Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp. strains isolated from the nursing personnel of neonatology unit in the University Hospital “Antonio Patricio de Alcalá”, Cumaná, Venezuela
Edda Díaz Ruiz1, Luz Bettina Villalobos De Bastardo2, Patricia Velásquez-Vottelerd3, Karen Antón Córdova 4
Universidad de Oriente, Núcleo de Sucre, Escuela de Ciencias, 1 Programa de Licenciatura en Enfermería, 2 Postgrado en Biología Aplicada, 3 Departamento de Biología, 4 Departamento de Bioanálisis, Cumaná, Venezuela
E-mail: efdr_7@hotmail.com
RESUMEN
Se evaluó la susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Staphylococcus spp. aisladas de fosas nasales y manos de 19 profesionales de enfermería en la unidad de neonatología del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá”, Cumaná, estado Sucre, durante el periodo julio-agosto 2009. La identificación bacteriana se realizó mediante las técnicas microbiológicas convencionales. Para determinar la susceptibilidad antimicrobiana se empleó el método de difusión en disco, según los lineamientos del instituto de estándares de laboratorios clínicos. Los resultados mostraron que el 21,05% eran portadores de Staphylococcus aureus y 78,95% de Staphylococcus coagulasa negativos (SCN). El mayor número de aislamientos se obtuvo en las fosas nasales (50,00%). Con respecto a la susceptibilidad antimicrobiana, a nivel de fosas nasales se encontraron dos cepas de S. aureus resistentes a Oxacilina 66,67% y 33,33% de resistencia a Ciprofloxacina y Eritromicina, respectivamente. Los SCN mostraron resistencia a Eritromicina (90,00%), Clindamicina (50,00%), Ciprofloxacina (40,00%) y Oxacilina (30,00%). Las cepas de S. aureus aisladas de manos resultaron resistentes a todos los antibióticos evaluados (50,00%); de los SCN aislados de manos, se obtuvo que el mayor porcentaje de resistencia se correspondió con Eritromicina (91,67%), mientras que, Clindamicina, Oxacilina y Ciprofloxacina exhibieron porcentajes de resistencia de 58,33%, 50,00% y 41,67% respectivamente. Este estudio revela la presencia de cepas de Saphylococcus spp. resistentes a Meticilina y otros antimicrobianos en el personal de enfermería de la unidad de neonatología, y que la colonización de estas bacterias incrementa la posibilidad de transmisión de cepas del personal al paciente, y entre estos y la comunidad.
PALABRAS CLAVE: Portador nasal, resistencia antimicrobiana, infección intrahospitalaria.
ABSTRACT
The aim of this research was to evaluate the antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp. strains isolated in nostrils and hands from 19 nursing professionals, associated to the neonatology unit of the University Hospital “Antonio Patricio de Alcalá”, Cumana, Sucre state, during the period July - August 2009. The bacterial identification was carried out by conventional microbiological methods. To determine the antimicrobial susceptibility, the disk diffusion method was used, according to the Clinical Laboratory and Standards Institute guideline. Results showed that 21.05% of individual samples were of Staphylococcus aureus and 78.95% were coagulase negative Staphylococcus (CNS). Most isolations were obtained from the nostrils (50.00%). Regarding the antimicrobial susceptibility, strains of S. aureus from the nostrils were resistant to Oxacilline 66.67% and 33.33% to Ciprofloxacin and Erythromycin. CNS were resistant to Erythromycin (90.00%), Clindamycin (50.00%), Ciprofloxacin (40.00%) and Oxacilline (30.00%). The S. aureus strains isolated from hands resulted resistant to all the studied antibiotics (50.00%), and in the CNS isolated from hands, most resistance was related to Erythromycin (91.67%), while Clindamycin, Oxacilline and Ciprofloxacin showed resistance percentages of 58.33%, 50.00% and 41.67%, respectively. This study reveals the presence of methicillin-resistant strains of Staphylococcus spp. among the nursing personnel of the neonatal unit, and the colonization of these bacteria increases the likelihood of transmission of strains from staff to patient, and among them and the community.
]]> KEY WORDS: Nasal carrier, antimicrobial resistance, nosocomial infection.Recibido: enero 2016. Aprobado: abril 2016. Versión final: junio 2016.
INTRODUCCIÓN
Staphyloccus aureus es un patógeno primario reconocido para el hombre, considerado una de las cinco especies principales causantes de infecciones intrahospitalarias, junto con Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa (Londoño et al. 2006), que afectan en su mayoría a pacientes con enfermedades subyacentes, recién nacidos, con traumas y quemaduras, drogadictos e individuos neutropénicos (Morcillo et al. 2015).
El estado de portador nasal de S. aureus al parecer, juega un papel importante en la epidemiología y patogenia de la infección (Domínguez y Pujol 2001). A medida que progresa un brote epidémico, aumenta el número de portadores nasales que constituyen a menudo la propia fuente de infección (Guzmán y Lozada 2007); por lo tanto, el personal de la salud infectado o colonizado puede también servir como reservorio (Castellano et al. 2005).
Su protagonismo ha ido creciendo en los últimos años por la aparición de nuevas cepas resistentes a la Meticilina denominadas S. aureus meticilino resistente (SAMR), además por su elevada morbimortalidad, lo cual le confieren importancia como patógeno causante de brotes de infección hospitalaria (Velásquez 2005, Padilla 2013). Aunque la resistencia a este antimicrobiano también genera resistencia a derivados β-lactámicos, las cepas SARM presentan, en general, perfiles de multiresistencia a varios grupos de antibióticos: Cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos, lincosamidas, aminoglucósidos e incluso, quinolonas, y se describen brotes de SARM sensibles sólo a los glucopéptidos (Nabón 2006), no obstante, se han reportado casos de sensibilidad intermedia a la Vancomicina. El primer caso fue en un aislado clínico de S. aureus en Japón en 1997, y se debió a la disminución de la disponibilidad de la vancomicina para las moléculas diana intracelulares (Hiramatsu et al.1997).
En Venezuela, diversos estudios realizados en estudiantes de la carrera de Licenciatura en Enfermería y en el personal de enfermería de hospitales de gran envergadura, han demostrado que el personal de salud, en especial médicos y enfermeras, son el vínculo entre los ambientes intrahospitalarios con los extrahospitalarios, si son portadores de S. aureus podrían convertirse en diseminadores de cepas resistentes a antibióticos, en especial de SAMR (Alviárez et al. 2005, Castellano et al. 2005, Requena et al. 2009).
Por otra parte, los estafilococos coagulasa negativo han emergido en los últimos años, desarrollando una alta capacidad de resistencia a antibióticos. Bajo condiciones especiales se les reconoce primariamente a infecciones asociadas al cuidado sanitario con cepas provenientes de la propia flora de la piel (infecciones endógenas) o adquiridas del personal de salud (contaminación exógena), sobre todo en pacientes inmunocomprometidos y en neonatos (Deniz et al. 2008). Las cepas de Staphylococcus spp. coagulasa negativo constituyen un grupo heterogéneo de especies con relevancia clínica como patógenos oportunistas, entre ellas se encuentran principalmente S. epidermidis, S. saprophyticus, S. lugdunensis, S. haemolyticus, S. schleiferi, entre otros (Molinos y Giménez 2006).
A lo largo de las dos últimas décadas, las diferentes especies del género Staphylococcus, especialmente S. aureus, han constituido la principal causa de infección en las unidades de terapia neonatal. Sin embargo, los estafilococos coagulasa negativos han sido reconocidos como la mayor causa de infección en el neonato a nivel mundial (Hernández et al. 2003). Deniz et al. (2008) reportaron que Staphylococcus coagulasa negativo son gérmenes aislados con cierta frecuencia en casos de septicemia, su incidencia es mayor conforme la edad del niño sea menor, encontrándose ampliamente distribuidos en varias regiones anatómicas del neonato.
El estado de portador nasal en el personal de enfermería representa un factor de riesgo en la diseminación de Staphylococcus spp. por lo cual se consideró determinar la susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Staphylococcus spp. aisladas de manos y fosas nasales del personal de enfermería que labora en el servicio de neonatología del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá” (HUAPA), ubicado en la ciudad de Cumaná, estado Sucre, con el fin de contribuir al conocimiento de la frecuencia de aparición de estas bacterias y el patrón de sensibilidad que presentan a los antimicrobianos más comunes.
]]> MATERIALES Y METODOSIndividuos en estudio
El estudio estuvo conformado por 19 trabajadores de enfermería de ambos géneros entre 27 y 45 años de edad, adscritos al servicio de hospitalización de la unidad de neonatología del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá” (HUAPA), el cual estuvo conformado por el personal de enfermería que laboró en esta unidad clínica entre julio a agosto de 2009. Los criterios de exclusión fueron: no haber estado bajo tratamiento con antibiótico en los últimos tres meses y no presentar algunas afecciones en la piel.
Muestras biológicas
Las muestras biológicas estuvieron constituidas por 19 exudados nasales y 19 hisopados de manos. Para la toma de muestras de exudado nasal, se introdujo un hisopo de algodón estéril humedecido en solución salina fisiológica (SSF) hasta el vestíbulo nasal, realizando ligeros movimientos de rotación para tomar una cantidad suficiente y representativa de la muestra. Por su parte, los hisopados de manos se obtuvieron frotando en forma rotatoria el aplicador estéril por el dorso, palma y lecho ungueal con la ayuda de un hisopo de algodón estéril previamente humedecido en SSF (Koneman et al. 2008). Las muestras se conservaron en el medio de transporte Cary-Blair (BBL) y fueron trasladadas bajo refrigeración al laboratorio para su procesamiento.
El estudio se llevó a cabo considerando las normas de ética establecidas por la Organización Mundial de la Salud para trabajos de investigación en seres humanos y la declaración de Helsinki, ratificada por la 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia en el año 2000 (De Abajo 2001).
Aislamiento e identificación de las cepas
Las muestras fueron sembradas en Agar Sangre (Himedia) suplementado con 5% de sangre de carnero y en Agar Manitol Salado (Himedia), e incubadas en aerobiosis por 24 y 48 h a 37°C. Posteriormente, se observó la morfología de las colonias, seleccionando las de interés para proceder a realizar un extendido y colorear con la tinción de Gram (Huccker y Coon 1923). La identificación bacteriana se realizó tomando como base la morfología de la colonia, morfología celular y las pruebas bioquímicas: catalasa, fermentación del manitol, coagulasa y desoxirribonucleasa (ADNasa) (Koneman et al. 2008).
Susceptibilidad antimicrobiana
Se determinó mediante el método de difusión en disco (Bauer et al. 1966), siguiendo los lineamientos establecidos por el Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI 2009). Los antimicrobianos ensayados fueron: Cefoxitina (30 μg), Eritromicina (15 μg), Clindamicina (2 μg), Vancomicina (30 μg) y Ciprofloxacina (5 μg) todos de la marca comercial Oxoid. Las placas fueron incubadas a 37°C durante 24 h en aerobiosis. El disco de Vancomicina fue leído siguiendo los lineamientos establecidos por el CLSI (2008). Los halos inhibitorios fueron medidos en milímetros.
]]> Determinación de resistencia a OxacilinaSe determinó la prueba de descarte de resistencia a Oxacilina a todas las cepas de Staphylococcus spp. que resultaron resistentes por el método de difusión en disco, empleando el Agar Mueller-Hinton (E. Merck) suplementado con 4% de NaCl p/v 0,68 mol/L, Oxacilina 6 μg/mL y azul de toluidina como indicador de pH. Después del período de incubación, cualquier crecimiento sobre las placas fue considerado resistente (CLSI 2009).
Se emplearon como cepas control, S. aureus ATCC 29213 (sensible a Oxacilina) y S. aureus ATCC 43300 (resistente a Oxacilina).
Análisis de datos
Los resultados fueron expresados en valores porcentuales, a través de la obtención de frecuencias, utilizando estadística descriptiva (Sokal y Rohlf 1979).
RESULTADOS
De los 19 trabajadores de enfermería evaluados, 4 (21,05%) resultaron portadores de S. aureus y 15 (78,95%) portadores de SCN (Fig. 1). Dos de ellas en fosas nasales (50,00%), uno manos y ambos sitios anatómicos (25,00% respectivamente) (Fig. 2). Con respecto a los portadores de SCN, a diferencia de las frecuencias encontradas en S. aureus, la mayor frecuencia se obtuvo en portadores de ambos sitios anatómicos con 7 aislamientos (46,67%), seguido por 5 aislamientos en manos (20,00%) y 3 en fosas nasales (33,33%).
Con respecto a la susceptibilidad y resistencia antimicrobiana de S. aureus aislados de fosas nasales, se observó que el mayor porcentaje de resistencia se obtuvo para Oxacilina con 66,67%, y los menores porcentajes de resistencia para los antimicrobianos Ciprofloxacina y Eritromicina con 33,33%, respectivamente (Tabla 1).
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Los perfiles de resistencia de SCN aislados de fosas nasales del personal de enfermería demuestran que estos microorganismos resultaron resistentes a todos los antimicrobianos evaluados, la mayoría resistentes a Eritromicina con 90,00%. De las cepas aisladas, 4 fueron metilino resistentes, en contraste con los resultados obtenidos para S. aureus. Para ambos casos, no se observó resistencia inducida a Clindamicina (Tabla 1).
Las cepas de S. aureus aisladas de manos fueron resistentes a cuatro de los antibióticos evaluados con 50,00% de resistencia, en todos los casos. Además se reportó 50,00% de resistencia intermedia a Eritromicina, lo cual indica que todas las cepas son resistentes a este antimicrobiano (Tabla 2).
Con relación a la susceptibilidad antimicrobiana de SCN aislados de manos, Eritromicina obtuvo el mayor porcentaje de resistencia con 91,67%, mientras que Clindamicina, Oxacilina y Ciprofloxacina exhibieron porcentajes de resistencia menores (Tabla 2). En los aislamientos de fosas nasales, no se registró resistencia inducida por Clindamicina en ninguna de las cepas resistentes a Eritromicina.
DISCUSIÓN
Se ha demostrado que el estado de portador, tanto de los pacientes como de los trabajadores del área de la salud, es el principal factor de riesgo para la infección con Staphylococcus spp. (Velazco et al. 2002, Álvarez et al. 2008, Gaona et al. 2009, Pinto et al. 2011).
En los años 60, S. aureus era señalado como principal causante de infecciones asociadas al cuidado sanitario en el mundo; años después, esta preponderancia disminuyó. En la actualidad, los estafilococos coagulasa negativos, sobre todo S. epidermidis, están incluidos dentro de los patógenos emergentes responsables de sepsis hospitalarias. El género ha sido reconocido, a lo largo de décadas, como los patógenos causantes de infecciones en unidades de terapia neonatal. Las infecciones por SARM y SCN meticilino resistente se han convertido en las principales causas de incremento de morbilidad por infecciones intrahospitalarias (Garza et al. 2013).
La colonización por Staphylococcus spp. en los neonatos ocurre en primer lugar por contacto con los seres humanos que están en su entorno desde el momento del nacimiento (Lindberg et al. 2004). Según Velazco et al. (2002), las infecciones en neonatos en unidades neonatales pueden estar motivadas por varios factores como rotación periódica del personal médico residente de pediatría y los estudiantes de enfermería que estén colonizados por cepas de Staphylococcus, así como a los problemas de suministro de agua que enfrentan generalmente las instituciones de salud públicas o por desconocimiento de la técnica correcta del lavado de manos; además la transferencia de cepas de Staphylococcus spp. puede darse a través de un miembro del personal infectado y/o colonizado de otro recinto hospitalario.
Desde hace décadas, el estado portador ha sido reconocido como importante en la epidemiología de las infecciones por S. aureus, siendo el mejor indicador de colonización y potencial diseminación de este microorganismo. Las fosas nasales constituyen el hábitat natural de esta bacteria (Tong et al. 2015), desde donde logra colonizar otras áreas del cuerpo como la piel y las manos del personal de salud que finalmente son el vehículo de contagio de los pacientes, razones que sustentan la alta incidencia obtenida de S. aureus en las fosas nasales del personal de enfermería en esta investigación. La tasa de portador nasal en el personal hospitalario varía de acuerdo a diversos factores propios de cada población y pueden acarrear cepas tanto susceptibles como resistentes a los antimicrobianos (Muñoz 2008, Al-Abdli y Baiu 2014).
]]> En un estudio sobre la variación del estado portador de S. aureus en una población de estudiantes de medicina antes y después de la rotación clínica, se describió que la colonización en orofaringe y piel fue menos frecuente que la nasal. Por otro lado, señalan que la colonización en la piel es de un 10% aproximadamente en personas sanas y un 27% en trabajadores de la salud, lo que justifica la investigación de portadores nasales de la bacteria en el personal de salud, para tomar acciones preventivas y evitar su transmisión en diferentes grupo de pacientes (Gaona et al. 2009).Sin embargo, la frecuencia de SCN aislados en el personal de enfermería del HUAPA fue mayor en manos que en fosas nasales, debido probablemente a que los SCN forman parte de la microbiota habitual (Molinos y Giménez 2006). Se ha señalado que la colonización de Staphylococcus spp. en manos es importante por dos razones: en primer lugar, los estudios de colonización de trabajadores de la salud que no incluyen cultivo de las manos pueden fallar en detectar una gran proporción de individuos, quienes transitoria o persistentemente portan cepas de estos microorganismos. En segundo lugar, el aislamiento de Staphylococcus spp. en manos, pero no de las fosas nasales anteriores, implica que el trabajador de la salud sólo albergó temporalmente las cepas (Velazco et al. 2002).
Por otra parte, la resistencia a los antibióticos observada en estafilococos es reportada desde hace varios años. De igual manera, se comporta el estafilococo coagulasa negativa, aunque con el agravante que se considera más resistente que S. aureus (Laspina et al. 2008).
La presente investigación demostró la presencia de cepas del género Staphylococcus spp. resistentes a diversos antimicrobianos en el personal de enfermería, hecho que puede deberse a que el personal está en constante contacto con el ambiente hospitalario, favoreciendo la adquisición de cepas resistentes generadas por la presión selectiva impuesta por la terapia antimicrobiana a los pacientes. Se ha observado que la acumulación y la diseminación de resistencia en Staphylococcus spp. es producto del intercambio de determinantes elementos genéticos móviles como plásmidos y transposones (Garza et al. 2013).
Puede considerarse realizar evaluaciones periódicas en el personal en cuanto a ser portadores de cepas resistentes y seguimiento en la escrupulosidad en el uso de guantes en conjunto con el lavado de manos, contribuiría a tener menos impacto en la propagación de cepas multiresistentes en el personal de enfermería que labora no solo en la unidad de neonatología sino otras áreas importantes.
Las cepas de S. aureus aisladas a nivel de fosas nasales presentaron mayor resistencia a Oxacilina, en relación al resto de los antimicrobianos ensayados. Estos hallazgos coinciden con los reportados por Londoño et al. (2006), quienes encontraron cepas de S. aureus en auxiliares de enfermería, resistentes a Oxacilina y Eritromicina sin presencia de fenotipo inducible, aislado principalmente en fosas nasales. Asimismo, Shibabaw et al. (2013) evaluaron la frecuencia de S. aureus en un personal de salud, indicando una alta tasa de portadores de S. aureus resistentes a Oxacilina (44,1%), destacándose los enfermeros con una mayor tasa de portación (21,2%) (Shibabaw et al. 2013). En los aislamientos provenientes de las manos del personal también se pudo observar la colonización de cepas resistentes, coincidiendo con los reportados por Castellano et al. (2005).
Con respecto a los SCN, se observó una elevada resistencia a Eritromicina sin presencia de fenotipo inducible en ambos sitios anatómicos muestreados, los demás antimicrobianos ensayados mostraron menores porcentajes de resistencia. En vista que son pocos los estudios que determinen el estado de portador de SCN en el personal de enfermería, se carece de datos que permitan comparar estos resultados.
Se ha determinado que las cepas de SAMR abarcan resistencias a varios antibióticos, de hecho la resistencia a Meticilina (o en su efecto Oxacilina) es tomada como índice o marcador de la referencia a otros antimicrobianos (Garza et al. 2013).
La resistencia a la Meticilina por parte del género Staphylococcus spp. es originada por la modificación del punto de acción del antibiótico, donde se sintetiza una nueva proteína fijadora de Penicilina (PBP2a o PBP2´) con baja afinidad a la Meticilina y al resto de los betalactámicos. Esta proteína es codificada en el gen mec, el cual tiene dos loci distinto, mecA que codifica para la PBP2´ y el gen mecR o gen regulador. En este estudio, por medio del disco de Cefoxitina, se sospecha que las cepas S. aureus y SCN poseen como mecanismo de resistencia la producción de PBP2’ mediada por el mecA (Michel 1997, Matsuoka et al. 2002, Laspina et al. 2008).
En esta investigación los aislamientos de S. aureus y SCN presentaron resistencia a Eritromicina y Clindamicina. Al respecto se han descrito tres mecanismos de resistencia para los macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B (MLS): modificación del sitio de acción (codificado por el gen erm), bomba de eflujo (codificado por el gen msrA) e inactivación (codificado por el gen mph) (Matsuoka et al. 2002). Sin embargo, las cepas estudiadas no mostraron el fenotipo inducible de resistencia para Clindamicina, por lo que habría que realizar estudios por medio de pruebas moleculares para determinar la clase de resistencia que se presenta en este caso.
]]> Los glicopéptidos han sido el pilar del tratamiento de las infecciones por SARM desde la introducción de estos antibióticos en 1958 (Schwalbe et al. 1987). Sin embargo, a pesar del creciente incremento de cepas resistentes y de estafilococos coagulasa negativos con susceptibilidad disminuida se sigue empleando la Vancomicina como tratamiento terapéutico en la actualidad, razón por la cual se monitoreó en esta investigación.CONCLUSIONES
Este estudio revela la presencia de cepas de S. aureus en el personal de enfermería de la unidad de neonatología, además de información importante en relación al perfil de resistencia a los antimicrobianos. Los Staphylococcus spp. resistentes a Meticilina son considerados como unos de los agentes patógenos más importantes causantes de infecciones intrahospitalarias, la colonización y trasmisión de estas bacterias de los pacientes al personal de salud y viceversa es determinante en el origen de infecciones causadas por Staphylococcus spp., lo cual hace necesaria la implementación de medidas de control, con la finalidad de disminuir o minimizar la diseminación de cepas en el ambiente hospitalario sobre todo en las unidades de alto riesgo, como la es la de neonatología.
AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen al Postgrado de Biología Aplicada del Departamento de Biología, Universidad de Oriente, al personal del Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá.
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