Recibido el 30/05/2010 Aceptado el 10/08/2010

INTRODUCCIÓN

A cien años del descubrimiento de la enfermedad de Chagas, esta antropozoonosis sigue siendo una realidad que afecta principalmente a la población rural de América Latina. Las estimaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud, indican que en los 21 países endémicos se reportan entre 12 y 14 millones de individuos infectados (OPS, 2009), los que muestran manifestaciones clínicas cardíacas, digestivas y nerviosas y la población expuesta se cifra en alrededor de 100 millones (WHO, 1997). En Argentina se estima que la población afectada supera los dos millones de personas. La transmisión mediada por vectores es responsable de un 85% de los casos. En el Cono Sur Triatoma infestans (Klug, 1834) es la principal especie vectora de su agente etiológico, Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi (Chagas, 1909).

Es endémica en diferentes regiones de América Latina y los programas de control lograron disminuir la densidad de las poblaciones de los vectores primarios a valores inferiores al del nivel crítico de transmisión vectorial, gracias a estrategias tales como la Iniciativa del Cono Sur (Schofield & Dias, 1999; Dias, et al., 2002; Moncayo, 2003).

El control vectorial no logró la sostenibilidad y la efectividad necesarias para interrumpir la transmisión del T. cruzi en el Gran Chaco, ecoregión que comprende Argentina, Bolivia y Paraguay (Gurevitz et al., 2009).

Esta región registra los mayores niveles históricos de infección humana por T. cruzi, de miocardiopatías asociadas, de transmisión vertical al recién nacido y de infestación doméstica por T. infestans. El Gran Chaco, con poblaciones rurales dispersas y de limitada accesibilidad, conjuga una gran variabilidad ambiental, biológica, étnica y cultural (Gürtler, 2009).

En el Chaco paraguayo se investigaron 206 viviendas en comunidades indígenas. La infestación por T. infestans postrociado, fue evaluada mediante sensores cebados con feromonas y osciló entre un 18,2% y 35,3% (Román et al., 2009; Rojas de Arias et al., 2010).

Asimismo en los valles andinos de Bolivia y en el Gran Chaco persiste el principal vector de la enfermedad de Chagas y por consiguiente la transmisión del T. cruzi, ya que se hallaron poblaciones silvestres (Noireau, 2009).

En Pampa del Indio (Chaco, Argentina) se investigaron 364 viviendas en las cuales no se habían efectuado acciones de control vectorial en la última década. La infestación doméstica por T. infestans, previa al rociado, fue 22,0%, de las cuales 22,1% estaban infectadas por T. cruzi (Cardin et al., 2009; Gurevitz et al., 2009).

Triatoma sordida ha sido hallada en el peridomicilio, inclusive coexistiendo con T. infestans, verificándose además su presencia en ecotopos silvestres, en los cuales se colectaron individuos infectados por T. cruzi (Bar et al., 1992; Bar et al., 1997; Bar, 2001; Bar & Wisnivesky-Colli, 2001; Bar et al., 2002; Oscherov et al., 2003; Bar et al., 2005; Bar et al., 2010), por lo que representa una permanente fuente de infestación para el domicilio. Este vector también se encontró colonizando una vivienda en el área rural del departamento San Miguel (Bar et al., 1996). En el área urbana de la ciudad de Corrientes T. sordida demostró una tendencia a invadir el hábitat humano, detectándose la infestación de 32 viviendas localizadas en barrios céntricos (Bar et al., 1993).

En relación al riesgo de transmisión vectorial, la enfermedad de Chagas depende de un gran número de factores. Los estudios clásicos muestran que la probabilidad de transmisión vectorial de T. cruzi está relacionada con características referidas al tipo de construcción del domicilio y peridomicilio, el nivel socio-económico y cultural de los pobladores, la abundancia e infección de los vectores, la calidad de las intervenciones de los programas de control, etc. En las investigaciones previas llevadas a cabo por este equipo de trabajo se consideró como unidad de estudio la vivienda humana y su entorno, la presencia de animales domésticos y la prevalencia de infectados chagásicos, lo que permitió aportar conocimientos sobre los pilares epidemiológicos de varios departamentos de la Provincia de Corrientes.

Del análisis de los resultados obtenidos con anterioridad en Corrientes se aprecian dos situaciones epidemiológicas bien marcadas. Desde 1992 a 2003 se investigaron ocho departamentos en los cuales la colonización doméstica por T. infestans fluctuó entre 23,8 y 81,2% (Bar, 2005). La infestación del peridomicilio osciló entre 1.5% en Mercedes y 33,3% en San Roque. En cambio, en Mburucuyá y en Berón de Astrada no se confirmó infestación en la vivienda en los años 2007 y 2008, aunque en el peridomicilio de estos departamentos se verificó el hallazgo de T. sordida. Por tanto el ambiente extradoméstico representa un foco residual de vectores con capacidad para reinfestar el domicilio (Bar et al., 2010).

Asimismo en la evaluación serológica se observa que la realidad epidemiológica es diferente. Así, se verificó que de los 1132 voluntarios analizados en San Luis del Palmar, Empedrado, San Miguel, Concepción, San Roque y General Paz la prevalencia general de seropositivos al T. cruzi fue de 26,2% con un rango que osciló entre 22,3 y 32,2% El porcentaje de seropositivos se incrementó con la edad. La tasa global de seropositividad en el intervalo de 0 - 10 años fue alta (14,1%), mientras que en Berón de Astrada y Mburucuyá los valores de infección de los 154 pobladores evaluados serológicamente resultaron bastante menores: 14,3 y 5,2% respectivamente. Se resalta que en ambos departamentos la transmisión estaría interrumpida y los seropositivos hallados, salvo excepciones, son mayores de 24 años, lo que indica una infección de antigua data (Bar et al., 1992; Bar et al., 1996; Bar et al., 1997; Bar, 2001; Bar et al., 2002; Oscherov et al., 2003; Bar et al., 2005; Bar et al., 2010).

En el estudio llevado a cabo en 100 viviendas en San Luis del Palmar en 1992 se verificó que un 46,0% estaban infestadas por T. infestans y la infección del vector por T. cruzi resultó 38,5%. El porcentaje de infestación de las estructuras peridomésticas fue 11,0% (5/44). El hallazgo de T. sordida en el peridomicilio fue elevado, colectándose 334 individuos, de diferentes edades y 50 de T. infestans. La prevalencia global de los 175 voluntarios evaluados serológicamente fue 22,3%, mientras que en la clase de edad de mayor riesgo de transmisión fue 9,8% (Bar et al., 1992).

En este marco, se propone como objetivo general de la presente investigación caracterizar el estado actual de la epidemiología chagásica y características bio-ecológicas de los triatominos que participan en la transmisión de la enfermedad de Chagas, evaluar la prevalencia de portadores del Trypanosoma cruzi y comparar con los valores hallados en el estudio previo en el Departamento San Luis del Palmar, Provincia de Corrientes.

Está incluida en la Región Biogeográfica Chaqueña o Gran Chaco, la que se extiende desde el Sur de Bolivia, hasta Córdoba, San Luis, llegando por el Este hasta el Noroeste de Corrientes (Cabrera & Willink, 1980; Morrone, 2000). El Chaco Oriental Húmedo es una extensa región que abarca 120.000 km2 y ocupa la mitad oriental de Formosa y Chaco, Noroeste de Corrientes y Norte de Santa Fe. Comprende una llanura surcada por numerosos ríos, arroyos y cañadas y se caracteriza por la fisonomía del parque.

El clima es templado húmedo, con una temperatura media anual de 22ºC y temperaturas absolutas que pueden alcanzar máximas superiores a 40ºC y mínimas bajo cero. Las precipitaciones son superiores a 1.300 mm. El período de lluvias se corresponde con la estación cálida y el mínimo de precipitaciones con la estación invernal, en la que se presentan sequías y algunas heladas (Ginzburg & Adámoli, 2006).

Para analizar las principales variables demográficas se tomaron en cuenta los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), Censo Nacional de Población y Vivienda de 2001. En San Luis del Palmar la densidad poblacional es de 6 habitantes por Km^2. Un 42,4% de la población tiene necesidades básicas insatisfechas y el 39,1% de los jefes de hogar no completó la escuela primaria.

El muestreo se realizó en las comunidades rurales de Ralera, Loma de González, Rincón Navarro y Herlitzka del Departamento San Luis del Palmar de la Provincia de Corrientes, Argentina, (26º31’ - 27º41’ S y 56º32´ - 58º31’ W) durante la primavera del 2008 y verano - otoño del 2009 (Fig. 1). La elección de las localidades se hizo en base a los siguientes criterios: las áreas que resultaron más endémicas en estudios anteriores y la solicitud realizada por los Agentes sanitarios y pobladores teniendo en cuenta el hallazgo de triatominos en el domicilio. Las viviendas y estructuras peridomésticas se localizaron según coordenadas con un GPS Garmin.

Trabajo de campo

Las unidades domiciliarias se seleccionaron mediante un muestreo de tipo aleatorio simple. Se definió al peridomicilio como el área que circunda a la vivienda humana hasta un radio de 20m y en la cual el hombre desarrolla sus actividades productivas y domésticas. Se examinaron los domicilios y los anexos peridomésticos por el método de captura/hora/hombre, en los cuales cuatro personas durante media hora examinaron el interior y el entorno de la vivienda.

Encuesta epidemiológica

En cada vivienda se efectuó una encuesta al jefe de hogar para obtener datos sobre el tipo de construcción de la vivienda, antigüedad, presencia de animales domésticos, uso de insecticidas, número de personas residentes, edad, género, actividad laboral, migración y nivel de escolaridad, conocimientos sobre la enfermedad de Chagas (alteraciones, síntomas y signos) y características del vector.

Evaluación entomológica

]]> Previamente a la búsqueda de triatominos, las estructuras domésticas y peridomésticas se rociaron con insecticidas piretroides (tetrametrina al 0,2%), cuya acción es desalojar a los triatominos de sus refugios. Los ejemplares colectados se conservaron en frascos rotulados y se trasladaron al laboratorio para su procesamiento.

Trabajo de laboratorio

Los insectos se identificaron taxonómicamente, según sexo y edad (Lent & Wygodzinsky, 1979; Brewer et al., 1983; Carcavallo et al., 1997). Las heces de los triatominos, obtenidas por presión abdominal, se diluyeron 1:1 en solución salina de cloruro de sodio al 0,85% y se colocaron entre porta y cubreobjetos, observándose (400 x) con un microscopio Estándar 25 Carl Zeiss para confirmar la presencia del parásito. Para la identificación de los tripanosomas fecales como T. cruzi se utilizaron criterios morfológicos (Mayer et al., 1976).

Se determinaron los siguientes indicadores entomológicos: índice de infestación (II), el índice de infección natural (IIN) y el índice de colonización (IC) (WHO, 1991).

Muestreo serológico

Se evaluaron serológicamente por punción venosa a voluntarios, pobladores comprendidos entre 4 y 80 años de edad, previa firma de consentimiento informado de mayores y menores. Para el tamizaje serológico se emplearon las técnicas de hemaglutinación indirecta (HAI) (Chagatest HAI, Wiener Lab., Argentina) y ensayo inmunoenzimático (ELISA) (Chagatest ELISA Recombinante, Wiener Lab., Argentina) y para confirmar los resultados positivos o en casos de discordancia, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) (Inmunofluor Chagas, Biocientífica, Argentina). El título diagnóstico fue ≥ 32 para el HAI e IFI, y la relación de positividad (RP) ≥ 1 en ELISA (RP= DO muestra/valor de corte). El diagnóstico se llevó a cabo en el Servicio de Hemoterapia del Instituto de Cardiología de Corrientes Juana Francisca Cabral.

Consideraciones éticas. Se siguieron las normas éticas establecidas por la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, las instituidas por el Código de Nüremberg de 1947, la Declaración de Helsinki de 1964 y sucesivas enmiendas y lo normado por la Ley Nacional 25326 de protección de datos de las personas (Regulación Jurídica de las Biotecnologías, 2009).

RESULTADOS

Evaluación entomológica

Se comprobó infestación por T. infestans en el 29,6% (8/27) de las viviendas; las cuales tenían paredes de estanteo y techos de palma y zinc (Fig. 2). El índice de colonización fue 11,1%. Se capturaron 50 ejemplares de T. infestans, de los cuales 16 eran huevos, 15 ninfas, 8 hembras y 11 machos. De los 29 triatominos en condiciones de ser analizados el 7,0% resultó infectado por el T. cruzi.

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Se exploraron 24 hábitat peridomiciliarios (corrales de aves, cerdos, ovejas, patos, cabras y árboles que actuaban como lugares de reposo de gallinas), situados dentro del área de actividad humana. La infestación del peridomicilio por T. sordida fue de 20,8% (5/24) y se colectaron 157 ejemplares de todas las clases de edades, en ninguno de ellos se observó infección por T. cruzi (Tabla I). En un corral de patos, construido con paredes y techos de palma, se hallaron 40 ejemplares de T. sordida y 12 de T. infestans (los estados de ésta última fueron: dos ninfas de cuarto estadio, una de quinto, cinco machos y cuatro hembras). Se resalta que el corral de aves está localizado a diez metros de una vivienda fumigada dos meses antes por la Subdirección de Zoonosis y Control de Vectores del Ministerio de Salud Pública (Fig. 3).

Los dos niños menores de 10 años, con seroprevalencia positiva, vivían en viviendas muy precarias colonizadas con T. infestans, por lo que se infiere que la transmisión es vectorial. Los infectados chagásicos hasta 15 años de edad pueden ser tratados en el Instituto de Cardiología "Juana F. Cabral" de la ciudad de Corrientes.

La infestación doméstica por T. infestans comprobada en esta investigación, si bien fue inferior a la verificada anteriormente para el mismo Departamento (46,0%) (Bar et al., 1992), osciló entre los valores obtenidos en nueve departamentos de la provincia de Corrientes (Bar et al., 1996; Bar et al., 1997; Bar, 2001; Bar et al., 2002; Oscherov et al., 2003; Bar et al., 2005; Bar et al., 2010). Asimismo la abundancia del vector doméstico y el índice de infección natural de T. infestans fueron bastante menores a los hallados durante los muestreos llevados a cabo en 1992 y 2003. Sin embargo, la infestación intradomiciliaria alcanzó un valor semejante al hallado en Los Llanos de La Rioja, Argentina (Porcasi et al., 2007).

En cambio, en la colonización de las estructuras peridomésticas el índice fue mayor que el hallado en 1992 en San Luis del Palmar (Bar et al., 1992), pero menor al obtenido en Llanos de La Rioja, Argentina (Porcasi et al., 2007). Se resalta que los hábitat peridomésticos que resultaron infestados por T. sordida estaban localizados a menos de 20m de la vivienda, en concordancia con lo observado por otros autores en gallineros, corral de cerdos, refugios de perros y gatos (Diotaiuti et al., 1998).

Algunas especies silvestres forman colonias en el peridomicilio, transformándose en una fuente de infestación y es sabido que el tratamiento del peridomicilio con insecticidas presenta dificultades pues se degrada fácilmente en el medio natural, por tanto el ambiente extradoméstico actúa como un foco residual de T. infestans para la reinfestación del domicilio, a semejanza de lo constatado en comunidades rurales de Santiago del Estero (Cecere et al., 1996).

Si bien el número de voluntarios evaluados serológicamente es muy semejante al analizado en el estudio previo, el valor actual de prevalencia (11,7%) se redujo a la mitad del constatado en 1992. En el grupo etario de mayor riesgo también disminuyó, obteniéndose un 4,8% de infectados chagásicos. A diferencia, en el segmento 11 - 20 años, habiéndose analizado un número mayor de pobladores, la seroprevalencia se duplicó. En el resto de las clases de edad los valores de seropositividad fueron menores, salvo en el grupo de 31 - 40 años en el cual se obtuvo una tasa levemente superior. De la comparación de valores de reactivos según las comunidades, se señala que en Loma de González los infectados alcanzaron un porcentaje ligeramente superior en la presente investigación (Bar et al., 1992). Sin embargo, la prevalencia global de reactivos en los diez departamentos investigados en la Provincia de Corrientes fue menor a la registrada en regiones del Chaco (Departamentos General Güemes, Presidencia de la Plaza y Libertador General San Martín) según lo corroborado por Biancardi et al. (2003), Bruses (2007) y Gürtler (2009).

El análisis de las encuestas permitió clasificar a la población, como perteneciente a un estrato socioeconómico bajo, caracterizada por la escasa educación, el aislamiento en que viven, una alimentación inadecuada, el tipo de actividad laboral, asistencia médica insuficiente y la vivienda precaria, acorde a lo verificado por Manzullo et al. (2009). Entre los factores de riesgo más frecuentes en la población estudiada se citan las condiciones de las viviendas. Justamente los techos de los domicilios fueron incluidos en la categoría de combinados, cuando presentaban, al menos, un elemento estructural de riesgo (palma, paja, etc.). La misma categoría se aplicó a las paredes, en las cuales predominaba el "estanteo", en el cual son numerosos los microhabitat que posibilitan la domiciliación rápida de T. infestans.

Asimismo se demostró que los animales domésticos, tales como perros, gallinas, patos, etc., viven en el interior de la vivienda. Se señala que el perro es el reservorio principal del T. cruzi y para numerosas especies de triatominos representa el recurso alimenticio preferido. Gürtler et al. (1996; 1998) expresan que el número de perros en el domicilio es un fuerte predictor de la infección por T. cruzi entre los niños, así, los que residen en casas con cuatro o más perros tienen un incremento de infección en relación a aquellos que cohabitan con uno o ningún perro.

En la relación entre migración y la enfermedad de Chagas se observó que a partir del agotamiento del proceso agroexportador, se acelera el desequilibrio regional y ocurren importantes crisis, que tienen como pautas una fuerte concentración y polarización que determinaron la movilización de la población a otras regiones con mayores ofertas de mano de obra rurales (Benencia & Mercer, 1991). Precisamente se produjeron migraciones estacionales, por motivos laborales (cosecha del algodón), con anterioridad a la realización de este estudio, a las provincias de Chaco y Formosa constatándose actualmente que las viviendas de los migrantes estaban infestadas por T. infestans; el vector parasitado por el T. cruzi y la presencia de infectados chagásicos.

La asociación entre la enfermedad de Chagas y las condiciones culturales, económicas y laborales no favorables convierten el problema en una evidencia de la pobreza. Entre los factores socioculturales que caracterizan a los pobladores se confirmó que conservan las pautas de construcción de las viviendas, al persistir las condiciones precarias de vida, así como una fuerte tradición religiosa demostrada por los altares presentes en los hogares. La información sobre la enfermedad de Chagas, en general, es insuficiente. En concordancia, Sanmartino & Crocco (2000) señalan numerosos factores de riesgo relacionados con la construcción de la vivienda, el desorden y un limitado conocimiento sobre la enfermedad (docentes y alumnos no reconocen a las ninfas, ni el mecanismo de transmisión, ni saben que los animales domésticos representan una fuente de alimentación de las vinchucas).

La precariedad de la vivienda y la dispersión de ejemplares desde focos silvestres hacia el domicilio, como resultado de las actividades de deforestación, contribuyen a la persistencia de T. infestans y son factores determinantes de que la transmisión continúe activa.

Por ello se expresa que el área estudiada no responde a exitosas condiciones de control y si bien la infestación doméstica por T. infestans fue moderada, la transmisión del T. cruzi sigue activa, por lo que se concluye que este departamento no reúne actualmente las condiciones de baja endemicidad. La persistencia de T. infestans post-rociado podría indicar fallas de control por resistencia a los piretroides, tal lo confirmado en la localidad Salvador Mazza, provincia de Salta (Norte de Argentina) y en Yacuiba y Mataral (Bolivia), donde se detectaron 2002 individuos de T. infestans con alta resistencia (Mougabure Cueto et al., 2009). Es necesario, por lo tanto, implementar un plan integrado y multisectorial de control y vigilancia continua, contigua y sustentable, que permita certificar la interrupción de la transmisión vectorial.

Los autores agradecen a Gilberto Avalos y Natalia Beracko por su valiosa colaboración en el trabajo de campo y de laboratorio, al Instituto de Cardiología Juana Francisca Cabral por los equipos de serología brindados y a las Directoras de las Escuelas Nos: 753 de Rincón Navarro, 910 de Rincón de Meza, 111 de Loma de González y 761 de Herlitzka, por permitirnos trabajar en los establecimientos escolares. El Proyecto de Investigación fue subsidiado, en parte, por la Secretaría General de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional del Nordeste.

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