Carmen Guzmán de Rondóna,*, Maria Alejandra Vethencourta, Mónica Galindo Péreza, Nathalie Chacónb, Carolina Wagnera, Anaibeth Nessi Paduania
aLaboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología, Escuela de Bioanálisis, Caracas - Venezuela
bSección de Geohelmintiasis, Instituto de Medicina Tropical Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas - Venezuela
* Correspondencia: Email: carmen.guzman@ucv.ve
Resumen:
Blastocystis hominis, clasificado como Stramenopile, es el parásito intestinal más frecuente en el hombre. En las heces y cultivos se observan formas con cuerpo central (FCC), granulosas (FGra), globulosas, ameboides, en división binaria y quistes. Su elevada prevalencia, asociación con síntomas en el humano y carencia de tratamiento efectivo, justificó la evaluación del Secnidazol (Unidazol® ZUOZ-PHARMA) en 14 individuos (7 varones y 7 hembras), infectados con B. hominis, con edades entre 5-79 años, quienes fueron evaluados clínica y parasitológicamente antes y después del tratamiento, con una dosis del medicamento: 2g (adultos) y 30 mg/Kg/peso (niños). En el examen seriado de heces (3 muestras), se evaluó la morfología, número por campo microscópico (400X), formas de reproducción y crecimiento en el cultivo. En 14,3% (2/14) de los pacientes se eliminó el parásito y en el resto, se observó disminución significativa del número por campo (p< 0,05), de la frecuencia de FCC (p=0,001) y FGra (p<0,05) y disminuyó la positividad del examen directo (p<0,001). Estos resultados demuestran que el fármaco en dosis única, ocasionalmente erradicó a B. hominis, disminuyó la excreción de las formas vegetativas e indujo la aparición de quistes. Estos estudios deben continuarse.
Palabras claves: Blastocystis hominis, blastocistosis, secnidazol, antiprotozoarios.
Biological behavior of Blastocystis hominis in patients treated with Secnidazol (Unidazol®)
Abstract: Blastocystis hominis, classified as Stramenopile, is the most frequent intestinal parasite in humans. In feces and cultures, forms with a central body (FCB), granulose forms (GraF), as well as globulous and ameboid forms in binary division or in cysts are seen. Its elevated prevalence, association with symptoms in humans, and lack of effective treatment, justified the evaluation of secnidazol (Unidazol ® ZOUZ-PHARMA) in 14 individuals (7 males and 7 females) infected with B. hominis, with ages between 5-79 years, who were clinically and parasitologically evaluated before and after treatment; with one dose of the drug: 2 g for adults and 30 mg/Kg body weight for children. In feces serial examinations we evaluated morphology, number of parasites per microscopic field (400X), reproductive forms, and growth in culture. The study showed that in 14.3% (2/14) of patients the parasite was eliminated, and there was a significant decrease of the number per field (p< 0.05), of the FCB (p= 0.001) and of GraF (p< 0.05) frequency in the rest, as well as a decrease of positive direct examinations (p< 0.001). These preliminary results show that the drug in a single dose occasionally eradicated B. hominis, decreased the excretion of vegetative forms and induced the occurrence of cysts.These studies should be continued.
]]> Keywords: Blastocystis hominis, blastocytosis, secnidazol, antiprotozoaRecibido 10 de marzo de 2008; aceptado 05 de mayo de 2008
Introducción
Blastocystis hominis es el parásito intestinal humano de mayor prevalencia en regiones tropicales y subtropicales, encontrando cifras hasta del 60% [1-4]. Ha sido clasificado dentro del grupo Stramenopile, y también infecta reptiles, anfibios, aves y diversos mamíferos, siendo propuesta una posible transmisión antropozoonótica [5-8]. Desde principios del siglo XX se ha reportado la presencia de B. hominis en individuos asintomáticos y en personas con síntomas gastrointestinales. Su presencia en las personas enfermas planteó la necesidad de considerarlo como patógeno [9-11]. Sin embargo, no fue sino hasta los numerosos estudios de Charles Zierdt [12-16] que se le prestó una mayor atención a los aspectos biológicos y la importancia clínica de este parásito. No obstante, a pesar de los adelantos obtenidos sobre este aspecto, no hay unanimidad de criterios sobre la patogenicidad de B. hominis, siendo reportadas manifestaciones clínicas que incluyen diarrea aguda con fiebre y malestar general, o diarrea leve con malestar epigástrico, náuseas y dolor abdominal [17-26]. En las heces se observan diferentes formas vegetativas que representan la capacidad del microorganismo de alimentarse y multiplicarse mediante eventos reproductivos dentro del intestino, las cuales tienen una diversidad morfológica y son identificadas como formas con cuerpo central (vacuolada) (FCC), granulosas (FGra) y ameboides (FAmeb) [5,16,27-30] formas globulosas (FGlob) [27] y formas lanceoladas e irregulares, observadas en cultivos [28]. Se transmite por medio de la forma quística [7,31] y la división binaria (DivB) es la forma de reproducción más frecuentemente observada en las heces y cultivos [28]. En cuanto a la frecuencia de aparición, las FCC y las FGra son las más frecuentes en las heces de personas asintomáticas; los quistes se encuentran principalmente en las heces de personas asintomáticas, las FAmeb y FGlob solamente se han visto en individuos sintomáticos [5,13,16,27-30] y todas estas variantes morfológicas también se observan en los cultivos [16,28,29]. Se han encontrado diferencias significativas en el número y formas observadas en las heces entre las personas sintomáticas y asintomáticas [32,33]. Las drogas más evaluadas contra B. hominis son los 5- nitroimidazoles, el trimetropin sulfametoxazole, el 5-cloro-8-hidroxi-7-yodo-quinolona, la pentamidina y la furazolidona [7,18,19,21,24-26,37-41]. Los 5-nitroimida-zoles son productos que comparten propiedades terapéuticas antiparasitarias y antibacterianas, que tienen una toxicidad selectiva para los organismos anaerobios o microaerófilos y para las células anóxicas o hipóxicas [7]. El metronidazol es uno de los 5-nitroimidazoles más utilizados en el tratamiento contra B. hominis, pero se ha observado cierta ineficacia en algunos individuos [38-41]. La mayoría de los 5-nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol, ornidazol, cardinazol) requieren varios días de tratamiento y presentan efectos secundarios estomacales, lo cual conduce al incumplimiento del tratamiento por parte del paciente [34-39]. El tratamiento de la blastocistosis requiere de la disponibilidad de una droga eficaz y bien tolerada, con el fin de eliminar el riesgo de efectos secundarios y el consiguiente abandono del mismo por parte de los pacientes. El secnidazol fue el primer nitroimidazol eficaz indicado en una sola toma, contra tres géneros de protozoarios: Entamoeba, Giardia, y Trichomonas. Su larga vida media asegura concentraciones séricas eficaces durante al menos 72 horas, lo cual permite la administración en una sola dosis para los pacientes infectados. Experimentos realizados en ratas naturalmente infectadas con B. hominis y tratadas con 225 mg de secnidazol por Kg de peso, permitieron demostrar la eliminación del parásito en las heces en un 92% y a partir de 150 mg/Kg de peso, disminuyó significativamente el número de B. hominis observados en las muestras recolectadas [36]. En cultivos polixénicos de B. hominis, el secnidazol inhibió el crecimiento del mismo, demostrando mayor inhibición a medida que se aumentaba la concentración del fármaco [37]. La poca susceptibilidad del parásito a los medicamentos de elección para otros protozoarios y su elevada prevalencia en personas con o sin síntomas, justifican la realización de diversos estudios para conocer la eficacia de drogas como el Unidazol® (ZUOZ PHARMA) en la erradicación de este agente infeccioso.
El objetivo de esta investigación fue evaluar el efecto del secnidazol (Unidazol® ZUOZ PHARMA) en su presentación microgranulada, sobre el comportamiento biológico de B. hominis en personas con y sin síntomas gastrointestinales.
Materiales y Metodos
Población
Se incluyeron en el estudio 14 personas, 7 del género masculino y 7 del femenino, con edades comprendidas entre 5 a 79 años a las cuales se les detectó la infección con B. hominis, sólo o asociado con protozoarios comensales, mediante un examen parasitológico seriado en tres muestras de heces. Los criterios de inclusión fueron: presentar o no síntomas gastrointestinales, peso mayor de 15 kg y haber aceptado participar en el estudio de forma voluntaria y a través del consentimiento informado [42]. Los criterios de exclusión fueron: valores elevados de transaminasas, niveles de hemoglobina por debajo de los valores normales de referencia, embarazo, madres que amamantan, tratamiento con anticoagulantes o la presencia de enfermedades crónicas como: cáncer, enfermedades hepáticas, alcoholismo, diabetes, enfermedad renal y rectocolítis ulcerosa.
Medicamento y dosificación
UNIDAZOL® (secnidazol de ZUOZ PHARMA), es una presentación del secnidazol en forma de microgránulos recubiertos de nitrocelulosa para su administración oral, que logra enmascarar el sabor metálico del principio activo, lo cual junto a su presentación granulada y en dosis única favorece la administración y permite utilizarlo tanto en niños como en adultos [35]. Fue administrado por el médico durante la consulta respectiva: 2 gr para los adultos y 30 mg/kg para los niños. El medicamento fue administrado en combinación simultánea con yogurt firme, de acuerdo a la recomendación de la casa comercial, para enmascarar la presencia del medicamento.
]]> Evaluación parasitológicaSe analizaron muestras de heces en tres días consecutivos una semana antes del tratamiento. Quince días después del tratamiento se repitió la evaluación, tomando en cuenta las recomendaciones del Subcommittee on Laboratory Standard, Committee on Education, American Society of Parasitologist [43] y los criterios establecidos en el Laboratorio de Amibiasis de la Cátedra de Parasitología, Escuela de Bioanálisis, Universidad Central de Venezuela (UCV). A cada una de las muestras se le realizó examen directo en solución salina 0,85%, coloración con lugol, Quensel, Hematoxilina férrica y Ziehl-Neelsen (modificado), métodos de concentración de Kato y Rugai, así como cultivo en medio de Boeck-Drbohlav (modificado) [44]. Este es un medio bifásico para cultivo polixénico, con una fase sólida constituida por huevo y sangre humana desfibrinada y una fase líquida que es un ringer; se esteriliza mediante tindalización y después de sembrar la muestra de heces se le agrega almidón de arroz estéril [44]. Los exámenes post-tratamiento permitieron evidenciar el efecto parasiticida del medicamento y el comportamiento biológico de B. hominis, el cual fue evaluado considerando las variantes morfológicas, número por campo de 400X y las formas de reproducción observadas en las heces y en el cultivo.
La acción del medicamento sobre el comportamiento biológico de B. hominis fue evaluada después del tratamiento, considerando el efecto sobre las diferentes variantes morfológicas observadas en las heces, ya que éstas son el reflejo del desarrollo del parásito dentro del intestino. Los parámetros fueron, detección del microorganismo en las heces mediante métodos parasitológicos (directo y cultivo), frecuencia de aparición de cada variante morfológica en las heces, número de parásitos por campo (400X) y reproducción en el cultivo a las 24, 48 y 72 hs.
Obtención de los datos y análisis estadístico
A los efectos de este trabajo, para evaluar el efecto del medicamento sobre el comportamiento biológico del parásito, el análisis estadístico y la representación gráfica de los mismos fue realizado considerando las observaciones de cada uno de los exámenes de heces realizados a los 14 pacientes, es decir 41 exámenes pretratamiento y 40 post-tratamiento.
Determinación del número de parásitos por campo
Para calcular el promedio de excreción de B. hominis a cada paciente, antes y después del tratamiento, en cada examen de heces se contó el número de formas vistas en diez campos de 400x y se reportó el promedio observado. Luego, se sumó cada uno de los promedios por examen y se dividió entre el número de ellos.
Para el análisis de la variación en el número antes y después del tratamiento se realizó la evaluación con la prueba no paramétrica de los rangos con signo de Wilconxon. Los datos expresados en frecuencias (%), se analizaron con la prueba exacta de Fisher.
Resultados y Discusión
Aunque muchos autores reportan que B. hominis puede ocasionar síntomas [9-12,18-26], ha sido difícil confirmarlo ya que la sintomatología es similar a la producida por otros agentes.
]]> Uno de los criterios para considerar a B. hominis como un patógeno intestinal en pacientes sintomáticos, ha sido la presencia de 5 o más parásitos por campo de 400X en el examen microscópico directo de las heces, en ausencia de otro patógeno intestinal [16], así como la observación de las FAmeb, FGlob y DivB [27,32,35]. En los exámenes directos y cultivos de las heces de los pacientes antes del tratamiento, se observó una mayor frecuencia de las diferentes formas vegetativas de B. hominis (FCC, FGra, FGlob, FAmeb), lo cual ha sido previamente reportado [5,16,27,28,32] y a diferencia de otros reportes [30], los quistes (Figura 1) se observaron en baja proporción. Después del tratamiento, se observó una disminución de la frecuencia de aparición de las FCC (p=0,001) y FGra (p< 0,05) asociadas con la desaparición de FAmeb, FGlob, DivB y el aumento de los quistes, sin ser estadísticamente significativo (Figura 2).
Al evaluar el efecto parasiticida del secnidazol sobre B. hominis se encontró que sólo en el 14,3% (2/14) de los pacientes, no se observó el parásito en las heces después del tratamiento, por lo cual en las condiciones en que se realizó este trabajo, se evidencia la ineficacia para erradicar el parásito, como ha sido reportado para otros 5-nitroimidazoles [7,38-41]. Sin embargo, hubo una disminución significativa (p=0,035) de B. hominis al cuantificar el número de elementos por campo de 400X, en el examen directo de las heces de cada paciente después del tratamiento (Figura 3), siendo el promedio de 5,5 parásitos ± 6,1 antes del tratamiento y 2,7 parásitos ± 3,1 después del mismo. De acuerdo con estos resultados y en las condiciones del estudio, podríamos suponer que aunque el medicamento no induce una acción parasiticida significativa sobre B. hominis, si pudiera estar afectando el comportamiento biológico del parásito, probablemente actuando sobre su reproducción dentro del intestino, lo cual se demuestra en los cambios de las proporciones de las variantes morfológicas observadas en las heces. No obstante, para poder confirmar o negar la acción especifica del medicamento sobre el parásito es necesario realizar estudios in vitro.
En relación con los métodos empleados para el diagnóstico parasitológico de B. hominis, se observó que realizando el examen directo y cultivo en tres muestras, la positividad disminuyó después del tratamiento, siendo sólo estadísticamente significativo para el examen directo (p<0,001) (Figura 4). Se ha reportado que el examen directo de heces es sensible para el diagnóstico de este parásito [7,16,27,28,32,53] y en esta evaluación se observó como este método pierde eficacia cuando se examinan las muestras de heces después del tratamiento con una dosis de secnidazol, ya que hay una disminución del número de B. hominis por campo, a expensas de las formas vegetativas (FCC y FGra), y se incrementan las formas quísticas, que por ser muy pequeñas y poco conocidas presentan mayor dificultad para su identificación, lo cual podría conducir a una inadecuada interpretación del efecto de un medicamento contra B. hominis, al utilizar sólo el examen directo para la evaluación. Por ello es necesario utilizar el cultivo, el cual resultó ser un método más sensible para detectar la presencia de B. hominis en pacientes después del tratamiento.
Con estos resultados preliminares en estos 14 pacientes, se puede afirmar que el secnidazol en dosis única, ocasionalmente erradicó a B. hominis y disminuyó la excreción del parásito bajo sus formas vegetativas, e indujo la aparición de quistes, por lo cual en esta situación se convierten en una fuente de infección para otros hospederos. De acuerdo a estos resultados, se recomienda la evaluación parasitológica post-tratamiento, con un mínimo de tres muestras de heces, mediante el examen directo y el cultivo en el medio de Boeck-Drbohlav (modificado) y adicionalmente se sugiere que el bioanalista responsable del diagnóstico microscópico se entrene en la morfología de B. hominis, para evaluar con certeza la persistencia o no del parásito después del tratamiento.
Agradecimiento
Agradecimiento especial a la profesora Eva Pérez de Suárez por la asesoría al proyecto y las correcciones y sugerencias hechas al presente articulo. Al Dr. Oswaldo Carmona por su valiosa colaboración en la revisión del artículo y por las oportunas sugerencias.
]]> Financiamiento: CDCH-UCV PI-090058002005 y parcialmente por LABORATORIO ZUOZ PHARMA.Referencias
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