Etiologia dos casos de candidíase cutânea atendidos no serviço de micologia da Universidade Federal Fluminense, Brasil

Recibido 8 de julio de 2012; aceptado 13 de noviembre de 2012

Introdução

Candidíase ou candidose é uma micose causada por leveduras do gênero Candida, classificada como leve ou grave, aguda ou crônica, superficial ou profunda, podendo apresentar amplo espectro clínico. O principal agente das candidíases é a C. albicans, isolada em 60% das amostras clínicas. Uma vez que tal levedura faz parte da microbiota humana, a micose por este agente é considerada oportunista [1-3].

Espécies do gênero Candida são frequentemente encontradas como sapróbios colonizando superfícies de certas membranas e mucosas no homem. Uma variedade de fatores locais e sistêmicos predispõe a infecções fúngicas superficiais. A candidíase cutânea frequentemente ocorre quando há condições de umidade, temperatura e pH propícias, como nas dobras da pele, embaixo das fraldas de recém nascidos, e em climas tropicais ou durante meses de verão. Diabetes mellitus e o HIV também estão associados a candidíase cutânea. Quando aguda pode se apresentar de diferentes formas: intertrigo (localizado nas dobras da pele como axilas, virilha, sulco interglúteo, prega submamária, e em pessoas obesas na prega suprapúbica produzindo intenso eritema, edema, exudado purulento e pústulas), erosão interdigital, foliculite (determinada pela infecção do folículo piloso principalmente em pacientes com HIV), onicomicose e paroníquia [4-7].

Nos últimos anos, vem aumentando o número de candidíases causadas por espécies de Candida não-albicans. Em 1963, eram conhecidas apenas cinco espécies de Candida como causadoras de doenças em humanos, incluindo C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stellatoidea e C. guilliermondii. Em 2003, Colombo e Guimarães relataram que, até aquele momento, dentro de um gênero de quase 200 espécies conhecidas, apenas 17 eram as causadoras de micoses superficiais ou invasivas. As principais espécies de interesse clínico são: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C. lusitaniae. Entretanto, tem sido progressivo o relato de casos de candidíases superficiais e invasivas relacionadas a espécies emergentes de Candida, envolvendo isolamentos de C. dubliniensis, C. kefyr, C. rugosa, C. famata, C. utilis, C. lipolytica, C. norvegensis, C. inconspicua, C. haemulonii, dentre outras [8,9].

Atualmente, a onicomicose envolve mais comumente as unhas dos dedos dos pés em comparação com as das mãos, salvo nas infecções por Candida. É relevante ressaltar que a presença de Candida, nem sempre está associada com o desenvolvimento de onicomicose, já que está presente na microbiota normal. Cabe ao médico fazer a avaliação clínica adequada, bem como a investigação dos fatores predisponentes. Junto a isso, o exame laboratorial deve ser realizado seguindo todos os critérios de inclusão para identificação do agente causador e seu adequado tratamento [10,11].

As onicomicoses são difíceis de tratar por fatores intrínsecos da própria unha, e isto se resume que nem todos os agentes causadores são sensíveis às mesmas drogas ou, no melhor dos casos, é preciso um esquema de tratamento diferenciado. Alto custo devido ao longo tratamento e recidivas em função do insucesso terapêutico são outros fatores de dificuldade associados à onicomicose. O tratamento muitas vezes é moroso, sobretudo em pacientes que não removem causas predisponentes, como nas atividades laborais que molham constantemente as unhas comprometidas. Derivados azólicos, nistatina, e medicação antibacteriana quando bactérias associadas dão bons resultados em intervalo de dois a seis meses [10,15-17].

Distribuídas em um gênero com mais de 200 espécies, diferentes são as respostas aos antifúngicos, logo os achados clínicos e a identificação correta do agente etiológico da candidíase influi diretamente no prognóstico e seu tratamento [3,9].

Elegemos o setor de Diagnóstico Micológico Humano e Veterinário, do Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense, por ser referência no município de Niterói, com atendimento de pacientes desse município e de outros do Estado do Rio de Janeiro, com encaminhamento por médicos dermatologistas.

Pacientes que procuram atendimento para diagnóstico de micoses aparentemente estéticas podem apresentar outros distúrbios e, prováveis pacientes para cirurgias estão propensos à infecção endógena por Candida sp. Assim, a estratégia de evolução diagnóstica tendo o conhecimento de possíveis riscos, já que distintas espécies podem apresentar diferentes perfis de resistência a antifúngicos, a informação de antemão da espécie envolvida é de suma importância.

O objetivo deste trabalho foi verificar a eficiência da avaliação laboratorial convencional de casos com suspeita clínica de candidíase cutânea e identificar as espécies envolvidas, assim detectar o perfil de agentes etiológicos emergentes com potencial invasivo.

Material e métodos

Trata-se de um estudo transversal onde a população alvo foram 56 pacientes atendidos no setor de Diagnóstico Micológico Humano e Veterinário, do Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense. As amostras foram coletadas no período de novembro de 2008 a agosto de 2009, de pacientes com solicitação médica que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com as normas e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro (CEP CMM/HUAP n.° 188/08 e CAAE n.° 0147.0.258.000-08).

Pacientes que estivessem em uso de qualquer medicamento antifúngico sistêmico durante um mês e/ou tópico em uma semana, foram excluídos do estudo. Os sítios onde se tomaram as amostras foram limpos com gaze umedecida em álcool a 70%, água destilada ou com solução salina estéril dependendo de cada lesão. Para discriminar entre colonização e infecção adotamos o exame direto positivo para levedurose a partir das amostras clínicas onde se observou a presença de numerosos blastoconídios associados às escamas dérmicas [18,19]. 

Exame direto: Colocou-se em lâmina de uma a duas gotas da solução clarificante hidróxido de potássio (KOH) a 20% e, sobre esta se adicionou pequenos fragmentos da amostra clínica, cobrindo-se a preparação com lamínula. Após ligeiro aquecimento à chama do bico de Bunsen, e repouso por 20 minutos, o conjunto lâmina-lamínula foi observado em microscopia óptica com resolução de 400X [18,19]. 

Cultura em infusão cérebro coração (BHI) acrescido de cloranfenicol: Com o auxílio da alça em gota foi retirada das culturas leveduriformes em SDA ou MYA uma alíquota para repique em tubos de vidro transparentes (100 x 15 mm) com tampas rosqueáveis contendo 1 mL de BHI acrescido de cloranfenicol na concentração de 0,5 g/L. Os tubos foram incubados a temperatura ambiente e observados macroscopicamente entre 2 e 5 dias. Constatando persistência da contaminação bacteriana, foi feita nova cultura e pipetas de vidro de 2 mL autoclavadas foram utilizadas para adicionar 0,5 mL de solução de cloranfenicol a 5 g/L e benzilpenicilina benzatina a 9,91 g/L. Após esta etapa as amostras foram repicadas para tubos com SDA e MYA [18].

Plaqueamento em ágar Sabouraud: A partir de culturas de tubos SDA ou MYA contaminadas ou não com bactérias e fungos semelhantes a leveduras, retirou-se com alça em gota parte da amostra sendo esta repicada pela técnica de esgotamento em placas de Petri (90 x 15 mm) com SDA. Estas foram incubadas a temperatura ambiente e observadas macroscopicamente entre 2 e 5 dias com auxílio do microscópio estereoscópio com resolução de 10X. Após esta etapa, as amostras foram repicadas em SDA em tubos para posterior estoque em água destilada estéril [18,19].

Estoque em água destilada estéril: Tubos de vidro transparentes (100 x 15 mm) com tampas de rosca contendo 6 mL de água destilada foram autoclavados por 15 minutos a 121 °C. A água destilada foi vertida nos tubos de cultura em SDA e com o auxílio da alça em gota, a cultura foi desprendida do meio. Na sequência, esta água destilada contendo a suspensão da levedura foi vertida de volta ao tubo de 100 x 15 mm, onde obtivemos densidade equivalente ao padrão Mc Farland n.º 10; em seguida os tubos foram armazenados a temperatura ambiente [20,21].

Cultura em Chromagar Candida: Do estoque em água destilada estéril, foi retirada uma alíquota com a alça em gota e repicada pela técnica de esgotamento no Chromagar Candida (placas de Petri 60 x 15 mm) e incubadas por 2 dias a 37 °C. Interpretação de acordo com a bula do fabricante e relatos da literatura: verde, C. albicans; azul metálico, C. tropicalis; rosa, rugosa, C. krusei; e branca a rosa, demais espécies [22,23].

Prova do tubo germinativo: Em tubos de vidro transparentes (100 x 15 mm) com tampas rosqueáveis contendo 0,5 mL de soro de equino, foi repicada uma alçada oriunda de um crescimento prévio em SDA de 2 dias. Esta suspensão foi incubada a 37 °C durante 2 horas, e com pipetador automático fixo retirou-se 5 μL para entre lâmina-lamínula, corada com azul-algodão ser observado ao microscópio óptico com resolução de 400X [18,24].

Cultura em SDA hipertônico: Retirou-se com auxílio da alça em gota, uma alíquota do estoque em água destilada estéril, para ser repicada em SDA contendo NaCl a 6,5%, cultura realizada em tubos de vidro transparentes (150 x 15 mm) com meio inclinado e tampas de rosca. Os tubos foram incubados a 37 °C e observados macroscopicamente entre 4 e 5 dias. Interpretação para diferenciar espécies, C. albicans se desenvolve enquanto que C. dubliniensis não [25,26].

Cultura em SDA entre 42-45 °C: Com a alça em gota, retirou-se uma alíquota do estoque em água destilada estéril para repique em SDA. Cultura realizada em tubos de vidro transparentes (150 x 15 mm) com meio inclinado e tampas rosqueáveis. Os tubos foram incubados entre 42-45 °C e observados macroscopicamente entre 2 e 7 dias. Interpretação para diferenciar espécies, C. albicans se desenvolve enquanto que C. dubliniensis apresenta pouco ou nenhum crescimento [27,28].

Bioquímica no sistema VITEK 2: Após crescimento prévio de 2 dias em SDA a temperatura ambiente, com alça em gota foi feito uma suspensão da levedura em 3 mL de solução salina estéril (NaCl aquoso de 0,45 a 0,50% e pH 4,5 a 7,0) em tubos (75 x 12 mm) de poliestireno transparente, com uma densidade equivalente ao padrão Mc Farland Nº 1,8 a 2,2 usando o calibrador VITEK 2 DensiChek. Os tubos e os cartões VITEK 2 YST foram dispostos em estantes próprias e estas inseridas no primeiro compartimento do aparelho para a suspensão da levedura ser distribuída entre os poços dos cartões, na seqüência a estante foi direcionada ao segundo compartimento para selar os cartões e serem incubados a 35,5°C por aproximadamente 18 horas [29].

Para todas as técnicas realizadas, exceto o SDA hipertônico e o SDA entre 42-45 °C, foram utilizadas nove cepas American Type Culture Collection (ATCC) e uma do Instituto Adolfo Lutz (IAL). São elas: Candida albicans sor. A ATCC 36801, Candida albicans sor. B ATCC 36802, Candida dubliniensis CT ATCC MYA-646, Candida glabrata ATCC 2001, Candida guilliermondii ATCC 6260, Candida kefyr ATCC 46764, Candida krusei ATCC 34135, Candida lusitaniae ATCC 34449, Candida parapsilosis ATCC 22019, e Candida tropicalis IAL 90.

Resultados

Foram coletadas 64 amostras oriundas de 56 pacientes com suspeita de candidíase cutânea, onde foram isoladas espécies de Candida em 58 (90,6%) amostras de 51 (91,1%) pacientes.

Dentre os 51 pacientes, 38 do sexo feminino e 13 do sexo masculino (Tabela 1); 45 (88,2%) apresentaram infecções simples e 6 (11,8%) com infecções mistas. Dentre os seis pacientes com infecções mistas, cinco apresentaram infecções mistas duplas e um com infecção mista tripla, este último por duas espécies recuperadas das mãos e uma recuperada dos pés.

Tabela 1. Correlação entre a faixa etária e o sexo dos pacientes com candidíase cutânea (Novembro de 2008 a agosto de 2009).

De acordo com a ocupação/profissão dos pacientes, observamos 9 (17,6%) donas de casa; 7 (13,7%) aposentados; 4 (7,8%) professoras; 3 (5,9%) serventes; médicas, costureiras e estudantes 2 (3,9%) de cada; e 22 (43,1%) demais diferentes profissões.

Quanto aos sítios de infecção (Tabela 2), observamos um maior número para as amostras ungueais, principalmente as pododáctilas para o sexo feminino. C. parapsilosis, C. famata e C. albicans foram as mais encontradas nos diferentes sítios de infecção (Tabela 3).

Tabela 2. Correlação entre o sexo e os sítios de infecção dos pacientes com candidíase cutânea (Novembro de 2008 a agosto de 2009).

¹Houve coleta das mãos e dos pés, porém foram transformadas em uma amostra. ²Dentre as outras amostras cutâneas obtivemos para o sexo feminino: uma de tronco, membro inferior, inguinal e mamária; para o sexo masculino: uma de membro inferior e outra de couro cabeludo. ³De uma mulher se obteve duas amostras em regiões diferentes, assim perfazendo o total de sítios de infecção com n=52, diferente do n=51 de pacientes.

Tabela 3. Correlação entre a etiologia e os sítios de infecção dos pacientes com candidíase cutânea (Novembro de 2008 a agosto de 2009).

¹As espécies de C. parapsilosis foram recuperadas de regiões interdigitais; duas C. famata, uma de C. haemulonii e outra de C. lipolytica de regiões plantares. ²Houve coleta das mãos e dos pés, porém foram transformadas em uma amostra. ³As espécies de C. parapsilosis foram oriundas de couro cabeludo, mamária, tronco e duas de membro inferior; C. albicans recuperada da região inguinal e C. tropicalis de tronco.

Com relação às infecções mistas obtivemos uma por C. albicans e C. famata; uma por C. famata e C. ciferrii; uma por C. lipolytica e C. parapsilosis; uma por C. haemulonii e C. lipolytica; uma por C. parapsilosis e C. tropicalis; e uma por C. tropicalis e C. famata recuperadas das mãos e C. albicans recuperada dos pés de uma mesma paciente.

Das seis amostras de etiologia diferente de Candida sp., quatro puderam ser identificadas neste estudo: duas de Cryptococcus laurentii; uma de Trichosporon mucoides e uma de Trichosporon asahii.

Discussão

Comparando os dados de sexo, idade e sítios de infecção, observamos: (1) que entre 47 e 86 anos se encontraram mais da metade dos pacientes; (2) que a média de idade foi superior a 50 anos; (3) maior incidência em mulheres nos diferentes sítios de infecção; (4) dona de casa foi a principal ocupação com 17,6% dos casos.

Dorko et al. [30] descreveram a faixa etária entre 50 e 70 anos e média de idade dos pacientes de 55,2 anos; Miranda e col. [31] relataram a faixa etária entre 41 e 60 anos com 67,3% pacientes dentro desta. Ao compararmos com nossos resultados de faixa etária entre 47 e 86 anos, com 66,6% dos pacientes inclusos e média de idade de 52 anos, vemos que estes não estão distantes entre si.

Arenas y Ruiz-Esmenjaud [11] relataram que a onicomicose envolve mais comumente as unhas dos dedos dos pés em comparação com as das mãos, salvo nas infecções por Candida, porém o que encontramos foram 52% pododáctilos e 34,6% quirodáctilos. Dorko e col. [30], Souza e col. [10] e Godoy-Martinez e col. [32] relataram que a incidência da onicomicose por Candida envolve mais as unhas dos dedos das mãos em comparação com as dos pés.

Em relação ao sítio de infecção, a maior frequência em nossos resultados e nos outros autores, salvo o Godoy-Martinez e col. [32] foram para as amostras ungueais (Tabela 2). E dentre nossas amostras ungueais a de maior ocorrência são as pododáctilas. Quanto ao sexo, tanto as quirodáctilas como as pododáctilas prevaleceram nas mulheres. Em Dorko e col. [30], Souza e col. [10] e Godoy-Martinez e col. [32], prevaleceram as amostras quirodáctilas; somente em Miranda e col. [31] há prevalência em pododáctilas. Dorko e col. [30] relataram prevalências das amostras ungueais quirodáctilas para mulheres e ungueais pododáctilas para homens; enquanto que em Miranda e col. [31] prevaleceram as amostras ungueais quirodáctilas e pododáctilas para mulheres. Em nosso trabalho e em Miranda e col. [31] as amostras quirodáctilas e pododáctilas, em comparação com as cutâneas, foram as mais observadas. As nossas amostras cutâneas foram distribuídas em diferentes sítios como tronco, inguinal, mamária, couro cabeludo e duas de membro inferior.

Segundo Dorko e col. [30] em investigação de espécimes oriundos de 108 unhas de um total de 41 pacientes (20 mulheres e 21 homens), examinados durante três anos, constataram alta incidência de onicomicose nas unhas das mãos em 75% das mulheres e 71% das unhas dos pés para homens. As espécies causadoras de onicomicoses foram C. albicans 60,9%, C. parapsilosis 19,6%, C. tropicalis 9,8%, C. krusei 4,9% e C. guilliermondii e C. zeylanoides com 2,4% cada. Miranda e col. [31] durante o ano de 2003 coletaram material biológico de diferentes regiões do corpo de pacientes atendidos no Laboratório de Micologia da Universidade Federal de Goiás para a identificação das espécies do gênero Candida, obtendo 190 destas leveduras: C. albicans 63,2%, C. parapsilosis 14,2%, C. tropicalis 9,5%, C. kefyr 7,9%, C. guilliermondii 2,6%, C. rugosa 1,6% e C. krusei e C lusitaniae com 0,5% cada. O estudo também demonstrou uma predominância em quirodáctilos com 42,1% e pododáctilos com 42,6%, dentre outros achados em virilhas, e concluíram demonstrando um aumento de C. parapsilosis e C. tropicalis como agentes de candidíase não-albicans como patógenos emergentes.

Em um estudo epidemiológico e micológico no Hospital Escola de São José do Rio Preto en São Paulo, Martins e col. [12] observaram que em 84% dos casos, a unha dos pododáctilos correspondeu à área mais afetada. Dentre as leveduras, C. parapsilosis foi mais prevalente em distrofia total e/ou área distal lateral das unhas, enquanto que C. albicans foi a segunda mais comum, afetando principalmente o leito ungueal e matriz proximal. De acordo com a ocorrência de fungos leveduriformes (142 casos), as espécies mais freqüentes foram C. parapsilosis 47%, C. albicans 20%, C. guilliermondii 9%, C. tropicalis 7%, C. krusei e C. zeylanoides com 1,2% cada uma.

Souza e col. [10], em um estudo de onicomicoses por leveduras em Maringá, Paraná, observaram um alto número de onicomicoses por leveduras, dentre elas 11 espécies do gênero Candida: C. parapsilosis 44,6%, C. tropicalis 21,6%, C. albicans 14,8%, C. glabrata 3,9%, C. guilliermondii 2,5%, C. lusitaniae 0,9%, C. famata e C. krusei com 0,6% cada uma, e finalmente C. lipolytica, C. rugosa, e C. stellatoidea com 0,3% cada uma. O estudo ainda mostrou a prevalência para o gênero feminino e para os quirodáctilos. Godoy-Martinez e col. [32] entre julho de 1996 e dezembro de 1999, na Divisão de Dermatologia e Micologia da EPM/UNIFESP, coletaram amostras de 588 pacientes com suspeita de onicomicose, porém com diagnóstico confirmado para 247. Entre dermatófitos, outros filamentosos e leveduras, este último correspondeu a 52% dos casos com 47,3% correspondendo a espécies do gênero Candida. O estudo mostrou uma predominância nas unhas das mãos do sexo feminino, e as espécies encontradas foram C. albicans 18,3%, C. parapsilosis 13,7%, Candida spp. 6,3%, C. guilliermondii 4,6%, C. tropicalis 2,9%, C. lusitaniae, C. rugosa e uma mista de C. albicans com C. parapsilosis com 0,5%.

Quando comparamos nossos resultados (Tabela 3) de espécies identificadas com os cinco outros autores acima mencionados, temos: (1) nossos resultados, Martins e col. [12] e Souza e col. [10] com C. parapsilosis como a mais prevalente; (2) Dorko e col. [30], Miranda e col. [31] e Godoy-Martinez e col. [32] com C. albicans como a mais prevalente; (3) Dorko e col. [30], Miranda e col. [31] e Godoy-Martinez e col. [32] com C. parapsilosis como a segunda mais prevalente; (4) C. famata aparece em nossos resultados como a segunda mais prevalente, diferente dos outros, onde que apenas em el estudo de Souza e col. [10] aparece na sétima posição; e (5) C. tropicalis ocorre oscilando entre as segundas e quintas posições nos diferentes trabalhos e em último em nossos resultados.

Onicomicose é considerada a mais frequente doença associada à unha, e paroníquia é também uma das mais comuns enfermidades dermatológicas. Ambas, afetam nas mãos, predominantemente em mulheres, que comumente está exposta a traumas de trabalho (governantas, empregadas, lavadeiras, cozinheiras, dentre outras). O termo onicomicose está associado à infecção fúngica primária causada por patógenos que invadem a unha sã ou associada a pacientes com lesões pré-existentes na unha. A invasão da unha pode ser distinguida da colonização do espaço subungueal, onde os organismos não afetam a queratina da unha. Por vezes a diferença entre ser infecção primária ou secundária não é completamente clara: dermatófitos são geralmente

A onicomicose pode exercer impacto adverso importante na qualidade de vida dos indivíduos afetados, causando redução da autoestima e possivelmente afetando o potencial de trabalho. As unhas, como componente da extremidade dos dedos, são parte integrante da estrutura sensorial da mão. A perda da margem livre das unhas pode reduzir drasticamente a capacidade sensorial dos dedos, com conseqüente limitação da destreza manual. A onicomicose do pé pode causar dor e desconforto, tornando difícil permanecer em pé, andar e praticar esportes. A infecção pode também resultar em prejuízo significativo para a saúde geral, a aparência física e o desempenho social. A onicomicose pode ter conseqüências psicológicas importantes, incluindo-se constrangimento constante, depressão, ansiedade, preocupação com aparência e receio de situações íntimas [36].

Em concordância aos demais artigos citados, nossos resultados valorizam outras espécies de Candida, além da mais relatada C. albicans, como agentes primários de micoses cutâneas, destacando papel importante no diagnóstico diferencial das espécies isoladas de casos clínicos.

Conclusões

A suspeita clínica de candidíase cutânea foi confirmada para a maioria dos pacientes, e nas análises preliminares da triagem das amostras para o estudo, o que indica bom nível de confiança pela inspeção clínica e técnicas laboratoriais de rotina.

Nossos resultados apontam para seguinte sequência, em ordem decrescente de predominância, das espécies de Candida identificadas: C. parapsilosis, C. famata, C. albicans, C. haemulonii, C. ciferrii, C. lipolytica, C. guilliermondii, C. tropicalis.

A maioria dos pacientes foram do sexo feminino, o que não pode refletir a maior prevalência na análise, mais coerente supor que esteja relacionado a uma maior preocupação e cuidados estéticos.

As onicomicoses representaram mais de 75% dos casos, com amostras de quirodáctilos e pododáctilos em aparente igualdade percentual, e alguma mudança de perfil ao compararmos as espécies.

Relatamos a identificação de C. famata, C. haemulonii, C. ciferri e C. guilliermondii, todas já descritas como oportunistas em candidíase sistêmica e resistência aos mais utilizados derivados azólicos e anfotericina B. Nossos resultados substanciam a importância do diagnóstico laboratorial ao nível de espécie, com ênfase no caso de pacientes com fatores ou condições debilitantes.

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