Dra. Carmen Rosa Silva Asistente: Dra. Maniella Lilue de Sáez
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
Durante el controversial consenso de Rotterdam, se acordó que el síndrome de ovario poliquístico (SOP) podía ser diagnosticado, luego de excluir otros trastornos relacionados, si dos de los siguientes criterios estaban presentes: 1. oligo o anovulación. 2. signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo, 3. ovarios poliquísticos (OP) al examen eco-gráfico(1).
La prevalencia del SOP en la población general ha llegado a alcanzar desde un 6 % a un 8 %(2,3) hasta un 10%, al contemplar la inclusión de nuevos fenotipos(4) basado en los criterios del Consenso de Rotterdam.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PACIENTE CON OP
La morfología poliquística se presenta en el 23 % de las mujeres en edad reproductiva de la población general(5). No se requiere la presencia del OP para hacer el diagnóstico de SOP y su presencia aislada, tampoco lo establece(6,7).
Ante la sospecha clínica de SOP. contando con la pericia del ecografista, con el conjunto ecógrafo-sondas necesario, y habiendo decidido cuál será la o las vías más adecuadas para cada paciente, debemos asumir los criterios establecidos en Rotterdam para definir al OP(1)
como son:
La presencia de 12 ó más folículos en cada ovario, que midan entre 2 y 9 mm de diámetro y/ o el incremento del volumen ovárico (>10 mL)
]]> Recordar que:• Con sólo un ovario que cumpla con los criterios anteriores será suficiente para definir OP.
• Si existiese un folículo dominante (>10 mm) o un cuerpo lúteo se repetirá la exploración entre los días 3o y 5o del próximo ciclo.
• La definición no aplicará en aquellas pacientes que estén tomando anticonceptivos orales (AO) puesto que estos modifican la morfología ovárica(1,8).
• La distribución folicular y la ecogenicidad y medición del volumen del estroma no son indispensables para el diagnóstico.
• En el caso de que exista la necesidad de calcular el volumen ovárico en forma no automatizada, el ecografista aplicará la fórmula simplificada para determinar el volumen del elipsoide: largo x ancho x profundidad x 0.5 o dividido entre 2 (1,9,10) cuidando durante la identificación de los planos que estos sean ortogonales entre sí(11). La sumatoria folicular debe ser estimada tanto en los barridos longitudinales como en los anteroposteriores y el tamaño de los folículos < 10 mm debe ser expresado como el promedio de los diámetros medidos en las dos secciones(1), es necesario que estos datos sean reproducibles(11).
Se recomienda comenzar el examen, tanto de los ovarios como del útero, a través de la vía transabdominal(10,11) porque asi obtendremos una visión panorámica de dichos órganos, principalmente, si se trata de una paciente en la cual no se pueda o no se deba usar la vía transvaginal. Se medirá el grosor total del endometrio, y se describe su ecogenicidad, la cual estará acorde, la mayoría de las veces, con la fase descamativa o proliferativa temprana, pues la exploración se realizará como ya se mencionó, entre los días 3o y 5o del ciclo menstrual, si la mujer está menstruando regularmente o entre los mismos días cuando se induzca el sangrado con progestinas en el caso de las amenorreicas o en cualquier momento, si no se induce el sangrado. Si fuese necesario y cuando el abordaje no se pueda o no se logre realizar a través de la vagina, se utilizarán las vías transrectal, transintroital y transperineal como complemento de la vía transabdominal (según comunicación personal de la experiencia de Rivas A., 2006).
La vía ideal será la que permita el uso del transductor de mayor resolución; y es la transvaginal la más utilizada, principalmente, en las mujeres obesas(1).
Cuando se disponga de equipos para realizar ultrasonido tridimensional, el volumen ovárico podrá ser evaluado con mayor exactitud, pues los planos ortogonales se presentan automáticamente en la pantalla(11); más recientemente, Allemand y col,(12) con el uso 3D vía transvaginal, midieron el promedio del número folicular por ovario (NFPO) y el máximo número de folículos en un solo plano sonográfico de cada ovario, y concluyeron que el diagnóstico en tres planos tiene una especificidad del 100 % para el promedio del NFPO, el cual fue mayor que el sugerido por el Consenso de Rotterdam; pudiendo entonces resultar en un sobre-diagnóstico de OP al aplicar los criterios aceptados en la actualidad; de esta manera, la evaluación tridimensional podría ser apropiada para minimizar los falsos positivos de esta patología. Por otra parte. Jonard y col. (13) al evaluar, igualmente, mediante 3D a pacientes con OP. proponen disminuir el volumen ovárico a 7 mL como criterio diagnóstico. Finalmente, Balen y col. (14) opinan que el 3D y el Doppler pueden ser útiles en la investigación del OP, pero no son requeridos o indispensables para definir el diagnóstico; mientras que Lam y Raine-Fenning(15) afirman que el ultrasonido 3D provee un nuevo método para la asistencia cuantitativa y objetiva de la cuenta folicular, del volumen ovárico. del estroma y del flujo sanguíneo en el ovario, como un todo.
El diagnóstico diferencial se hace con el controversial ovario multifolicular (OMF), en el cual el tamaño es normal o discretamente incrementado, contiene 6 ó más folículos mayores de 2 mm(6). El OMF se encuentra en diferentes situaciones fisiológicas y patológicas y la más importante es la fase folicular normal temprana en la mujer adulta antes de que un folículo de la cohorte se haga dominante y otras como anovulación hipotalámica, pubertad central precoz, hiperprolactinemia y uso de AO de sólo.'progestágenos(11,16).
]]> DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DEL OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA PERIPUBERTADEn este grupo de pacientes, la vía más idónea es la transabdominal, la frecuencia de los transductores puede oscilar entre 2,5 - 3 MHz para pacientes obesas y hasta 5 ó más MHz en los casos de las muy delgadas. La premisa será que algo menos que el 30 % de las mujeres jóvenes tienen OP sin ser portadoras de SOP (17).
Trimèche y col.(18), en su revisión sobre SOP y adolescentes, refieren desde el punto de vista ecográfico que el volumen ovárico es 10 mL. Giorlandino y col.(19) reportaron que el volumen ovárico a la edad de la menarca es de 11,8 mL. con disminución durante los años siguientes. Por otra parte, Sultán y col. (20) establecen como criterios ecográficos de OP los siguientes: ovarios aumentados de tamaño, microquistes periféricos y aumento del estroma.
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO EN LA PERIMENOPAUSIA Y POSMENOPAUSIA
El SOP ha sido reportado en el 6.7 % de las mujeres posmenopáusicas(21); en las cuales, en ocasiones, encontramos al menos un ovario de apariencia poliquística o multifolicular como hallazgo ecográfico. Casi siempre, en esta época de la vida, se intenta descartar sólo patología tumoral, sin embargo, también debemos, ante la presencia de un OP, pensar en la posibilidad de SOP y sus posibles anormalidades metabólicas(21).
ROL DE LA EVALUACIÓN ECOGRÁFICA EN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL SOP
Resulta interesante observar, al menos cada 6 meses, la morfología ovárica en la paciente que se encuentra bajo tratamiento médico para SOP, sobre todo los casos con hiperinsulinemia en los cuales al haber transcurrido al menos dos meses de tratamiento con metformina, podemos observar hallazgos que sugieren la ocurrencia de la ovulación como la presencia de cuerpo lúteo y endometrio de apariencia secretora; igualmente, la paciente que se encuentra bajo tratamiento con anticonceptivos orales, por lo general, presentará una disminución del volumen ovárico, asi como del número y del tamaño folicular.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL ENDOMETRIO EN LA PACIENTE CON OVARIO POLIQUÍSTICO
El crecimiento endometrial y su diferenciación están influenciados por los andrógenos, la insulina y los estrógenos, sin oposición proges-terónica. En la mayoría de los casos de SOP, el endometrio continuamente expuesto a los efectos estimulantes y mitogénicos del estra-diol, puede resultar en hiperplasia endometrial y cáncer(22).
La hiperplasia, definida ecográficamente como endometrio mayor de 12 mm de grosor total, ocurre en el 35 % de las pacientes con SOP que no están recibiendo anticonceptivos esteroideos o progestágenos cíclicos(23).
]]> La infertilidad en este grupo de pacientes dependerá no sólo de la anovulación crónica, sino también de las anormalidades en el endometrio. Entonces, la paciente con OP requerirá de una doble evaluación ecográfica endometrial, la segunda se debe realizar entre los días 22 y 24 del ciclo menstrual, en el mismo ciclo en el que se realizó la evaluación inicial (3o- 5o día). Debemos evaluar el espesor, la ecogenicidad y, de ser posible, la vascularización endometrial, relacionada ésta con la capacidad receptora del endometrio y la nidación exitosa en los casos de transferencia embrionaria.CONCLUSIÓN
• Los OP pueden ser detectados vía transcavi-taria en aproximadamente el 75 % de las mujeres con diagnóstico clínico de SOP (24).
• Los criterios establecidos en Rotterdam para definir al OP(1) son:
La presencia de 12 ó más folículos en cada ovario, que midan entre 2 y 9 mm de diámetro y/o el incremento del volumen ovárico (>10 mL).
• Seguimiento ecográfico periódico de la paciente con OP desde la premenarquia hasta la posmenopausia.
• Monitoreo ecográfico de la evolución morfológica del OP bajo tratamiento médico.
REFERENCIAS
1. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81:19-25.
2. Goordarzi M, Azziz R. Diagnosis, epidemiology, and genetics of the polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006;20:193-205. [ Links ]
3. Carmina E, Azziz R. Diagnosis, phenotype and prevalence of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2006;86(Suppl 1): S7-S8. [ Links ]
4. Azziz R. Controversy in Clinical Endocrinology. Diagnostic of Polycystic Ovarian Syndrome: The Rotterdam Criteria Are Premature. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91: 781-5. [ Links ]
5. Polson DW, Adams J, Wadsworth J, Franks S. Polycystic ovaries - a common finding in normal women. Lancet. 1988;1: 870-2. [ Links ]
6. Ehrmann D. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352:1223-36. [ Links ]
7. Builes CA, Diaz I M, Castañeda J, Pérez LE. Caracterización clínica y bioquímica de la mujer con síndrome de ovario poliquístico. Rev Col Obstet Ginecol. 2006;57: 36-44. [ Links ]
8. Christensen JT, Boldsoen J, Westergaard JG. Ovarian volume in gynecologically healthy women using contraception or using IUD. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76: 784-9. [ Links ]
9. Swanson M, Sauerbrei EE, Cooperberg PL. Medical implications of ultrasonically detected polycystic ovaries. J Clin Ultrasound. 1981;9:219-22. [ Links ]
10. Rivas SA. Sonografia transvaginal en ginecología. Rev Ecografía Méd. 1990;1:245-260. [ Links ]
11. Kovacs Robert Y, Ardaens Y, Dewailly D. Imaging polycystic ovaries. En: Kovacs G, editor. Polycystic Ovary Syndrome. UK: Cambridge University press; 2000. p. 56-69. [ Links ]
12. Allemand MC, Tummon IS, Phy JL, Foong SC, Dumesic DA, Session DR. Diagnosis of polycystic ovaries by three-dimensional transvaginal ultrasound. Fertil Steril. 2006;85: 214-9. [ Links ]
13. Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Revisiting the ovarian volume as a diagnostic criterion for polycystic ovaries. Hum Reprod. 2005;20: 2893-8. [ Links ]
14. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions Hum Reprod. 2003;9: 505-14. [ Links ]
15. Lam PM, Rame-Fenning N. The role of three-dimensional ultrasonography in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2006;21:2209-15. [ Links ]
16. Adams JM, Polson DW, Abulwadi N. Multifolicular ovanes: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotropin-releasing hormone. Lancet. 1985;2: 1375-8. [ Links ]
17. Farquhar CM, Birdsall M, Manning P, Mitchell JM, France JT. The prevalence of polycystic ovaries on ultrasound scanning in a population of randomly selected women. Aust N Z J Obstel Gynaecol. 1994;34:67-72. [ Links ]
18. Trimèche S, Thuan Dit Dieudonné JF, Jeandel C, Pans F, Simoni-Brum I, Orio F, et al. Le syndrome des ovaries polykystiques en période péri-pubertaire: polymorphisme clinique, biologique, métabolique et génétique. Gynecol Obstet Fertil. 2004;32:3-17. [ Links ]
19. Giorlandino C, Gleicher N, Taramanni C, Vizzone A, Gentili P, Mancuso S, et al. Ovarian development of the female child and adolescent: morphology. Int J Gynaecol Obstet. 1989;29:57-63. [ Links ]
20. Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome en adolescent girls. Fertil Steril. 2006;86 (Suppl 1): S6. [ Links ]
21. Margolin E, Zhornitzki T, Kopernik G, Kogan S, Schattner A, Knobler H. Polycycstic ovary syndrome in post-menopausal women-marker of the metabolic syndrome. Maturitas 2005;50:331-6. [ Links ]
22. Giudlce L. Endometrium in PCOS: Implantation and predisposition to endocrine CA. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006;20: 235-44. [ Links ]
23. Cheung AP. Ultrasound and menstrual history in predicting endometrial hyperplasia in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol. 2001;98: 325-331. [ Links ]
24. Task Force Report 8/23/2006. Position Statement: Crite-ria for defining polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2006;10: 1-34. [ Links ] ]]>