Key words: Toxocariasis, seroprevalence, children.

INTRODUCCIÓN

La toxocariosis humana es una infección accidental causada por larvas de helmintos nematodos del género Toxocara spp. Las especies reconocidas como causantes de esta infección en el humano son T. canis, T. cati y T. vitalorum, encontrados naturalmente en perros, gatos y bovinos, respectivamente. La primera de estas especies ha sido relacionada con mayor frecuencia en la etiología de esta parasitosis. La enfermedad se conoce también  como  síndrome  de  larva  migrante  visceral  (LMV), y fue informado por primera vez en 1952 por Beaver, quien identificó a T. canis como su agente etiológico; posteriormente, se le reconoce como una enfermedad multisistémica  (Magnaval  et  al.  2001,  Despommier 2003, Chen et al. 2012).

En el caso de T. canis, los perros son los hospederos naturales;  en  ellos,  la  vía  de  infección  oral  es  por ingesta  de  huevos  infectantes  o  accidentalmente  al  ingerir hospedadores de  transporte (paraténesis). Una vez presentes en el intestino, las larvas realizarán su migración por el organismo (pared intestinal, torrente sanguíneo, corazón, pulmón, tráquea) hasta llegar nuevamente al intestino donde alcanzarán su madurez sexual. Los perros hembra pueden infectar a sus crías a través de la placenta o por vía galactógena (Overgaauw 1997, Despoimmer 2003).

La infección humana es una zoonosis adquirida principalmente a través el suelo, donde la geofagia y hábitos  higiénicos  deficientes,  incrementan  el  riesgo para  padecerla.  Otro  mecanismo  para  la  dispersión de los huevos es el consumo de aguas y/o alimentos contaminados. Asimismo, las lluvias y el viento, también pueden ser una forma de dispersión. Finalmente, existe la posibilidad que ocurra la transmisión mediante trasplante de órganos (Despommier 2003).

Para que la infección humana ocurra es necesario ingerir huevos con larvas de este nematodo, sin embargo, existen informes de personas con la parasitosis que nunca han tenido perros en sus domicilios, lo que ha llevado a considerar la importancia de la contaminación con materia fecal canina en áreas de recreación pública, lugares de juego de niños y calles de la ciudad donde abundan estos animales, especialmente en los países en vías de desarrollo de América Latina, como Brasil, Chile, Colombia, México y Venezuela (Minvielle et al. 2003, Scaini et al. 2003, Capuano y Rocha 2005, Cazorla et al. 2007, Devera et al. 2008, Martínez-Barbabosa et al. 2008, Manini et al. 2012).

En los humanos (hospedador paraténico), cuando los huevos de estos parásitos son ingeridos accidentalmente, las larvas del segundo estadío (L2) son liberadas en el intestino, atraviesan la mucosa y migran a través del cuerpo,  quedando  enquistadas  en  diversos  órganos y/o tejidos, siendo incapaces de completar su ciclo biológico (Despommier 2003). Según la localización, origina un síndrome característico, el cual puede variar en severidad desde casos asintomáticos hasta la muerte del individuo, cuando hay compromiso cerebral, pasando por la ceguera en las formas oculares de la infección e inclusive por manifestaciones cardiovasculares. Ello dependerá de diversos factores como número de huevos embrionados ingeridos, la  frecuencia de  ingestión, el sitio de la migración larval, y la respuesta inflamatoria del hospedero, siendo la infección más severa en niños (Overgaauw 1997, Despoimmer 2003, Delgado y Rodríguez-Morales 2009, Bolívar y Rodríguez 2013).

En el caso particular de los niños en edad escolar, la toxocariosis puede afectar su capacidad cognitiva, causar epilepsia y/o meningoencefalitis (toxocariosis cerebral), pero también puede llevar a trastornos oculares diversos (toxocariosis ocular), que pueden incluso terminar en ceguera. Finalmente, se describen crisis asmatiformes que pueden ser confundidas con otras etiologías (Despoimmer 2003, Delgado y Rodríguez-Morales 2009, López et al. 2010).

El diagnóstico definitivo (parasitológico) de la toxocariosis se logra con la ]]> localización de las larvas migrantes en biopsias de los tejidos afectados del paciente (un hecho casi excepcional) o en necropsias (Despoimmer 2003). Pero ante esta dificultad, el diagnóstico ]]> suele ser el más empleado.  Las  pruebas  serológicas  usadas  se  basan en la detección de anticuerpos por diversas técnicas, siendo ]]> las de tipo inmuno enzimático, especialmente la ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay-Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) una de las más empleadas. Éstas usan antígenos de ]]> excreción/secreción de larvas L2/L3 de T. canis que tienen diferentes especificidades (90-92%) y sensibilidades (75-86%), según la calidad del antígeno utilizado y que detectan inmunoglobulinas totales (Espinoza et al. 2003, ]]> López et al. 2005a, Fernández et al. 2009, Nieves et al. 2012). La especificidad puede mejorar si se determina la avidez de la IgG (Marino et al. 2011). ]]> Cuando un resultado de ELISA es positivo se puede confirmar por Western- Blot, que es tan sensible como el ELISA, pero es ]]> más específico cuando se consideran las bandas de bajo peso molecular (de 24 a 35 kilodaltons) (Nieves et al. 2012).

En Latinoamérica se han realizado varios estudios seroepidemiológicos y clínicos sobre toxocariosis, que han demostrado la importancia de esta enfermedad (Alderete et al. 2003, Espinoza et al. 2008, Tinoco- Gracia et al. 2008, Colli et al. 2010, Manini et al. 2012). De acuerdo con esos estudios, la prevalencia serológica es muy variable y puede oscilar entre 2 y 67%, siendo marcadamente mayor entre la población escolar (Delgado y Rodríguez-Morales 2009).

En Venezuela, los estudios sobre T. canis y su infección no se limitan solo a evaluaciones seroepidemiológicas en humanos; también se ha determinado su presencia en perros (Vallee y Lunar 1985, Ramírez-Barrios et al. 2004, Flores y Rojas 2008, Tortolero Low et al. 2008), plazas públicas (Cazorla et al. 2007, Devera et al. 2008), patios de viviendas (Flores y Rojas 2008, Gallardo y Camacho 2012) e incluso se han realizados ensayos terapéuticos (Delgado et al. 1989, 2008) y pruebas para diagnóstico (Nieves et al. 2012, Mosquera et al. 2014).

Los estudios serológicos para toxocariosis se iniciaron en nuestro país a partir de los trabajos pioneros de Lynch y Pifano a finales de los años 80 del siglo pasado. En el primero se demostró que la seroprevalencia era mayor en el medio rural (Lynch et al. 1988); mientras que en el segundo se señaló una elevada prevalencia serológica de  66,7% en niños de 2-7 años de Caracas (Distrito Federal) (Pifano et al. 1989).

En 2007, se encontró una prevalencia de anticuerpos contra el parásito de 29,5%  en una comunidad rural del   estado  Anzoátegui,  región  nor-oriental  (Houda y  Salvador  2007).  En  la  comunidad Agua  Azul  del estado Yaracuy, región occidental, se obtuvo 25,9% de sepositividad en la población infantil; además, 25,7% de los caninos resultaron positivos a este parásito y 81,8% de los patios examinados estaban contaminados por huevos del nematodo (Gallardo y Camacho 2012). En el año 2010, se evaluaron 110 habitantes de una comunidad de indígenas de la Sierra de Perijá, estado Zulia, región noroccidental,  encontrándose  una  seroprevalencia  de 21,7% (Díaz-Suárez et al. 2010). Específicamente en población escolar los datos disponibles son escasos. En este grupo etario, la seroprevalencia oscila entre 9,7% para el estado Zulia (García-Pedrique et al. 2004), 19% para el estado Anzoátegui (Fernández et al. 2009) y 34% para el estado Lara (De Abreu et al. 2011).

En el caso del estado Bolívar, en la Guayana Venezolana,  se  ha  reconocido  desde  hace  muchos años el riesgo potencial para la salud que representa el género Toxocara spp. Varios aspectos del ciclo biológico del parasito han sido estudiados mediante infección experimental en ratones (Rodney y Siverio 2003). También se ha demostrado el riesgo potencial de las plazas y parques e incluso de los patios de las casas en Ciudad Bolívar, al encontrarse una elevada prevalencia de huevos de Toxocara spp. en muestras de tierra y heces caninas de estos sitios (Devera et al. 2008, Flores y Rojas 2008).

Con base en lo anterior, y ante la ausencia de estudios seroepidemiológicos de la toxocariosis en población escolar del estado Bolívar, se decidió realizar un estudio para determinar la prevalencia de anticuerpos contra T. canis en niños matriculados en cinco unidades educativas de Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela.

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal en una muestra de la población escolar de cinco unidades educativas de  Ciudad Bolívar, entre abril y  junio de

2013. Ciudad Bolívar (08º 07’ 45” LN 63º 32’ 27” LO) es la capital del municipio Heres y también del estado Bolívar al sur de Venezuela. Cuenta con una población estimada de 340.000 habitantes. La región posee una zona bioclimática del tipo Bosque Seco Tropical (BST), con  precipitación  y  temperatura  promedio  de  1.000-

1.800 mm y 22-29ºC (Ewel et al. 1976). El tipo de suelo predominante es el oxisol (= latosol), caracterizado por ser ácidos, rico en óxidos de hierro y aluminio, humus escaso y la máxima filtración de los materiales solubles hasta los estratos inferiores (USDA 1999).

Universo y muestra

El universo estuvo representado por todos los niños matriculados (n = 1759) en las cinco instituciones seleccionadas durante el periodo escolar 2012-2013. La muestra estuvo conformada por 457 niños (26%), que fueron seleccionados aleatoriamente de cada grado y sección en cada institución. No se realizó la evaluación de todos los niños en cada escuela debido a la limitante del elevado costo de adquisición del estuche comercial para realizar el ELISA.

Aspectos bioéticos

Cada uno de los seleccionados debía estar de acuerdo en participar y para ello cada padre o representante firmó el consentimiento informado respectivo, garantizándose además que se preservaría la confidencialidad de la información obtenida. Para motivar la participación se dieron  charlas  informativas previas  en  cada  sección. Este trabajo en su fase de proyecto fue aprobado por el Comité de Bioética en Investigación de la Universidad de Oriente, Núcleo de Bolívar (expediente CDEI-No.

0004/13 del 11 de febrero de 2013).

Encuesta epidemiológica

De cada niño seleccionado se llenó una encuesta donde se recolectaron datos de identificación, epidemiológicos de interés y posibles factores asociados (bióticos, sociosanitarios y ambientales). Esta encuesta se llenó mediante interrogatorio individual tanto al niño como al representante. El estudio de las condiciones sociosanitarias  y  económicas  del  grupo  familiar  de los escolares se realizó mediante el método de Graffar modificado para Venezuela  (Méndez-Castellano et al. 1986).

Estudio serológico

dividirlo en dos o tres porciones y congelarlo a menos de 70ºC hasta su uso. Las muestras fueron procesadas mediante  el  estuche  RIDASCREEN®  Toxocara  IgG

10-01-04 7 de Laboratorios R-Biopharm (Alemania), ]]> el cual es un Ensayo Inmunoenzimático (ELISA) para la detección cualitativa de ]]> anticuerpos de la clase de IgG dirigidos contra Toxocara canis en ]]> muestras de suero o plasma humano. La sensibilidad y especificidad puede ]]> ser mayor a los de otros ELISA comerciales: 100% y 98,4%, respectivamente. Los ]]> niveles de anticuerpos pueden variar de un paciente a otro. Un ]]> resultado negativo no excluye una toxocariosis, debido a que en estadios ]]> iniciales de la infección puede que el contenido de anticuerpo sea ]]> tan bajo, que la prueba resulte negativa (Rivarola et al. 2009).

El procedimiento se realizó siguiendo las instrucciones del fabricante. Al final, se midió la absorbancia a 450 nm en un lector óptico automático (Rayto RT2100 Microplate Reader). Siguiendo las instrucciones del inserto del producto se determinó el cut-off del ensayo. Se consideró positiva toda muestra con un valor de cut-off igual o superior al determinado según las instrucciones (Rivarola et al. 2009, Anónimo 2012).

Análisis estadístico

Con la información obtenida se construyó una base. Para determinar la asociación entre los factores asociados a toxocariosis y la seropositividad, se empleó la prueba Ji al cuadrado (χ2) de Pearson con un margen de seguridad del 95%. Todos los cálculos se realizaron con el programa SPSS 21.0 para Windows.

RESULTADOS

]]> Se evaluaron 457 niños entre 5 y 14 años de ]]> edad (media de 8,8 años y una desviación estándar ]]> de 1, 8 años) pertenecientes a cinco escuelas de Ciudad ]]> Bolívar. Los grupos más evaluados fueron el de 7 a 8 ]]> años con 179 niños (39,2%) y el de 9 a ]]> 10 con 144 (31,5%). Con relación al género, se evaluaron 234 ]]> infantes (51,2%) del género femenino y 223 (48,8%) del masculino. La prevalencia ]]> global de anticuerpos IgG anti-Toxocara canis en la población escolar ]]> evaluada fue de 58,9%, lo que corresponde a 269 niños reactores.

En términos absolutos, en los niños menores de 10 años  se  encontró  el  mayor  número  de  seropositivos, sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos de edades (χ2  = 5,82; g.l.: 4; p = 0,21) (Tabla 1). Con relación al género, se encontró 49,4%  (133/269) de seropositividad entre las niñas y 50,6% (136/269) en niños, sin diferencia estadísticamente significativa (χ2 = 0,81; g.l.: 1; p = 0,37).

Al estudiar otros posibles ]]> factores relacionados a la infección por T. canis (Tabla 2), se ]]> encontró que ninguno de ellos resultó estadísticamente significante (p > 0,05). Sin ]]> embargo, se observó que 77,2% de los niños tenían perros en ]]> casa, y 70,7% jugaban con ellos; también un porcentaje importante (73,7%) ]]> visitaba parques y tenían patios de tierra en sus casas (80,3%). ]]> El 61,5% indicó que había desparasitado a sus perros. La geofagia ]]> se evidenció solo en el 8,3% de los niños evaluados. Con ]]> relación al estrato  socioeconómico  de  los  grupos  familiares  de los escolares evaluados, ]]> según el método de Graffar modificado,  en  todos  los  estratos  se ]]>  diagnosticaron casos de niños reactores, aunque la mayor cantidad de seropositivos ]]> ocurrió en los estratos IV-V (60,2%), pero esa diferencia no fue ]]> estadísticamente significativa (χ2  = 0,44; g.l.: 4; p = 0,51). Aunque el 95,8% de los padres dijeron saber que ]]> sus hijos pueden adquirir enfermedades  de los perros, apenas 8 (1,8%) conocían lo que es la toxocariosis. Ninguna ]]> de estas dos variables fue un factor  asociado a una mayor prevalencia de infección por T. canis.

DISCUSIÓN

La    seroprevalencia    determinada    (58,9%)    fue mayor a la señalada en otros países latinoamericanos, especialmente cuando se consideran los estudios realizados en escolares: entre 12,1% y 51,6% en Brasil (Alderete et al. 2003, Lima Coelho et al. 2005, Colli et al. 2010); de 7,3% a 41,2% en Colombia (Acero et al. 2001, Mendoza-Meza et al. 2010); 32,4% en Perú (Espinoza et al. 2008); 10,6% en México (Tinoco-Gracia et al. 2008) y 38,8% en Cuba (Sariego et al. 2012). Aunque en otros trabajos, la seroprevalencia coincide con la aquí encontrada. Es así que López et al. (2005a) en Argentina, determinaron una seropositividad de 67% entre 182 niños evaluados mediante una prueba ELISA- IgG similar a la aquí empleada. Igualmente, Rivarola et al. (2009) en Paraguay, señalaron 76% de seropositividad en niños de dos comunidades rurales.

Con relación a Venezuela, es una de las seropositividades más elevadas que se han encontrado. La única excepción es el estudio realizado por Pifano et al. (1989), donde determinaron una prevalencia superior de 66,6%, pero en el resto de los estudios disponibles la seroprevalencia varió de un mínimo de 9,7% a un máximo de 34,4%; esto considerando varios grupos poblacionales no solamente niños: entre 1,8 y 20% en Caracas (Lynch et al. 1988); 29,5% en habitantes de una población del estado Anzoátegui (Houda y Salvador 2007) y 9,7% en niños escolares de esa misma entidad federal (Fernández et al. 2009); 25,7% en una comunidad de Yaracuy (Gallardo y Camacho 2012); 21,7% en indígenas de la Sierra de Perijá, estado Zulia (Díaz-Suárez et al. 2010) y 9,7% en niños preescolares de ese mismo estado (García- Pedrique et al. 2004) y 34% en niños del estado Lara (De Abreu et al. 2011).

Estos    casos     seropositivos     requieren     de    una confirmación  mediante  Western  Blot  (López  et  al. 2005b). Posiblemente algunos de estos casos sean falsos positivos; además, que no es posible saber si se trata de infecciones agudas o crónicas debido a la limitante del estuche empleado que solo mide IgG.

Similar a otros estudios, ambos géneros fueron afectados  por   igual  (Alonso   et   al.  2004,   García- Pedrique et al. 2004, Houda y Salvador 2007, Fernández et al. 2009). El género no parece ser un factor para toxocariosis, pues pareciera que sin importar el sexo, los niños se exponen a similares factores de riesgo (García- Pedrique et al. 2004, Chiodo et al. 2006, Espinoza et al. 2008, Tinoco-Gracia et al. 2008, Colli et al. 2010, Díaz- Suárez et al. 2010, De Abreu et al. 2011). Sin embargo, en algunos estudios el género masculino resultó más afectado, debido a diferencias en el comportamiento o los juegos que realizan los varones que los exponen más que a las niñas a ambientes contaminados (Schantz 1989, Alonso et al. 2000, Alderete et al. 2003, Espinoza et al. 2008, Sariego et al. 2012).

Cuando se evaluaron otros factores que pudieran favorecer  la  infección  por  T.  canis,  si  bien  varios fueron más comunes entre los seropositivos, ninguno  fue estadísticamente significativo. Este hallazgo contrasta  con  los  resultados  de  otros  investigadores que sí encontraron relación con algunos factores como el contacto con perros y viviendas con patio de tierra (Wolfe y Wright 2003, Alonso et al. 2004, López et al. 2005a, Espinoza et al. 2008, Mendoza-Meza et al. 2010, Gallardo y Camacho 2012), visitar parques (Espinoza et al. 2008, Tinoco-Gracia et al. 2008), o la geofagia (Wolfe y Wright 2003, Alonso et al. 2004, Espinoza et al. 2008, Gallardo y Camacho 2012).

Las poblaciones más deprimidas socio- económicamente  suelen  ser  las  más  afectadas  por la toxocariosis, como lo demuestra el hallazgo de elevadas prevalencias en comunidades o individuos que viven en esta situación (Alonso et al. 2004, Houda y Salvador 2007). Pero no siempre es posible establecer un relación entre el nivel socio sanitario y económico y mayor seropositividad (Minvielle et al. 2003). Eso justamente  sucede  en  el  presente  estudio,  donde  si bien la mayor cantidad de casos seropositivos ocurre en el estrato IV con condiciones deficientes desde el punto de vista social y económico no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, pues también se diagnosticaron casos en los otros estratos.

Varios factores pudieran explicar esta elevada seroprevalencia. Además de los ya discutidos, también se podrían considerar, entre otros, el hacinamiento y la geofagia indirecta. Esta última puede ocurrir por ejemplo cuando el niño juega en patios de tierra, ya sea en su casa o en parques (Nunes et al. 2000, Alderete et al. 2003, Guimarães et al. 2005, Cazorla et al. 2007, Oliveira et al. 2007, Devera et al. 2008, Flores y Rojas 2008, Neves y Massara 2009, Colli et al. 2010, Cassenote et al. 2011, Gallardo y Camacho 2012). En la zona estudiada se ha documentado la presencia del parásito en estos sitios, así que es factible que ello ocurra (Devera et al. 2008, Flores y Rojas 2008).