Dra. Isabel Benítez
Coordinadora de la Unidad de Diabetes y Endocrinología. Hospital “José Gregorio Hernández” Trujillo, Venezuela.
Aunque la enfermedad nodular tiroidea es una patología bastante frecuente, los carcinomas tiroideos son relativamente raros, estos constituyen el 1% de los tumores malignos. La tasa de incidencia del carcinoma tiroideo varia a nivel mundial entre 0,5 a 10 casos por 100.000 habitantes, sin embargo es la condición maligna endocrina más frecuente (90%) y causa más muertes que todos los cánceres endocrinos combinados, (64%). (AACE, 1997)
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Tratamiento del carcinoma bien diferenciado de tiroides metas del tratamiento inicial
Excéresis completa del tejido patológico existente en cuello (tumor primario, invasión fuera de la cápsula y nódulos linfáticos afectados).
Minimizar la morbilidad relacionada con la enfermedad y efectos del tratamiento.
Permitir una exacta estratificación de la enfermedad. Facilitar el tratamiento postoperatorio con 131I.
Permitir una adecuada vigilancia para recurrencia de la enfermedad.
]]> Disminuir el riesgo de recurrencia y metástasis.Con la finalidad de lograr estas metas se recomienda un estudio de extensión previo que permita plantear el tipo de intervención ideal. Este podría ser realizado con una gammagrafía con yodo-talio ó sólo con talio y la ecografía cervical más citología de la adenopatía sospechosa.
Tratamiento quirúrgico
La curación del carcinoma diferenciado de tiroides se inicia en quirófano con un planteamiento correcto y la técnica quirúrgica adecuada.Las opciones quirúrgicas están limitadas a dos posibilidades:
Tiroidectomía casi total: se remueve todo el tejido tiroideo visible dejando sólo una pequeña cantidad (<1gr) cerca de la inserción del nervio laríngeo recurrente.
Tiroidectomía total. La lobectomía es considerada como el único tratamiento necesario sólo en los casos de carcinoma papilar intratiroideo, aislado, pequeño, en ausencia de metástasis a ganglios cervicales y en pacientes de bajo riesgo.
]]>Justificación de la Tiroidectomía total:
Permite el uso del 131I: ablación de restos y diagnóstico y tratamiento de persistencias, recidivas y mt.
Permite el uso de Tg para seguimiento.
Evita recidivas en el lóbulo contralateral.
Evita la transformación en carcinoma anaplásico.
Aumenta la supervivencia en Tu > 1 cm.
Disminuye la necesidad de reintervención.
En cuanto a la actuación sobre ganglios linfáticos es recomendable la disección de los ganglios del compartimiento central y la disección ipsilateral ó bilateral radical modificada (compartimiento II-V) si se demuestra afectación ganglionar y en todos los pacientes con alto riesgo.
]]>Una vez realizada la cirugía, debe hacerse la estratificación del paciente, ya que nos permite establecer:
El pronóstico individual de cada paciente.
La terapia postoperatoria adecuada: 131I y supresión de TSH.
Determinar la secuencia y la intensidad del seguimiento.
La unificación de criterios sobre el tratamiento en el equipo médico.
Existen muchos sistemas de clasificación, pero el sistema TNM es el más recomendado para todos los tumores incluido el cáncer de tiroides, por considerar que identifica mejor los factores necesarios para la clasificación individual de riesgo de cada paciente.
]]> Tratamiento con Radioyodo
Se ha considerado como parte del tratamiento obligatorio del cáncer diferenciado de tiroides, sin embargo actualmente representa un tema controversial en cuanto a sus beneficios en ciertas situaciones y la necesidad de aplicación a todos los pacientes, pues actualmente algunos autores sugieren obviar la ablación en sujetos de bajo riesgo (Tu < 1,5cm y sin afectación ganglionar, en pacientes jóvenes y con tumores pequeños). Se ha visto además que no existen diferencias en las recidivas a 30 años tras la utilización de dosis bajas (29 a 50 mCi) y altas (51 a 200 mCi). (Rubial M.A., et al, 2005) Por el contrario hay quienes sugieren que la terapia de ablación del tejido remanente con 131I debería ser usada en todos los pacientes ya que destruye los restos microscópicos del cáncer, facilita la detección de enfermedad persistente ó recurrente con rastreos corporales y mejora la sensibilidad de la Tg para el seguimiento
Protocolo para el tratamiento ablativo con Radioyodo
Para todos se recomienda una dieta pobre en yodo (< 50ug/día) 2 semanas antes del tratamiento.
Con Retiro de T4: Retiro de la toma de LT4 durante 4 a 6 semanas ó Retiro de toma de LT4 e inicio de toma de T3 50ug/día durante 3 semanas.
Retiro de toma de T3 durante 2 semanas.
Demostración de elevación de TSH > 30 mU/l.
]]> Toma de muestra para TSH, Tg y Ac-Tg y administración de 131I.Reinicio del tratamiento con LT4 entre el día 2 y 5 del 131I.
Realización de rastreo de 3 a 10 días después de la administración del 131I.
Con TSH recombinante humana:
La administración de TSHrh puede utilizarse cuando: no se tolera el hipotiroidismo, las metástasis se encuentran en sitios potencialmente peligrosos o cuando hay imposibilidad para aumentar satisfactoriamente TSH después de la supresión de tiroxina.
Día 1: toma de muestra para TSH, Tg y Ac-Tg, previa administración de 0,9 mg de TSHrh VIM.
Día 2: se administra una nueva dosis de 0,9 mg de TSHrh VIM.
Día 3 ó 4: administración de dosis terapéutica de 131I, con determinación de TSH, Tg y Ac-Tg
]]> Realización de rastreo de 3 a 10 días después de la administración del 131I.La ablación satisfactoria de restos tiroideos es definida como la ausencia de captación en estudios diagnósticos posteriores con 131I.
Terapia supresiva con TSH
Debido al aumento de la tasa de crecimiento celular como respuesta a la estimulación de TSH en las células del carcinoma tiroideo diferenciado, la administración de dosis suprafisiológicas de LT4 para suprimir TSH es utilizada comúnmente en el tratamiento de este tipo de pacientes. Dosis:
- En pacientes de alto riesgo: LT4: 2,2 a 2,8ug/Kg/día, ajustando el tratamiento individual con el objetivo de lograr TSH < 0,1uU/ml.
- En pacientes de bajo riesgo: se usan dosis sustitutivas de LT4 para obtener TSH de 0,4 a 2uU/ml.
]]> Seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides
En pacientes con tiroidectomía total o casi total, el criterio de ausencia de enfermedad está dado por lo siguiente: no evidencia clínica de tumor, no evidencia de tumor por estudios de imagen, valores de Tg circulante indetectables con TSH > 25uU/ml y con Ac- Tg negativos. El seguimiento es diferente para cada paciente según el riesgo que posea de tener persistencia o recurrencia de la enfermedad.
1) Seguimiento a corto plazo:
A los 6 o 12 meses del tratamiento quirúrgico y con radioyodo se valoran: ultrasonido cervical, Tg y Ac-Tg con TSH > 25 uU/ml, con retiro previo de la terapia supresita:
a) El resultado de Tg indetectable con Ac-Tg negativos y TSH elevada indica remisión de la enfermedad. Después de un año de tratamiento y con iguales resultados los pacientes deben ser reevaluados en 1 a 3 años.
b) Tg igual o menor a 2 ng/ml en Tu de bajo riesgo y con Ac-Tg negativos y TSH elevada también puede considerarse como remisión.
]]> c) Tg >2 ng/ml en iguales condiciones para Tu de cualquier nivel de riesgo indica persistencia de enfermedad y justifica estudios de localización de tumor y una nueva dosis ablativo de 131I.d) Tg > 10 ng/ml en paciente con tiroidectomía uni o bilateral, con o sin terapia ablativo de remanente tiroideo, indica la necesidad de otros estudios diagnósticos.
2) Seguimiento a largo plazo:
a) Luego de 2 años con diagnóstico de remisión se disminuirá la dosis de LT4 hasta una dosis sustitutiva que permita valores de TSH no > 2uU/ ml. Cada 6 a 12 meses se realizará seguimiento con Tg, Ac-Tg y TSH, examen físico y ecografía de cuello. Confirmada la remisión en otros dos años se valorará sólo Tg basal bajo tratamiento sustitutivo con LT4. Un posterior aumento de Tg es indicativo de medición de Tg con TSH elevada.
b) En tumores de riesgo moderado o alto en remisión, se cuantificará Tg con TSH elevada cada 2 años durante 8 a 10 años.
c) En tumores sin remisión se cuantificará Tg con TSH suprimida y ecografía de cuello de alta resolución cada 3 meses. La presencia de masas tumorales con captación > 2% de 131I y accesibles a cirugía son candidatas a tratamiento quirúrgico previo al tratamiento ablativo con radioyodo. Puede requerirse de otros métodos: TAC, RM, FDG-PET, en casos de Tg elevada y rastreo corporal negativo. El hallazgo de imágenes sospechosas requiere la confirmación con citología por punción.
d) Estudio morfológico negativo, con PAAF negativa y Tg < 10ng/ml con TSH elevada requiere la determinación de Tg cada 3 a 6 meses por 2 años y luego anual si es confirmada la remisión.
e) Estudio morfológico sospechoso, confirmado con PAAF o Tg> o igual a 10 ng/ml con TSH suprimida condiciona dos posibles conductas: cirugía si es posible y/ó nueva dosis de radioyodo. La persistencia de Tg elevada excluye nuevas dosis de radioyodo.
]]> f) Si la presencia de enfermedad sin criterios de cirugía es demostrada después de una dosis empírica de 131I, y hay evidencias de disminución del tumor, la terapia debe ser repetida hasta la erradicación del tumor o hasta que no responda más al tratamiento. Debe evaluarse el riesgo de dosis frecuentes de 131I.
Otras opciones terapéuticas en el carcinoma diferenciado de tiroides
Radioterapia Externa: es útil en el manejo de la enfermedad cervical irresecable, metástasis dolorosas en hueso o localizadas en sitios críticos ó ante la presencia de síntomas compresivos sin criterio quirúrgico. (Cooper D., et al 2006)
Quimioterapia: podría ser de discreta utilidad en lesiones resistentes al tratamiento con radioyodo. La Doxorubicina ha demostrado ser relativamente eficaz en la estabilización de la enfermedad cuando se usa a dosis: 60 – 75 mg/m2 cada 3 semanas.
Nuevas Terapias: Inhibidores de oncogenes. Moduladores de crecimiento o apoptosis. Inhibidores de la angiogénesis. Inmunomoduladores. Terapia génica.
]]> Referencias bibliográficas
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