmacológico, pero sólo el 13,1% tenían la PA controlada (<140/90mmHg).

La prevalencia, el conocimiento, los pacientes tratados y controlados fueron mayores en las zonas urbanas que en las comunidades rurales de los PIB y en los PIMB, pero esto no ocurrió en los PIA y PIMA. En general, el 12,5% de los pacientes hipertensos tratados recibieron dos o más medicamentos para bajar la presión arterial, con una tendencia decreciente a partir de los países ricos a los países más pobres (PIA 18,1%, PIMA 14,5%, PIMB 14,1%, PIB 1,6%, p <0,0001). El bajo nivel de educación está fuertemente asociado con tasas más bajas de conocimiento, tratamiento y control de la presión arterial en los países de menor nivel económico, pero esto es menos evidente en los países de mayores ingresos. La prevalencia de hipertensión fue mayor en los participantes con diabetes (63%), y a pesar de que la conciencia de la enfermedad fue de 74,4% y que el porcentaje de los diabéticos hipertensos que recibían tratamiento fue de 69,3%, el porcentaje de pacientes con adecuado control fue sólo 23,3%. El análisis por regiones indica que la prevalencia de hipertensión fue mayor en África (56,6%), seguido por Malasia (46,5%) y América del Sur (46,5%).

Los países de América del Sur incluidos en el estudio PURE fueron Argentina, Brasil, Colombia y Chile. La tabla 2 muestra las características de los individuos estudiados según el país. Los porcentajes de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en los cuatro países de América del Sur en promedió fueron 57,0%, 52,8% y 18,3%, respectivamente (Chow et al., JAMA 2013, in press).

De los datos analizados se puede concluir que en todo el mundo la detección y el tratamiento de la hipertensión son deficientes, y que incluso la mayoría de los pacientes que están siendo tratados tienen mal control de la PA.

Estos hallazgos fueron comunes en todos los países, independiente de los niveles socio-económicos, aunque el porcentaje de tratamiento y el control fueron marcadamente peores en los PIB. Por lo tanto, deben realizarse esfuerzos sistemáticos para la implementación a nivel comunitario de programas de detección eficientes, a través de la implementación de estrategias basadas en algoritmos simples que permitan un mejor tratamiento y control de la PA, programas que son cruciales para reducir la carga de las enfermedades relacionadas con la hipertensión.

En América Latina la prevalencia de los componentes del síndrome metabólico, como la hipertensión arterial, parece ir en aumento. Un gran cuerpo de estudios locales (18-41) ha reportado que la prevalencia de síndrome metabólico en adultos oscila entre 25 a 45%, con diferencias importantes entre las zonas urbanas y rurales, pero las comparaciones son difíciles debido a las diferentes definiciones utilizadas. En pacientes con infarto agudo de miocardio o con accidente cerebrovascular (27), la prevalencia fue tan alta como el 75%, independientemente de los criterios de diagnóstico utilizados para síndrome metabólico (International Diabetes Federación, IDF, o Adulto tratamiento Panel III, ATP III).

Un reciente meta-análisis que incluyó 12 estudios transversales realizados en los países latinoamericanos (42) mostró que la prevalencia general (media ponderada) de Síndrome Metabólico (SM) según los criterios del ATP III fue 24,9% (rango: 18.8-43.3 %). El SM fue ligeramente más frecuente en mujeres (25.3 %) que en hombres (23.3 %) y el grupo de edad con mayor prevalencia fue el de mayores de 50 años. Los componentes más frecuentes de síndrome metabólico fueron bajas concentraciones del colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL-colesterol; 62,9%) y obesidad abdominal (45,8%). Hallazgos similares se reportaron en el estudio multicéntrico CARMELA realizado en ciudades capitales de los países de América Latina (21).

En sujetos con diabetes la prevalencia de hipertensión arterial es 1.5-3 veces mayor que en los individuos no diabéticos con edad similar, asociación particularmente alta en países de medianos y bajos ingresos [12,43-48].

Al igual que en los adultos, la obesidad se ha convertido también en un problema de salud en los niños de América Latina, debido al alto riesgo de persistencia de la obesidad en la edad adulta asociada se al desarrollo de hipertensión arterial (22,50,51).

El reciente consenso del Grupo de Trabajo en Epidemiología y Prevención de la Federación Internacional de Diabetes (FID), del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos, de la Asociación Americana del Corazón, de la Federación Mundial del Corazón, de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y de la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (62) propuso que la presencia de tres de los cinco criterios siguientes hacen el diagnóstico de síndrome metabólico:

5. Glucosa venosa en ayunas igual o mayor a 100mg/dl o en tratamiento farmacológico con hipoglucemiantes.

Varios autores consideran que la obesidad central (abdominal) es el principal factor en el síndrome metabólico y debería incluirse como obligatorio en su diagnóstico. Para definir el punto de corte de obesidad abdominal en América Latina, un estudio reciente (64), el cual incluyo las capitales de varios países, recomendó valores de cintura iguales o mayores a 94 cm para los hombres y 88 cm en las mujeres. Sin embargo, un importante número de estudios independientes realizados en diferentes poblaciones de América Latina, han demostrado que los puntos de corte sugeridos por la FID (90 cm para hombres y de 80 cm para mujeres) son los que mejor se relacionan con la presencia de los otros componentes del síndrome metabólico (27, 28, 30, 34, 36).

A pesar de que no existen estudios de cohorte en América Latina que evalúen la relación de los puntos de corte de la circunferencia de la cintura con el desarrollo de diabetes o de enfermedades cardiovasculares es de esperarse que, como ocurre con la mayoría de los otros factores de riesgo cardiovascular, la relación sea continua y que cualquier punto de corte se basa en convenciones arbitrarias. La elección de los autores de este documento de consenso es el de usar los valores de corte propuestos por la FID (90 cm para hombres y de 80 cm para mujeres).

(1) Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2; (2) Diabetes mellitus gestacional; (3) Macrosomía; (4) Bajo peso al nacer; (5) Desnutrición infantil; (6) Alta mortalidad perinatal y / o presencia temprana de enfermedad cardiovascular en familiares de primer orden; (7) Hábito sedentario; (8) Dieta rica en grasa animal; (9) Raza; (10) Bajo nivel socioeconómico; (11) Historia de dislipidemia, obesidad e hipertensión; (12) Hiperandrogenismo en la mujer, y (13) Achantosis nigricans.

El diagnóstico de síndrome metabólico puede ser útil para la identificación de sujetos en los cuales se puede realizar prevención primaria de diabetes mellitus, hipertensión y ECV. Se espera que un aumento en la detección mejore la conciencia tanto en los pacientes como en los médicos del riesgo cardio- metabólico que corren estos individuos, y en consecuencia sea útil para reforzar la motivación para realizar los cambios necesarios en los estilos de vida y en la reducción de peso. Al momento no existen estudios que demuestren que el tratamiento del síndrome metabólico con medicamentos sea útil, sin embargo es claro que cuando la PA, los lípidos y la glucosa en plasma están por encima del umbral aceptado para definir hipertensión, dislipidemia y diabetes, el tratamiento medicamentoso antihipertensivo, antilipídico y antidiabético debe ser iniciado.

Los criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, aprobadas y recomendadas por el Consenso Latinoamericano, son las siguientes:

(1) Glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 126mg/dL en dos lecturas sucesivas; (2) Glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dL después de 120 minutos de administrados 75 g de glucosa en la prueba de sobrecarga oral a la glucosa; (3) Glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dL en cualquier momento día en presencia de síntomas.

Estos son los mismos criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (65) los cuales fueron adoptados por el Consenso, sin embargo se destacó la importancia del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) como una herramienta diagnóstica más específica. Se consideró que si bien el recién revivido termino de "prediabetes" y los menores puntos de corte para definir intolerancia a la glucosa [glucosa en ayunas alterada (GAA: 100-125mg/dL) y / o TTOG alterado (TTOG:140-199mg/dL)] pueden mejorar la detección de la diabetes (66, 67), el costo-efectividad de estas estrategia en términos de implementación de programas de tratamiento y prevención de las complicaciones es todavía desconocido [68], por lo cual el Consenso prefirió recomendar la clasificación de la ADA (65).

Después de considerar las clasificaciones propuestas por el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto en Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (69), las guías de la ESH-ESC 2007 sobre el manejo de la hipertensión (70), la revaluación del 2009 de la Guías Europeas (71) y el anterior Consenso Latinoamericano de Hipertensión Arterial (10), se decidió, como se muestra en el cuadro 4, mantener el concepto de que la hipertensión arterial se diagnostica cuando los valores de presión arterial son iguales o mayores a 140 o 90 mmHg cuando tomadas en el consultorio del médico o en una clínica. Por encima de este valor, la hipertensión puede ser subdividida en grados 1, 2 o 3. Esta clasificación también se aplica para la hipertensión sistólica aislada, la cual debe ser diagnosticada y tratada, especialmente en pacientes ancianos. Los pacientes ancianos mayores de 80 años deben ser diagnosticados como hipertensos cuando la PA es igual o mayor a 150/90mmHg. En pacientes de edad avanzada la PA también debe medirse en posición de pie para detectar un posible descenso ortostático excesivo.

La indicación de toma de la PA en casa se da cuando se desea aumentar la aceptación del tratamiento, que son conocidos por aumentar el cumplimiento del tratamiento. Sólo se debe utilizar dispositivos automáticos validados y el paciente debe ser instruido para realizar las mediciones en la posición sentada, después de varios minutos de reposo, idealmente en la mañana y en la tarde. Durante el tratamiento, las mediciones deben hacerse en la mañana antes de la toma de los medicamentos antihipertensivos.

En el manejo del paciente hipertenso no sólo deben considerarse los niveles de presión arterial sino también el riesgo cardiovascular global. Con el fin de estratificar el riesgo cardiovascular global debe considerarse el número de factores de riesgo presentes, la ausencia o presencia de lesiones de órgano blanco y las condiciones clínicas previas o simultáneas, incluyendo el síndrome metabólico y la diabetes, junto con la clasificación de PA que se resumen en el cuadro 6.

En los individuos con diabetes como resultado de la alteración de la función autonómica y el daño extenso de órganos, son comunes la presencia de una mayor variabilidad de la presión arterial, una marcada respuesta ortostática y un importante deterioro de la reducción nocturna de la PA (72). Estas características tienen implicaciones diagnósticas, pronosticas y terapéuticas así, se recomienda que el número de mediciones de presión arterial para la toma de decisiones debe ser mayor, la detección de hipotensión ortostática debe ser un procedimiento de rutina, y la toma de PA en el hogar y sobre todo del MAPA debe realizarse siempre que sea posible. La información actualizada sobre este tema está disponible (73) y es aconsejable la formación de los médicos en la interpretación de estos datos.

Las recomendaciones sobre la evaluación diagnóstica en los pacientes con hipertensión y diabetes se resumen en el. Las recomendaciones para el seguimiento son las siguientes:

4. Cada 2 años realizar ecocardiograma y electrocardiograma de esfuerzo (para detectar posible isquemia silente)

En términos de riesgo cardiovascular total (véase el cuadro 6), la presencia de diabetes generalmente se considera que implica un nivel alto de riesgo, pero es razonable pensar que el riesgo cardiovascular es diferente si la diabetes es de reciente diagnostico o si es de larga duración, en ausencia o en presencia de complicaciones. En pacientes normotensos con diabetes no hay ninguna evidencia de que la administración de fármacos reductores de la PA sea de algún beneficio.

Los pacientes con diabetes e hipertensión tienen un mayor riesgo de enfermedad renal, enfermedad cardiaca coronaria (ECC), accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. La asociación con comorbilidades como la dislipidemia, estado protrombótico y disfunción autonómica (74) contribuye a aumentar la morbilidad y la mortalidad.

La prevalencia de la nefropatía en pacientes con diabetes tipo 2 es de 30-50% (75). Se han descrito tres etapas en su desarrollo (76):

1. Nefropatía incipiente, con una duración de unos 10 años, cursa con una tasa supranormal de filtración glomerular (TFG), que se acompaña después de unos 5 años con aumento de la excreción urinaria de albúmina (EUA: 30-300mg/día para microalbuminuria). La presencia de un aumento de la EUA identifica a los pacientes diabéticos con alto riesgo de desarrollar daño renal progresivo y enfermedad cardiovascular.

2. Nefropatía clínica evidente, caracterizada por una EUA mayor de 300 mg/día (proteinuria), TFG normal o moderadamente reducida e hipertensión. Si no se tratan, estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal (ERT). Sin una adecuada intervención, esta condición puede progresar rápidamente, y 50% de los pacientes de pueden llegar a ERT en 10 años y el 75% en 20 años. A la inversa, las intervenciones terapéuticas en ambos tipos de diabetes disminuyen la velocidad de la alteración de la TFG y la progresión a ERT y la TFG. Se ha informado que del 20 al 40% de los individuos con EUA pueden progresar a la macroalbuminuria y 20% de ellos a ERT.

3. Insuficiencia renal progresiva que cursa con proteinuria franca (≥ 300 (mg/dL) y una notable reducción de la TFG (<30mL/min). La macroalbuminuria identifica a los pacientes diabéticos con daño renal histológico sustancial y predice un descenso lineal de la TFG.

Para la detección de la aparición y la progresión de la nefropatía diabética es obligatoria la evaluación de EUA todos los años desde el inicio de la DM2, y el cálculo de la TFG a partir de la creatinina sérica mediante el uso de una de las fórmulas actualmente validadas (Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal, MDRD o por la fórmula del Grupo Colaborador de la Epidemiologia de la Enfermedad Renal Crónica, CKD-EPI).

Los pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 tienen un riesgo 1,9 veces mayor de presentar enfermedad cardiovascular que la de los pacientes hipertensos sin diabetes (77). Se considera que factores como los niveles de fibrinógeno elevados, en particular durante el control glucémico deficiente, los niveles elevados del inhibidor-1 del activador de plasminógeno y la aumentada agregación plaquetaria pueden ser los responsables (78). Estas alteraciones relacionadas con la diabetes pueden aumentar el riesgo de trombosis en el sitio de rotura de la placa y también el riesgo de reinfarto después de la terapia trombolítica o de la revascularización. Además son frecuentes las arritmias cardiacas como consecuencia de la disfunción autonómica. La evaluación de la ECC debe incluir una prueba de esfuerzo seguido, si es positivo, por un estudio de perfusión miocárdica (tomografía computarizada por emisión de fotón único).

La diabetes es un importante factor de riesgo para disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca. En el estudio Mónica Glasgow la incidencia de disfunción ventricular izquierda fue mayor en los pacientes diabéticos (29%) en comparación con los no diabéticos (7%) (79). En el estudio de Framingham el riesgo relativo de insuficiencia cardíaca clínica fue 3,8 veces mayor en hombres diabéticos y 5,5 veces en las mujeres con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes (80). En los pacientes diabéticos con hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor que 7,0% la tasa de falla cardíaca fue 4,2 por 1000 pacientes-año, la misma que aumentó a 9.2/1000 pacientes-año cuando la HbA1c fue mayor a 10% (80). El mal pronóstico de estos pacientes ha sido explicado por una miocardiopatía diabética subyacente, agravada por la hipertensión y la enfermedad isquémica del corazón (81).

La alta prevalencia y las implicaciones en la morbilidad y mortalidad que tiene la insuficiencia cardíaca determina la imperiosa necesidad de la identificación temprana de sus factores de riesgo y de los signos clínicos asociados. Una historia clínica cuidadosa ayuda a detectar los síntomas de la insuficiencia cardíaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, tos nocturna y fatigabilidad fácil), a pesar que los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo pueden no presentar estos síntomas (82). Por lo tanto, el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en los pacientes diabéticos e hipertensos puede requerir pruebas adicionales. Aunque el electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden ser útiles, la ecocardiografía Doppler es necesaria para visualizar las alteraciones cardíacas estructurales y funcionales que subyacen a la insuficiencia cardiaca, y es la prueba recomendada cuando se sospecha de insuficiencia cardiaca. Como la insuficiencia cardiaca es un predictor de muerte cardíaca súbita, se recomienda la realización de un ECG Holter para la detección de arritmias.

Las tasas de discapacidad relacionada con ictus y accidente cerebrovascular son más altos en los diabéticos que en los no diabéticos (83). El riesgo de accidente cerebrovascular fatal versus no fatal es mayor cuanto mayor es el nivel de Hb A1C incluso muchos años antes que se presente el evento (83-85).

El consumo de hidratos de carbono debe representar el 55-60% de la ingesta total de calorías (ITC), minimizando los carbohidratos simples refinados (azúcar, miel, fructosa, melaza, etc.), al tiempo que se debe aumentar los carbohidratos complejos (verduras, frutas y granos enteros). El uso de edulcorantes no calóricos está permitido, pero se deben seleccionar los que tienen bajo contenido de sodio.

El consumo de proteínas debe ser de 0,8-1 g /kg del peso corporal ideal. Las proteínas animales son preferibles debido a su alto valor biológico, pero las legumbres y cereales deben ser incluidas para agregar a la proteína la fibra. La fibra debe consumirse en una cantidad aproximada 30 g / día, preferiblemente fibra soluble.

El consumo de grasa no debe ser mayor que el 30% de la ITC, 10% debe ser saturada (grasa láctea y sus derivados), 10% poliinsaturada (aceites vegetales, frutos secos, pescado), 10% monoinsaturadas (aguacate, aceitunas, carne de cerdo, pollo).

Las recomendaciones de vitaminas y oligoelementos son similares a las que se recomienda para la población general, así, el consumo de sodio debe ser de 3.2 g/día (4-6 g de cloruro de sodio), para lo cual hay que evitar los alimentos procesados. Es conveniente conocer el contenido de sodio del agua potable en la región de Latinoamérica, ya que esta puede variar ampliamente, como acontece con el agua embotellada. Se debe realizar esfuerzos para alcanzar las recomendaciones en el consumo de calcio, sobre todo en las dietas hipocalóricas, a través de una elección adecuada de los alimentos. Es necesario considerar las circunstancias que pueden interferir con la absorción de calcio (síndrome de mala absorción, alimentos ricos en fitohemaglutininas, drogas, etc.). Las necesidades de potasio normalmente se pueden satisfacer mediante el aumento en el consumo de verduras y frutas en la dieta.

En relación al consumo de cafeína no existen evidencias consistentes de los riesgos o beneficios del consumo crónico moderado de café (2 tasas /día). Mientras que el consumo de alcohol está directamente relacionado con los niveles de PA y con la prevalencia de hipertensión en diferentes poblaciones. También hay pruebas de que el abuso de alcohol bloquea el efecto de los fármacos antihipertensivos. Se debe desestimular el consumo de alcohol en los pacientes diabéticos, o permitir un consumo máximo de 30 g/día en los hombres y 15 g/día en las mujeres.

Recientemente ha sido ampliamente debatida la meta de PAS que debe alcanzarse para garantizar una protección óptima del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos con diabetes. Una serie de directrices en el pasado (1,2,69,70) habían recomendado una meta menor (<130/80 mmHg) en diabéticos y en general en pacientes de alto riesgo) a la recomendada (<140 / 90 mmHg) en pacientes hipertensos de riesgo bajo-moderado, sin embargo una revalorización reciente de la evidencia disponible (71,96) demostró que ninguno de los ensayos clínicos aleatorios de tratamiento antihipertensivo en diabéticos con hipertensión logro un promedio de los valores de PAS por debajo de 130 mmHg, y el reciente estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)(97 ) no mostro ninguna reducción adicional de los eventos cardiovasculares, y más bien se observó una mayor incidencia de efectos adversos en los pacientes diabéticos aleatorizados para alcanzar un PAS <120 mm Hg en comparación con aquellos aleatorizados para alcanzar una PAS <140 mmHg (los valores medios realmente alcanzados fueron de 119 mmHg y 133 mmHg). Una serie de recientes meta análisis (98,99) dirigidos a correlacionar los eventos cardiovasculares con la PA obtenida, no han encontrado ningún beneficio adicional o un empeoramiento de la incidencia de eventos cardiovasculares cuando se alcanza una presión arterial más baja, con la posible excepción de la incidencia de accidentes cerebrovasculares (99). En realidad, parece que en pacientes hipertensos con diabetes el objetivo de PAS <140 mm Hg debe ser recomendado al igual que en los no diabéticos hipertensos. Los valores apenas por encima de 130 mmHg (como se logró en ACCORD (97) y ADVANCE (100)) parece ser segura y puede ser más eficaz en la reducción o prevención de microalbuminuria (100). En cuanto al objetivo de PAD, los resultados del HOT (89) y del UKPDS (90) indican que los valores entre 80 y 85 mmHg son beneficiosos.

En cuanto a los pacientes diabéticos con nefropatía, las guías anteriores recomendaron como objetivo de presión arterial cifras de <130/80 mmHg y <120/75 en caso de proteinuria. Una revisión reciente (101) demostró que estas recomendaciones no se basaron en resultados de ensayos clínicos de largo plazo, y que se obtuvieron de estudios observacionales no aleatorizados. Parece prudente por lo tanto, recomendar que las metas de presión arterial sean las mismas para los pacientes diabéticos con y sin nefropatía.

Cinco clases de agentes antihipertensivos (diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) y bloqueadores de canales de calcio (BCC)) han sido utilizados en los ensayos clínicos aleatorizados que demostraron que reducir la presión arterial reduce significativamente los eventos cardio-cerebro-vasculares, y la afectación renal en pacientes hipertensos con diabetes y sin diabetes (102). Por lo tanto, todos ellos pueden ser utilizados en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2. Sin embargo se recomienda que para iniciar el tratamiento con monoterapia se debe elegir los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECAs o ARAs) debido a su mayor efecto antiproteinúrico. Los ARA son generalmente mejor tolerados, tema que es relevante en pacientes con hipertensión y diabetes en los cuales la adherencia al tratamiento es esencial. Como regla general se recomienda seleccionar un agente de acción prolongada que proporciona reducción de la presión arterial durante las 24 horas con el fin de utilizar una administración diaria única. Las agencias reguladoras norteamericana y europea (FDA y EMEA) han aprobado a ramipril (IECA) y a telmisartán (ARA) como fármacos cardioprotectores en pacientes con alto riesgo cardiovascular (pacientes hipertensos con diabetes tipo 2) con base en los resultados de los estudio HOPE (94) y ONTARGET (103).

En la mayoría de los pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 no es fácil alcanzar las metas de presión arterial con monoterapia por lo que el tratamiento debe incluir dos o más agentes antihipertensivos. Si antes del tratamiento la PAS/PAD están muy lejos de los valores objetivo, se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de dos medicamentos, una combinación fija de un IECA o ARA con un BCC dihidropiridínicos o un diurético. El estudio The Avoinding Cardiovascular Events trough Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) (104) demostró mayores beneficios con un IECA/CCB en lugar de una combinación IECA/diurético, pero estos interesantes datos deben ser confirmados. Cuando se necesitan 3 medicamentos, se recomienda utilizar un IECA o un ARA más un CCB y un diurético tiazídico. En pacientes con una TFG <30 ml/min, los diuréticos tiazídicos debe ser sustituido por un diurético de asa (como furosemida) en las dosis apropiadas.

En pacientes con insuficiencia renal y/o disfunción cardíaca, la función cardiaca puede mejorar mediante la administración de antagonistas del receptor de mineralo corticoides (espironolactona, eplerenona), los cuales se han demostrado eficaces en la hipertensión resistente. Sin embargo, los niveles séricos de potasio y la TFG deben ser estrechamente controlados en los pacientes con enfermedad renal utilizando un inhibidor del sistema RAA y un antagonista de aldosterona.

Se ha demostrado que los bloqueadores alfa mejoran la resistencia a la insulina y podrían utilizarse como un agente adicional en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 en los cuales no se alcanzan los objetivos de presión arterial, sin embargo estos agentes no se recomiendan como monoterapia excepto en pacientes hipertensos con hipertrofia prostática. El Cuadro 8 indica los fármacos antihipertensivos que deben ser preferidos para el manejo farmacológico de los pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y condiciones especiales.

La población Latinoamericana está constituida por diferentes etnias (107). La prevalencia de los diferentes grupos étnicos en cada país de América Latina se caracteriza por una mezcla de razas, etnias y culturas, como en ningún otro continente.

A pesar de la gran cantidad de población negra en América Latina, no existe ningún estudio epidemiológico sobre la prevalencia de hipertensión y diabetes en esta población y ningún estudio ha investigado, en una muestra suficientemente grande y utilizando metodologías consistentes, la ingesta de alimentos, la actividad física, la composición corporal asociadas con hipertensión y diabetes. La mayor parte de la información obtenida resulta de los estudios realizados en los EE.UU. que incluyeron a negros que han emigrado de América Latina y el Caribe a EE.UU. (108,109) o jóvenes negros nacidos en EE.UU. pero de origen Latino y del Caribe (32).

Por lo tanto, la primera recomendación del Consenso Latinoamericano es la de apelar para que las organizaciones académicas y gubernamentales en América Latina apoyen la investigación epidemiológica, clínica y terapéutica en los descendientes africanos que habitan en Latinoamérica para comprobar si los resultados de los estudios de EE.UU. también se aplican a la población negra que vive en América Latina . Al momento existe un único estudio que evalúa la importancia de la hipertensión arterial en un distrito rural de negros que viven en la provincia de Esmeraldas en Ecuador (110), en donde se examinaron 4284 de los 8876 adultos que viven en la zona. 1542 (36%) fueron hipertensos, y de los cuales sólo cuatro (0,3%) estaban bien controlados con el tratamiento recibido. En los 2,5 años de seguimiento, las enfermedades cardiovasculares fueron la principal causas de muerte en la población adulta. Además, cuatro de cada cinco personas que murieron por ECV, tenían antecedentes de hipertensión arterial. En verdad, la prevalencia de hipertensión no controlada en este estudio fue mucho mayor que lo reportado en los estudios realizados en EE.UU.

Hasta no tener una cantidad adecuada de datos originados de estudios que deben realizarse en la población negra de América Latina, el Consenso recomienda la adopción de las recientes guías de la Sociedad Internacional de Hipertensión en Negros (111). De acuerdo con este último documento existe una clara diferencia geográfica en la prevalencia de la hipertensión entre personas de raza negra, así: 14% en África Occidental, 26% en el Caribe y el 33% en EE.UU. Estas diferencias son tentativamente atribuidas a diferencias en la dieta y en el estilo de vida. En Estados Unidos las mujeres negras son más sedentarias, tienen un elevado aporte calórico y son más obesas desde el período pre-adulto (112,113). Los factores genéticos y ambientales, tales como el bajo nivel socio-económico, la alta ingesta de sodio en la dieta y/o baja de potasio, y el peso bajo al nacer por desnutrición materna, han sido asociados con un pobre desarrollo renal y menor número de nefronas, lo que predispone a hipertensión arterial y la disfunción renal temprana (114,115).

La elección entre monoterapia antihipertensiva o terapia combinada depende de la presencia o ausencia de comorbilidades, y de la eficacia específica de los medicamentos a ser utilizados. Estudios comparativos han demostrado que los hipertensos negros tienen una mejor respuesta a los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida o clortalidona) y a los bloqueadores de los canales de calcio, que a los IECA o los ARA, o la los bloqueadores beta (117,118). El mejor control siempre se obtiene si se reduce la ingesta de sodio. Además, los negros son más propensos a presentar edema angioneurótico en respuesta a los inhibidores de la ECA que los blancos (119). Por lo tanto, en los negros la monoterapia debe basarse en un diurético o un bloqueador de los canales de calcio, y cuando se requiera de la terapia combinada esta debe incluir un BCC y/o un diurético más un bloqueador del sistema RAA, preferiblemente un ARA.

La población de América Latina que vive en la Cordillera de los Andes comparte similares características y patrones históricos de colonización con los que viven en altitudes más bajas, siendo en su mayoría Amerindios o mestizos. Las personas que viven a gran altitud (más de 3000 metros sobre el nivel del mar) constituyen un grupo especial en el que la prevalencia

la hipertensión y diabetes es muy poco conocida. Un estudio poblacional (120) que incluyó 1878 adultos en los Andes peruanos, mostró que la prevalencia de hipertensión fue del 15,7% (95% intervalo de confianza [IC]: 14,0% -17,4%), que no hubo diferencias por sexo, y que aumentó considerablemente con la edad, sobre todo en las mujeres. Las tasas de conocimiento, tratamiento y control fueron de 47,9%, 39,5%, y 14%, respectivamente. La presión arterial diastólica aumentó hasta la edad de 50 años y alcanzó una meseta a partir de entonces, mientras que la presión arterial media siguió aumentando con la edad, incluso después de 50 años de edad.

El tipo predominante de hipertensión fue sistólica-diastólica (41,7%, IC 95%, 35,1% -48,5%) o diastólica aislada. La hipertensión sistólica aislada representó sólo el 29,3% de los casos (95% IC, 23,9% -35,4%) y fue responsable de una minoría de casos en todos los grupos de edad antes de los 70 años. El dato que la hipertensión diastólica es la predominante en la Cordillera de los Andes a más de 3000 metros sobre el nivel del mar fue recientemente confirmado en otro estudio (121), en el que se encontró que más del 50% de esta población no conocía de su condición de hipertenso. Este estudio también mostró que la prevalencia de hipertensión arterial fue similar en la costa, sierra y selva del Perú (120,121).

El reporte demográfico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)/WHO en Latinoamérica (122) demuestra que la población mayor de 60 años representa el 14% de la población total en Argentina, el 10% en Brasil, el 13 % en Chile, el 8% en Colombia, el 9% en Ecuador, el 7% en Paraguay, el 8% en Perú, el 18% en Uruguay, el 8% en Venezuela y el 8% en Méjico.

Los ancianos, definidos como las personas mayores de 65 años, tienen un mayor riesgo de hipertensión arterial, especialmente de hipertensión sistólica aislada (123,124) lo que implica un riesgo cardiovascular adicional, ya que la presión de pulso superior a 65mmHg se asocia con una mayor rigidez de la pared de las arterias grandes y aumentada morbilidad y mortalidad cardiovascular (124). El MAPA durante 24 horas se considera una herramienta útil para optimizar la evaluación clínica de los pacientes hipertensos de edad avanzada (125,126), en quienes se observa una caída nocturna anormal de la PA y oleadas de aumento matutino de la PA comportamiento que se asocia con mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular (127,128), aunque estos hallazgos han sido recientemente cuestionados (129).

Todos los ensayos que han demostrado los beneficios de la disminución de la PA en los ancianos se han dirigido a un objetivo de PAS <150mmHg (96), y este debe ser considerado como el objetivo meta basado en la evidencia para ancianos hipertensos, pero por otro lado en ancianos sanos se recomienda un objetivo similar a la propuesta para hipertensos jóvenes (≤ 140mmHg). También hay evidencia de beneficios en la reducción de la PAS a <150mmHg en hipertensos mayores de 80 años (130). Personas frágiles o complicadas deben ser tratadas con especial atención para no empeorar sus condiciones generales de salud.

Diversos ensayos clínicos han demostrado los beneficios de la reducción de la hipertensión sistólica aislada (131-133), mediante el uso de diuréticos o BCC. Otros ensayos clínicos en ancianos hipertensos en los cuales se incluyó un número importante de pacientes con hipertensión sistólica aislada, han utilizado IECAs y ARAs, fármacos que también son útiles en las personas de edad avanzada, tanto en monoterapia como en combinación.

En aquellos pacientes con riesgo cardiovascular asociado o comorbilidades, el fármaco de elección debe ser seleccionado de acuerdo con la enfermedad concomitante de acuerdo a lo indicado en el cuadro 8. Son recomendables las drogas de larga acción para obtener un mejor cumplimiento y una acción antihipertensiva sostenida de 24 horas.

El aumento en la incidencia de síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en América Latina parece estar asociado a las influencias ambientales y a las características étnicas de la población (134). Esto plantea la posibilidad de que la predisposición genética asociada a determinados grupos étnicos puede interactuar con factores ambientales para explicar las diferencias en la incidencia de la enfermedad. Recientemente existe un considerable interés en la especial influencia de la exposición medioambiental durante la vida uterina y en la vida extrauterina temprana. La propuesta se basa en la hipótesis de los Orígenes Evolutivos de la Enfermedad la cual enfatiza que las condiciones ambientales durante los períodos críticos de la vida temprana en las que se estructura el organismo y la función corporal se establecen de por vida. Más recientemente, los primeros efectos del medio ambiente se han concebido en términos de la epigenética.

La epigenética es la ciencia que explica la variación de la expresión génica en respuesta a cambios en las condiciones ambientales. Este término incluye cualquier proceso que altera la actividad del gen sin cambiar la secuencia de ADN y conduce a modificaciones rápidas pero reversible del ADN (por ejemplo, metilación) o alteraciones en la histona de la cromatina, modificaciones que pueden ser transmitidas a las células hijas. La metilación del ADN en una región reguladora de un gen específico puede inhibir la expresión génica. La cromatina es el complejo nuclear que consiste de ADN envuelto alrededor de las proteínas histonas que pueden ser modificadas por acetilación e influir en la expresión de los genes (135).

Los mecanismos que controlan los procesos epigenéticos todavía no están completamente comprendidas, pero sí está claro que las variaciones hereditarias del ADN podrían alterar la sensibilidad a ciertos desencadenantes ambientales o cambiar la naturaleza de las respuestas epigenéticas para una determinada exposición. En el contexto Latinoamericano, la cuestión es determinar si las diferencias en la sensibilidad para desarrollar síndrome metabólico a menores niveles de grasa visceral es dependiente de la variación regional y étnica en los procesos epigenéticos o simplemente se deben a diferencias en la exposición ambiental.

Es bien conocido que en América Latina, la desnutrición materna y la desnutrición infantil son un problema importante que aún no se han resuelto en una importante proporción de las poblaciones pobres (136). Además, en América Latina se ha encontrado una alta prevalencia de hipertensión arterial en los niños, adolescentes y adultos con retraso en el crecimiento por una mala nutrición (137-144). Un estudio realizado en Brasil (137), que investigó el comportamiento de la presión arterial en una muestra aleatoria de adolescentes con retraso en el crecimiento (10-16y, n = 56), residentes en tugurios mostraron un elevado porcentaje de personas con una presión arterial por encima de los percentiles 90 y 95, luego de ajustar por la estatura, y estuvieron en mayor riesgo de desarrollar hipertensión. Considerando al grupo de pacientes como un todo, la prevalencia de hipertensión arterial diastólica fue 21% (95% CI = 10% -32%). La prevalencia de los casos con una presión sistólica o diastólica arterial por encima del percentil 90 fue de 51% (95% CI = 37% -65%). Otro estudio realizado en el nordeste de Brasil (138) en 416 adultos (18-60 años), también residentes de un barrio pobre, mostró que la prevalencia de hipertensión arterial fue de 28,5% (mujeres = 38,5%; hombres = 18,4%). La presión arterial sistólica y diastólica aumentó de acuerdo con la menor estatura, y la hipertensión fue más frecuente en las mujeres obesas y con baja de estatura (50%) que en las obesas que no eran pequeñas (OR = 1,98, IC = 1.22-2.96).

Recientemente, otro estudio (139) investigó si las condiciones de salud de las madres que tenían una estatura baja eran diferentes a la de aquellas mujeres sin desnutrición, o a la de sus hijos. La baja estatura materna se asoció de forma independiente con obesidad, obesidad abdominal y presión arterial elevada. Además, la baja estatura materna se asoció con bajo peso al nacer y retraso del crecimiento en los niños nacidos de estas madres. En Colombia se demostró que la presión arterial de niños de 11 años de edad que tenían una media de IMC de 21, el más alto tertil, presentó un incremento de 10 mmHg en relación con los niños con un IMC medio de 15, el tertil inferior (140). Franco et al en Brasil, (141) reportaron cambios en los sistemas simpático-adrenal y renina-angiotensina en niños pequeños para su edad gestacional. Ellos investigaron los niveles plasmáticos de enzima convertidora de angiotensina (ACE), de angiotensina y de catecolaminas en niños de 8 a 13 años de edad, y determinaron las correlaciones entre los niveles plasmáticos, el peso al nacer y la presión arterial. Los niveles circulantes de noradrenalina estuvieron significativamente elevados en niñas pequeñas para la edad gestacional en comparación con las niñas que nacieron con un peso adecuado para su edad gestacional. Además, la angiotensina II y la actividad de la ECA fueron más altos en los niños pequeños para la edad gestacional. Además se observó una asociación significativa entre los niveles circulantes de angiotensina II y la actividad de ECA y PAS. Otro estudio en Brasil (142) mostró que la actividad de la ACE se incrementa junto con un aumento de la presión sistólica y diastólica en niños con retraso del crecimiento, independiente del peso al nacer.

A pesar de que en América Latina la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en individuos con bajo peso al nacer y con desnutrición en sus primeros años de vida no se conoce, si sabemos que los países pobres con un acelerado proceso de urbanización son particularmente vulnerables y han experimentado un incremento considerable en la prevalencia de diabetes (143). Se han reportado cambios perjudiciales en el metabolismo de la glucosa en niños mexicanos que sufren de desnutrición en la infancia. El estudio examinó los efectos de la desnutrición en el primer año de vida en la tolerancia a la glucosa y la insulina plasmática y se encontró que la desnutrición a inicios de la vida extra-uterina, independiente del peso al nacer, se asoció con hiperinsulinemia y una sensibilidad reducida a la insulina, lo cual empeoró a medida que el IMC aumentó en la vida adulta (143).

La recomendación del Consenso Latinoamericano es la de estimular a la academia para desarrollar investigación orientada a establecer los mecanismos epigenéticos que explican la relación entre la malnutrición materna, la restricción del crecimiento temprano y la aparición posterior de obesidad abdominal y enfermedad cardiovascular en América Latina.

Participantes del Consenso

Directores: López-Jaramillo, Patricio (Colombia); Sánchez, Ramiro (Argentina).

Coordinadores: Ramírez, Agustín J (Argentina); Schmid, Helena (Brasil); Sánchez, Ramiro (Argentina).

Asesores: Zanchetti, Alberto (Italy); Harrap, Stephen (Australia).

Participantes: Accini, José Luís (Colombia); Alvernia, Sergio (Colombia); Arcos, Edgar (Colombia); Ayala, Myrian (Paraguay); Bendersky, Mario (Argentina); Bolívar, Fabio (Colombia); Botero, Rodrigo (Colombia); Bryce, Alfonso (Perú); Buelvas, Janes (Colombia); Calderón, Carlos (Colombia); Cárdenas, Juan Mauricio (Colombia); Casanova, María Eugenia (Colombia); Castillo, Gilberto (Colombia); Cobos, Leonardo (Chile); Cure, Carlos (Colombia); Díaz, Margarita (Uruguay); Duarte, Yan Carlos (Ecuador); Duperly, John (Colombia); Echeverría, Luis (Colombia); Espinosa, Tatiana (Colombia); Feliciano, John (Colombia); Foss, Milton C (Brasil); Freire, Peggy (Ecuador); García, Henry (Colombia); García, Luis Hernando (Colombia); García, Santiago (Ecuador); Gómez-Arbeláez, Diego (Colombia); Hernández, Erick (Colombia); Higuera, Juan D (Colombia); Huertas, Diego (Colombia); Jaramillo, Sergio (Colombia); Jáuregui, Isabel (Colombia); Lanas, Fernando (Chile); Lara, Joffre (Ecuador); Lizcano, Fernando (Colombia); Machado, Livia (Venezuela); Manrique, Helard (Perú); Manzur, Fernando (Colombia); Márquez, Álvaro (Colombia); Márquez, Gustavo (Colombia); Martínez, Javier (Colombia); Martínez, Luz X (Colombia); Medina, Félix (Perú); Medina, Roberto (México); Melgarejo, Enrique (Colombia); Merchán, Alonso (Colombia); Miranda, Harold (Colombia); Molina, Dora I (Colombia); Navarrete, Solón (Colombia); Parra, Gustavo (Colombia); Parra Carrillo, José Z (México); Pasquel, Miguel (Ecuador); Peña, Jesús Alirio (Colombia); Peña Herrera, Ernesto (Ecuador); Pérez, Maritza (Colombia); Pineda, Belkis (Colombia); Piskorz, Daniel (Argentina); Ponte, Carlos (Venezuela); Prat, Hernán (Chile); Rey, Juan José (Colombia); Rodríguez, Jesús (Colombia); Rodríguez, Patricia (Colombia); Sánchez, Gregorio (Colombia); Sierra, Iván D (Colombia); Sotomayor, Arístides (Colombia); Synay, Isaac (Argentina); Uribe, Juan Carlos (Colombia); Urina, Manuel (Colombia); Vargas, Ricardo (Chile); Vesga, Boris (Colombia); Velandia, Carlos (Colombia); Villar, Raúl (Chile); Villarreal, Eduardo (Colombia); Yenes, Alejandro (Chile).

No existen conflictos de interés.

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