Dr. Francisco González Asistente: Dr. Nilfran Nottola
Las manifestaciones cutáneas de la hiper-androgenemia en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) son: hirsutismo, acné, piel oleosa (seborrea), alopecia androgenética, obesidad y, menos frecuentemente, acantosis nigricans.
HIRSUTISMO
Se define como el crecimiento excesivo del vello corporal terminal en mujeres, en áreas anatómicas donde el desarrollo de los folículos depende de la estimulación androgénica; se clasifica en leve, moderado y grave (1). La prevalencia de hirsutismo en SOP es variable, reportándose del 40 %-92 % (2).
El hirsutismo es la manifestación cutánea más frecuente en pacientes con SOP y se considera el síntoma cardinal por exceso de andrógenos.
El tratamiento del hirsutismo debe abordarse desde 3 puntos de vista: tratamiento sistémico, tópico y cosmético, a. Tratamiento sistémico
Múltiples son las alternativas que se disponen para el control del hirsutismo en pacientes con SOP: anticonceptivos orales (ACO), metformina, antiandrógenos: ver capítulos correspondientes.
La espironolactona está indicada en hiper-androgenismo de origen ovárico, en casos de SOP, mejora los resultados al administrarse en combinación con ACO(3). La dosis más utilizada es de 100-200 mg/dia, por vía oral.
La flutamida se indica, principalmente, en el hiperandrogenismo funcional ovárico y en el hirsutismo idiopático; actúa como un antiandró-geno puro(4).
]]> Ha demostrado ser eficaz en casos de hirsutismo moderado a grave con respuesta rápida y en 4 de cada 5 pacientes que no responden a espironolactona o dexametasona(5). La dosis es de 250 mg/día por vía oral. Dosis mayores deben ser manejadas por el especialista.La finasterida se utiliza sobre todo en casos de hirsutismo idiopático en pacientes que no toleran o no aceptan otras opciones terapéuticas. a dosis de 5 mg/día por vía oral. Como efectos adversos tenemos alteraciones del ciclo menstrual, por lo que se aconseja asociarlo con ACO. La asociación con EE/ACP ha demostrado una mejoría Importante del hirsutismo a los 12 meses de tratamiento vs. EE/ACP solo(6).
La bicalutamida es un antiandrógeno puro no esteroideo utilizado en el tratamiento del cáncer de próstata. Se han descrito hepatitis tóxicas con su empleo a dosis elevadas. Su uso a dosis de 25 mg/día parece ser seguro en el tratamiento del hirsutismo(7).
b. Tratamiento tópico
Eflornitina. Inhibidor irreversible de la ornitina-decarboxilasa, enzima esencial para la división celular rápida en el folículo pilosebáceo. Tratamiento tópico, indicado principalmente en el hirsutismo facial y para evitar los efectos adversos de otros tratamientos sistémicos(8). No disponible en Venezuela.
Finasterida. El uso en hirsutismo relacionado con SOP es limitado; la vía tópica está en estudio, principalmente en el tratamiento del hirsutismo facial(9).
c. Medidas cosméticas
Las medidas cosméticas tienen su indicación en el tratamiento del hirsutismo relacionado con SOP como terapia complementaria. Entre los más utilizados y eficaces tenemos la electrólisis y el láser(10); otros métodos tradicionales como la cera, afeitado, cremas depilatorias también son utilizados.
SEBORREA. ACNÉ
La seborrea se define como hiperproducción de sebo, cuya expresión clínica es variable, desde la presencia de un cutis brillante hasta la presencia de escamo costras, untuosas amarillentas. sobre base eritematosa que se localiza en las áreas seborréicas; esto es debido al aumento del volumen de las glándulas sebáceas.
]]> El acné es una enfermedad multifactorial que afecta al folículo pilo sebáceo. Tiene diferentes expresiones clínicas y en su etiopato-genia debemos considerar la interacción de los siguientes factores: 1) hipersecreción de sebo; 2) queratinización folicular anormal; 3) Propinobacterium acnes; y, 4) inflamación (11-13); todos estos eventos ocurren en un paciente con un influjo hormonal androgénico importante, con predisposición genética de carácter poli-génico así como por diversos factores exógenos.Se sospecha que una mujer con acné presente anormalidad endocrina: 1) con inicio del acné en forma abrupta; 2) cuando existen fallas en la respuesta con la terapia convencional; o, 3) cuando se presenta una paciente con acné con otros signos de hiperandroge-nismo(14).
En estudios realizados en mujeres con acné se ha encontrado datos de SOP hasta en el 45 % de los casos(15).
El tratamiento de la mujer con acné, debido a que éste está relacionado en gran parte con hiperandrogenismo, obliga a realizar pruebas; complementarias específicas, como la ecografia y a determinaciones de valores hormonales plasmáticos.
La estrategia terapéutica del acné en la mujer tiene connotaciones específicas.
1. Tratamiento tópico
Va dirigido al control de los factores etiopato-génicos excepto la hipersecreción de sebo. a. Retinoides tópicos. Actúan sobre la queratinización anormal, la proliferación celular y también tienen efecto antiinflamatorio; su indicación primordial es el acné comedónico.
Los más utilizados son: ácido retinoico en concentraciones del 0,025 % al 0,1 %, adapalene, e isotretinoína tópica (16-19). b Antibióticos tópicos. Se utilizan con el fin de controlar al P. acnes en el infrainfundíbulo. Los agentes más utilizados son la eritromicina en concentraciones del 1 % al 4% y clinda-micina.
Peróxido de benzoilo. Se utiliza en concentraciones del 2,5 % al 10 %, actúa como antiinflamatorio y antibacteriano por sus efectos sobre P. acnes; su indicación primordial es el acné inflamatorio leve y moderado. Puede combinarse con otros tratamientos tópicos y en las formas más severas con tratamiento sistémico(20,21).
2. Tratamiento sistémico
]]> a. Antibióticos sistémicos. El mecanismo de acción de los antibióticos está poco claro y se sugiere, además del efecto antibacteriano. un efecto antiinflamatorio pues disminuye la quimiotaxis de los neutrófilos, la formación de granuloma(22) y modifica las vías del complemento.Su indicación es el acné inflamatorio y debe complementarse con tratamiento tópico. Los antibióticos más utilizados son: tetraci-clina 1g diario, doxiciclina 100 a 200 mg/día, minociclina 100 mg /día. limeciclina a dosis inicial de 300 mg /dia (24). El tratamiento varía en cuanto a su duración y se pueden utilizar por varias semanas. Todos pueden originar resistencia bacteriana.
Efectos adversos. Evitarlas en el tercer mes de embarazo (que afecta los dientes de un feto en desarrollo)(25), en madres lactantes y niños menores de 10 artos. Trastornos gástricos(26) y candidiasis vaginal son las más frecuentes, y menos frecuentes las hematológicas(25) y neurológicas. Con minociclina se han reportado casos de fotosensibilidad(27) y hepatitis severa(25). La eritromicina es poco utilizada, y es efectiva a dosis de 1 gl día. Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales.
b. ACO y antiandrógenos: ver capítulos correspondientes.
c. Isotretinoína oral. La isotretinoína ácido 13 cis retinoico, es un derivado del retinol.
Su mecanismo de acción es selectivo sobre la glándula sebácea, disminuye la sebogé-nesis y la proliferación de P. acnes, inhibe la queratinización folicular alterada y posee acción antiinflamatoria; tiene acción anti-androgénica en las glándulas sebáceas, disminuye la 5 α reductasa de los andrógenos precursores (28,29).
Su indicación formal es en los casos de acné nodulo quístico severo, también se utiliza en el acné inflamatorio moderado a severo que no responda a tratamiento convencional y en las formas de acné con secuelas psicológicas y acné fulmimans. La dosis diaria es 0.5 a 1 mg/kg de peso corporal, y la dosis total acumulada varia entre 120-150 mg/kg de peso corporal(30).
Efectos adversos. La más importante es la teratogenicidad y las más frecuentes son la xerosis en piel y mucosas, cefalea, fatiga, artralgias, epistaxis, y alteración transitoria de lípidos y transaminasas(31,32).
ALOPECIA ANDROGENÉTICA
Es un pobre marcador de hiperandrogenismo y su prevalencia en SOP es baja; se presenta como una alopecia no cicatricial que afecta el corno y respeta la región occipital y frontal (33).
]]> Tanto los andrógenos ováricos como los suprarrenales han sido implicados(34).ACANTOSIS NIGRICANS
Se caracteriza por la presencia de placas hiperpigmentadas, verrugosas ocasionalmente pruriginosas localizadas, predominantemente, en la nuca, axilas, pliegues antecubitales, ingles y superficie dorsal de dedos; también puede afectar párpados, vulva, labios y mucosa oral.
Existen varios tipos: maligna, benigna, sindrómica y acantosis nigricans asociada a obesidad. La acantosis no maligna es muy frecuente en pacientes con resistencia a la insulina y se observa como marcador de la enfermedad; menos frecuentemente, se relaciona con hiperandrogenismo y SOP(35-37).
CONCLUSIONES
El tratamiento del hirsutismo debe abordarse desde 3 puntos de vista:
a. Tratamiento sistémico: ACO. antiandró-genos.
b. Tratamiento tópico. Eflornitina. Finasteride.
c. Medidas cosméticas. Electrolisis, láser y otros métodos tradicionales (cera, afeitado, cremas depilatorias).
Tratamiento del acné y seborrea: a. Tratamiento tópico.
]]> Retinoides tópicos: ácido retinoico, adapaleno e isotretinoína tópica.Antibióticos tópicos: eritromicina, clindamicina, peróxido de benzoilo. b. Tratamiento sistémico
Antibióticos slstémicos (tetraciclinas, doxiciclina, limeciclina y minociclina) ACO.
Antiandrógenos. Isotretinoina oral.
REFERENCIAS
1. Hatch R, Rosofield RI, Kim MH, Tredway O. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol. 1981;140: 815-30. [ Links ]
2. Lowestein EJ. Diagnosis and management of the dermatologic manifestations of the polycystic ovary syndrome. Dermatol Ther. 2006;19:210-23. [ Links ]
3. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Sist. Rev 2001;4. [ Links ]
4. Cusan L, Dupont A, Bélanger A, Tremblay RR, Manhes G, Labrie F. Treatment of hirsutism with the pure antiandrogen flutamide. J Am Acad Dermatol. 1990; 23:462-9. [ Links ]
5. Fruzzetti F, De Lorenzo D, Ricci C, Fioretti P. Clinical and endocrine effects of flutamide in hyperandrogenic women. Fertil Steril. 1993;60:806-13. [ Links ]
6. Sahin Y, Dilber S, Kelestimur F. Comparison of Diane 35 and Diane 35 plus finasteride in the treatment of hirsutism. Fertil Steril. 2001;75:496-500. [ Links ]
7. Casals G, Castelo-Branco C. Evaluación clínica y terapéutica del hirsutismo. Piel. 2002;17:428-36. [ Links ]
8. Balfour JA, McClelln K. Topical eflornithine. Am J Clin Dermatol. 2001;2:197-201. [ Links ]
9. Lucas KJ. Finasteride cream in hirsulism. Endocr Pract. 2001;7:5-10. [ Links ]
10. Clayton WJ, Lipton M, Elford J, Rustin M, Sherr L. A randomized controlled trial of laser treatment among hirsute women with polycystic ovary syndrome. Br J Dermatol 2005;152: 986-92. [ Links ]
11. Haider A., Shaw J. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004;292: 726-35. [ Links ]
12. Piquero J. y col. Acné, manejo racional. 3ª Edición. Caracas: Editorial Corpográfica; 2000. [ Links ]
13. Downie M, Guy R, Kealoy T. Advances in sebaceous gland research: potential new approaches to acné management. Int J Cosmet Sci. 2004;26:291-311. [ Links ]
14. Pérez Gil A, Sánchez Conejo-Mir J. Aspectos diferenciales del acné en la mujer. Piel. 2001;16:284-9. [ Links ]
15. Shaw JC. Acne: effect of hormones on pathogenesis and management. Am J Clin Dermatol. 2002;3:571-8. [ Links ]
16. Webster GF, Berson D, Stein LF, Fivenson DP, Tanghetti EA, Ling M. Efficacy and tolerability of once-daily tazarotene 0.1% gel versus once-daily tretinoin 0.025% gel in the treatment of facial acne vulgaris: a randomized trial. Cutis. 2001;67:4-9. [ Links ]
17. Leyden J, Lowe N, Kakita L, Draelos Z. Comparison of treatment of acne vulgaris with alternate-day applications of tazarotene 0.1 % gel and once-daily applications of adapalene 0.1%. Cutis. 2001;67:10-6. [ Links ]
18. Shalita A, Weiss JS, Chalker DK, Ellis CN, Greenspan A, Katz HI, et al. A comparison of the efficacy and safety of adapalene gel 0.1% and tretinoin gel 0.025% in the treatment of acne vulgaris: a multicenter trial. J Am Acad Dermatol. 1996;34:482-5. [ Links ]
19. Lucky AW, Cullen SI, Jarratt MT, Quigley JW. Compara-tive efficacy and safety of two 0.025% tretinoin gels: results from a multicenter double-blind, parallel study. J Am Acad Dermatol. 1998;38:17-23. [ Links ]
20. Kligman AM. Tratamiento del acné Parte III: Antibacterianos. Cutis. 1995;56:315-6. [ Links ]
21. Piquero Martín J. Acné en Dermatología. Rondón Lugo AJ. editor. Caracas. 1995. [ Links ]
22. Lee O, Farquhar C, Toomath R, Jepson R. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane database of Systematic Reviews 2000; CD000194. [ Links ]
23. Hubbell CG, Hobbs ER, Rist T, White Jr JW. Efficacy of minocycline compared with tetracycline in treatment of acne vulgaris. Arch Dermatol. 1982;118:989-92. [ Links ]
24. Cunliffe WJ, Grosshans E, Belaich S, Meynadier J, Thomas L. A comparison of the efficacy and safety of lymecycline and minocycline in patients with moderately severe acne vulgaris. Br J Dermatol, (in press). [ Links ]
25. Cunliffe WJ. Evolution of a strategy for the treatment of acne. J Am Acad Dermatol. 1987;16:591-9. [ Links ]
26. Piquero-Martín J. Cuándo y qué se espera de la terapia sistémica del acné. Dorm Venez. 1992; 30:93-94, 44. 1999. [ Links ]
27. Rabe T, Kowald A, Ortmann J, Rehberger-Schneider S. Inhibition of skin 5 alpha-reductase by oral contraceptive progestins in vitro. Gynecol Endocrinol. 2000; 14:223-30. [ Links ]
28. Rademaker M, Wallace M, Cunliffe W, Simpson NB. Isotretinoin treatment alters steroid metabolism in women with acne. Br J Dermatol. 1991;124:361-364. [ Links ]
29. Boudou P, Chivot M, Vexiau P, Soliman H, Villete JM, Julien R, et al. Evidence for decreased androgen 5 a reduction in skin and liver of men with severe acné after 13-cis-retinoacid treatment. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78:1064-9. [ Links ]
30. White GM. Acne therapy. Disease-a-month. DM 1999;45:301-30. [ Links ]
31. White GM, Chen W, Yao J, Wolde-Tsadik G. Recurrence rates after the first course of isotretinoin. Arch Dermatol. 1998;134:376-8. [ Links ]
32. Hurwitz S. Acne vulgaris: its pathogenesis and management. Adolescent Med. 1990;1:301-14. [ Links ]
33. Fauser B. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary disease (PCOS). Hum Reprod 2003;19:41-7. [ Links ]
34. Fraser IS, Kovacs G. Current recommendations for the diagnostic evaluation and follow-up of patients presenting with symptomatic polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin. 2004;18:813-23. [ Links ]
35. Khan CR, Flier JS, Bar RS, Archer JA, Gorden P, Martin MM, et al. The syndromes of insulin resistance and acanthosis nigricans: insulin receptor disorders in man. N Engl J Med. 1976;294:739-45. [ Links ]
36. Barbieri RL, Smith S, Ryan KJ. The role of hyperinsulinemia In the pathogenesis of ovarian hyperandrogenism. Fertil Steril. 1988; 50:197-212. [ Links ]
37. Dunaif A, Green G, Phelps RG, Lebwohl M, Futterweit W, Lewy L. Acanthosis nigricans, insulin action, and hyper-androgenism: clinical, histological, and biochemical findings. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73:590-5. [ Links ] ]]>