Blanmeli Naymar Torrealba Camachoa, Evelyn Teresa Vielma Rojasa, Elaysa Josefina Salas Osoriob,d,*, Sarelie del Carmen Carrero Sulbaránc, Carlos Arturo Martínez Amayad,e, José Alexander Moreno Mercadoc, Yasmin Yinec Varela Rangelb, José Manuel Jiménez Medinab
a Facultad de Odontología. b Laboratorio de Diagnóstico e Investigaciones Microbiológicas “Prof. Celina Araujo de Pérez”, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Farmacia y Bioanálisis. c Laboratorio de Micología “Dr. Corrado Capretti”, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Farmacia y Bioanálisis. d Grupo de Investigaciones Biopatológicas de la Facultad de Odontología (GIBFO), e Cátedra de Patología Clínica y Terapéutica Estomatológica, Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes. Venezuela.
* Correspondencia: E-mail: elaysalas72@gmail.com
Resumen: La candidiasis es una enfermedad infecciosa provocada por levaduras del género Candida, principalmente por C. albicans. En la cavidad bucal del paciente diabético convergen condiciones fisiológicas que propician el desarrollo de candidiasis. Sin embargo, son escasos los estudios microbiológicos que involucren a otras especies de Candida como posibles agentes causales. El objetivo del trabajo fue determinar la frecuencia de las especies de Candida asociadas a lesiones bucales en pacientes con diabetes tipo 2, que acudieron al Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes del estado Mérida, durante el segundo trimestre del 2015. Se realizó la evaluación clínico-estomatológica con el respectivo levantamiento de la ficha clínica. La recolección de la muestra de la mucosa bucal fue realizada mediante un raspado con una espátula 7A estéril, realizándose examen directo al fresco y cultivo. Las levaduras recuperadas fueron identificadas utilizando HiChrome Candida Differential agar y agar harina de maíz. De 172 pacientes examinados, solo 59 presentaron lesiones sugestivas de candidiasis, obteniéndose 17 muestras positivas para Candida spp., donde 15 correspondieron a C. albicans y 2 a C. glabrata. Los resultados coinciden con los reportados en la literatura mundial donde C. albicans es la principal especie causante de candidiasis bucal en pacientes con diabetes tipo 2.
Palabras clave: Candida albicans, diabetes tipo 2, Candida spp., candidiasis bucal, cavidad bucal.
Candida species associated with oral lesions in type 2 diabetic patients
Abstract: Candidiasis is an infectious disease caused by yeasts of the genus Candida, mainly C. albicans. In the oral cavity of the diabetic patient, physiological conditions that promote the development of candidiasis converge. However, there are few microbiological studies involving other Candida species as potential causative agents. The objective of this study was to determine the frequency of Candida species associated with oral lesions in patients with type 2 diabetes who attended the Endocrinology Service of the Instituto Autónomo Hospital Universitario of Los Andes University of the State of Mérida, during the second quarter of 2015. Clinical record and oral cavity examination was performed. Specimen from the oral mucosa was collected by scraping with a sterile 7A spatula for wet direct examination and culture. The recovered yeasts were identified using HiChrome Candida differential agar and corn flour agar. Of the 172 patients examined, only 59 presented lesions suggestive of oral candidiasis, obtaining 17 samples positive for Candida spp. Of which 15 corresponded to C. albicans and 2 to C. glabrata. The results coincide with those reported in the world literature where C. albicans is the main species responsible for oral candidiasis in patients with type 2 diabetes.
Keywords: Candida albicans, Type 2 diabetes, Candida spp, oral candidiasis, oral cavity.
Recibido 11 de agosto de 2016; aceptado 20 de diciembre de 2016
]]> IntroducciónLa Diabetes Mellitus (DM) es considerada un problema de salud pública. Existen por lo menos 30 millones de diabéticos en el mundo, de los cuales cerca de 13 millones se encuentran en Latinoamérica y el Caribe. Se estima que aproximadamente 6% de la población venezolana la padece, es decir, entre 1.200.000 y 1.500.000 venezolanos son diabéticos [1,2], y en el caso particular del estado Mérida, según la Corporación Regional de Salud, existen aproximadamente 13.867 personas diabéticas [3]. La DM es un conjunto de trastornos metabólicos que se caracterizan fundamentalmente por una insuficiencia absoluta o relativa de la secreción de insulina y por una insensibilidad o resistencia de los tejidos a su efecto metabólico. La hiperglucemia es la consecuencia inevitable de este déficit de secreción y acción de la insulina y aunado a esta coexisten alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las proteínas. Por lo tanto, la hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos [4,5].
Desde 1999, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso clasificar la DM en cuatro grandes grupos: DM tipo 1, cuya característica distintiva es la destrucción autoinmune de la célula β del páncreas, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona; la DM gestacional, que agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo y la diabetes de causa secundaria a otras condiciones patológicas, tales como enfermedades pancreáticas, alteraciones hormonales, inducidas por fármacos, de causa genética, etc.; y la DM tipo 2, que afecta a personas con resistencia a la insulina que por lo general tienen deficiencia relativa más que absoluta. La DM tipo 2 es la más frecuente en los adultos, representando el 90% de los casos mundiales y su etiología está asociada en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física que conduce a una hiperglucemia [1,4,5].
Una complicación encontrada frecuentemente en los pacientes diabéticos es la candidiasis bucal. Su mayor prevalencia puede ser atribuida al aumento de glucosa en saliva, lo que provee un sustrato adecuado para la proliferación de Candida, a la vez que incrementa la capacidad de adhesión a la superficie bucal, favoreciendo la colonización y expresión de factores de virulencia [4,6,7]. Por otra parte, la infección por Candida en estos pacientes también se ve favorecida por el compromiso de su sistema inmunológico y por la posible presencia de hiposialia, que al disminuir la acción limpiadora salival favorece la adhesión de los hongos [8,9].
La candidiasis es causada por levaduras del género Candida, el cual se encuentra conformado por más de 150 especies ubicuas, con características muy diversas. Pueden hallarse en un tercio de la población sana, conviviendo en armonía con otros microorganismos de la microbiota, y sólo cuando el equilibrio entre el hospedero y el microorganismo se altera, Candida spp. se convierte en patógena y se manifiesta, produciendo lesiones en mucosas o piel [10]. Cerca de 40 especies de Candida pueden ser aisladas de la cavidad bucal de los seres humanos. En orden de frecuencia, numerosos estudios a nivel mundial reconocen a Candida albicans como el comensal más común de la boca (75 %), seguida por otras especies como C. tropicalis (8 %), C. krusei (3 a 6 %), C. glabrata, C. guilliermondii y C. parapsilosis [6,8,10,11].
En el estado Mérida la candidiasis bucal por lo general se diagnostica clínicamente [12], sin la debida correlación con análisis microbiológicos que identifiquen la especie de Candida involucrada en las lesiones bucales de los pacientes con diabetes tipo 2, es por ello que la finalidad de este estudio fue determinar la frecuencia de las diferentes especies de Candida asociadas a lesiones bucales en pacientes con diabetes tipo 2, que acudieron al Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) del estado Mérida, durante el segundo trimestre del año 2015.
Materiales y métodos
La población objeto de estudio estuvo conformada por 172 pacientes con diabetes tipo 2 que acudieron al Servicio de Endocrinología del IAHULA de Mérida-Venezuela, en un periodo de seis semanas comprendido entre los meses de abril y mayo de 2015. Este trabajo fue avalado por el comité de bioética del IAHULA.
El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia, donde la muestra estuvo constituida por 59 pacientes diabéticos portadores y no portadores de prótesis, que presentaron en la cavidad bucal lesiones clínicamente sugestivas de candidiasis. Se excluyeron del estudio mujeres embarazadas y pacientes con terapia antimicrobiana durante las tres semanas anteriores a la evaluación.
Previo al llenado del consentimiento informado y la ficha clínica, se realizó el examen clínico estomatológico, tomando en cuenta los criterios descritos en la literatura para la clasificación de las diferentes formas clínicas de candidiasis bucal primaria (candidiasis eritematosa, pseudomembranosa, hiperplásica y lesiones asociadas como queilitis angular, estomatitis protésica, glositis media romboidal y lengua negra vellosa) [13].
]]> La muestra se recolectó por raspado de la lesión, utilizando la parte roma de una espátula 7-A estéril, y se resuspendió en solución salina fisiológica (SSF) estéril contenida en tubos debidamente rotulados, los cuales fueron trasladados, bajo refrigeración, hasta el Laboratorio de Micología “Dr. Corrado Capretti”, del Departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de los Andes, Mérida-Venezuela, para su posterior procesamiento. La muestra contenida en los tubos de SSF fue centrifugada a 3.000 rpm durante 5 minutos. A partir del sedimento obtenido se realizó un examen directo colocando una gota entre lámina y laminilla para su observación microscópica (Nikon Eclipse E100), a fin de evidenciar la presencia de blastoconidias, hifas y/o pseudohifas y se procedió a inocular una alícuota asépticamente en placas de agar Sabouraud dextrosa más cloranfenicol. Las placas fueron incubadas a 28 °C durante 48 h y hasta un máximo de 72 h. Se seleccionaron colonias de levaduras aisladas y se realizó un subcultivo en tubos de ensayo con agar Saboraud dextrosa, incubándolas a 28 ºC por 24 h. Los cultivos obtenidos se conservaron a temperatura ambiente [14,15].Para la identificación de las características macroscópicas y cromógenas de crecimiento se preparó el medio HiCrome Candida Differential Agar (Himedia) y se vertió en placas. Los aislados fueron inoculados e incubados durante 48 h a 28 °C. La lectura de los resultados se realizó observando el color producido por las distintas especies de Candida, donde C. albicans presentó colonias lisas de color verde, C. tropicalis se observó de color azul metálico, C. glabrata como colonias lisas de color crema o blanco y C. krusei de color púrpura.
Para la identificación morfológica microscópica se preparó el agar harina de maíz (Corn Meal, Oxoid). Los aislados en estudio fueron inoculados según la técnica de Dalmau [16]. Se examinaron al microscopio a través del cubreobjetos con los objetivos de 10X y 40X, con la finalidad de observar la producción de hifas, pseudohifas y otras estructuras de filamentización arquetípicas para cada especie de Candida [16,17].
Los resultados obtenidos se describieron mediante números absolutos y porcentajes.
Resultados
Se examinó la cavidad bucal de 172 pacientes con DM tipo 2, de los cuales 110 (64%) correspondieron al género femenino y 62 (36%) al género masculino. Solo 59 pacientes evaluados estomatológicamente presentaron lesiones bucales clínicas sugestivas de candidiasis; se observó un predominio del género femenino (69,5%) (Tabla 1), donde el 61% eran portadores de prótesis (Tabla 2).
Tabla 1. Distribución de pacientes con manifestaciones clínicas según género.
Tabla 2. Distribución de las especies de Candida según el uso de prótesis.
Al realizar la visualización de las características morfológicas de crecimiento en el medio HiCrome Candida Differential Agar, de las 17 cepas aisladas 15 (88,5%) presentaron colonias lisas de color verde, características de C. albicans y 2 (11,7%) aislados presentaron colonias de color beige o amarillo, presuntivas de C. glabrata. Posteriormente para corroborar el resultado obtenido en el medio cromogénico, se realizó el examen microscópico con el método clásico de agar harina de maíz, observándose la presencia de pseudohifas ramificadas, blastoconidias redondas dispuestas en racimos y en algunos la presencia de clamidoconidias, en los 15 aislados identificados como C. albicans, mientras que en los dos aislados de Candida spp. se evidenció la presencia de blastoconidias pequeñas, ovaladas con gemación, características de la especie C. glabrata.
Al relacionar los 17 aislados obtenidos con el uso de prótesis dental, pudo evidenciarse que, en el caso de C. albicans, 10 pacientes con cultivo positivo eran portadores de prótesis, mientras que para C. glabrata ninguno de los pacientes tenia prótesis (Tabla 2).
Discusión
La presencia de especies de Candida en la cavidad bucal de pacientes diabéticos ha sido investigada en diversas partes del mundo [6,8,10,18,19]. Generalmente en la consulta odontológica, el diagnóstico de cualquiera de las formas de candidiasis bucal se realiza de manera clínica, basado en el reconocimiento de las lesiones. Sin embargo, existen estudios que afirman que no todas las lesiones diagnosticadas clínicamente como candidiasis lo son microbiológicamente [10,18,20]. En el presente estudio, se examinaron 172 pacientes con DM tipo 2, donde 59 (34%) presentaron lesiones clínicamente sugestivas de candidiasis, de los cuales, una vez realizados los estudios microbiológicos correspondientes, solo en 17 (28%) se obtuvieron cultivos positivos para Candida spp. Este resultado ratifica la importancia del trabajo en conjunto Odontólogo-Microbiólogo, a fin de establecer un diagnóstico apropiado y por ende, evitar la prescripción de tratamientos antifúngicos injustificados que pudieran provocar la aparición de efectos adversos. Es ampliamente reconocido que estos fármacos afectan a las células humanas, debido a la similitud estructural con las células fúngicas, y se caracterizan por presentar interacciones con otros medicamentos (antihipertensivos, anticonvulsivantes, hipoglucemiantes, entre otros) que consume este tipo de pacientes [18,19].
La mayor incidencia de lesiones bucales en pacientes del género femenino con respecto al género masculino, observada en este estudio, coincide con otro reporte [21], y podría asociarse a que en las mujeres convergen factores coadyuvantes tales como los hormonales, inmunológicos y deficiencia de hierro, entre otros, que asociados a una higiene bucal que en algunos casos pudiera ser excesiva e inducir el barrido de la microbiota habitual, favorece la colonización por microorganismos oportunistas como Candida spp.
En la candidiasis bucal, C. albicans ha sido reportada como la especie de mayor frecuencia en pacientes con DM tipo 2 [19,20]. Dichos hallazgos apoyan los resultados obtenidos en esta investigación, donde C. albicans fue la especie de mayor prevalencia, observada en 88,2% de las muestras positivas obtenidas de los pacientes evaluados.
Dentro de los factores de riesgo requeridos para la colonización se incluyen las particularidades del hongo, especialmente sus mecanismos de adhesión a las células epiteliales y características acidogénicas y heterofermentativas, así como factores locales de la mucosa bucal y la condición inmune del hospedero [20,22]. Aunado a las características del hongo, la predisposición de los pacientes diabéticos al padecimiento de infecciones por especies de Candida ha sido explicada desde el punto de vista metabólico, ya que los elevados niveles de glucosa en los fluidos tisulares, favorecen el desarrollo de la levadura, lo que sugiere que existe una relación directamente proporcional entre el grado de colonización en la cavidad bucal y los niveles de glucosa sanguínea [18].
Adicionalmente, en este estudio se logró aislar C. glabrata en 11,8% de los pacientes, resultados similares a los obtenidos en otras investigaciones donde se reportó una alta prevalencia de C. albicans, seguida de C. glabrata, especie que representa un importante agente causal de infecciones de las mucosas [8,18,19]. Históricamente, C. glabrata ha sido considerada como un saprofito de la microbiota normal en individuos sanos. Sin embargo, en las últimas dos décadas, como consecuencia del amplio uso de fármacos inmunosupresores, C. glabrata ha incrementado su presencia en las infecciones humanas, ubicándose como la segunda o tercera especie de Candida más frecuentemente aislada de todos los casos reportados de candidiasis [18].
Existen evidencias que demuestran una rápida diseminación de las infecciones en los pacientes inmunodeprimidos, en quienes también se produce una elevada tasa de mortalidad cuando se produce candidemia. Aunque el conocimiento de los marcadores de virulencia en esta especie es escaso, algunas investigaciones han demostrado que C. glabrata produce proteinasas y que la hidrofobicidad de su superficie celular es similar a la de C. albicans, lo que asegura su capacidad de adherencia a las células del hospedero [13,23]. Se ha asociado a infecciones nosocomiales, al uso profiláctico de antimicóticos (especialmente fluconazol) y presenta resistencia secundaria al fluconazol e itraconazol [19,24,25].
]]> La respuesta al tratamiento antifúngico de las lesiones bucales en los pacientes con DM tipo 2 por estas especies del género Candida es poco conocido, debido a que ambas especies poseen la capacidad de producir biopelículas sobre la superficie de la prótesis de resina acrílica, la cual actuaría como un depósito que alberga microorganismos, mejorando su potencial infeccioso y contribuyendo a agravar una condición previamente existente [21].Por otra parte, la acción patógena de estas dos especies de Candida se debe a la forma cómo se comportan durante el proceso infeccioso. C. glabrata parece seguir una estrategia de sigilo y encubrimiento de la infección, sin causar grandes daños epiteliales, probablemente debido a su incapacidad para producir hifas. Caso contrario se observa con C. albicans, que sigue una estrategia que puede ser descrita como “conmoción y pavor”, ya que al pasar de comensal a patógeno, invade activamente epitelios, provocando respuestas inmunes más fuertes asociadas a su capacidad de producir hifas, que le permite abrirse paso entre los tejidos [22].
Conclusiones
No todas las lesiones bucales eritematosas, erosivas, pseudomembranosas o hiperplásicas evaluadas clínicamente fueron causadas por esté género fúngico, lo que ratifica la importancia de la relación Odontólogo-Microbiólogo en el diagnóstico y establecimiento del tratamiento adecuado. A pesar de que C. albicans fue la levadura más frecuente en los pacientes estudiados, es importante resaltar el aislamiento de otras especies de Candida no albicans como C. glabrata, que desarrolla resistencia secundaria a los azoles (tratamiento de elección para la candidiasis bucal), lo que conllevaría a fallas terapéuticas en el paciente.
Agradecimientos
Este trabajo fue posible gracias al financiamiento del CDCHTA de la Universidad de Los Andes, bajo el Código O-315-15-07-F. Al personal del Laboratorio de Micología “Dr. Corrado Capretti” y del Laboratorio de Diagnóstico e Investigaciones Microbiológicas “Prof. Celina Araujo de Pérez”, de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Al Comité de Bioética y personal del Servicio de Endocrinología de Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes del estado Mérida (I.A.H.U.L.A).
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