Dra. Ingrid Tortolero Mendoza
Cátedra de Fisiología. Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Laboratorio de Neuroendocrinología de la Reproducción. Universidad de los Andes. Mérida-Venezuela.
La infección por Chlamydia trachomatis representa la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más común y curable, en la mayoría de los países industrializados. Ha alcanzado proporciones epidémicas en sociedades occidentales provocando un significativo impacto deletéreo en el campo de la fertilidad y de la perinatología; en países en desarrollo se ha transformado en causa protagónica de patología ocular.
En mujeres es la mayor causa de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). El diagnóstico y tratamiento de la infección podría evitar la infertilidad futura en varones y mujeres. En el varón infecta las glándulas sexuales accesorias produciendo epididimitis, prostatitis, uretritis y en ambos, artritis reactivas, perihepatitis y síndrome uretral agudo. Estudios epidemiológicos sugieren que la infección por C. trachomatis también supone un incremento en el riesgo de carcinoma de cérvix de células escamosas.
]]> La correlación demográfica más común de infección con C. trachomatis en mujeres es la edad joven (menos de 20 años). Los factores demográficos asociados con mujeres de mayor edad incluyen: estatus de no casada, nulípara, raza negra y condiciones socioeconómicas pobres. Otros factores asociados con infección por C. trachomatis son alto número de parejas sexuales, nueva pareja sexual, carencia del uso de anticonceptivos de barrera e infección concurrente por Neisseria gonorrheae. La infección por C. trachomatis es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en Estados Unidos, el rango de prevalencia es de 3%-11% en mujeres entre 15-24 años. En el mundo, se cree que hay más de 50 millones de nuevos casos anualmente. Se han descrito tasas de prevalencia muy altas en países en vías de desarrollo, como en Martinique, Senegal y Cuba, sin embargo los datos de estos países son insuficientes debido al alto costo del diagnóstico.
La tendencia mundial es a aumentar cada año, con excepción de Suecia, donde se implantó en 1996 un programa de screening (detección-tratamiento de C. trachomatis y educación de prevención de ETS cuyo resultado ha sido una reducción importante de la infección por C. trachomatis y de sus complicaciones. La conducta sexual y el porcentaje de ETS no es el mismo en los diferentes países (Penney y cols, 2005), por lo que nuestro país no puede asumir como propias las tasas de esta infección existentes en la bibliografía mundial. En Venezuela disponemos de escasos datos sobre la prevalencia e incidencia de la infección por C. trachomatis.
El orden de los Chlamydiales incluyen Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae y Chlamydia trachomatis. La Chlamydia trachomatis es la que infecta al hombre y anualmente el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en USA declara que 4 millones de nuevos casos son tratados, a un costo de 2.4 billones de dólares. El mayor desafío para el control de la infección por C. trachomatis es que más del 70%-80% de las mujeres y más del 50% de los varones que se infectan no experimentan ninguna sintomatología. Esto da como resultado un gran reservorio de individuos infectados no reconocidos que son capaces de trasmitir la infección a sus parejas sexuales. A este desafío contribuye el hecho de que son frecuentes las infecciones recurrentes, porque la inmunidad que aparece después de esta infección es específica, pero sólo parcialmente protectora.
Las Chlamydias son clasificadas como bacterias, a pesar de ser organismos intracelulares obligados, carecer de mitocondrias no producir su propia energía y depender del metabolismo de la célula huésped, pero cuentan con la capacidad de reproducirse por fisión binaria, presentan DNA, RNA y enzimas, además de compartir sensibilidad a antibióticos. Su ciclo reproductivo reconoce dos formas, el cuerpo elemental (forma infectante y extracelular) y la forma reticular (no infectante e intracelular), necesitando 48 horas para provocar la lisis de la célula huésped.
Actualmente se han identificado 18 serotipos de Chlamydia trachomatis, de los cuales D, E, F, G, H, I, J y K son los implicados en las patologías oculo-genitales. El período de incubación de la infección genital es de 6-14 días siendo el órgano blanco el endocérvix no presentando sintomatología la mujer infectada en la mayoría de los casos. Esta infección asintomática, debido a la exposición continua de antígenos infectantes con gran poder de producir intensa reacción inflamatoria mononuclear (Hsp 60 y Hsp 10), es la que a la postre se transforma en una fuente secuelar crónica de infertilidad, embarazos ectópicos y patología de alto riesgo perinatal.
]]> La infección por Chlamydia dispara tres mecanismos de defensa inmune: la producción local de IgA secretoria, la defensa mediante linfocitos-T-citotóxicos, la producción de anticuerpos humorales de isotipos de IgM, IgA e IgG. Anticuerpos contra la LPS son producidos inmediatamente después de la infección, al igual que los anticuerpos contra la MOMP. La primera respuesta de defensa es la producción de IgA secretoria en el sitio de la infección. Esto es seguido por la producción de anticuerpos humorales. Anti LPS específico IgM, IgA e IgG comienzan a aparecer entre la 5ª y 20ª semana después de la infección.El curso crónico de la enfermedad es caracterizado por la presencia de anticuerpos IgA e IgG. Por el contrario en la infección aguda, los títulos no están a niveles constantes.
En menos del 3% de los casos crónicos solamente son detectables anticuerpos IgA antes de que aparezcan los anticuerpos IgG. Los anticuerpos IgA sin los correspondientes IgG pueden ser evidentes solo en pocos casos crónicos. En pacientes asintomáticos IgA son constantemente bajos por varias semanas, indicando que el agente persiste lo cual no puede ser relacionado con una infección primaria. IgG sóla representa una infección curada.
El diagnóstico de laboratorio se basa en técnicas directas e indirectas, dentro de las primeras destacan la tinción directa de las células obtenidas de la lesión, siendo el cultivo celular el método diagnóstico de confirmación (cultivo de células de McCoy) y en los últimos años se han desarrollado pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN), que han supuesto un importante avance en el diagnóstico de esta infección. La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la técnica de reacción en cadena de la ligasa (LCR), alcanzan ambas una sensibilidad y una especificidad cercanas al 90%, respectivamente (Boulanger y cols, 2004). Existe otra técnica de diagnóstico directa, como lo es la detección de antígenos mediante técnicas de inmunofluorescencia directa, la cual es la más utilizada gracias a su rapidez y bajo costo, presentando una sensibilidad del 70-100% y una especificidad de 95%. La serología (técnica indirecta) basado en la determinación de títulos de IgA, IgM y/o IgG es de ayuda en el caso de sospecha de primoinfección de carácter sistémico y como herramienta útil epidemiológica en la evolución de la prevalencia e incidencia de esta infección en la población de riesgo.
Existe una diferencia importante en la información dada sobre la prevalencia de la infección por Chlamydia, por los distintos métodos diagnósticos utilizados en los diferentes centros de salud de prevención de ETS. Se reporta en la literatura una baja prevalencia de la enfermedad por los métodos directos (0,7%-2,3%). Esto puede ser explicado porque algunos pacientes pudieran haber recibido antibióticos en otras unidades de Cuidados Primarios o con sus médicos de cabecera a causa de alguna sintomatología relacionada con infecciones genitales y posteriomerte llegaron a la Unidad de Infertilidad. El tratamiento con antibióticos puede erradicar el microorganismo, pero los anticuerpos pueden aparecer hasta mucho tiempo después de que la infección haya pasado o puede enmascarar los resultados obtenidos por los métodos diagnósticos directos. Los anticuerpos generados por la infección por C. trachomatis no inactivan a los parásitos que se encuentran ya en el interior de las células pudiendo esta situación inducir cuadros infecciosos crónicos por meses y años, dañando órganos y tejidos. En la bibliografía mundial se ha publicado la dificultad para dignosticar la Chlamydia por métodos directos. En estos casos la serología representa el método diagnóstico de elección.
Es importante considerar la realización de pruebas de screening a todas las pacientes con factores de riesgo para ETS, existencia de otra ETS en ella o en su pareja, nueva pareja sexual en los últimos 6 meses o más de 2 en el último año. Además, se deben hacer pruebas diagnósticas en las siguientes situaciones clínicas: cervicitis, uretritis, EPI, infertilidad y en situaciones donde la citología arroje resultados con células atípicas sospechosas del virus del papiloma humano (VPH) y cáncer de cérvix (Varela y cols, 2006. En la gestación, el diagnóstico precoz de la C. es crítico para la salud materno-fetal, para tratarla y evitar los efectos adversos durante el embarazo y la transmisión al recién nacido. El papel de la C. trachomatis como factor de infertilidad masculina está muy debatido . Puede ser trasmitida a sus parejas causando un proceso inflamatorio, infertilidad tubárica y la generación de anticuerpos antiespermáticos. Las secuelas de la infección ascendente en el hombre puede ser la causa de oclusión en el sistema canalicular del tracto genital, estenosis de los órganos infectados y daño de las células espermatogénicas Este microorganismo al igual que otros puede adherirse al espermatozoide y servir como agente activo en la diseminación de la infección.Por otra parte, se ha demostrado que la Chlamydia infecta al espermatozoide penetrando en el núcleo como cuerpos elementales o formas reticulares, siendo así un agente activo en la trasmisión de enfermedad a la mujer, infectando al cigoto, lo cual finalmente infecta al embrión.
]]> Además la presencia de C. trachomatis en el tracto genital está asociado con aumento en semen de leucocitos polimorfonucleares citoquinas aumento de especies de oxígeno reactivas (ROS) y una disminución de la capacidad antioxidante en el plasma seminal, que inciden negativamente sobre los parámetros seminales; disminuyendo la movilidad, concentración y formas normales del espermatozoide. Factores que afectan la fertilidad del varón.
Los agentes quimioterapeúticos pueden entrar a la célula huésped y ser efectivos. Solamente las tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina), kinolonas (ciprofloxacin, ofloxacina) y macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) son efectivos para la infección de Chlamydia. Las cefalosporinas y penicilinas no son efectivas. Los antibióticos corrientemente en uso son solamente efectivos durante la fase reproductiva, fase de cuerpos reticulares de la Chlamydia . La fase reproductiva puede ocurrir en períodos prolongados, durante el cual el antibiótico es inefectivo.
El tratamiento inadecuado frecuentemente resulta en el establecimiento del curso crónico de la enfermedad, con la persistencia de la Chlamydia por muchos años. La cronicidad e infección persistente de la Chlamydia puede cursar con: molestias abdominales no claras en mujeres, inflamación de las glándulas sexuales accesorias, infertilidad masculina y femenina, artritis reactiva, asma crónica, enfermedades respiratorias, endocarditis, enfermedad coronaria. Mientras que la infección aguda por Chlamydia cursa con: uretritis, cervicitis, conjuntivitis y enfermedad respiratoria.
En conclusión: la infección genital por Chlamydia es un problema importante para la salud pública y hace falta implantar un programa de búsqueda activa de casos, así como una notificación de contactos sexuales, que reduzcan el peso socioeconómico de la infección. En la actualidad, la detección fuera de los servicios especializados es limitada y las intervenciones destinadas a reducir la incidencia de la infección deben llegar a una mayor proporción de la población. No debemos olvidar que el camino menos caro para prevenir las infecciones del tracto genital superior y sus graves secuelas es la prevención de las ETS y el camino más efectivo es evitar la transmisión de la infección a otras personas.
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