Carlos I. Ponte-N, Jesus E Isea-Perez, Alberto J Lorenzatti, Patricio Lopez-Jaramillo, Fernando Stuardo Wyss-Q, Xavier Pintó, Fernando Lanas, Josefina Medina, Livia T Machado-H, Monica Acevedo, Paola Varleta, Alfonso Bryce, Carlos Carrera, Carlos Ernesto Peñaherrera, José Ramón Gómez-M, Alfredo Lozada, Alonso Merchan-V, Daniel Piskorz, Enrique Morales, Maria Paniagua, Félix Medina-Palomino, Raul Alejandro Villar-M, Leonardo Cobos, Enrique Gómez-Alvares, Rodrigo Alonso, Juan Colan, Julio Chirinos, Jofre Lara, Vladimir Ullauri, Ildefonso Arocha; pertenecientes a la Academia Latino Americana para el estudio de los Lípidos (ALALIP).

Documento de posición de expertos de la Academia Latino Americana para el estudio de los Lípidos (ALALIP). Avalado por la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), Sociedad Sur Americana de Cardiología (SSC), el Colegio Panamericano de Endotelio (CPAE) y la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS).

Este documento está siendo publicado conjuntamente con la Revista de la Sociedad Venezolana de Cardiología y la Revista de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna.

Dirigir correspondencia a: Carlos Ponte. Email: ciponten@gmail.com

RESUMEN

En las guías clínicas actuales, la dislipidemia aterogénica (DA) es una entidad escasamente atendida. Debido a las frecuentes alteraciones en los lípidos asociados a la DA en Latino América (LA), se organizó un grupo de expertos que se ha denominado Academia Latino Americana para el estudio de los Lípidos (ALALIP) para generar un documento con análisis de su prevalencia y ofrecer recomendaciones prácticas. Se utilizó la metodología Delphi modificada, con revisión comprensiva de la literatura con énfasis en aquellas publicaciones con implicaciones para LA. Subsecuentemente, se desarrollaron preguntas claves para ser discutidas. En LA no existe un estudio global sobre los factores de riesgo que representan a la totalidad de la población. El análisis sistemático de las encuestas nacionales de salud y de los estudios sistemáticos de cohorte muestran consistentemente una alta prevalencia de las anormalidades lipídicas que definen la DA. La concentración baja del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) varía entre 34,1% a 53,3% y la de triglicéridos (TG) elevados del 25,5% al 31,2%, con mayor prevalencia entre los hombres. Múltiples causas se han reconocidos, como alta ingesta de alimentos de mayor densidad calórica, contenido de colesterol, grasas trans, sedentarismo y cambios epigenéticos. La DA bien puede ser tratada con los cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV) con incremento en la actividad física, ejercicio regular y dieta baja en carbohidratos y alta en ácidos grasos poliinsaturados, tales como los ácidos grasos omega-3 como intervención primaria. De ser necesario, esta estrategia sera suplementada con terapia farmacológica como la monoterapia con estatinas o la combinación de fibratos/ácidos grasos omega-3. Las anormalidades lipídicas que definen la DA tienen una elevada prevalencia en LA; su interacción con un estilo de vida no saludable, herencia y cambios epigenéticos están ligados a sus posibles causas. La DA es una causa importante de riesgo cardiovascular residual (RCVR) que debe ser diagnosticada y tratada. Es importante y necesario diseñar un estudio global de factores de riesgo en LA para conocer la real prevalencia de la DA.

Palabras clave: Dislipidemia aterogénica, triglicéridos, lipoproteínas ricas en triglicéridos, Latino América, factor de riesgo cardiovascular, estatinas, fibratos, omega-3.

Atherogenic dislipidemia in Latin America: prevalence, causes and treatment

ABSTRACT

Key words: Atherogenic dyslipidemia, triglycerides, triglycerides-rich lipoproteins, Latin America, cardiovascular risk factor, statins, fibrates, omega-3 fatty acid.

Articulo recibido en: Junio 2016. Aceptado para publicación en: Junio 2016.

INTRODUCCIÓN

La dislipidemia aterogénica (DA) es una entidad clínica que frecuentemente es infradiagnosticada y subtratada. Una reciente revision sistemática de la literatura concluyó que las guías de práctica clínica especializadas en lípidos o en prevención cardiovascular, no sopesan la importancia de la DA y/o la abordan de forma tangencial, poco profunda y convincente, sin darle la notoriedad que esta anomalía lipídica tiene sobre el riesgo cardiovascular global y residual de los pacientes¹.

La DA se caracteriza por un aumento de lipoproteínas ricas en triglicéridos (LPRTG) y de partículas aterogénicas en el plasma. El interés en las LPRTG ha fluctuado en los últimos años desde ser consideradas como causa importante de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) hasta ser descartadas como uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Los resultados de recientes investigaciones epidemiológicas y de randomización mendeliana han renovado el interés en su papel como factor causal de la ECVA, su impacto en el riesgo residual y el efecto de su óptimo control en la reducción de la enfermedad cardiovascular (ECV)².

Latino América (LA) posee características étnicas, socioeconómicas y culturales que la distinguen de otras regiones del mundo; actualmente atraviesa por una transición epidemiológica y de cambios de estilos de vida con aumento en el consumo de productos ultraprocesados (PUP) y de alta densidad calórica (harinas fritas y bebidas azucaradas, entre otros), vida sedentaria relacionada con proceso de migración poblacional a las ciudades que deriva en un aumento significativo en la incidencia de obesidad, sobrepeso y enfermedades cardiometabólicas (ECM), superior a los registrados en otras regiones del mundo³, factores que se asocian con un aumento de la prevalencia de DA.

Para revisar las evidencias existentes y extraer conclusiones sobre esta situación, se creó el grupo de expertos denominado Academia Latino Americana para el estudio de los Lípidos (ALALIP) con el objetivo de elaborar un documento que precise la prevalencia de esta condición en nuestra región, y realice recomendaciones específicas que permitan optimizar el abordaje de la DA en LA, considerando la prevención, el diagnóstico y tratamiento, con el objetivo de contribuir a la elaboración de políticas públicas dirigidas a reducir la morbimortalidad cardiovascular en LA.

METODOLOGÍA

Se utilizó una modificación del método Delphi⁴ para lograr una metodología de comunicación sistemática y estructurada y extraer opiniones y conclusiones con argumentos soportados en evidencias y discusiones consensuadas.

Para responder cada pregunta se hizo una revisión sistemática de la literatura utilizando como palabras claves: dislipidemia aterogénica, triglicéridos, lipoproteinas ricas en triglicéridos, colesterol unido a lipoproteínas de alta densifdad (HDL-C), riesgo cardiovascular, obesidad, síndrome metabólico, enfermedades cardiometabólicas, y Latino América.

La búsqueda se realizó en las bases de datos bibliográficos MEDLINE, ScIELO, LILACS, Revencyt, BIREME, ScIENTI, LIVECS y PERIÓDICA. La literatura no indexada, así como publicaciones oficiales o de organismos internacionales, fueron seleccionadas solamente si la metodología usada para su elaboración fue considerada apropiada. Se dió prioridad a las publicaciones que incluían datos epidemiológicos y de investigación clínica en LA y/o que sus conclusiones fuesen aplicables a esta región.

DEFINICIÓN DE DA

Clásicamente es definida como un grupo de alteraciones fenotípicas lipídicas caracterizadas por⁵:

1. Altas concentraciones de LPRTG.

2. Valores séricos normales o levemente elevados de C-LDL pero con mayor número de partículas debido a un predominio de LDL pequeñas y densas.

3. Colesterol No HDL elevado (colesterol total menos la cifra de C-HDL). Este parámetro corresponde al colesterol de todas las lipoproteínas aterogénicas incluyendo el de las C-LDL, los remanentes de quilomicrones, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y sus remanentes, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y la Lipoproteína “a”, o Lp(a).

4. Concentración disminuida de C-HDL.

Este perfil lipídico alterado favorece la iniciación y desarrollo acelerado de la aterosclerosis⁵, clínicamente asociado a ECVA y deficientemente atendido en las escalas tradicionales de riesgo^6,7.

La ECVA es la primera causa de muerte en LA, correspondiendo un 70% de ellas a infarto del miocardio (IM) y/o ictus. Los factores de riesgo modificables para estas enfermedades han sido bien definidos por los estudios INTERHEART⁸ e INTERSTROKE⁹, en los cuales LA tuvo una importante participación y entre los que se destacan la obesidad abdominal, la hipertensión arterial, la alterada relacion apolipoproteina B/A1, el tabaquismo y factores sicosociales.

¿Cuál es la prevalencia de la DA en LA? Es diferente a la de otras regiones? La prevalencia de esta condición se obtuvo de los estudios realizados en muestras representativas de la población general o regional que incluyeron determinaciones de perfil lipídico.

La encuesta de salud de México, años 1992-1993, incluyó a 2.256 adultos entre 20 y 69 años de edad con muestras de sangre tomadas luego de 9 a 12 horas de ayuno. En esta muestra urbana, seleccionada de 417 ciudades con poblaciones superiores a 2500 habitantes, se reportó una prevalencia de C-HDL inferior a 35 mg/dL en 46,2 % de los hombres y en el 28,7% de las mujeres; no hubo diferencias en la prevalencia entre los diferentes rangos de edad. Un nivel de TG > 150 mg/dL se encontró en el 49,7% de los hombres y

en el 30,8% de las mujeres, siendo progresivamente mayor a medida que se avanzaba en edad. La combinación de C-HDL bajo y TG elevados (valores > 200 mg/dL), se obtuvo en el 12,9 % de la muestra total, siendo esta combinación más frecuente en hombres que en mujeres (20,9% vs 7,2%, respectivamente)¹⁰. Esta encuesta se repitió años después, encontrándose que la frecuencia de ambas alteraciones combinadas subió significativamente desde 12,9% hasta 18,3% (41,8% de incremento)¹¹.

La Encuesta Nacional de Salud de Chile, años 2010-2011, fue una muestra representativa nacional seleccionada mediante un muestreo aleatorizado de 4.965 personas entre 18 y 74 años de edad. La prevalencia de TG ≥ 150 mg/ dl medidos luego de ayuno de 9 horas o más fue del 31,2%, más frecuente en hombres que en mujeres (35,6 % vs 27,1%, respectivamente)¹². No informaron sobre el C-HDL.

El estudio nacional sobre FRCV de República Dominicana (EFRICARD II)¹³, incluyó a 4976 adultos entre 18 y 75 años, informando de una prevalencia de C-HDL <40 mg/dL de 30,7% siendo significativamente mayor en hombres que en mujeres (40,0 vs 26,4% p<0,0001), y una prevalencia de TG >150 mg/dL del 21% ( 26,3 en hombre vs 18,3 % en las mujeres, p<0,004).

En el estudio “Latin American Consortium of Studies in Obesity” (LASO)¹⁴ se analizaron los resultados obtenidos de 11 estudios poblacionales independientes de sección cruzada hechos con similares metodologías en 8 países de LA, con una muestra total de 31.009 participantes, resultando en un 53,3% de prevalencia de cifras bajas de C-HDL (<40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres) y un 25,5% de prevalencia de TG elevados (≥ 150 mg/dL). No hubo procesamiento de las muestras en un laboratorio central.

En Venezuela, un estudio hecho en 3.108 individuos con 20 o más años de edad¹⁵ mostró una prevalencia ajustada por edad de 24,1% de DA, con una frecuencia de HDL-C bajo del 65%. Cifras similares (24,7%) se obtuvieron en 4 estudios mas recientes en este país, lo que sugiere una prevalencia ponderada de DA en Venezuela del 24,7%¹⁶.

Estos datos de estudios aislados soportan la aseveracion que la DA es epecialmente frecuente en LA, sin embargo dadas las diferencias metodologiocas de los estudios revisados estamos conscientes de la necesidad de implementar un estudio epidemiológico global con una metodología uniforme que determine consistentemente la prevalencia de la DA.

Cuando se utiliza un punto de corte de TG ≥150 mg/ dL, la prevalencia de TG elevados en los estudios de LA, con la excepción del estudio LASO¹⁴, fue, en general, más alta que en el estudio NHANES (24,3%; IC 95% 21,6-26,9)17 y que en el estudio español¹⁸ (22,8%; IC 95% 25,1-29,4%). La prevalencia de TG elevados fue consistentemente más alta en los hombres en LA. Finalmente, debe mencionarse que un estudio hecho en Venezuela mostró una menor prevalencia de C-HDL bajo en la población amerindia que en la población blanca y afrodescendiente¹⁶.

No hay estudios en LA para cuantificar las partículas pequeñas y densas de C-LDL.

¿Cuáles podrían ser las causas de la prevalencia de estas anormalidades lipídicas en LA?

Socioeconómicas y culturales: LA tiene una serie de características étnicas, económicas y culturales únicas que influyen en una mayor prevalencia de ECM en nuestra región; de hecho, algunos datos indican que hay diferencias en los mecanismos y en el peso específico de los factores de riesgo en nuestra población¹⁹. Además, en LA el estrés psicosocial debe ser considerado como un factor adicional de riesgo cardiovascular²⁰.

Alimentarias: El consumo en mayor o menor grado de los diversos tipos de alimentos influirá en la prevalencia de las ECM.

Grasas: Las grasas saturadas se consumen en forma similar a otras regiones en vías de desarrollo del mundo, pero los ácidos grasos insaturados se consumen en poca cantidad siendo mas notorio el bajo consumo de AG omega 3 provenientes del pescado. Hay países como Argentina, Bolívia, México y Paraguay, donde su consumo es menor de 50 g/día. Fuentes importantes de grasas son las frituras, las harinas fritas y la grasa proveniente del cerdo.

Azúcares y productos ultraprocesados: Los azúcares refinados, las bebidas gaseosas con azúcar añadida y los productos ultraprocesados (PUP), que son formulaciones listas para comer o beber que contienen mayores cantidades de azúcar, grasas y sodio son extensamente consumidos en LA ya que son prácticos, ubicuos, muy bien publicitados, con alta palatabilidad y adictivos^21,22.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó un estudio usando encuestas nacionales de 12 países, entre 1999 y 2013, examinando la asociación entre los cambios en las ventas anuales per cápita de PUP (en kilogramos) y los cambios en el promedio del IMC estandarizado en adultos. El estudio concluyó que el mercado en LA es el tercero en el mundo, detrás de Asia y Canadá, aumentando el 50% entre los años 2000 y 2013; sobrepasando al mercado de los EE.UU. en la venta de bebidas gaseosas azucaradas en el año 2013²².

Educar a la población y legislar para reducir el consumo de estos productos es una oportunidad no aprovechada para disminuir la obesidad y las ECM en LA.

Hoy día es absolutamente aceptado que los cambios ambientales pueden inducir alteraciones del tipo metilaciones o acetilaciones y en las histonas, denominados epigenéticos, que alteran la expresión del código genético y modifican el fenotipo.

Las modificaciones epigenéticas (transcriptómicas, proteinómicas, metabolómicas) que sufre la cromatina se asocian al nivel de activación de algunas funciones celulares y son trasmitidos de una generación de células a la siguiente²⁴ (Fig. 1).

El aumento de las tasas de ECM observada hoy día en LA podría ser el resultado de cambios epigenéticos debidos a la discrepancia entre el entorno nutricional durante la vida fetal y temprana, los llamados primeros mil días, y el entorno del adulto; esta discrepancia produce un desajuste entre la programación fetal del individuo y los cambios creados por la imposición de nuevos estilos de vida, afectando la expresión y el impacto de los factores de riesgo en las poblaciones²⁵; esto explica, al menos en parte, por qué la obesidad abdominal fue el factor de riesgo atribuible en la población de LA más elevado en el estudio INTERHEART⁸.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DA Y SU RELACIÓN CON LA ECVA

¿Qué mecanismos originan la DA? El principal mecanismo implicado en su génesis parece ser la resistencia a la insulina. Los TG y los ésteres de colesterol son los dos lípidos más importantes en la circulación. Por ser hidrofóbicos, es imprescindible que se combinen con apoproteinas para formar lipoproteínas y así ser transportados en el plasma. El colesterol es transportado por todas las lipoproteínas, particularmente concentrado en las partículas de C-HDL y C-LDL.

En general, los TG se transportan en las VLDL, los quilomicrones y sus respectivos remanentes. Por su alto contenido de TG estas partículas son llamadas LPRTG. Las lipoproteínas además del contenido de TG o colesterol, su tamaño y densidad, pueden también caracterizarse por las apoproteínas. Así, la apoB100 se encuentra en las VLDL, IDL y LDL; en general esta fracción en conjunto es conocida como colestrol no HDL (C-No-HDL). Las HDL, por el contrario, contienen apoA1 como apopro teina. Los pacientes con DA se identifican fenotípicamente por un exceso de TG en sangre que frecuentemente se relaciona en forma independiente con trastornos metabólicos como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la obesidad y el síndrome metabólico (SMet)^26,27.

En condiciones normales la lipólisis de los TG en los adipocitos es suprimida por la insulina (Fig. 2), pero en los estados de insulino resistencia, asociados con la obesidad abdominal y el sobre-peso, este fenómeno no ocurre y el resultado es la mayor disponibildad de ácidos grasos libres (AGL) en la circulación portal. Estos AGL llegan al hígado sirviendo de materia prima para favorecer la síntesis de TG por el hepatocito siendo su consecuencia inmediata (paso 2 de Fig. 2) una sobreproducción de partículas de VLDL grandes y ricas en TG, portadoras de apoCIII, que tienen un mayor tiempo de permanencia en plasma. La lipólisis de este exceso de TG de las VLDL genera remanentes de VLDL, IDL y finalmente (paso 3, Fig. 2) de LDL pequeñas y densas^28,29.

Cuando existe un exceso de TG en plasma, el colesterol viaja en la sangre en mayor proporción en las LPRTG; por lo que la hipertrigliceridemia debe tomarse como un marcador de alteraciones metabólicas asociadas a un aumento de partículas aterogénicas circulantes como las LDLpd^30,32.

En estos pacientes la medición de C-LDL subestima la carga total de partículas aterogénicas, por lo que en pacientes con un alto nivel de TG la medición del C-No-HDL ofrece una mejor estimación del riesgo cardiovascular ya que incluye el colesterol presente en las partículas de C-LDL y en las LPRTG.

¿La DA es causa de enfermedad cardiovascular?

Evidencias epidemiológicas: Los estudios de intervención con drogas hipolipemiantes, especialmente con estatinas, han mostrado que las reducciones de C-LDL producen reducciones significativas de la morbimortalidad cardiovascular; sin embargo, a pesar de estos beneficios, persiste un nivel de riesgo residual en estos pacientes³³. Este riesgo residual se debe a múltiples causas: coexistencia de otros factores de riesgo, el riesgo basal individual elevado, factores familiares y genéticos y la presencia de DA.

Este hecho se evidencia muy bien en un estudio de randomización mendeliana³⁴, un enfoque que minimiza problemas de causalidad inversa y evita factores de confusión, llevado a cabo en 73.513 individuos, que formaban parte de la cohorte del estudio general de Copenhagen, de los cuales 11.984 tuvieron un evento isquémico. A todos los participantes se les realizó un estudio genotípico para variantes que afectan a los niveles de colesterol, C-LDL, remanentes de colesterol no en ayunas, y C-HDL con el fin de buscar una asociación causal entre lipoproteínas y EAC. Los resultados mostraron que un aumento de los remanentes de colesterol en no ayunas de 1 mmol/L (39 mg/dL) se asociaba en forma proporcional con un riesgo incrementado de 2,8 veces de EAC, independientemente de valores bajos de C-HDL. Este hecho implica que el elevado contenido de colesterol que se trasporta en las LPRTG está relacionado con la EAC.

Basadas en la disparidades obtenidas en la medición de TG en ayunas y en no ayunas, se ha sugerido que las cifras de LPRTG (LPRTG= colesterol total menos [C-LDL + C-HDL]) sean un mejor marcador de riesgo en lugar de TG³⁵.

¿Podrían las LPRTG generar aterosclerosis? Las LPRTG comprenden una variedad de partículas de lipoproteínas que difieren en tamaño, densidad y contenido lipoproteico, pero que tienen en común una proporción significativa de TG en su composición con un potencial aterogénico debido a^21,35:

1. Su pequeño tamaño, las VLDL tipo 2 y sus remanentes pueden atravesar el endotelio vascular y pasar a la íntima arterial.

2. Contener aproximadamente cuarenta veces más colesterol que las partículas de C-LDL.

Además de la ApoB100, las LPRTG tienen en su conformación a la apolipoproteína CIII (ApoCIII) la cual desarrolla acciones biológicas múltiples que se han implicado con la aterogénesis³⁶. La ApoCIII, modula la actividad de enzimas implicadas en el metabolismo de las lipoproteinas; así, puede elevar la concentración plasmática de las LPRTG al inhibir su degradación por la lipoprotein lipasa (LpL) endotelial, y reducir su captación por el receptor hepático de remanentes de lipoproteínas. Además, la apoCIII puede dis minuir acciones “protectoras” de las partícuilas de C-HDL, aumentar la apoptosis de células endoteliales y podría producir algunos efectos antiinflamatorios directos como ha sido sugerido por algunos estudios experimentales^37,38.

Por último, las LPRTG pueden también favorecer la protrombosis estimulando la producción de factor tisular desde las células endoteliales y los monocitos³⁹, promoviendo la generación de trombina⁴⁰, y reduciendo la actividad fibrinolítica⁴¹.

¿Por qué las LDL pequeñas y densas son más aterogénicas? Los pacientes con resistencia a la insulina y DA tienen un aumento de LPRTG y un mayor tiempo de residencia de estas partículas en el plasma facilitando el intercambio de TG y ésteres de colesterol entre estas partículas y las de C-LDL por la acción de las CETP. Esto genera un cambio en el tipo de partículas de LDL circulante, generando las llamadas LDL pequeñas y densas (LDLpd).

Existen diversas razones por las tales partículas podrían ser más aterogénicas que sus contrapartes de mayor tamaño y densidad^42,43:

1. Menor afinidad al receptor de LDL y mayor tiempo de residencia en el plasma.

2. Mayor capacidad de penetración de la barrera endotelial (1,5-1,9 veces).

3. Poseer una afinidad superior para la unión a los proteoglicanos de la matriz subendotelial, aumentando su tiempo de residencia en la íntima.

4. Expresan una mayor susceptibilidad a la oxidación y a la glicosilación.

Recientemente, el estudio prospectivo de cohortes de Ludwigshafen⁴⁴ mostró, en 1643 sujetos referidos para angiografía coronaria, que no recibían drogas liporreductoras y seguidos por 9,9 años, que las partículas de LDL-C de menor tamaño (<16,5 nm) se asociaban a mayor riesgo de mortalidad total (HR: 1,24; IC 95%: 0,95-1,63) y cardiovascular (HR: 1,54; IC 95%: 1,06-2,12) que en aquellos con partículas de tamaño intermedio (16,5-16,8 nm). Estos resultados fueron robustos incluso luego de ajustarse para edad, sexo y otros factores cardiovasculares de riesgo.

Por otro lado, los niveles bajos de C-HDL se han asociado a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares⁴⁶; en la DA, las cifras elevadas de LPRTG favoforecen la formación de las HDL-3 que son más pequeñas y disfuncionales con mayor concentración de TG.

MEDIDAS POBLACIONALES E INDIVIDUALES PARA PREVENIR Y TRATAR LA DA

¿Cómo prevenir el desarrollo de la DA a nivel individual y poblacional? Las medidas dirigidas a mejorar los hábitos de alimentación y estilo de vida contribuyen a la prevención y a minimizar las complicaciones asociadas a las dislipidemias. Brevemente, la clave para prevenir la DA es la alimentación con un contenido apropiado de calorías, adaptado a las necesidades del gasto diario con incremento en el tiempo e intensidad de actividad física (Tabla I).

Una revisión detallada de las intervenciones no farmacológicas está fuera del enfoque de este documento, sin embargo se han resumido las recomendaciones en la tabla I.

Los médicos y las sociedades científicas de LA deben promover las políticas públicas como las que se exponen a continuación:

1. Reducir la disponibilidad y accesibilidad de PUP: Añadirles impuestos y/o restringir su venta en cantinas escolares y en tiendas que no sean de alimentos (En México por iniciativa de las sociedades científicas se impuso un impuesto a las bebidas azucaradas).

2. Facilitar y aumentar el acceso a los alimentos saludables.

3. Educar a la población y cambiar la percepción sobre los PUP.

5. Incrementar la educación desde la infancia en cuanto a la necesidad del ejercicio y la alimientación saludable.

¿CÓMO DIAGNOSTICAR LA DISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA?

¿Debe realizarse el perfil lipídico en ayunas o no? Esta es una pregunta que sigue siendo polémica; algunas publicaciones recientes^34,47 afirman que, comparativamente, el perfil lipídico realizado en no ayunas es más útil e informativo para la predicción del riesgo cardiovascular que el hecho en ayunas. La Sociedad Europea de Aterosclerosis y la Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio⁴⁷, emitieron recientemente una declaración conjunta de consenso en la cual afirman que el ayuno no es requerido de forma rutinaria para la determinación del perfil lipídico. Por lo expuesto anteriormente, en este documento no se recomienda la medición en ayunas.

¿Cuál debe ser la meta terapéutica en DA: TG, HDL, Apo B, Colesterol No HDL, o remanentes? Para nuestro grupo de trabajo es imperativo definir y alcanzar las metas basadas en el riesgo individual (Tabla II) ya que permiten precisar la intensidad de tratamiento farmacológico y estimular al paciente a conocer su riesgo y controlar la adherencia a la terapia. Varias guías nacionales en LA comparten esta posición y mantienen la necesidad de emplear metas de C-LDL^48,49. Aunque en el paciente con DA, la sola evaluación y tratamiento del C-LDL subestima el RCV. Por esta razón, recomendamos que en estos pacientes una vez lograda la meta del C-LDL según su riesgo, considerarse al C-No- HDL como una meta terapéutica secundaria cuyos valores están resumidos en la tabla II.

Considerando que hay una estrecha relación entre la concentración plasmática de apoB100 y el C-No-HDL, lo más razonable y efectivo por costo es evaluar y tratar esta última variable. Este abordaje ofrece una mayor información sobre el potencial aterogénico del plasma en estos pacientes^50,51.

¿QUÉ FÁRMACOS HAN DEMOSTRADO EFECTIVIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA DA Y CUÁL ES SU EFECTO EN LA MORBIMORTALIDAD CV?

Aunque la definición clínica de la severidad de la hipertrigliceridemia (HTG) difiere entre las distintas guías, la mayoría de ellas la establecen con un valor TG >500 mg/dL^48,52-54; en este caso la disminución de los TG tiene como objetivo inmediato el reducir el riesgo de pancreatitis que es mayor al riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC). Esta posición es compartida unánimemente en este documento, por lo que las siguientes recomendaciones terapeúticas van dirigidas exclusivamente a pacientes con valores de TG>200 mg/dL y < a 500 mg/dL, es decir en pacientes en los cuales el objetivo sea la reducción del riesgo de ECVA.

Las clases terapéuticas que tienen efecto sobre la reducción de los TG son: Fibratos, ácidos grasos omega-3 (eicosapentaenoico [EPA] y docosahexaenoico [DHA]) y la niacina (Tabla III). Todas estas clases tienen efectos metabólicos sobre las LPRTG, reducen efectivamente los TG y el C-No-HDL y elevan el C-HDL, aunque con diferencias en potencia entre cada una de ellas. Los resultados en ensayos clínicos con estos de fármacos han sido variables, pero cuando se analiza su uso en pacientes con DA hay coincidencia en su beneficio en la disminución del riesgo CV.

Las estatinas continúan siendo el pilar del tratamiento de la dislipidemia y su riesgo asociado, pero por ser su objetivo la reducción del C-LDL no serán discutidas en este documento.

Fibratos: Disminuyen la concentración de TG en 36%, de C–No-HDL entre 6 % y 16% y de LDL-C en 8% y producen un aumento de 10% del C-HDL. En pacientes con hipertrigliceridemia (HTG) muy severa se puede observar un leve aumento del C-LDL inducido por los fibratos.

Hasta la fecha, los ensayos clínicos randomizados (ECR) para estudiar los efectos de los fibratos en la morbimortalidad CV han tenido resultados dispares^55-58: algunos estudios sugieren un beneficio modesto, particularmente cuando existen otros factores de riesgo además de HTG, como es el caso de pacientes con C-HDL bajo o síndrome metabólico. Por otra parte, hay resultados negativos en otros ECR.

Los meta análisis de ECR han sugerido beneficios con el uso de fibratos en HTG. El meta análisis de Jun, hecho con 18 ECR que utilizaron fibratos para demostrar su efecto en el riesgo CV, que incluyó a 45.058 individuos, encontró una reducción significativa de ECVA (RR 10%; P = 0.048), pero sin efecto en la mortalidad total⁵⁹. Otro meta análisis, con 5.068 pacientes con valores de TG >200 mg/dl y C-HDL<40 mg/dl mostró una reducción de eventos CV de 29%; posiblemente este perfil de pacientes sea hasta la fecha el que ha obtenido mayor beneficio de reducción de la morbimortalidad CV en los ECR hechos con fibratos⁶⁰.

Los fibratos son drogas que deben utilizarse con precaución en combinación con estatinas por el riesgo de miopatía severa, rabdomiolisis y daño hepático; por esta razón, aunque no hay una contraindicación absoluta para su uso combinado, excepto para genfibrozilo, los pacientes en los que se utilize la combinación de fibratos con estatinas deben ser monitoreados para detectar síntomas musculares y cambios en las enzimas musculares y hepáticas.

Ácidos grasos omega-3: Las presentaciones de AG omega-3 que son consideradas productos farmacológicos por la Administración de Alimentos

y Drogas de los Estados Unidos de América (FDA), y que han sido probadas en ensayos clínicos, son formulaciones purificadas de EPA y/o DHA, bien sea en forma de mezcla de ésteres etílicos altamente purificados (<90%) de EPA y DHA o en forma de presentaciones únicas de ácidos carboxílicos de EPA o DHA.

Las presentaciones de libre venta ofrecidas como suplementos tienen concentraciones variables de EPA y DHA, no están purificadas, pueden contener otros ácidos grasos o concentraciones variables de toxinas y no deben ser utilizadas para el tratamiento de la HTG.

Los AG omega-3 en dosis entre 2 y 4 gramos al día, han demostrado disminuir los valores de TG entre 25% y 34%, los niveles de C-VLDL entre 20-42% y aumentar los valores de C-HDL entre 1-3%, y los valores de C-LDL registran un leve aumento entre 5 y 11%⁶¹. En general, a mayores valores basales de TG, mayor es el beneficio.

La heterogeneidad en los resultados observados en los ECR puede ser debida, en parte, a la inclusión de sujetos con valores basales normales de TG (< 150 mg/dL), por lo que actualmente los estudios que se realizan con AG omega-3 tienen como requisito obligado la inclusión de pacientes con alto riesgo CV y valores de TG entre 200 mg/dL y 500 mg/dL.

Los efectos adversos más comunes asociados con AG omega-3 son gastrointestinales (náusea y diarrea), aunque en las presentaciones más purificadas estos efectos son muy escasos. La tasa de interrupción del tratamiento observada en ECR es similar entre AG omega-3 y placebo y, además, no se afecta la función hepática^65,66. Es importante destacar que no hay ningún tipo de interacción con estatinas u otras drogas hipolipemiantes por lo que los AG omega-3 se pueden utilizar con seguridad en combinación con las estatinas, con fibratos o en terapia triple.

Niacina: Reduce los valores de TG en 20%, de C-LDL en 12%, de C-No-HDL entre 7% y 39% y aumenta la cifra de HDL-C en 16%. Hasta la fecha los grandes ECR con niacina añadida a estatinas no han demostrado reducciones del riesgo CV^67,68. Un análisis post-hoc demostró que en los pacientes con TG>200 mg/dL y C-HDL < 32 mg/ dL, la niacina parece reducir eventos de ECVA en un 37% (p<0,05)⁶⁹.

Los efectos adversos frecuentes limitan el uso de la niacina: el más común es la vasodilatación cutánea o "flushing" que según algunos reportes puede verse hasta en un 70% de los pacientes⁶⁹, pero este porcentaje es menor con la formulación de liberación extendida. Otros efectos adversos a tener en cuenta son la elevación de la glicemia, efectos gastrointestinales y la miopatía.

Con el fin de minimizar los efectos adversos y aumentar los beneficios clínicos de la niacina se llevó a cabo el estudio HPS-THRIVE en pacientes con aterosclerosis que estuviesen recibiendo estatinas⁶⁸. Este estudio probó, contra placebo, el uso de una combinación de niacina de liberación extendida y laropiplant, un inhibidor selectivo del receptor de prostaglandina D que es el responsable de los efectos adversos cutáneos de la niacina. HPS-THRIVE no logró demostrar reducción de eventos cardiovasculares en estos pacientes y, al contrario de lo que se esperaba, con la combinación de niacina y laropiplant hubo un exceso significativo de efectos adversos cutáneos, músculo esqueléticos, gastrointestinales y metabólicos. Estos resultados en conjunto con los del estudio AIM–HIGH⁶⁹ cuestionan la utilización de niacina como terapia de combinación en los pacientes hiperlipidemicos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DA

¿Por qué tratar la DA? De acuerdo a lo expuesto en detalle en las evidencias epidemiológicas y fisiopatológicas, está demostrado que^70,71:

1. En LA, la DA es un factor clave de riesgo CV, con una prevalencia e impacto poblacional mayor a la registrada en otras regiones.

2. La DA es causa de ECVA, y de riesgo residual.

En ese sentido, este grupo concluye unánimemente que:

• En LA existe la necesidad de llevar a cabo un estudio multicéntrico internacional con el uso de AG omega 3 y/o fibratos en pacientes con DA para demostrar su efecto en la reducción de eventos CV.

• Cambiar los actuales paradigmas de tratamiento de la DA en LA a fin de que en los pacientes, luego del tratamiento óptimo con estatinas, sea tratado el colesterol No HDL, como subrogado de las LPRTG, para reducir el riesgo cardiovascular residual tanto a nivel individual como global⁷⁶.

¿Con qué tratar la DA? El tratamiento de la DA debería, al menos conceptualmente, modificar las alteraciones metabólicas subyacentes: reducir TG y la proporción de partículas LDLpd, elevar el C-HDL, y acelerar el aclaramiento de todas las LPRTG.

Hasta la fecha ninguno de los grandes ensayos clínicos plantea su hipótesis terapéutica específica en los pacientes con DA, así que la información referida al beneficio de estos pacientes es extrapolada del análisis post hoc de subgrupos y de meta analisis. Es importante puntualizar que ningún fármaco es capaz por sí solo de producir todos los cambios lipídicos mencionados por lo que se debe recurrir a combinaciones de drogas; así que, al menos en prevención secundaria y en pacientes con alto riesgo CV y con DA que a pesar del tratamiento óptimo con estatinas persistan con hipertrigliceridemia, se debe iniciar tratamiento adicional con AG omega-3 y/o fibratos.

Maki y colaboradores en un reciente meta análisis⁷³ con un grupo de ECR realizados con fibratos, niacina, AG omega-3, solos o combinados con estatinas, demostró que aún cuando no hay reducción global del riesgo cardiovascular en todos los individuos, en el subgrupo con TG elevados y HDL bajo (elementos constitutivos de la DA) si hubo una reducción estadística importante en el riesgo cardiovascular.

¿Qué valor, y de cuál partícula, debe ser escogido para tratar? La alteración metabólica que mejor define la DA es la hipertrigliceridemia. Por esta razón el valor basal de TG debe marcar el punto de partida para establecer objetivos y escoger la terapia farmacológica apropiada^48,52-54,73, luego de la corrección del C-LDL. También, el C-No- HDL, por su mayor capacidad para predecir el riesgo CV debe ser considerado como objetivo terapéutico⁷⁴.

Como se muestra en la Tabla IV, los niveles de TG se emplean para definir el objetivo terapéutico primario; así, niveles superiores a 500 mg/dL obligan a tener como meta inicial la reducción del riesgo de pancreatitis y secundariamente el riesgo cardiovascular⁷⁵. Lo contrario ocurre cuando los valores de TG están entre 200 y 499 mg/dL en donde la reducción del C-LDL es el objetivo primario, siendo el secundario la reducción del C-No-HDL.

¿Cuál es el algoritmo de tratamiento del paciente con DA? (Figura 3): Se propone el siguiente esquema para el abordaje general de tratamiento:

1. Sugerir de manera clara y precisa los cambios terapéuticos de estilo de vida (CTEV) como paso básico, inicial e insustituible (Tabla I).

2. Evaluar el riesgo cardiovascular global (RCVG) del paciente.

3. Identificar el objetivo terapéutico (LDL-C y C-No-HDL) y la meta acorde a su nivel de riesgo (Tabla II). En cada consulta sucesiva debe interrogarse sobre el cumplimiento de estas medidas; sería ideal trabajar con un nutricionista, un psicólogo y un técnico en terapia física. Utilize, de ser posible, aplicaciones electrónicas para ayudar en su cumplimiento.

4. Calcular el porcentaje de reducción de C-LDL y C-No-HDL requerido para alcanzar la meta.

5. Las estatinas son la primera opción terapéutica en la mayoría de los pacientes con DA. Escoger la dosis de estatina que, en promedio, pueda lograr la reducción deseada. En consultas sucesivas, de no lograrse la meta de C-LDL, intensificar el tratamiento, utilize ezetimiba o escoja alguna de las estatinas más potentes, si es necesario.

6. Una vez lograda la meta de C-LDL, verificar si se alcanzó la meta de C-No-LDL y en caso de que no haberlo logrado utilize terapia de combinación con AG omega-3 o fibratos.

El algoritmo diseñado para pacientes con riesgo moderado o alto, y/o con DM2 refuerza la necesidad de intentar siempre alcanzar la meta de C-LDL como primer objetivo. La meta de C-No- HDL debe ser evaluada luego de, al menos, tres meses de óptimo cumplimiento de la terapia y de los CTEV y en caso de no haberse alcanzado la meta, ha de recomendarse la terapia de combinación (Fig. 3).

Tradicionalmente el tratamiento de los lípidos para la reducción de la ECVA se basa en la intervención terapéutica en pacientes con riesgo alto (pacientes con síndrome coronario agudo reciente, EAC, enfermedad vásculocerebral, enfermedad arterial periférica, diabéticos, hipertensos, con hiperlipidemia severa y pacientes con múltiples factores de riesgo no controlados a pesar de recibir tratamiento efectivo). Sin embargo, el mayor número de muertes debido ECVA ocurre en los individuos de riesgo bajo o intermedio, simplemente porque ellos representan un grupo más numeroso⁷⁷. Por lo tanto el paso inicial indispensable y obligatorio para el abordaje terapeútico de cada paciente debe ser el cálculo del RCVG para estimar la probabilidad de un evento cardiovascular en los próximos 5 a 10 años; esto tiene varias finalidades: primero, permite clasificar el nivel de riesgo del paciente; segundo, al compartir con el paciente su riesgo lo involucramos en su tratamiento y esto ayuda al cumplimiento del mismo; y, tercero, nos permite definir metas terapeúticas individualizadas⁷⁸.

Para definir el RCVG de cada paciente existen diversas fórmulas o tablas de riesgo; sin embargo, no es posible recomendar con certeza absoluta una de estas tablas o fórmulas para LA ya que no han sido validadas en la región.

La escala de Framingham⁷ es posiblemente la más utilizada; predice el riesgo de EAC pero existen dudas razonables sobre su aplicabilidad en la población latina ya que puede subestimar o sobreestimar el riesgo⁷⁹. Otra escala muy utilizada es la de la Sociedad Europea de Cardiología (SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation)⁸ que es el resultado del análisis de 12 encuestas nacionales de países europeos; pero, no está globalmente validada en LA.

Por el contrario, la escala derivada del estudio INTERHEART⁸⁰ tiene validación de la población de LA, pero con el agravante que para su aplicación se necesita medir apoB100 y apoA1, lo cual incrementa su costo y dificulta su aplicabilidad en LA.

Por último, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón propusieron la ecuación: ACC/AHA – ASCV Risk Estimator Pooled Cohort Equations⁸¹ que permite la posibilidad de evaluar el “Riesgo de por vida” (o a largo plazo: 20 - 30 años) lo cual puede ser útil al evaluar pacientes jóvenes (20 - 40 años) con antecedentes familiares de ECVA o factores de riesgo. El problema es que en los registros utilizados para su diseño la representación de población latina fue escasa, pero puede ser utilizada conociendo esa limitante.

Hubo discrepancias en nuestro grupo sobre cuál escala de riesgo recomendar; pero, el consenso fue unánime en considerar como imprescindible la estimación del RCVG de cada paciente, y que la herramienta utilizada sea siempre la misma. Además, planteamos la necesidad perentoria de diseñar y validar una herramienta regional para el cálculo de riesgo CV en LA.

Además del cálculo de riesgo, debe realizarse exhaustivamente la búsqueda sistemática de aterosclerosis subclínica que permita diagnosticar la existencia de enfermedad en la etapa preclínica (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, índice tobillo-brazo, calcio coronario, presencia de placas en carótidas o arterias femorales) y de daño a órganos blanco. Finalmente, es importante resaltar que en LA el estrés psicosocial es un factor muy importante que debe ser tomado en cuenta para cualquier estimación de riesgo.

Identificar el objetivo terapéutico y la meta acorde al nivel de riesgo:

Nuestro grupo mantiene unánimemente la necesidad de establecer y conseguir metas ya que son útiles para orientar la terapia, optimizar e individualizar la reducción de riesgo y monitorizar el cumplimiento de la terapia; en ese sentido sugerimos alcanzar metas según el RCVG (Tabla II).

¿Qué tipo de estatina escoger?

Para escoger la estatina y la dosis necesaria para lograr la meta de C-LDL adaptamos las recomendaciones de las Guías para el Tratamiento del Colesterol para Reducir el Riesgo Cardiovascular Aterosclerótico en Adultos⁵³ (Tabla V).

Terapia para lograr meta de C-No-HDL.

Además de su consabido efecto sobre el C-LDL, las estatinas reducen los niveles plasmáticos de los TG en un 15-50% y pueden aumentar el C-HDL hasta un 15%. Estos últimos efectos son proporcionales al nivel basal de los TG. Así, las estatinas son la primera opción terapéutica para el tratamiento de pacientes con dislipidemia y, luego de lograda la meta de C-LDL, si los niveles de C-No-HDL permanecen elevados se debe escoger una terapia de combinacion para reducirlos (Tabla VI).

Los pacientes con DA que más se benefician de la terapia combinada son aquellos con TG> 200 y C-HDL < 40 mg/dL. Los grandes estudios de intervención con estatinas (análisis post hoc de > 4.000 pacientes) apoyan el concepto de un beneficio cardiovascular añadido cuando se combinan estatinas con AG omega-3 o con fibratos en estos pacientes⁶⁰. Los fibratos de última generación como el fenofibrato y el ciprofibrato han demostrado ser más seguros en esta terapia de combinación.

CONCLUSIONES

En LA las anormalidades lipídicas relacionadas a la DA tienen una alta prevalencia, probablemente mayor a la observada en otras regiones del mundo. Hemos llegado a esta conclusión luego del análisis sistemático de encuestas nacionales de salud y estudios regionales de cohorte con muestras poblacionales suficientemente grandes como para ser consideradas representativas. Es necesario clarificar que este análisis, aunque está basado en un gran número de reportes y con una población significativa, solo nos permite elaborar una hipótesis que debería motivar un estudio prospectivo de diseño gobal que sea representativo de nuestra entera población (urbana, rural, indígena, afro-descendiente, mestiza, de habitantes de las planicies, de la costa y de las altas montañas) hecho con una única metodología, para estudiar la real prevalencia de la DA y otros factores de riesgo en LA.

Nuestra hipótesis es que la causa de esta alta prevalencia de DA en LA parecen ser multiples; postulamos que ellas son el resultado de la interacción, en grados diversos, de la carga genética y sus modificaciones epigenéticas combinadas con un estilo de vida sedentario y una nutrición inadecuada, principalmente derivada de un alto consumo de PUP, grasas trans y colesterol, y de bebidas endulzadas. Todos estos factores están relacionados a las variables psico-culturales y socio-económicas típicas de nuestra región.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad e incapacidad en nuestro subcontinente, y la DA es causa de ECVA. Las alteraciones lipídicas que definen a la DA incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, y son factores importantes en el riesgo residual de estos pacientes; por lo tanto, la DA debería ser diagnosticada y tratada de una manera efectiva y sistemática.

La meta terapéutica primaria en el tratamiento de la DA es el nivel de C-LDL, definido de acuerdo con el riesgo individual de cada paciente y debe considerarse al C-No-HDL como una meta terapéutica secundaria una vez logrado el control del C-LDL.

Finalmente, queremos decir que LA es una región con grandes desigualdades económicas y sociales que imponen a su población varias dificultades para el acceso a un diagnóstico y tratamiento adecuados; esta es una de las razones por las cuales en los países latinoamericanos la prevención de las enfermedades cardiovasculares, basada en una mejor comprensión de nuestros factores de riesgo y nuestras características sociales y culturales, debería ser la prioridad número uno, con la ventaja adicional de ser altamente costo-efectiva. En nuestra región la prevención cardiovascular no debería ser una opción sino una obligación.

Como un corolario, es necesario realizar adecuadas investigaciones epidemiológicas que determinen la real prevalencia de DA en nuestra región, sus causas reales y repercusiones médicas, sociales y económicas, para diseñar y aplicar políticas públicas y para tomar acciones médicas que reduzcan su incidencia e impacto.

La meta terapéutica primaria en el tratamiento de la DA es el nivel de C-LDL, definido de acuerdo con el riesgo individual de cada paciente. Después de alcanzar esta meta con la efectiva aplicación de cambios del estilo de vida, el uso óptimo de estatinas y, eventualmente, con la adición de ezetimiba, es necesario alcanzar la meta de C-No-HDL basado en la adición de AG omega-3 y/o fibratos, sobre todo en pacientes de riesgo intermedio o alto.

Finalmente, LA es una región con grandes desigualdades económicas y sociales que imponen a su población varias dificultades para el acceso a un diagnóstico y tratamiento adecuados; esta es una de las razones por las cuales en los países latinoamericanos la prevención de las enfermedades cardiovasculares, basada en una mejor comprensión de nuestros factores de riesgo y nuestras características sociales y culturales, debería ser la prioridad número uno, con la ventaja adicional de ser altamente costo-efectiva. En nuestra región la prevención cardiovascular no debería ser una opción sino una obligación.

Como un corolario, es necesario realizar adecuadas investigaciones epidemiológicas que determinen la real prevalencia de DA en nuestra región, sus causas reales y repercusiones médicas, sociales y económicas, para diseñar y aplicar políticas públicas y para tomar acciones médicas que reduzcan su incidencia e impacto.

Lista Completa de Autores Miembros de ALALIP

Alberto Lorenzatti

Alfredo Lozada

Daniel Piskorz

Centro América

Fernando Wyss

Chile

Leonardo Cobos

Raúl Villar

Fernando Lanas

Paula Varleta

Monica Acevedo

Colombia

Alonzo Merchan Villamizar

Juan Manuel Arteaga D

Patricio López- jaramillo

Ecuador

Ernesto Peñaherrera

Vladimir Ullairi

Mexico

Enrique Gómez Alvarez

Enrique Morales

Paraguay

María Paniagua

Perú

Alfonzo Bryce

Felix Medina

Josefina Medina Lozada

Venezuela

Carlos I Ponte N

Carlos Carrera

Jesus E. Isea P.

José R. Gómez Mancebo

Dra. Livia T. Machado

Dr. Juan Colan P

Dr. J. Ildefonzo Arocha R.

CONFLICTO DE INTERESES

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