Jesús Villarreal

Dpto. Clínico Integral del Sur. Escuela de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.

Correspondencia: Jesús Villarreal E-mail: jvillarreal17@hotmail.com

RESUMEN

En este ensayo se presentan diversas reflexiones relativas a la articulación de lenguaje, praxis y poder: discurso en la relación médico-paciente. Se muestran de manera concreta los siguientes aspectos:(i) Lenguaje y Sentido Social; (ii) Lenguaje y Praxis; (iii) Lenguaje y Poder; (iv) Lenguaje, Praxis y Poder en la Relación Médico-Paciente; finalizamos con la exposición de las reflexiones producto del proceso de análisis-síntesis aplicado para el examen de los conceptos presentados. Su objetivo es exponer aspectos teóricos fundamentales respecto a la relación Médico-Paciente durante los actos que caracterizan el desarrollo de la terapéutica para la sanación. En concreto, lo referido a la calidad del lenguaje del médico, el cual debe estar dirigido hacia el bien, mediante el adecuado uso de las relaciones de autoridad y poder; el autor considera que el discurso debe modelar, entre otros condicionantes, la dignidad del acto con el fin de erigir una vida buena. Estas ideas están impregnadas por la necesidad del mantenimiento y desarrollo de una atención con humanidad, en la cual se manifieste la importancia de percibir al paciente como humano-integral y no como una sistematización de órganos y sistemas, síntomas y reacciones. La comunicación tiene el poder de lograr que el ser humano tenga conciencia de sí mismo y que pueda ser reconocido por el otro, el médico reconociendo al paciente como ser humano y el paciente en igual forma con el médico, además de los roles que les toca cubrir por efecto de la situación de enfermedad-salud, redundarían en el logro de los altos intereses humanos de la acción médica.

Palabras clave: Lenguaje, poder, relación médico-paciente, discurso médico, praxis médica, comunicación en salud.

Language, praxis and power articulation: speech at the doctor-patient relationship.

ABSTRACT

In this essay different reflections on joint language and praxis and power are discussed. The following aspects are considered in concrete terms: (i) Language and Social Sense; (ii) Language and Praxis; (iii) Language and Power; (iv) Language, Praxis and Power in the doctor-patient relationship; I ended with the exposure of the product reflections of the analysis-synthesis process applied for the examination of the concepts presented. Its aim is to present basic theoretical aspects concerning the doctor-patient relationship during the events that characterize the development of therapeutics for healing. In particular, as regards the quality of medical language, which must be directed toward the good, through the proper use of authority and power relations; the author considers that the speech should model, among other conditions, the dignity of the act in order to build a good life. These ideas are impregnated by the need to maintain and develop a care humanely, in which the importance of perceiving the patient as a human-integral and not as a systematization of organs and systems, manifest symptoms and reactions. The communication has the power to make the human being aware of itself and can be recognized by the other, the doctor recognized the patient as a human being and the patient in the same manner with the doctor, in addition to the roles that they cover the effect of disease-health situation, would result in achieving high human interests of medical action.

INTRODUCCIÓN

La comunicación médico-paciente es substancial para el logro efectivo de los deseos de curación y restauración de la salud o mejoría de la calidad de vida del paciente; él, en conjunción con su médico, son responsables principales del logro de esos propósitos.

Al conceptualizar los fenómenos de la comunicación, surge una relación interesante por las implicaciones que tiene en la atención de salud, la dinámica entre el lenguaje comunicativo, la praxis curativa y el poder decisorio y orientador del profesional de la medicina.

Para examinar los factores que concurren en esta situación, en principio procedemos a definir el fenómeno de la comunicación humana y a destacar su carácter social (yo/ enunciador-tu-ellos) en el grupo humano donde ocurre la atención médica y a comentar las características de la relación médico-paciente; aplico una visión que consideramos valiosa para comprender el tejido de mensajes verbales que constituyen la interacción que se produce en esta situación.

Lenguaje y Sentido Social. Inicialmente corresponde plantear el valor del lenguaje como una herramienta vital para el ser humano, para la sociedad, obviamente no sólo es un medio para comunicar pensamientos e ideas, sino para forjar amistades, lazos culturales y relaciones sociales, familiares y económicas.

Es complejo ponderar la verdadera importancia del lenguaje; su existencia es esencial para todos los aspectos de la vida cotidiana, nos comunicamos con nuestras palabras, los gestos y el tono de voz en multitud de formas. Es complejo por la amplia variedad de expresiones y matices comunicacionales que pueden ser utilizados en una relación de trabajo, educativa o en una asociación médico-paciente porque las destrezas comunicativas se desarrollan y amplían con las experiencias de la existencia en sociedad, del contacto interpersonal, también de allí surge su importancia.

Respecto a esa importancia, Santiago(1) expresa lo siguiente: Para poder hablar de comunicación el ser humano tiene que tener conciencia de sí mismo y tiene que ser reconocido por el otro: sólo a partir de esta idea podemos dotar de pleno sentido al concepto de comunicación; comunicación y ser personal son dos realidades que se necesitan y nutren mutuamente, la una no existe sin la otra.

En este punto del análisis del concepto de lenguaje, consideramos adecuado presentar la idea de discurso, planteando primeramente que lenguaje y discurso se conectan a un nivel básico en la realidad humana debido a que todo discurso se construye con el lenguaje; por eso, al utilizar el lenguaje, el ser humano enfoca una expresión verbal que impacta la forma en que se expresa, interactúa y cómo los otros le responden.

El significado que el lenguaje despliega en el discurso depende de la cultura porque él, a su vez, es fuente de gran parte de los significados culturales. Es decir, el lenguaje controla buena parte de la dirección que toma el discurrir del discurso: cuando una persona emite un saludo, espera que la otra persona responda con palabras apropiadas al momento o con un gesto que signifiquen un reconocimiento a lo que ha dicho.

En este momento del examen del discurso es conveniente expresar cuales son algunos acercamientos realizados hacia su análisis en el entorno social general. Al reseñar estos acercamientos a la comprensión del discurso, en primer lugar, vale mencionar que dicho análisis puede realizarse desde una visión teórica o empírica. Para el tema que nos ocupa enfocaremos nuestra atención en la visión teórica de la forma verbal de la comunicación, ésta se puede realizar, según lo indica Austin (2), mediante la teoría de los actos de lenguaje y la teoría de la enunciación, entre otros.

Examinemos la teoría de los Actos de Lenguaje (3) (Actos del habla).- Éstos se entienden como enunciados lingüísticos que se utilizan en diversas ocasiones para aconsejar, perdonar, lamentar, felicitar, saludar, amenazar, maldecir, bendecir, declarar, prometer, rogar, pedir, jurar y ordenar, entre otras acciones; en un acto de habla importa decir (acto locutorio), así como la intención que se tiene al hablar (acto ilocutorio) y el efecto que tendrán las palabras en el destinatario (acto perlocutorio). Para que se produzcan es necesario que exista una estructura tríadica constituida por un hablante (diciente o enunciador), un oyente y un enunciado. Además, es necesaria una cadena de eventos inicializados por el enunciador cuando produce sonidos con su aparato fonador en forma de enunciados y estos son recibidos por los respectivos oyentes. Estos eventos inducirán en el oyente acciones (actos del lenguaje) las que pueden servir para: informarle, irritarle, aburrirle, amenazarle, asustarle, motivarle a contestar, preguntar, dar órdenes, saludar o alertar sobre un asunto en particular y muchos otros.

Asimismo, los enunciados producen actos (actos del lenguaje, actos del habla o actos lingüísticos) que se reconocen asociados a ellos, y debido a que el lenguaje es tan variado, ocasiona que se manifiesten muchos tipos de actos del lenguaje coligados a ellos (3).

Respecto al otro acercamiento, al análisis teórico del discurso constituido por la teoría de la enunciación, encontramos que es definida como “la puesta en funcionamiento de la lengua por un acto individual de utilización” (4). La enunciación se acepta como la secuencia finita de palabras delimitada por pausas muy marcadas, que puede estar constituida por una o varias oraciones (5).

La enunciación es abordada de maneras diversas, pero en base a una visión unificadora es necesario considerar sus componentes: el sujeto enunciador (emisor o destinador), y luego la relación entre destinador y destinatario (receptor).

Es importante destacar que el sujeto enunciador está inmerso en el ‘aparato formal de la enunciación’, que puede representarse por el ‘yo-enunciador‑aquí‑ahora’ (3).

En ese proceso cada persona toma la palabra, situándose, en ese momento, como ‘yo-enunciador’, luego de eso, cuando hable el otro, será también un ‘yo-enunciador’, convirtiéndose el primer hablante en ‘tu-destinatario’, después ‘yo-enunciador’ y ‘tú-destinatario’ se invierten de nuevo. Este fenómeno parece trivial sólo porque nos es familiar, pero es el que permite que cada persona se erija como sujeto dentro del discurso en relación con un destinatario. Asimismo, debe considerarse un elemento espacio-temporal caracterizado por un conjunto de parámetros que permiten designar el lugar donde ‘yoenunciador’ ´se encuentra; así como el momento en que ‘yoenunciador’ habla: ahora, en el instante presente. En esa dinámica se establece una relación enunciador-enunciado, de forma evidente o explícita; esa relación se identifica por lo que está más allá de las palabras (por lo extra-lingüístico).

Para adentrarnos en la relación del enunciador con lo extra‑lingüístico primeramente expondremos de manera básica los tipos de enunciado. Estos pueden ser performativos o constativos (2). Al respecto se interpreta que el término performativo o realizativo significa ‘los que ejecutan’ y corresponden a los enunciados que tienen la propiedad de que lo que dicen sea ejecutable. Tienen la doble condición de que a la vez son manifestación lingüística y acto de realidad; en ellos el acto se identifica con la enunciación del acto. Por otra parte, los constativos se oponen a los performativos ya que, a diferencia de estos últimos, ellos se refieren a una realidad exterior.

Este punto de vista de Austin (2), respecto a los enunciados performativos debe examinarse en cuanto a la presunción negada de que produzcan algún tipo de poder mágico por el uso del lenguaje y parezcan palabras todopoderosas.

Lenguaje y Praxis. Detengámonos en la relación lenguaje y praxis, abordando primeramente ideas fundamentales acerca de la correspondencia entre ambos. Respecto a esta correspondencia, conviene destacar la idea presentada por Charaudeau (6) según la cual en la sociedad se entiende que lenguaje y praxis son conceptos referidos a instancias contrapuestas de la realidad; se considera que la esencia del lenguaje es ornamental mientras que la acción es la manifestación de la concreción en el mundo real.

Además, esa idea corriente según la cual el lenguaje se opone a la acción identifica el lenguaje con lo ineficaz o inútil, mientras que la praxis corresponde a lo que es eficaz y útil. Incluso el lenguaje se asocia con el uso de muchas ideas sin fundamento real, promesas, elucubraciones, falsas apariencias, engaño; mientras que la praxis se percibiría como la propia verdad.

De manera complementaria, es adecuado destacar que en el establecimiento de las relaciones entre acción y lenguaje se pueden identificar tres puntos de vista: el representacional, el pragmático y el interaccional (7).

El representacional considera que el lenguaje tiene por función representar el actuar del ser humano y las motivaciones asociadas. Una visión de este tipo ayuda a comprender que existen enunciados sin acciones porque describen actos que se desarrollan, que se han desarrollado o que podrán desarrollarse.

Luego, el punto de vista pragmático considera al lenguaje como acto que proyecta cierta fuerza dirigida al interlocutor para impulsarlo a comportarse lingüísticamente de una forma determinada y esperada. Esa fuerza es, también, testigo de la intencionalidad del hablante.

Para explicar más detalladamente este punto de vista es adecuado citar a Searle (7) cuando indica que: “…la relación entre lenguaje y acción es una relación de fusión de uno en el otro: no hay combinación entre acción y lenguaje, sino la integración de la acción en el lenguaje.”.

La última relación lenguaje-acción, el punto de vista interaccional, visualiza la organización del vínculo social, el cual se sustenta en una red de enunciaciones, donde los miembros del grupo social son los nodos de esa red. Su esencia es el resultado de los ‘intercambios de enunciados’ (enunciaciones) que se producen entre los miembros de un grupo.

Como las enunciaciones determinan los comportamientos de los actores sociales se puede decir que la organización del vínculo social se construye en relación con las intenciones e intereses recíprocos de los interlocutores dentro de un espacio intersubjetivo, es decir, esas enunciaciones tienen cierta finalidad (8).

Lenguaje y Poder. El resultado del acto de lenguaje depende tanto de los datos de su configuración lingüística como de aquellos que son exteriores a él. Es decir, todo acto de lenguaje ocurre en dos espacios, externo e interno.

Es decir, las enunciaciones construyen el ambiente social que es significante para quienes lo habitan. En la relación ambiente social-enunciaciones se produce una influencia de lo exterior sobre los actos de lenguajes, además que visibilizan los sistemas axiológicos correspondientes a ese ambiente social.

Al respecto, Bourdieu (9) interpreta que en la relación comunicativa, el locutor: “…trata de influir sobre el interlocutor, pero como éste lo sabe (más o menos conscientemente) puede tomar varias decisiones, entre ellas: decidir aceptar e intento de influencia, oponerle resistencia, rechazarlo o responder a él utilizando recursos de contra-influencia”.

Por esto se dice que ambos locutores-interlocutores están unidos por una intención de influencia: todo acto de lenguaje tiene una doble dimensión, una de transformación del mundo y, otra, de interacción entre los interlocutores.

La Relación Lenguaje-Acción-Poder. Este momento analítico del tema Articulación de Lenguaje, Praxis y Poder y luego de examinar los conceptos seleccionados como principales, es adecuado revisar el proceso de la comunicación respecto a un asunto importante, relativo a la influencia y autoridad de un sujeto respecto al otro en un medio social y un momento espacio-temporal definido.

Se trata de un fenómeno de mediación social que permite a las personas que forman un grupo se reconozcan en el mismo, con sus pares y otros integrantes en base a criterios axiológicos compartidos, de esta forma construye su identidad; al reconocerse en esa situación y valorar su posición en ellas, se pregunta ¿en nombre de qué se aceptan (acepto, debo aceptar) las indicaciones/instrucciones/ órdenes de alguien en particular?

Esta interrogante, de importancia notoria, se responde en base a las ideas (valor-autoridad) contenidas en un lugar de verdad de carácter no-material, inter-subjetivo que es reconocido por todos los integrantes del grupo social.

Las ideas (conceptos, descripciones, valores, definiciones) allí depositadas cumplen la función de justificar la acción de quienes pueden o deben realizar actos de lenguaje para dirigir/orientar/liderizar/ordenar en ese grupo social con autoridad; ese depósito contiene la legitimidad de quienes están identificados en él: los investidos de poder.

Debe destacarse que la legitimidad es la que permite actuar conforme a los valores-autoridad depositados el asumir con derecho la posición de liderazgo que ocupan, y los demás reconocen esa posición en nombre de lo cual el sujeto está acreditado para actuar sobre los otros.

En este punto, es oportuno identificar las características de esos atributos de valor-autoridad, las cuales pueden ser identificadas y agrupadas de acuerdo con su legitimación en función de que provengan de:(i) un valor supremo(lo divino); (ii) un mandato (social); (iii) un saber (el sabio); (iv) un reconocimiento que la creencia popular le otorgue (10).

De lo expuesto en la relación lenguaje-acción-poder se identifica la externalidad de la legitimidad de los actos de autoridad, de que su origen no es de naturaleza esencialista sino que: “…depende de la situación definida donde se produce la comunicación, también corresponde a las representaciones que los interlocutores tienen de la relación entre el sujeto, legítimo o autoritario, su autoridad y la situación” (7).

Lenguaje, Praxis y Poder en la Relación Médico- Paciente. Es evidente que la comunicación verbal es una parte importante de la actividad de los profesionales de salud en el acompañamiento terapéutico de los pacientes. Por esa razón la calidad del lenguaje es clave en el día a día del profesional de salud por lo que debe dársele un interés especial a su uso.

Una razón primordial para valorar la calidad de la comunicación Médico-Paciente está fundamentada en la influencia de la misma en el proceso de sanación, en la percepción que los pacientes tienen que estar satisfechos con la atención que reciben, en la mejoría de su situación emocional relativa la terapéutica que reciben, y en la tolerancia a los efectos colaterales del tratamiento y el dolor (11).

En la relación Médico-Paciente conscientemente se evita la subjetividad en la comunicación que conduce al diagnóstico, pero su presencia es imposible de evitar totalmente en la deseable transferencia de información.

Al respecto es adecuado comentar que tomando como referencia, y extrapolando, con cierta libertad metodológica, una situación eminentemente teórica, se puede recordar lo que Charaudeau (6) explica respecto al rol de la información en el análisis del discurso, lo que podríamos plantear como una opacidad del mismo: “La información es esencialmente una cuestión de lenguaje, y el lenguaje no es transparente; presenta su propia opacidad mediante la cual se construye una visión y sentido particular del mundo”, en este caso, ese sentido particular es la situación no-sana del paciente y la visualización y planificación de su curación.

Las desviaciones del lenguaje del sentido exacto que se desea que se transmita en la comunicación médicopaciente, sus opacidades, ocurren por la forma en que se implemente.

En este sentido, Vidal (11), indica que estas situaciones deben evitarse: Una forma de prevenir los malentendidos consiste en estar atento a la utilización que se hace de las palabras técnicas y al significado que algunas de ellas tienen para la población general. Se debe tener presente que a todo lo que sucede en el marco de la relación, especialmente durante la internación, se le suelen atribuir significados propios generalmente amenazadores, debido sobre todo a la incertidumbre de la situación. A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resultar atemorizantes.

El poder del médico se manifiesta en una relación asimétrica producida por los roles que médico-paciente desempeñan; al respecto Vidal (11) expresa que: El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud. El médico es quien posee los conocimientos y las habilidades para satisfacer dicha necesidad. Sin embargo a pesar de la asimetría propia de esta relación, hay que tener siempre presente que esto no significa desigualdad de los miembros de ésta. Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza, llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica.

Concerniente a dicha asimetría y la alianza terapéutica necesaria, el autor de este ensayo manifiesta que la misma debe manejarse y resolverse tomando en cuenta su función social y humana, al respecto indica como referente a su responsabilidad profesional, ya que la visión de la salud como un fin natural en la vida, con características de bien común, que reivindica el derecho de toda persona a cuidarla y mantenerla y posibilita la vida digna.

Luego de presentar el análisis de los temas relativos a la articulación de Lenguaje, Praxis y Poder: discurso en la Relación Médico-Paciente es necesario exteriorizar las consideraciones que surgen al respecto producto del proceso de análisis-síntesis.

Inicialmente consideramos que la calidad del lenguaje del médico debe ser orientador del proceso Enfermedad-Salud dirigido hacia el bien y que las relaciones de autoridad y poder en el acto médico deben ser modeladas por el discurso, entre otros condicionantes, según la dignidad del acto con el fin de erigir una vida buena.

En ese sentido el autor de este ensayo observa la existencia de una crisis en el sector salud venezolano que se identifica por la inequidad, la injusticia y las limitaciones en las que ocurre la atención de la salud a la población; en este punto de reflexión se debe ponderar concretamente la dignidad como un elemento vital en la atención de la salud ciudadana. Asimismo, la calidad de la dignidad presente en el sistema de salud afecta a todos los venezolanos sin ninguna distinción de clase social: pacientes, madres y padres, niños, familiares de los enfermos, así como a los profesionales y personal auxiliar.

Sostenemos también, que el mantenimiento y desarrollo de una atención con humanidad se fundamenta en la importancia de percibir al paciente como humano-integral y no como una sistematización de órganos y sistemas, síntomas y reacciones; por esa razón enfatizamos que cuando el modelo de atención a la salud pública en sus fases de interpretación, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades se enfoca solamente en el nivel biológico e individual ocurre una reducción, a una sola dimensión, de una realidad sistémica compleja con posibles errores o malinterpretaciones. Parte de esa realidad es la interacción médico-paciente donde se reconoce la importancia del lenguaje en el proceso acto-médico/salud. Se admite, en esa situación, el significado excepcional del ‘verbo’ debido a la catálisis que permea la imbricación íntima entre atención a la salud y el acto médico.

Al respecto cabe comentar lo expresado anteriormente en el sentido que la comunicación tiene el poder de lograr que el ser humano tenga conciencia de sí mismo y que pueda ser reconocido por el otro, el médico reconociendo al paciente como ser humano y el paciente en igual forma con el médico, además de los roles que les toca cubrir por efecto de la situación de enfermedad-salud.

Creemos que el discernimiento del conjunto de conceptos referido a los actos de lenguaje es valioso para el profesional de la medicina porque delinea claramente lo que se ha denominado estructura tríadica donde las enunciaciones producen los variados actos de lenguaje, cuya identificación en la praxis permite aclarar momentos importantes signados por comunicaciones conflictivas o de mayor opacidad.

Entendemos, además, la pertinencia del reconocimiento de los enunciados y de cómo el enunciador tiene a su disposición los recursos de la enunciación para dirigir de forma efectiva la relación médico-paciente, concibiendo la comunicación como un canal amplio donde circulan las explicaciones, informaciones, orientaciones, exigencias, recriminaciones y alientos; bajo criterios de legitimidad y autoridad impecables y dirigidos a preservar el derecho de toda persona a cuidar, mantener y posibilitar la vida en dignidad.

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