Streptococcus betahemolíticos en la orofaringe de escolares asintomáticos de dos instituciones del estado Zulia.
Betahemolytic Streptococcus in the oropharynx of asymptomatic school children from two institutions of the Zulia state.
Romero, S.1; Ginestre, M.1; Rincón, G.2; Harris, B.2 y Martínez, A.2
1.Cátedra de Microbiología, 2. Cátedra de Bacteriología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Resumen
Exudados faríngeos de 331 pacientes asintomáticos, pertenecientes a dos instituciones escolares de esta ciudad, fueron procesados para investigar Streptococcus betahemolíticos. Los especímenes fueron inoculados en agar sangre de carnero con kanamicina. La identificación presuntiva se efectuó según Facklam y cols., y la definitiva mediante pruebas inmunológicas. Del total de muestras procesadas, 129 (38,97%) fueron positivas para estas bacterias. La distribución por grupo serológico fue el siguiente: el 28,24% del grupo B, el 19,85% de los grupos G y F, el 16,03 % del grupo A, el 10,69% del grupo C, y no agrupables el 5,34%. La mayor incidencia de estreptococos betahemolíticos correspondió al grupo etario de 7-10 años. En este estudio se obtuvieron 2 cepas (5,26%) pertenecientes al grupo B, susceptibles a la bacitracina (0,04 U). Microorganismos del grupo F (11,53%) y del G (7,69%) hidrolizaron el hipurato de sodio. El 100% de los aislamientos fueron sensibles a la penicilina y a los antibióticos de 2da y 3ra elección. Considerando el número de portadores asintomáticos, de estos microorganismos es necesario aplicar medidas para el control de los mismos.
Palabras-clave: Streptococcus betahemolíticos, portadores, niños asintomáticos.
Abstract
To investigate beta hemolytic Streptococcus, pharyngeal swabs of 331 asymptomatic patients, belonging to two institutions of Maracaibo city were processed. The specimens were inoculated on sheep blood agar with kanamycin. Presumptive identification was made according to Facklam et al., and definitive one by means of immunology test. Of the total processed samples, 129 (38.97%) were positive for these bacteria. Distribution by serologic group was the following: 28.24% of the group B, the groups F and G 19.85%, group A 16,03%, group C 10,69% and non agruppables 5.34%. The highest incidence of beta hemolytic Streptococci corresponded to the group between 7 and 10 years old group. In this study, 2 strains (5.26%) bacitracin susceptible (0.04U) beta hemolytic Streptococci group B were obtained. 11.53% of group F and 7.69% of the group G, hydrolyzed sodium hippurate. 100% of the isolations were sensible to penicillin and the second or third generation antibiotics. Considering the number of asymptomatic carriers of these microorganisms, it is necessary to apply some measures for their control.
]]> IntroducciónLa faringitis se encuentra entre las infecciones bacterianas más comunes de la niñez (1, 2, 3). Todos los seres humanos, sin importar la edad, sexo y raza, son igualmente susceptibles a la infección estreptocócica (4, 5). Igualmente, la edad juega papel importante en la etiología microbiológica de la faringitis y amigdalitis. En niños menores de tres años, la etiología es generalmente viral, siendo la incidencia pico de estreptococos betahemolítico del grupo A, entre 5-10 años de edad (4, 5, 6, 7).
Las infecciones producidas por este tipo de microorganismo se propagan a través de gotitas de saliva expelida por las personas infectadas. Sin embargo se ha sospechado, pero no se ha demostrado, la transmisión por vectores como mosquitos o moscas. Las infecciones estreptocócicas pueden ser esporádicas, epidémicas o endémicas (4, 5, 8, 9, 10).
Por muchas décadas, los clínicos y microbiólogos han tratado de determinar la importancia de diferentes microorganismos en la etiología de la faringitis. Hasta hace diez años se asumió que Streptococcus betahemolítico del grupo A (SBHGA) era el responsable del 30% de los casos de faringitis. Recientemente se le ha dado importancia a los Streptococcus betahemolíticos del grupo G (SBHGG) y C (SBHGC) como productores de este tipo de infección. Existen diferentes criterios acerca del papel de los estreptococos betahemolíticos de los grupos B (SBHGB) y F (SBHGF), como agentes causales de faringitis (3, 6, 7, 11).
Los SBHGB son aislados frecuentemente en niños recién nacidos como causantes de sepsis puerperal y meningitis; pero, debido a la elevada tasa de portadores faríngeos, su significado como causa de faringitis es incierta (3). Los SBHGF y otros estreptococos producen diversas infecciones en el humano, como caries dentales e infecciones orales, infecciones nasofaríngeas, del SNC, intraabdominales, absceso hepático, infecciones pleuropulmonares, endocarditis, entre otras (3, 9, 12).
Se han asociado epidemias de faringitis por SBHGG a la ingesta de productos animales contaminados, incluyendo huevo y leche no pasteurizada. También pueden ocurrir epidemias de faringitis por SBHGC no relacionadas con el consumo de alimentos contaminados. Los síntomas clínicos y la evolución son muy similares a los cuadros producidos por los SBHGA. Estos grupos pueden producir otros tipos de enfermedades, que incluyen bacteriemia, endocarditis, neumonía, meningitis, erisipela, infección puerperal, sepsis neonatal, artritis séptica y glomerulonefritis post-estreptocócica (3, 22).
Recientemente, la aparición de un número inusitado de casos de fascitis necrosante o miositis por SBHGA ha llamado la atención de la comunidad científica y del público en general. Estas patologías no son un fenómeno nuevo para la ciencia médica, ya que éstos se encuentran claramente descritos desde principio del siglo XX. La novedad consiste en la incidencia creciente que esta infección ha alcanzado en la presente década (13, 14, 15, 16, 17).
La sospecha de que en nuestra región existe un alto índice de personas afectadas por Streptococcus betahemolíticos (SBH) puede ser debida a: el resurgimiento de las infecciones por SBHGA; las condiciones socioeconómicas del país, lo que ha conllevado a una elevado nivel de desnutrición; dificultad al acceso de atención médica y al hacinamiento; y condiciones favorables para la colonización faríngea por estos microorganismos. Es importante destacar que en nuestra región cerca de un 15 a un 20% de los escolares sanos son portadores de esta bacteria (2, 3, 27, 29, 31, 33) .
Tomando en cuenta el peligro que las infecciones causadas por los SBHGA ocasionan a la población joven, así como que en nuestra localidad, un porcentaje importante de escolares sanos son portadores de estas bacterias. Esta investigación tiene como finalidad establecer la presencia de SBH en la orofaringe de niños asintomáticos en edad escolar en nuestra región.
Materiales y Métodos
]]> Población estudiada.Recolección de la muestra
Las muestras fueron obtenidas con un hisopo de algodón estéril y colocadas en un medio de transporte, con la finalidad de asegurar la viabilidad y el aislamiento de estos microorganismos. De esta forma fueron llevados a la sección de Microbiología del Laboratorio Clínico de la Escuela de Bioanálisis de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para su procesamiento.
Metodología.
Aislamiento: Las muestras fueron inoculadas en medio de agar sangre de carnero con kanamicina (ASCK), a una concentración de 30 µg/ml, e incubadas en condiciones anaeróbicas a una temperatura de 35-37°C durante 18-24 horas.
Identificación presuntiva.
Transcurrido el tiempo de incubación, se seleccionaron las colonias características de estreptococos betahemolíticos, a partir de las cuales se elaboró un extendido coloreado con la técnica de Gram. Si se observaban cocos Gram-positivos con predominio de cadenas cortas, se procedió a realizar su identificación presuntiva siguiendo la metodología descrita por Facklam y cols. (18, 19).
Identificación definitiva.
Los estreptococos se identificaron definitivamente mediante pruebas inmunológicas, las cuales detectan los carbohidratos presentes en su pared celular, que constituyen los antígenos específicos de grupos. Se utilizó el equipo comercial Slidex Strepto Kit de Bio-Merieux, siguiendo las instrucciones establecidas por la casa comercial.
Resultados
La positividad para Streptococcus betahemolíticos en los exudados faríngeos procesados se puede apreciar en el cuadro 1. De las 331 muestras investigadas, 129 (38,97%) resultaron positivas para estos microorganismos. El porcentaje de positividad de la institución A fue de 76 (32,90%), y 53 (53,00%) correspondieron a la institución B.
Cuadro 1. Distribución de cultivos positivos para Streptococcus betahemolíticos.
En el cuadro 2 se observa la distribución por edad y sexo de la población estudiada. El mayor porcentaje de muestras positivas se presentó en los niños entre 7-10 años (61,24%), encontrándose una mayor frecuencia en el sexo femenino (69,50%).
Cuadro 2. Distribución de Streptococcus betahemolíticos por edad y sexo.
Los grupos serológicos encontrados en la población estudiada se evidencian en el cuadro 3. De las 76 muestras positivas para SBH en la población correspondiente a la institución A, 23 (30,26%) perteneció al grupo B, 15 (19,74%) al G, 13 (17,11%) al A, 10 cepas (13,15%) al F, 8 (10,53%) al C y 7 (9,21%) resultaron no agrupables. En relación a la institución B, los grupos serológicos correspondieron de la siguiente manera: 16 (29,10%) al grupo F; en las muestras restantes se identificaron los siguientes grupos serológicos B, G, A y C con frecuencia de 1425,45%), 11 (20,00%), 8 (14,55%) y 6 (10,90%), respectivamente.
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Cuadro 3. Frecuencia de aislamiento de grupos serológicos Streptococcus betahemolíticos.
La distribución por edad y sexo de los aislamientos de SBH grupo A, se establece en el cuadro 4. La mayor frecuencia de este grupo serológico se observa en los pacientes con edades comprendidas entre 7 y 10 años, en los cuales el número de casos fue de 15 (71,43%), seguidos del grupo etario de 11 a 14 años, con 5 casos (23,81%).
Cuadro 4. Distribución por edad y sexo. Streptococcus betahemolíticos del grupo A.
El mayor porcentaje de aislamientos de SBH grupo G, se logró en 17 pacientes (65,39%) con edades de 7 a 10 años, no existiendo diferencias entre los aislamientos obtenidos para ambos sexos, tal como se aprecia en el cuadro 5.
Cuadro 5. Distribución por edad y sexo. Streptococcus betahemolíticos del grupo G.
El cuadro 6 muestra la distribución por edad y sexo de los 14 pacientes en los que se aislaron SBH grupo C. El mayor porcentaje de aislamiento se detectó en 6 pacientes (42,86%) con edades de 7 a 10 años. El segundo lugar estuvo representado por los grupos etarios de 11-14 años, con 5 aislamientos (35,71%), donde se aprecia predominio en el sexo masculino con 4 casos (50,00%).
]]> Cuadro 6. Distribución por edad y sexo. Streptococcus betahemolíticos del grupo C.La distribución de la resistencia de los 61 aislamientos de los SBH grupos A, C y G a 5 agentes antimicrobianos puede apreciarse en el cuadro 7. La mayoría de las cepas estudiadas no mostraron resistencia a los agentes antimicrobianos probados, exceptuando 3 aislamientos (4,91%) que presentaron resistencia a eritromicina (E). De éstos, 2 aislamientos (3,28%) correspondieron a los SBH grupo G y 1 (1,64%) al SBH grupo A.
Cuadro 7. Distribución por edad y sexo. Streptococcus betahemolíticos del grupo C.
Discusión
En la presente investigación se obtuvo un porcentaje de positividad para SBH de 38,97%. Este hallazgo coincide con las investigaciones de Hayden, G. y cols.(21) ,Turner, J. y cols.(22) y González-Lama, Z.(23), quienes reportan para estos microorganismos porcentajes de portadores de 31,00, 37,00 y 31,00%, respectivamente. Estas cifras son menores a las reportadas por Francalanza, S. y cols(24) y Carruyo, M.(2), quienes recuperan estas bacterias en porcentajes de 59,00 y 52,00%, respectivamente. En estudios realizados por otros investigadores (25, 26, 27, 28) en niños sanos, se aíslan SBH en porcentajes que oscilan entre 7,60 y un 27,00%.
Las cifras obtenidas en este estudio y las encontradas por otros autores (2, 21, 22, 24) demuestran que la frecuencia de SBH en la orofaringe de niños asintomáticos es elevada. Este hecho nos permite suponer que una de las posibles causas de este elevado porcentaje de aislamiento se debe a que la población estudiada se encuentra en espacios cerrados, y en algunas ocasiones en condiciones de hacinamiento, lo cual favorece la diseminación interpersonal de estos microorganismos.
SBH grupo A, es considerado potencialmente patógeno para el ser humano. Sin embargo, numerosas personas, especialmente niños, lo albergan en su faringe sin sufrir signos de enfermedad. En esta investigación el SBH GA representa el 16,03% del total de los aislamientos. Este hallazgo coincide con las investigaciones de otros autores (2, 21, 26, 29, 30, 31), quienes reportan para esa bacteria 16,00, 13,70, 12,00 y 11,00% de aislamientos en niños asintomáticos. Cimolai, N. y cols. (32) y Castellano-González, M.(28), reportan 29,63 y 31,80% respectivamente, observándose una marcada diferencia con los hallazgos obtenidos en nuestro estudio. Así mismo, otros autores (22, 23) indican porcentajes menores en relación con los obtenidos en este estudio (6,00 y 0,50%). El mayor porcentaje de aislamientos de SBHGA se obtienen en niños con edades entre 7 y 10 años, coincidiendo este grupo etario con la investigación realizada en Caracas por García T. y cols.(29) y por lo encontrado por Hayden,G.y cols.(21)
En los últimos años se ha observado que los estreptococos betahemolíticos no pertenecientes al grupo A (SBH NGA) están asociados con algunos brotes de faringoamigdalitis (28, 33), aunque la epidemiología de las infecciones producidas por estos microorganismos no ha sido bien dilucidada (25, 28, 33). En el presente estudio estas bacterias representan el 83,97% del total de los aislamientos. Estos resultados coinciden con lo reportado en nuestro medio por Carruyo, M.(2), quien aisló estos microorganismos en un 82,19%. Los porcentajes presentados en este estudio difieren por los encontrados por otros autores (21,28), quienes trabajan con pacientes asintomáticos obteniendo estos microorganismos en porcentajes inferiores.
La colonización faríngea por los estreptococos del grupo C y G es rara, tanto en adultos como en niños, aunque el índice de portadores escolares asintomático puede ser alto (34). Algunos estudios (2, 8, 19, 22, 32, 34) involucran a los estreptococos betahemolíticos del grupo C y G con faringitis, así como también, con complicaciones post-estreptocócicas. En este estudio se obtiene un total de 14 (10,69%) aislamientos para el grupo C y 26 (19,85%) para el grupo G. Existen diferencias entre las cifras de aislamientos reportadas para los estreptococos grupo C y G, ya que muchos investigadores presentan cifras elevadas, mientras que otros no sobre pasan el 5,00% (2, 21).
]]> Los SBH grupo B se encuentran como flora normal de la faringe, tracto gastrointestinal y vagina, y los del grupo F se localizan en forma variable como parte de la flora oral normal, principalmente en las grietas gingivales, en las placas dentarias y, en ocasiones, en los exudados faríngeos (3, 4, 35). La importancia que tienen estos dos grupos serológicos como causantes de faringitis es incierta (15. 32). El porcentaje de aislamientos en la presente investigación para esta bacteria es del 28,24%, constituyendo el mayor porcentaje del total de los aislamientos obtenidos. Castellano-González, M. 28), al igual que esta investigación, reporta este grupo de microorganismos en el primer lugar (46,30%). Otros autores (2, 23, 32) obtuvieron porcentajes menores de aislamiento para este grupo bacteriano (entre un 1,00 y un 11,00%). Los SBH grupo F representan en el presente trabajo el 19,85% de los SBH aislados; sin embargo, Cimolai, N. y cols.(32) y Hayden, G. y cols.(21) reportan porcentajes de un 8,00 y un 9,00%, respectivamente, porcentajes considerados bajos en comparación con los obtenidos en este estudio.La edad es una variable importante en la incidencia de los estreptococos betahemolíticos, tanto del grupo A como de otros grupos diferentes al A(21). Los datos obtenidos en esta investigación demuestran que el mayor porcentaje de aislamientos para SBH se ubica pasan el 5,00% (2, 21).
Los SBH grupo B se encuentran como flora normal de la faringe, tracto gastrointestinal y vagina, y los del grupo F se localizan en forma variable como parte de la flora oral normal, principalmente en las grietas gingivales, en las placas dentarias y, en ocasiones, en los exudados faríngeos (3, 4, 35). La importancia que tienen estos dos grupos serológicos como causantes de faringitis es incierta (15. 32). El porcentaje de aislamientos en la presente investigación para esta bacteria es del 28,24%, constituyendo el mayor porcentaje del total de los aislamientos obtenidos. Castellano-González, M. 28), al igual que esta investigación, reporta este grupo de microorganismos en el primer lugar (46,30%). Otros autores (2, 23, 32) obtuvieron porcentajes menores de aislamiento para este grupo bacteriano (entre un 1,00 y un 11,00%). Los SBH grupo F representan en el presente trabajo el 19,85% de los SBH aislados; sin embargo, Cimolai, N. y cols.(32) y Hayden, G. y cols.(21) reportan porcentajes de un 8,00 y un 9,00%, respectivamente, porcentajes considerados bajos en comparación con los obtenidos en este estudio.
La edad es una variable importante en la incidencia de los estreptococos betahemolíticos, tanto del grupo A como de otros grupos diferentes al A(21). Los datos obtenidos en esta investigación demuestran que el mayor porcentaje de aislamientos para SBH se ubica En cuanto a la prueba de susceptibilidad y resistencia a los agentes antimicrobianos, todas las cepas fueron sensibles a la penicilina, al igual que lo reportado por otros investigadores (19, 33, 39, 40, 41), lo que permite señalar que este antibiótico sigue siendo el tratamiento de elección para este microorganismo en nuestra localidad. En relación a eritromicina, 3 (4,92%) cepas se mostraron resistentes, resistencia que ha sido reportada por otros autores (40, 41), quienes presentan porcentajes de hasta un 31,00%. Carruyo, M.(2) y Passarelli, I.(42) no reportan resistencia para este antibiótico. Esta resistencia de los SBH a eritromicina se ve con preocupación, ya que es sabido que constituye la alternativa de tratamiento en pacientes alérgicos a la penicilina.
Conclusiones
Se observa una tasa de portadores escolares sanos de SBH de un 38,93%, considerándose un porcentaje significativo, tomando en cuenta las condiciones de agrupamiento en que se encuentra la población escolar estudiada.
Recomendaciones
Considerando como significativo el número de portadores sanos de SBH, y conociendo el peligro que las infecciones causadas por estos microorganismos pueden ocasionar en esta joven población, se hace imperiosa la necesidad de tomar ciertas medidas tendentes a erradicar dichos microorganismos de la garganta de los portadores, para romper la cadena de contagio a personas susceptibles y contribuir de esta manera al saneamiento de la comunidad.
Referencias Bibliográficas:
1. Campos, J. M.: The influence of rapid diagnosis of Streptococcal infection on Pharyngitis and rheumatic fever. Adv. Exp. Med. Biol, 263: 37-50, 1990. [ Links ]
2. Carruyo, M.: Estudio sobre portadores sanos de Streptococcus betahemolítico del grupo A. Evaluación de dos medios de cultivos para su aislamiento. Trabajo de Ascenso. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia, 1976. [ Links ]
3. Mandell, G.L; Douglas, R.G. Jr. y Bennett, J.E.: Principios y prácticas de enfermedades infecciosas. 4ta ed. Editorial Médica Panamericana, 1996. [ Links ]
4. Joklik, W.K.; Willet, H.P.; Amos, D.B. y Wilfert, C.: Zinsser Microbiología. 20a ed. Editorial Médica Panamericana, 1995. [ Links ]
5. Krugman, S. y Katz, S.L.: Infectología Clínica Pediátrica. 3ra ed. Editorial Trillas, 1989. [ Links ]
6. Cauwenberge, P.B. and Mijnsbrugge, V.A.: Pharyngitis: A survey of The Microbiologic Etiology. Pediat. Infect. Dis.,10: 39-42, 1991. [ Links ]
7. Klein, J.O. anad Collins, T.L.: Proceedings of a Symposium Diagnosis of Streptococcal Pharyngitis. Pediat. Infect. Dis., 8: 813-815, 1989.
8. Kohler, W. and Cederberg, A.: A Streptococcus zooepidemicus (Group C Streptococci) as a cause of human infection. Scand. J. Infect. Dis. 8: 217-218, 1976. [ Links ]
9. Martínez, A.; Ginestre, M.; Harris, B.; Romero, S. y Rincón, G.: Manual de Streptococaceae y Micrococaceae. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bionálisis. Cátedra de Bacteriología Clínica, 1992. [ Links ]
10. Quie, P.G.: Development of effective program infection. Pediat. Infect. Dis. J., 10: 7-10, 1991. [ Links ]
11. Givner, L.; Abramson, J.S. and Wasilauskas, B.: Apparent increase in the incidence of invasive group A beta hemolytic streptococcal disease in children. J. Pediatr, 8:341-345, 1991. [ Links ]
12. Romero, S.; Ginestre, M.; Martínez, A.; Rincón G.; Harris, B. y Castellano, M.: Estreptococos beta hemolíticos en la faringe de personal militar, 21:10-13, 2001. [ Links ]
13. C.D.C.: Invasive group A streptococcal infections Unite Kingdom. MMWR, 43: 401-402, 1994. [ Links ]
14. Hoge, C.W., Schwartz, B.; Talkington, D.F.; Breiman, R.F.; Mac Neill, E.M. and Englender, S.J.: The changing epidemiology of invasive group A streptococcal infections and the emergence of streptococcal toxic shock-like syndrome. JAMA. 269: 384-389, 1993. [ Links ]
15. ILADIBA: Infecciones severas por Streptococcus grupo A, 5: 21, 1991. [ Links ]
16.ILADIBA: La bacteria asesina, un antiguo enemigo cobra nuevos ímpetus, 8: 43, 1993. [ Links ]
17. Pini P.: Superbug stara in media-made epidemia. Lancet. 343: 1376-1377, 1994. [ Links ]
18. Facklam, R.R.; Thacker, L.G.; Fox, B. and Enriquez, L.: Presumptive identification of Streptococci with a new test system. J. Clin. Micribiol, 15: 987-990, 1982. [ Links ]
19. Facklam, R.R. and Washington, J.A.: Streptococcus and related catalasa negative Gram positive cocci. In: Balows, A.; Hausler, W.; Herrmann, K.; Insenberg, M. and Shadomy H. Manual of Clinical Microbiology. Fifth Edition. A S M Press. Washington, D.C.: 222-237, 1991. [ Links ]
20. Comité Nacional para Estándares de Laboratorios Clínicos. Estándares de eficiencia para las pruebas de susceptibilidad en disco antimicrobiano. Pruebas de susceptibilidad, 1998. [ Links ]
21. Hayden, G.F.; Murphy, T.F. and Owen, H.J.: Non group A beta hemolytic Streptococci in childhood pharyngitis. A.J.D.C. 143: 794-797, 1989. [ Links ]
22. Turner, J.C.; Hayden, G.F.; Kiselica, D.; Lohr, J.; Fishburne, C.F. and Murren, D.: Association of Group C beta hemolytic Streptococci with endemic pharyngitis among college students. JAMA. 264: 644-647, 1990. [ Links ]
23. González-Lama, Z.; González, J.; Lupiola, P. y Tejedor, M.: Portadores de estreptococos betahemolíticos de los grupos A, B y C en escolares de las Palmas. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 18: 271-273, 2000. [ Links ]
24. Francalanza, S.E. and Benchetrit, L.C.: Distribution of Streptococci in pharyngeal specimens of normal children in Araraquara SP. Rev. Microbiol. 12: 154-157, 1981. [ Links ]
25. Espino, V.J .; Rodriguez, R.; Cota, M.T. y Adams, A.: Prevalencia del estreptococo del grupo A en 1576 escolares de jardines de niños. Acta Pediat. 5: 18-22, 1985. [ Links ]
26. Gupta, R. and Prakash-Kapoor, A.K.: Sub clinical group A Streptococcal throat infection in school children. Indian Pediat. 29: 1491-1494, 1992. [ Links ]
27. Santana, G.B.; Bermúdez, G.O.; Cuba, Y.O. y Rodríguez, O.M.: Control de portadores estreptococo beta hemolítico del personal trabajador de círculos infantiles. [ Links ]
28. Castellano M.; Perozo, A.; Ginestre, M. y Avila, Y.: Bacterias potencialmente patógenas en el tracto respiratorio superior de preescolares asintomáticos. En prensa. [ Links ]
29. García, T.M.; Rodríguez, N.A.; Carmona, F.O. y Carmona O.: Microorganismos patógenos en la faringe de escolares sanos. Rev. Fac. Med. 13: 25-31, 1990. [ Links ]
30. Borja, N.; Pereira, P.; Acevedo, E.; Rivas, M. y Canese, J.:Frecuencia de Estreptococos beta hemolítico del grupo A y títulos de antiestreptolisina "O" en escolares. Rev. Parag. Microbiol. 19, 1999. [ Links ]
31. Rodríguez, N.A.; Portadores faríngeos de Streptococcus pyogenes en escolares de diferente nivel socio-económico. Actual. Infect. 5: 2-4, 1991. [ Links ]
32. Cimolai, N.; Morrison, B.J.; Mac. Culloch, L.; Smith, D.F. and Hlady, J.: Beta Hemolytic non group A streptococci and pharyngitis: a case control study. Eur. J. Pediat. 150: 776-779, 1991. [ Links ]
33. Bisno, A.L.: Streptococci pyogenes. In: Mandell, G.L.; Douglas, R.G. and Bennette, J.E. Principios y Prácticas de las Enfermedades Infecciosas 3ra ed. Churrchill Livingtone. 1604-1627, 1994. [ Links ]
34. Gallis, H.A.: Estreptococos viridans y betahemolíticos (no grupo A, B y D). En Mandell, G.L.; Douglas, K.G.; Bennette, J.E. Principios y Prácticas de las Enfermedades Infecciosas. 3ra ed. Churrchill Livingtone. 1651-1660. [ Links ]
35. Gossling, J.: Ocurrente and pathogenicity of Streptococcus milleri group. Rev. Infect. Dis. 10: 257-266.1988. [ Links ]
36. Finelgold, S.; Baron, E.: Diagnóstico Microbiológico. 7a ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires Argentina, 1989. [ Links ]
37. Lennette, E.; Balow, A.; Hausler, W.J. and Truampt, J.P.: Microbiología Clínica Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires Argentina, 1987. [ Links ]
38. Koneman, E.; Allen, S.; Dowell, V.; Janda, W.; Sommer, H. and Wim, N.: Diagnóstico Microbiológico. 3a ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires argentina, 1992. [ Links ]
39. Baeza, B. M.: Faringo-amigdalitis estreptocócica. Laboratorio y terapéutica. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 44: 126-130, 1982. [ Links ]
40. Sepala, H. et al.: Resistance to erytromycin in group A Streptococci. The New Engl. J. Med. 326:292-296, 1992. [ Links ]
41. ILADIBA. Incremento en la resistencia de Streptococcus grupo A, se observa en algunas regiones. Editorial Iladiba-Venezuela, C.A. 6: 24, 1992. [ Links ]
42. Passarelli, I.; Auche, M.A.: Respuesta adenoiditis, faringitis o amigdalitis estreptocócica con eritromicina en niños. Inv. Med. Int. 12: 356-360, 1990. [ Links ] ]]>
