Dysraphia-exencephaly-anencephaly sequence associated with amniotic band, Klinefelter syndrome and polyhydramnios
Mardorys Díaz1, Adriana Mora2, Jennifer Peña1, Marianna Meléndez1, Milagros Viloria1, Adrian Herrera1, Fedor Simón Gómez1
1 Unidad de Perinatologia. Universidad de Carabobo. Hospital Materno Infantil “Dr. José María Vargas”. Valencia. Venezuela.
2 Centro Médico Dumolis. Guacara. Estado Carabobo. Venezuela.
Autor de Correspondencia: Mardorys Díaz E-mail: mardorysdiaz@hotmail.com
RESUMEN
Los defectos del tubo neural son un grupo heterogéneo y complejo de anomalías del sistema nervioso central que se encuentran entre las anormalidades congénitas humanas más frecuentes, sólo superados por los defectos cardiovasculares, excluyendo las alteraciones cromosómicas. Se caracteriza por ser el resultado final de una anomalía progresiva que se inicia con un disrafismo del neuroporo rostral por un defecto mesenquimal, seguido de una segunda fase de exposición de hemisferios cerebrales bien diferenciados desarrollado fuera del cráneo embrionario concluyendo con una fase de desintegración. Puede presentarse como evento único o asociado a otras malformaciones. Reportamos tres casos de secuencia disrafia-exencefalia-anencefalia, uno de ellos en presencia de polihidramnios, otro asociado a síndrome de brida amniótica y otro cuyo estudio cromosómico reporta síndrome de Klinefelter, todos con un resultado común, mal pronóstico perinatal.
Palabras clave: anencefalia, exencefalia, brida amniótica, síndrome de Klinefelter, polihidramnios, disrafismo.
ABSTRACT
]]> Neural tube defects are a complex of central nervous system abnormalities that are among the most common human congenital abnormalities, second only to cardiovascular defects, excluding chromosomal abnormalities and heterogeneous group. It is characterized as the end result of a progressive anomaly that starts with a dysraphism the rostral neuropore by a mesenchymal defect, followed by a second phase exhibit distinct cerebral hemispheres developed beyond the embryonic skull concluding with a phase of disintegration. It can occur as a single event or associated with other malformations. We report three cases of anencephaly -exencephaly-dysraphism sequence, one of them in the presence of polyhydramnios, other associated amniotic band syndrome and other chromosomal study reports Klinefelter syndrome, all with a common result, poor perinatal outcome.Key words: anencephaly, exencephaly, amniotic band, Klinefelter syndrome, polyhydramnios, dysraphism.
Recibido: 27/05/2016 Aprobado: 29/07/2016
INTRODUCCIÓN
En cuanto a los defectos del tubo neural son anomalías del sistema nervioso central complejo que se encuentran entre las anormalidades congénitas más frecuentes (1), excluyendo las alteraciones cromosómicas (2-4). Su incidencia se estima entre 1 a 5 por 1000 nacidos vivos, asimismo, esta frecuencia presenta marcadas variaciones geográficas, étnicas y temporales (2,5-6). En Venezuela, la incidencia de los defectos del tubo neural es de 0,5 a 2 por 1000 nacidos vivos (3, 4,5). La anencefalia es la anomalía del sistema nervioso central diagnosticada con más frecuencia en la vida intrauterina. Fue la primera identificada antenatalmente por ultrasonido por Campbell y col (8). Se produce aproximadamente en 1 de cada 1000 nacimientos (9). Estudios epidemiológicos indican etiología multifactorial donde los factores tanto ambientales como genéticos juegan un papel muy importante (10). Entre los ambientales asociados al aumento del riesgo de esta patología están geografía, epidemia, clase socioeconómica, dieta materna, diabetes, obesidad, exposición a drogas (5,7-11)
La anencefalia se caracteriza por ser el resultado final de una anomalía progresiva que se inicia con un disrafismo del neuroporo rostral por un defecto mesenquimal (excencefalia) seguido de una segunda fase de exposición de hemisferios cerebrales bien diferenciados desarrollado fuera del cráneo embrionario concluyendo con una fase de desintegración durante el período fetal (8,12), puede asociarse a alteraciones del líquido amniótico como polihidramnios y otras anomalías como aneuploidías y síndrome de brida amniótica.
El síndrome de brida amniótica (SBA), inicialmente descrito en 1832, es uno de los términos utilizados para describir una amplia variedad de anomalías congénitas asociadas, incluyendo constricción anular de las extremidades, oligodactilia, acrosindactilia, labio leporino, paladar hendido y hemangiomas (13). En forma adicional, también se asocia a formas clínicas más raras, que incluyen la ausencia de miembros, cordón umbilical corto, alteraciones craneofaciales, defectos del tubo neural, defectos craneales, escoliosis y defectos de las paredes corporales como gastroquisis y corazón extra-torácico. Algunas de estas manifestaciones son rara vez vistas al nacer, ya que la mayoría produce abortos espontáneos (14,15)
El síndrome de Klinefelter es una anomalía cromosómica que consiste en la existencia de dos cromosomas X y un cromosoma Y (16). El estudio cromosómico es necesario para el diagnóstico. El cromosoma adicional se origina de la no disyunción durante las divisiones meióticas que ocurren en el desarrollo de las células germinales paterna o materna, o en las divisiones mitóticas durante la vida embrionaria temprana. Las alteraciones a nivel de la meiosis son predominantes, siendo 53% de origen paterno por errores en la meiosis I, 43% de origen materno por errores en la meiosis I o menos frecuentemente en la meiosis II y el restante 3% de origen materno por errores mitóticos poscigóticos tempranos (17,18).
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso número 1. Paciente de 28 años de edad, procedente de Central Tacarigua, estado Carabobo, de ocupación del hogar, VI gestas, I aborto, IV partos, con periodo intergenésico de dos años. Embarazo de 26 semanas y 3 días por biometría fetal del II trimestre, evaluada en la unidad de perinatología del Hospital materno-infantil “Dr. José María Vargas”. Sin antecedentes de malformaciones fetales en familiares, un solo control prenatal para el momento de la evaluación. Se realizan estudios de laboratorio de rutina sin alteraciones. El estudio ecográfico perinatal muestra feto único, cefálico, posición derecha anterior con ausencia de bóveda craneana (fig. 1 y 2) y polihidramnios con índice de líquido amniótico (ILA) en un percentil superior al 90 (P > 95). La paciente en vista del mal pronóstico perinatal decide interrupción del embarazo.
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Caso número 2. Se trata de paciente de 21 años, primigesta, procedente de Tocuyito, estado Carabobo. Antecedentes familiares de importancia refiere padre con Ca Renal y antecedentes personales de intolerancia a lactosa, virus de papiloma humano serotipo 11 tratado y quiste bilocular de ovario derecho con hallazgos al Doppler con una onda de velocidad de flujo (OVF) de alta resistencia dos meses previos a la gestación.
La evaluación ecográfica transvaginal evidencia embarazo intrauterino único de 7 semanas, paraclínicos dentro de los parámetros normales. Seis semanas después, ecografía reporta embarazo de 13 semanas con acranea y raquisquisis dorsolumbar. Paciente presenta clínica de aborto espontaneo y expulsa dos semanas después, obteniendo producto al cual se le solicita estudio citogenético (fig. 3), que reportó cariotipo 47 XXY (Síndrome Klinefelter).
Caso número 3. Se trata de paciente de 23 años de edad, primigesta con fecha de ultima menstruación incierta, embarazo simple intrauterino de 20 semanas + 1 día por biometría de huesos largos; la evaluación ecográfica evidencia feto vivo, masculino, presentación cefálica dorso izquierdo con actividad cardiaca, peso y talla fetal no pudieron ser estimadas debido a las alteraciones estructurales, además se observa actividad motora presente. En cuanto a la evaluación de las estructuras anatómicas, se observa a nivel de SNC ausencia de calota fetal con tejido encefálico sin protección de bóveda craneal (fig.4), espina bífida lumbar (fig.5); siendo el rostro fetal muy difícil de visualizar, solo se evidencia protrusión de orbitas sin impresión de defecto de línea media (fig.6). Al evaluar el tórax se observó corazón tetracameral desplazado hacia la derecha apreciándose imagen anecoica izquierda que podría corresponder al estómago; diagnosticándosele hernia diafragmática de Bochdalek (fig.7); mientras que a nivel del abdomen hay ausencia de estómago, indemnidad de la pared abdominal anterior; extremidades completas con líquido amniótico normal y perfil hemodinámico Doppler materno fetal dentro de límites normales. Se concluye con embarazo simple de 20 semanas por biometría de huesos largos complicado con secuencia de brida amniótica (Fig. 8) más hernia diafragmática.
DISCUSIÓN
El diagnóstico precoz de la secuencia disrafia-exencefalia-anencefalia por su frecuencia y gravedad es de suma importancia ya que permite la canalización del embarazo de forma adecuada y el abordaje familiar de forma oportuna con un equipo multidisciplinario (8). Es una entidad que plantea una etiología multifactorial, que puede resultar de la combinación de factores genéticos, nutricionales y ambientales. Por ello se recomienda de manera sistemática el aporte de ácido fólico de 0.4mg/día antes y después de la concepción en paciente sin antecedentes y en aquellas con antecedentes de estas patologías es de 4mg/día (19). Esta secuencia, constituye una de las asociaciones más graves de las bridas amnióticas, tal como se reporta en uno de los casos presentados (20).
El Síndrome de brida amniótica (SBA) está asociado con tres tipos generales de anomalías: disrupción, deformaciones y malformaciones. La disrupción es la ruptura del tejido normal por cualquier causa. Los hallazgos disruptivos clásicos en las bridas amnióticas son amputaciones y acrosindactilia. Las deformaciones se producen por fuerzas anormales sobre un feto sano. En forma clásica, y en bridas complejas, las deformaciones pueden producirse por el oligohidramnios, asociados a un fenómeno de presión directa y disminución de los movimientos fetales. Se puede producir escoliosis y alteraciones contráctiles de diferentes articulaciones (21). La alteración en el embarazo temprano produce malformaciones, o desarrollo anormal, de un órgano. Las malformaciones clásicas asociadas al SBA incluyen defectos de las paredes corporales, anomalías de órganos y anomalías craneofaciales (22,23). En una serie de casos, los anillos de constricción se asociaron con labio leporino (con o sin paladar hendido), atresia anal, y defectos de septo ventricular (24). Si estas anomalías faciales y orgánicas son malformaciones propias más que disrupciones, ese estudio demostró que las malformaciones están asociadas con SBA o que esta tiene más de una etiología.
El fenotipo clásico del SBA incluye la afección de múltiples extremidades en diferentes grados y una variedad de anomalías en cada paciente. Las tres anomalías más comunes incluyen amputación de dedos o miembros, anillos de constricción y acrosindactilia. Hallazgos adicionales pueden ser pie equino y, menos comúnmente, escoliosis. Aún más raras son las anomalías craneofaciales, como labio leporino o paladar hendido, anomalías de órganos internos y disrafismo como en uno de los casos presentados (25,26). Han sido considerados manifestaciones severas del SBA sobre la base que los defectos representan una ruptura temprana del saco amniótico (27).
Las anomalías observadas asociadas el SBA no siguen los planos embriológicos comunes de fusión y su presentación es impredecible. Por ejemplo, las hendiduras craneofaciales en el SBA son generalmente asimétricas y bizarras, en contraste con la presentación típica de meningoencefaloceles que se producen del cierre anormal del tubo neural (28). Debido a que estos defectos no permiten los planos de fusión típica, no pueden ser representativos de malformaciones y, en cambio, pueden representar la etiología disruptiva que sería compatible con el espectro etiológico de otros hallazgos del SBA. (29)
En cuanto al síndrome Klinefelter (SK), no hay hallazgos ecográficos ni marcadores bioquímicos que lo caractericen, en consecuencia, al disminuir la indicación de pesquisa de cromosomopatías mediante el estudio del cariotipo, podría disminuir con el tiempo el número de diagnósticos prenatales del SK (30). En el síndrome de Klinefelter se han descrito con mayor frecuencia anormalidades craneofaciales como microcefalia discreta, hipertelorismo ocular, miopía, estrabismo, oblicuidad mongoloide discreta de las hendiduras palpebrales, epicanto y cuello corto. Alrededor de 5 % de los pacientes presentan hendidura palatina (30). Sin embargo, no se describen casos de este síndrome asociado con la secuencia disrafismo-exencefalia-anencefalia como el presentado en el presente artículo.
Se enfatiza en la importancia de identificar las manifestaciones clínicas típicas de estas polisomías de cromosomas sexuales e indicar estudio cromosómico para su confirmación, con vistas a realizar un diagnóstico precoz, brindar el adecuado asesoramiento genético a los padres y la oportuna evaluación integral y multidisciplinaria de estos pacientes con fines preventivos (30,31).
REFERENCIAS
1. Padmanabhan R. Etiology, pathogenesis and prevention of neural tube defects. Congenit Anom (Kyoto). 2006; 46:55-67. [ Links ]
2. Birnbacher R, Agnes M, Messerschmidt AM, Pollak AP. Diagnosis and prevention of neural tube defects. Curr Opin Urol. 2002; 12:461-464. [ Links ]
3. Pineda L, Navarro G, Del Villar A. Defectos del tubo neural en el Hospital Pedro García Clara, Estado Zulia, Venezuela. Invest Clin. 1993;34:41-52. [ Links ]
4. Moreno H, Valera V, Socorro L, Bracho A, Herrera M, Rodríguez Z, et al. Programa preventivo de defectos de nacimiento: incidencia de anencefalia en Maracaibo, Venezuela: período 1993-96. Invest Clin. 1996;37:271-278. [ Links ]
5. Ahrens K, Yazdy M, Mitchell A. Folic Acid Intake and Spina Bifida in the Era of Dietary folic acid fortification. Epidemiology 2011; 22-24. [ Links ]
6. Zhang Z, Chang H, Li Y, Zhang T, Zon J. Zheng X and Wu J. Potential regulators involved in human anencephaly. The international Journal of Cell Biology 2010; 42: 376-374. [ Links ]
7. Suarez F, Ordoñez A, Zanantel E. Defectos del tubo neuraly Acido fólico: Patogenia, metabolism y desarrollo embriológico. Revisión literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2010;61(1):49-60. [ Links ]
8. Sosa A. Ultrasonografia y Clínica Embrio Fetal. Ciemopatías del Sistema Nervioso Central 2009; 180-192. [ Links ]
9. Organización Mundial de la Salud. World Atlas of Birth defects. En línea URL disponible en http://www.who.int/homepag/index.es Mayo 2012 [ Links ]
10. Barber RC, Lammer EJ, Shaw GM. The role of folate transport and metabolism in neural tube defect risk. Mol Genet Metab 2009; 66. [ Links ]
11. O’ Rahilly y Muller F. Embriología y Teratología humana. España, Masson, 2008. [ Links ]
12. Sadler, T.W. Langman, Embriología Medica (11ª ed) España: Lippincot Willians & Wilkins 2010. [ Links ]
13. Kim JB, Berry MG, Watson JS. Abdominal constriction band: A rare location for amniotic band syndrome. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60:1241-1243. [ Links ]
14. Charrow J. Missing fingers and toes. Amnion rupture sequence. Pediatr Ann 2007; 36:269-70. [ Links ]
15. Purandare SM, Ernst L, Medne L, Huff D, Zackai EH. Developmental anomalies with features of disorganization (Ds) and amniotic band sequence (ABS): A report of four cases. Am J Med Genet A 2009; 149A:1740-1748. [ Links ]
16. Bojesen A, Juul S., Gravholt C.H. Prenatal and Postnatal Prevalence of Klinefelter Syndrome: A National Registry Study. J Clin Endocrinol Metab 2003;88: 622-626. [ Links ]
17. Thomas N.S., Hassold T.J. Aberrant recombination and the origin of Klinefelter syndrome. Hum Reprod Update 2003; 9: 309-317. [ Links ]
18. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M. y col. Klinefelter’s syndrome. Lancet 2004;364: 273-283. [ Links ]
19. Bonilla F, Machado E. Ultrasonidos 3D y 4 D en Obstetricia, Editorial Panamericana Acrania Exencefalia Anencefalia. Buenos Aires- Madrid 2010; Pag 127-129. [ Links ]
20. Miranda C, Aguirre A, Morán M y Ávila R. Recién nacido con bridas amnióticas en región cráneo facial”. A propósito de un caso. Rev. “Medicina” 2009;15 (3):227-231. [ Links ]
21. Miller ME, Graham JM Jr, Higginbottom MC, Smith DW. Compression-related defects from early amnion rupture: evidence for mechanical teratogénesis. J Pediatr 1981; 98:292-297. [ Links ]
22. Graham JM Jr, Higginbottom MC, Smith DW. Preaxial polydactyly of the foot associated with early amnion rupture: evidence for mechanical teratogénesis. J Pediatr 1981; 98:943- 945. [ Links ]
23. Askins G, Ger E. Congenital constriction band syndrome. J Pediatr Orthop 1988; 8:461-466. [ Links ]
24. Kaplan CG. Fetal and maternal vascular lesions. Semin Diagn Pathol 2007; 24:14-22. [ Links ]
25. Robin NH, Nadeau JH. Disorganization in mice and humans. Am J Med Genet 2001; 101:334-338. [ Links ]
26. Inubashiri E, Hanaoka U, Kanenishi K, Yamashiro C, Tanaka H, Yanagihara T, Hata T. 3D and 4D sonographic imaging of amniotic band syndrome in early pregnancy. J Clin Ultrasound 2008; 36:573-5. [ Links ]
27. Chandran S, Lim MK, Yu VY. Fetal acalvaria with amniotic band syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000; 82:F11-13. [ Links ]
28. Aszpis S, Gottlieb S, Knoblovits P, Pacenza N, Pasqualini Titania, Rey R, Stewart Usher J. Síndrome de Klinefelter: Viejos y nuevos conceptos. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. 2006; 43: 2-3. [ Links ]
29. Juan Aparicio Rodríguez. Variabilidad genética en los síndromes cráneo faciales en un hospital pediátrico de tercer nivel. Revista Iberoamericana para la Investigación y el Desarrollo Educativo ISSN 2007:10-11. [ Links ]
30. Mandoki MW, Sumner GS, Hoffman RP y col. A review of Klinefelter’s syndrome in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30: 167-172. [ Links ]
31. Ratcliffe S. Long term outcome in children of sex chromosome abnormalities. Arch Dis Child 1999; 80:192-195. [ Links ] ]]>