El micetoma. Revisión.
The mycetoma. Review.
Serrano JA1, Sandoval AA2.
1. Grupo de Investigaciones de Actinomicetos Patógenos Humanos y del Suelo. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. E-mail: jacielo@cantv.net.
2. Departamento de Sistemas Biológicos, Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco, México DF. E-mail: hsandov@cueyatl.uam.mx.
RESUMEN
Los autores presentan una revisión sobre el micetoma, tanto del actino como del eumicetoma. Presentan una puesta al día de esta infección, producida tanto por bacterias como por hongos. Revisan aspectos históricos del micetoma, incluyendo aspectos del mismo en algunos países de Latinoamérica. Actualizan aspectos relacionados con la epidemiología, el diagnóstico clínico, microbiológico, serológico y radiológico, haciendo comentarios a algunas nuevas técnicas de estudio del micetoma, tales como el ultrasonido y la toma de muestras de las lesiones por aspiración por aguja fina. Se discuten aspectos relacionados con el tratamiento del micetoma y, así mismo, se plantean algunas sugerencias que podrían contribuir a prevenir el impacto social de esta enfermedad, la cual representa, más que un problema importante de salud, un problema de tipo social.
ABSTRACT
The authors present an overview on mycetomas, both actinomycetomas and eumycetomas. They provide an up to date summary of these infections produced by bacteria as well as fungi. They review the history of mycetomas and include specific information from some Latin American countries. They update aspects related to the epidemiology, the clinical diagnosis, microbiology, serology and radiology. They summarize some new mycetoma developments such as the use of ultrasound. They show sample collection techniques using fine needle aspiration for cytology of mycetomas. Moreover, they discuss the different treatments of mycetomas and provide suggestions to reduce the social impact of these diseases. Apparently, in addition of being an important health problem, mycetomas have also become a major social issue.
]]> Palabras-clave: Micetoma, actinomicetos, actinomicetoma, Nocardia.INTRODUCCIÓN
El micetoma es una enfermedad crónica, que generalmente se localiza en los miembros inferiores. Es causada por bacterias aeróbicas (actinomicetoma) y por hongos verdaderos (eumicetoma). Estas infecciones afectan la piel, el tejido celular subcutáneo y, en ocasiones, los músculos, los huesos, y pueden diseminarse (dependiendo de su localización) por la cavidad torácica, la abdominal o por otras regiones del cuerpo. Así mismo, pueden causar deformaciones de las partes afectadas, así como también perdida de su función. Estas infecciones, de manera ocasional, pueden llegar a ser fatales (3, 13, 29, 30, 35, 81). Recientemente, Lavalle clasifica los procesos fistulosos de acuerdo a la presencia y tipo de grano, tipo de organismo causal y modo de inoculación. En esta clasificación, los procesos fistulosos los agrupa en tres clases: los micetomas, los paramicetomas y los pseudomicetomas(37).
El término micetoma fue utilizado por primera vez en 1860, por Van Dyke Carter, para nombrar esta enfermedad. Rangel, en 1909, describe el primer caso de actinomicetoma en Venezuela (20, 56), y Pino-Pou, en 1917, describe el primer caso de eumicetoma en Venezuela (54). Cicero, en 1912, describe el primer caso de micetoma en México En 1917, Linhares describe el primer caso de micetoma en el Brasi l (71). (Ver tabla 1).
Tabla 1. Aspectos históricos del micetoma.
EPIDEMIOLÓGIA
La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre el micetoma han sido realizados tomando como base para su ejecución reportes de casos o serie de casos clínicos, basados en estudios de epidemiología descriptiva, de manera que la verdadera incidencia, prevalencia y la distribución geográfica mundial del micetoma aún no es bien conocida (47,48).
El micetoma es endémico en las regiones tropicales y subtropicales, entre las latitudes 15° Sur y 30° Norte. A esta área se la ha denominado como el "cinturón geográfico del micetoma", el cual incluye a países como: Arabia Saudita, Argentina, Brasil, Colombia, India, México, Nigeria, Senegal, Somalia, Sudán, Venezuela y Yemen, entre otros. Con poca frecuencia son reportados casos de micetoma fuera de esta zona geográfica. Los agentes causales del micetoma presentan variaciones considerables en su distribución geográfica; pero, en general, tienen en común el ser más frecuentemente reportados en zonas geográficas áridas, secas, con estación de lluvias corta y humedad relativa baja (29, 30, 35, 44-45, 65, 66).
En Venezuela, la enfermedad predomina en la región Centrooccidental del país, en los estados Lara y Falcón. Así mismo, se han reportado casos en las regiones: Central, Zuliana y de Guayana (1, 21, 46, 49, 53, 65, 78).
]]> En México, se han descrito casos prácticamente en toda la república, predominando en los Estados de Morelos, México, Jalisco, Veracruz, Oaxaca, Michoacán, Guerrero, Hidalgo y Nuevo León (26, 37, 39).En el Brasil, han sido reportado casos de micetoma en los estados de Bahía, Ceará, Espíritu Santo, Minas Geráis Pernambuco, Río Grande do Sul, Río de Janeiro y São Paulo(23, 36, 38).
La enfermedad se ha observado en niños de 3 años de edad y en individuos de 80 años, pero predomina entre la 2a década de la vida. Es más común en hombres que en mujeres (2 a 1), y predomina en campesinos, afectando principalmente los miembros inferiores (2, 3, 21-22, 29, 36, 39, 44, 65).
AGENTES ETIOLÓGICOS
El micetoma puede ser ocasionado por bacterias aeróbicas (micetoma actinomicótico) y por hongos verdaderos (micetoma eumicótico) (ver tabla 2).
Tabla 2. Agentes etiológicos del micetoma.
En Venezuela, A. madurae es el principal agente etiológico del actinomicetoma (40,3%), seguido por N. brasiliensis (28%). En Brasil, N. brasiliensis es el agente etiológico más comúnmente reportado (2-4, 21, 22, 41, 49, 53, 65, 67, 68,70).
El agente etiológico del actinomicetoma que más frecuentemente ha sido reportado en México es Nocardia brasiliensis, en un 87%, seguido por Actinomadura madurae, Streptomyces somaliensis, Actinomadura pelletieri, Nocardia asteroides y Nocardia otitidiscaviarum(26, 39, 81).
Los micetomas eumicóticos que predominan en México son: Madurella micetomatis y Madurella grisea, aunque también se ha visto Pseudoallescheria boydii y Acremonium sp (39). En el Brasil han sido más frecuentemente reportadas M. Grisea, Petriellidium boydii y varias especies de Cephalosporium (acrenomius)(36).
]]> En Venezuela, los principales agentes etiológicos del eumicetoma son: Pyrenochaeta mackinonnii (32%), P. romeroi (24%) y Madurella grisea (20%) (18, 21-22, 25, 41, 72, 73).Tabla 3. Actinomicetos patógenos encontrados en especímenes clínicos.
MECANISMO DE INFECCIÓN
El agente causal, cuyo hábitat más frecuente es el suelo, se introduce mediante un traumatismo cutáneo producido con una espina de planta, (por ejemplo: cactus o planta espinosa), astillas de madera, etc. El estado nutricional, susceptibilidad a la infección, respuesta inmune y tratamiento inicial determinarán que se resuelva la infección o que se instale la entidad, con el cuadro clínico característico. El micetoma es más frecuentemente reportado en agricultores y en cuidadores de rebaños de ovinos u otro tipo de animales, que por su profesión se encuentran en mayor contacto con la tierra; pero en áreas endémicas se han reportado casos en personas con otras ocupaciones (4, 19, 35, 39, 65, 81). Los mecanismos de infección de los agentes causales del actinomicetoma han sido también estudiados utilizando modelos animales experimentales; así mismo, ha sido estudiada la infección naturalmente adquirida en animales (8, 76).
PATOLOGÍA
En el estudio histopatológico del área afectada se observa un granuloma, con polimorfos nucleares, células plasmáticas, linfocitos, histiocitos, células gigantes y neoformación vascular. Las arterias y las venas pueden presentar diversos grados de hipertrofia de los músculos, con un lumen reducido pero no totalmente ocluido. Fragmentos de granos pueden de manera ocasional ser observados dentro de los vasos sanguíneos, esto podría explicar la rara pero posible diseminación hematógena a otros sitios.
Habitualmente los "granos" son observados en medio de un absceso constituido por leucocitos polimorfonucleares y rodeados de las células descritas anteriormente (ver tabla 4 y figuras 1 a 5). En las preparaciones histológicas pueden ser observados diferentes tipos de reacción celular; así: Tipo I. A predominio de polimorfo nucleares y algunos linfocitos. En la periferia de la lesión pueden observarse algunos histiocitos. Tipo II. Se observan escasos polimorfo nucleares, con predominio de histiocitos y células multinucleares, células gigantes y células histiocíticas del tipo espumoso. Tipo III. Predominio de un granuloma epitelioide, compacto, con presencia de sustancia densa (cemento). En la periferia se observan células fibroblásticas. Estos tres tipos de reacción tisular, dependiendo del caso, pueden ser observadas en una misma lesión (4, 29, 30, 35, 65, 81).
Tabla 4. Morfología de los granos producidos por diferentes especies de actinomicetos aerobios.
Figura 1. Corte histológico, coloración de hematoxilina eosina (HE). Grano de Nocardia brasiliensis.
Figura 2. Corte histológico, coloración de HE. Grano de Actinomadura madurae.
Figura 3. Corte histológico, coloración de HE. Grano de Streptomyces somaliensis.
Figura 4. Corte histológico, coloración de HE. Grano de Pyrenochaeta mackinonii.
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Figura 5. Corte histológico, coloración de HE. Grano de Pseudochaetopheronema larensi.
CLÍNICA
La presentación clínica del micetoma es casi la misma, independientemente del agente causal. Sin embargo, el cuadro clínico del actinomicetoma es de más rápida progresión que la del eumicetoma. Por lo general, el actinomicetoma presenta una lesión más de tipo inflamatorio, generalmente acompañada de infecciones secundarias; es más destructivo e invade los huesos desde etapas muy tempranas de la infección. Por el contrario, el eumicetoma es una lesión de crecimiento lento, que presenta márgenes muy bien definidos y permanece encapsulado por largos períodos.
El cuadro clínico característico está constituido por un aumento de volumen del área afectada (a menudo asintomático), de consistencia leñosa, que con el tiempo desarrolla nódulos, abscesos y fístulas que drenan un pus filante, en el que se pueden identificar granos, a veces a simple vista y en otros en el estudio micológico directo en el microscopio. Esta tríada característica de presencia de edema (masa subcutánea), fístulas y granos es patognomónica del micetoma.
La lesión inicial se observa como un aumento de volumen regional, el cual es lento, indoloro y progresivo, que generalmente se presenta en el mismo lugar de un trauma anterior. El edema es generalmente duro y redondeado, pero también puede ser blando y lobulado, muy raro de forma quística y, si es de este tipo, se presenta de tipo móvil.
La enfermedad generalmente afecta el pie y/o los miembros inferiores, pero pueden localizarse en cualquier región del cuerpo. Se han observado micetomas en otros sitios como la región torácica, los miembros superiores, el cuello, el abdomen y la cabeza (ver figuras 6 a 9) (21, 29, 35, 65,70).
Figura 6. Actinomicetoma de la cabeza y cuello por S. somaliensis. Nótense (flechas) las fístulas de la lesión, por donde drenan los granos del agente etiológico.
Figura 8. Actinomicetoma del antebrazo. Lesiones extensas producidas por N. asteroides.
Figura 9. Actinomicetoma de cuello y espalda por N. brasiliensis. Nótense (flechas) las lesiones verrugosas-ulcerativas y las fístulas de drenaje de la lesión.
El micetoma, tanto el actino como el eumicetoma, producen lesiones que no son dolorosas. Algunos autores han sugerido que el micetoma produce sustancias que tienen una acción anestésica. En las etapas de mayor evolución de la enfermedad se puede presentar un dolor a veces intolerable; esto debido a daños de los nervios, causados por la reacción del tejido fibroso, o también por lesiones arteriales, tales como la endoarteritis obliterante, o también debido a la pobre vascularización del nervio. Otras causas de la presencia de dolor pueden ser causadas por los procesos de expansión ósea debida al granuloma y los granos presentes en el micetoma. Así mismo, la infección bacteriana secundaria puede ser causa de dolor.
En ocasiones, los micetomas son muy pequeños (minimicetomas), y en otras pueden adquirir formas clínicas atípicas, con formación de tejidos de granulación exuberante, que le dan un aspecto neoplásico a la lesión. El diagnóstico clínico diferencial de los micetomas debe hacerse con la tuberculosis cutánea, la botriomicosis, la osteomielitis, la esporotricosis, la coccidioidomicosis y neoplasias (3, 4, 29, 30, 35, 44, 81).
DIAGNÓSTICO DEL MICETOMA
Diagnóstico de Laboratorio: El estudio bacteriológico-micológico directo con hidróxido de potasio o agua destilada, nos permite identificar los "granos" del micetoma. Éstos están formados en los actinomicóticos por hifas microsifonadas y una sustancia que las amalgama en forma de grano (micro colonia).
En Nocardia brasiliensis y N. asteroides vemos frecuentemente clavas en la periferia, y en Actinomadura madurae pseudoclavas. En el estudio anatomopatológico podemos observar un proceso granulomatoso agudo y crónico, en el que a menudo encontramos el "grano" rodeado por este tipo de reacción celular inflamatoria.
]]> Si las hifas que lo componen son microsifonadas, su etiología es bacteriana (98% de los casos). Si las hifas son macrosifonadas, su etiología es micótica (2% de los casos); esto es muy importante, ya que el tratamiento de unos y de otros es diferente. Las características histológicas han sido bien descritas en los diversos tipos de lesiones histológicas que producen los actinomicetos patógenos, y es posible llegar al diagnóstico de la especie, en algunos de ellos por sus características tintoriales y la morfología microscópica de sus granos. Hoy en día, con técnicas in situ por el uso de técnicas de PCR, se puede hacer diagnóstico tanto de la especie como del género; esto en particular para N. asteroides y N. brasiliensis (4, 29, 30, 35, 81).El cultivo: Los granos (microcolonias) constituyen la fuente fundamental del material para el cultivo; éstos deben estar vivos y libres de contaminación. Así mismo, se pueden usar para el cultivo las secreciones filantes (serosanguinolentas) del área afectada. El cultivo se puede realizar en medio de micosel, medio de Sabouraud o medios nutrientes, tales como infusión cerebro-corazón (en caldo o en agar), y esperar por lo general de 2 a 3 semanas de cultivo, incubándose a 30 ó 37°C. También pueden incubarse en atmósfera de C02. En el crecimiento obtenido observamos, en el caso de Nocardia brasiliensis, colonias blanco-amarillentas, yesosas, de aspecto de cotufas de maíz. La bacteria es Gram-positiva y alcohol-ácido-resistente (variable): Nocardia brasiliensis hidroliza la caseína y licúa la gelatina. Estas dos últimas características la diferencian del resto de los actinomicetos causantes de micetoma. Son importantes también el cultivo a diferentes temperaturas, así como el estudio de la actividad proteolítica, la utilización de azúcares y la de compuestos nitrogenados (30, 35).
Cuando el agente causal es Madurella micetomatis o M. grisea, se desarrolla una colonia de crecimiento generalmente lento, con micelio aéreo y color variable, entre ocre, gris y negro.
Histopatología: Tanto los granos como las muestras de tejidos "biopsias" son estudiados al microscopio óptico, utilizando técnicas histopatológicas, y las muestras luego de fijadas en sol. De formol al 10%, e incluidos en parafina, pueden ser coloreadas por hematoxilina eosina (HE) u otras técnicas. Estas observaciones permiten determinar el tipo de respuesta tisular a la infección por el agente etiológico del actino o eumicetoma, así como describir las características generales o particulares del "grano", tales como su forma, tamaño, etc. Permite diferenciar, a través de la observación de los granos, el agente etiológico (a nivel de género), indicando si se trata de un actino o de un eumiceto. Esta técnica no substituye al cultivo (4, 29, 30,35).
Diagnóstico por aspiración con aguja, estudio citológico. Esta técnica es muy simple, muy barata, muy precisa y bien tolerada por los pacientes, y puede ser muy útil en estudios de campo de tipo epidemiológico. Es una técnica útil en el diagnóstico de rutina del micetoma. Así mismo, el material obtenido puede ser cultivado o utilizado para estudios inmunológicos. Esta técnica permite el estudio morfológico e identificación del micetoma y su clasificación en actino o eumicetoma. Puede ser útil para realizar un diagnóstico temprano en casos de micetoma, en los cuales ni los estudios radiológicos ni los serólogicos pueden puedan ser útiles (35, 44).
Diagnóstico radiológico: La radiología es una herramienta muy útil para el estudio de los micetomas. Las lesiones producidas por el micetoma lleva a diversos tipos de cambios radiológicos; esto debido al hecho de que la mayoría de los agentes etiológicos del micetoma son osteofílicos, probablemente ocasionado por la acción del granuloma, el cual afecta tanto al hueso como al sistema de irrigación vascular del mismo. En las etapas iniciales de la lesión, la misma se ve como una masa única o dispersa en el tejido subcutáneo blando. En posteriores etapas de la enfermedad se pueden observar calcificaciones y, a veces, se observa obliteración de los planos de la fascia. A medida que crece el granuloma, se pueden observar lesiones por compresión del hueso y de reacción del periostio. En fases avanzadas de la infección se pueden observar lesiones de tipo cavitario (geodas), las cuales pueden estar vacías o llenas de masas granulomatosas, lo que representa una osteolisis. La presencia de estas masas granulomatosas y del tejido fibroso dentro de esta cavidades contribuye a darle soporte al hueso, lo que podría explicar la rara ocurrencia de fracturas en los casos de micetoma (5, 35, 44).
En los estados avanzados del proceso infeccioso del micetoma, las imágenes radiológicas observadas pueden ser comparadas con las del sarcoma osteogénico y las de la tuberculosis ósea. El estudio radiológico de las lesiones primarias del micetoma, a nivel óseo, debe ser diferenciado de la osteomielitis crónica, el osteoclastoma, quistes óseos y de la osteítis sifilítica. El diagnóstico diferencial del micetoma debe hacerse con mucho de los tumores de los tejidos blandos, tales como el sarcoma de Kaposi, con los fibromas y el melanoma maligno o el fibrolipoma, incluso con los granulomas por cuerpo extraño, por ejemplo por espinas.
Diagnóstico por ultrasonido del micetoma: A través de la imaginología producida por el ultrasonido se pueden observar los granos, la cápsula y el granuloma inflamatorio del micetoma, ya que los mismos producen imágenes características al estudio por ultrasonido. Por medio de este método de estudio es posible diferenciar entre el eumicetoma y el actinomicetoma, así como con otras lesiones no debidas al micetoma. El estudio por ultrasonido permite precisar el tamaño y la extensión del micetoma, lo cual puede ser muy útil y de ayuda para la planificación de las intervenciones quirúrgicas (35, 44).
Tratamiento: La diamino-difenil-sulfona (DDS) fue usada por primera vez en los micetomas actinomicóticos en 1947, por Latapí y colaboradores, con buenos resultados. En la actualidad, el tratamiento de elección es sulfametoxazol-trimetoprim y, en algunos casos, se emplea diamino-difenil-sulfona, rifampicina, minociclina o estreptomicina(23, 82, 84) y, para los casos complicados, combinaciones de trimetoprim, sulfametoxazol y amikacina; este último tratamiento con controles audiométricos y de función renal. Esta asociación puede administrarse en ciclos de 5 semanas, hasta por tres ciclos, de acuerdo a lo descrito por Welsh y col. (79-80). Gómez y col.(32) propusieron el uso de 500 mg amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico para el tratamiento del actinomicetoma con comprometimiento de los huesos o de vísceras o en casos de resistencia a las drogas de uso común en el tratamiento del actinomicetoma.
El tratamiento, cuando se emplea diamino-difenil-sulfona o sulfametoxazol-trimetoprim, deberá mantenerse por seis meses después de su remisión clínica y bacteriológica.
]]> El tratamiento de los micetomas eumicósicos es a base de ketoconazol, itraconazol, fluconazol (400 mg diarios o más) y anfotericina B. El uso de estos imidazoles tiene el inconveniente de su alto costo, y muchos de los pacientes no pueden cubrir estos gastos médicos. Si la lesión es pequeña y resecable, se recomienda su extirpación quirúrgica y continuar el tratamiento médico ya descrito. Las medidas preventivas para esta enfermedad se basan en el uso de calzado y protección con guantes en las manos, así como la posibilidad de un diagnóstico temprano y la atención primaria adecuada de las heridas o infecciones de la piel (4, 79). En la tabla 5 se presentan algunas sugerencias que podrían ayudar a disminuir el impacto social de las infecciones causadas por las bacterias (actinomicetos) y los hongos (eumicetos) productores de micetoma (35, 44).Tabla 5. Acciones médico-educativas y sociales que pueden actuar para disminuir el impacto social de las infecciones causadas por los actinomicetos y eumicetos productores de micetoma.
Diagnóstico serológico e inmunológico: No existe una prueba plenamente establecida para el serodiagnóstico o seguimiento del pronóstico del micetoma. La respuesta inmunológica del paciente con micetoma ha sido estudiada usando diversos métodos serológicos e inmunológicos, tales como: reacciones cutáneas, fijación de complemento, pruebas de aglutinación, pruebas de inmunodifusión, inmunoelectroforesis, inmunofluorescencia, ELISA y PCR, entre otras.
Las pruebas inmunoserológicas son una ayuda diagnóstica, en especial cuando la clásica tríada de edema, granos y fístula no está presente en la lesión. Estas pruebas de laboratorio pueden ser usadas para:
a) Hacer el diagnóstico de micetoma.
b) Diferenciar el tipo de micetoma (si es un actino o eumicetoma).
c) Como ayuda de monitoreo del tratamiento; esto tomando como referencia los anticuerpos circulantes.
Uno de los primeros estudios sobre el posible uso de la serología en el estudio de los organismos capaces de producir micetoma fue el de Claypole, en 1913, quien trató de utilizar la prueba de fijación de complemento para establecer la relación entre Mycobacterium, Nocardia y Streptomyces. Con el uso de la técnica de fijación de complemento para estudiar sueros de conejos inmunizados con Actinomyces bovis, A. madurae y Actinomyces gypsoides, se observó reactividad cruzada entre los grupos.
Otros investigadores, como: Schneidan(64), González Ochoa (33-34), Bevis(14) y Macotela Ruiz(40), desarrollaron diversas técnicas y metodologías tanto para la clasificación de los actinomicetales como para la demostración de relaciones entre estos microorganismos.
]]> Unos de los trabajos fundamentales en el estudio inmunológico de los actinomicetales fue realizado por González-Ochoa y Baranda, 1953 (33), quien preparó antígenos de N. brasiliensis. Uno de estos antígenos, que es un carbohidrato, demostró ser específico cuando es usado en pruebas cutáneas en pacientes con micetoma por N. brasiliensis.Murray, en 1961 (43), hizo experimentos con cobayos, los cuales podía sensibilizar por inyecciones subcutáneas con antígenos de actinomicetales o eumicetos suspendidos en adyuvante de Freund. En 1964, Murray y Moghraley (42) probaron los antígenos preparados por Murray en 1961 en pacientes del Sudán. En 1962, Magnusson preparó una serie de antígenos, a los cuales denominó sensitinas. En 1963, Bojalil y Magnusson(16), y Bojalil y Zamora (17), prueban estas sensitinas en pacientes mexicanos con micetoma. En 1965 Mahgoub (30), preparó sensitinas a partir de S. somaliensis, A. pelletieri y A. madurae, y los probó en pacientes en el Sudán. Zamora y Bojalil(83) fueron los primeros en describir pruebas de precipitación con N. asteroides y N. brasiliensis.
La metodología desarrollada por Ouchterlony en 1949 (52), de difusión en agar gel, ha permitido, a través de su uso, diferenciar un eumicetoma de un actinomicetoma. Aunque existe reacción cruzada entre los actinomicetos, la reacción de un antígeno y su antisuero homólogo es siempre mucho más fuerte y definida.
Las pruebas serológicas tienen aún bastantes limitaciones, y se requiere para su posible uso confiable el que se desarrollen antígenos aún más sensibles y específicos.
Los mecanismos de patogenicidad de los actinomicetales, así como los mecanismos de resistencia del huésped, aún no están bien dilucidados. Entre los posibles mecanismos de defensa del huésped, están:
a) La acción combinada de los monocitos, linfocitos, etc. y de los leucocitos polimorfonucleares para inhibir y opsonizar a las nocardias.
b) La activación y migración de los macrófagos (27-28).
c) La acción citotóxica específica de células linfocitarias tipo T. Según estudios de Ortiz y col. (51), a nivel experimental, la inmunidad humoral parece no brindar efectos protectores (6-13).
Los anticuerpos son importantes para el inmunodiagnóstico y monitoreo de la acción terapéutica en el paciente. Los pacientes con micetoma presentan alteraciones en su inmunidad mediada por células. Así mismo, es de gran importancia la hipersensibilidad retardada (24, 50-51, 55).
Estudios más recientes han preconizado el uso de técnicas, tales como la contrainmunoelectroforesis y la técnica de ELISA, pero aún no se ha desarrollado un antígeno apropiado y específico. Sugar y col. (74) han caracterizado recientemente un antígeno específico para N. asteroides.
]]> Beaman y col. (9) han producido diversos anticuerpos monoclonales específicos para componentes celulares de N. asteroides GUH-2, tales como para la superóxido dismutasa, entre otros. Salinas y col. (60) prepararon anticuerpos monoclonales contra los antígenos inmunodominantes P24 y P61 de N. brasiliensis. Estos autores usaron estos anticuerpos monoclonales para localizar el antígeno en N. brasiliensis, usando técnicas de inmunofluroescencia. Posteriormente, estos autores demostraron, por técnicas de ELISA y de Western-blot, que estas dos proteínas purificadas reaccionaban de manera intensa con sueros de pacientes con micetoma por N. brasiliensis(57-63, 69, 77).Los estudios serológicos e inmunológicos de las enfermedades, tales como nocardiasis y micetomas, a pesar de que en estos últimos años han avanzado mucho, aún están lejos de ofrecer resultados que puedan ser utilizados en forma plena en la rutina o en estudios de tipo epidemiológico.
AGRADECIMIENTOS
A la TSU Yosberlin Vergara, por su dedicación y paciencia para realizar el trabajo dactilográfico.
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