La Malaria en el estado Bolívar, Venezuela: 10 años sin control
Malaria in Bolívar state, Venezuela: 10 Years without control
José Luis Cáceres G.*
Unidad de Investigación y Estudios en Salud Pública. Universidad de Carabobo, sede Aragua. Venezuela.
*Autor de correspondencia: caceresgarciajl@gmail.com
RESUMEN
La incidencia malárica del estado Bolívar en el decenio 2001-2010 fue de 235.288 casos. Desde el 2001, cuando produjo 4.998 (21,4% de la malaria de Venezuela), el estado ha registrado una tendencia continua al aumento de la misma, produciéndose un incremento de 795,2%, hasta el año 2010, cuando fueron diagnosticados 39.744 casos (86,5% de la malaria nacional), su más alta incidencia histórica, siendo su fórmula parasitaria 78,3% a P. vivax, 19,6% a P. falciparum, 0,1% a P. malariae y 2% de infecciones mixtas (P. vivax + P. falciparum). El municipio Sifontes, fue el de mayor incidencia en el 2010, aportando su parroquia San Isidro, 15.767 casos: 73,9% de la enfermedad en el municipio, 39,7% del estado Bolívar y 34,9% del país, con una IPA de 658 por un mil habitantes. Contribuyen al aumento de la incidencia: deficiencias presupuestarias, administrativas y logísticas del programa, acceso y coberturas diagnósticas deficientes, tratamientos incompletos, actividades de control no supervisadas, ausencia de toma de decisiones y análisis situacional inexistente. Es importante, retomar la figura de equipos técnicos competentes para el manejo del programa en los ámbitos de gestión y vigilancia, desarrollar competencias y recursos técnicos a nivel local con la participación de la comunidad.
Palabras clave: malaria, Plasmodium, control, incidencia, tendencia.
SUMMARY
]]> The incidence of malaria in Bolívar state in the decade 2001-2010 was 235,288 cases. Since 2001, when it produced 4998 (21.4% of malaria in Venezuela), the state has registered a continue trend, resulting an increase of 795.2% to 2010, when 39,744 were diagnosed cases (86.5% of the national malaria), their highest historical impact, and its parasite formula 78.3% to P. vivax, 19.6% P. falciparum, 0.1% P. malariae and 2% of mixed infections (P. vivax + P. falciparum). The municipality Sifontes, had the highest incidence in 2010, bringing his parish of San Isidro, 15,767 cases: 73.9% of the disease in the municipality, Bolívar State 39.7% and 34.9% of the country, with an IPA 658 per thousand inhabitants. Contribute to incidence increase: budget deficiencies, administrative and logistics of the program, poor diagnostic access and covering, incomplete treatments, unsupervised control activities, lack of decision making and situational analysis nonexistent. It is important to resume the form of technical teams responsible for program management in the areas of management and vigilance, develop technical expertise and resources at local level with community participation.Key Words: Malaria, Plasmodium
, Control, Incidence, Trend.Recibido el 11/04/2011 Aceptado el 22/09/2011
La malaria es la tercera enfermedad más infecciosa del mundo generando grandes costos sociales y económicos, particularmente en regiones tropicales donde su proliferación ha sido vinculada a procesos de cambios climáticos globales, cambios de uso de la tierra, degradación ambiental, pobreza, cambios socio-culturales y deterioro de los servicios de salud y control sanitario (Bevilacqua et al., 2008).
La mitad de la población mundial corre el riesgo de contraer malaria, y se estima que 243 millones de casos llevaron a casi 863.000 muertes en 2008 (WHO, 2009). La introducción en áreas endémicas de medidas como: un mosquitero tratado con insecticida (ITN) o pulverización residual bajo techo (IRS), la inmediata confirmación parasitológica por microscopía o con una prueba de diagnóstico rápida (IDT) para todos los pacientes con sospecha de malaria, y el ofrecimiento de tratamiento preventivo intermitente (TPI) para grupos de población especialmente vulnerables a contraer la malaria o que sufren sus consecuencias, especialmente las embarazadas y los recién nacidos, propuestas por la Asamblea Mundial de la salud y la Iniciativa Roll Back Malaria, presentaron una nueva oportunidad para el control de la malaria a gran escala, aspirando a dar cumplimiento con sus objetivos de reducir el número de casos de malaria entre los años 2000 y 2010 en 50%, y en 75% o más en el año 2015 (WHO, 2008a).
Como consecuencia, entre los 109 países endémicos, en el lapso 2000-2007, veintinueve de ellos mostraron reducción del número de casos y muertes por malaria en alrededor de 50% (WHO, 2008a). Al presente, como resultado de los esfuerzos para su control, 80 países manejan programas de control propiamente dicho, 12 reformulan sus programas hacia la eliminación, 11 países están desarrollando programas de eliminación y 6 previenen activamente la reintroducción de la malaria en sus áreas (WHO, 2008b). De esta manera, más de tres décadas después del cese de la erradicación como estrategia global, la eliminación de la malaria figura de nuevo como una opción elegida por países que en los últimos años han descrito áreas con transmisión moderada a baja (WHO, 2007).
En la región de las Américas en doce países (Argentina, Belice, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guayana, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay y Surinam) el número de casos de malaria se redujo 50% entre los años 2000-2008. Sin embargo la transmisión de esa enfermedad se sigue registrando en 21 países de la región, y cerca de 30% de la población corre un variable nivel de riesgo de contraerla. Sólo República Dominicana, Haití y Venezuela, informaron de un incremento de casos en ese período (WHO, 2009).
En los registros epidemiológicos que se tienen desde el año 1936 en Venezuela, cuando fueron creados el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y la Dirección Especial de Malariología, hasta el año 2010, se contabilizan 1.119.503 casos de malaria. En los primeros 25 años (1936 a 1960), fueron diagnosticados 145.870 casos. Entre 1961 y 1985, el registro fue de 191.864, y en los últimos 25 años (1986 a 2010), la cifra alcanzó a 781.769 casos. La incidencia más alta registrada en el país fue en el año 1990, con 46.910 casos.
En el decenio 2001-2010, fueron diagnosticados en el país, 371.473 casos, registrando la segunda (46.655 casos) y la cuarta (45.969 casos) incidencias más altas, en los 75 años de historia malárica de Venezuela (años: 2004 y 2010 respectivamente) (Tabla I). Los principales estados, responsables de la enfermedad en su orden fueron: Bolívar (235.288), Amazonas (62.819), Sucre (46.445), Delta Amacuro (9.663), Anzoátegui (2.884) y Monagas (2.782).
De los 45.969 casos de 2010; en 12 estados,
60 municipios y 140 parroquias del país, fueron originados 45.155, mientras que 814 fueron importados del exterior, lo cual representó un aumento relativo en la transmisión de la enfermedad de 26% y neto de 9.521 casos, con respecto al registro del año 2009, terminando en situación de "alarma" dentro del área de la curva endémica de casos de la enfermedad, determinada especialmente por el estado de "epidemia" que presentó el estado Bolívar con 86,5% de los casos durante el período. Otros estados con incidencia importante de la enfermedad fueron: Amazonas (6,1%), Delta Amacuro (3,5%), Sucre (1,2%) y Zulia (0,5%).El estado Bolívar localizado en el sur del país, cuenta con una superficie de 238.000 km
2 que corresponden a 26,2% del territorio nacional y una población aproximada para el año 2010 de 1.656.215 habitantes. Constituido por 11 municipios y 46 parroquias, limita al norte y noreste con el río Orinoco que le sirve de límite a los estados Apure, Guárico, Anzoátegui, Monagas y Delta Amacuro, al este limita con el territorio en reclamación de la Guayana Esequiba, al sur con el estado Amazonas y la República Federativa del Brasil y al oeste con los estados Amazonas y Apure (Geopolítica Venezolana, 2011).Su territorio está ocupado casi en su totalidad por el macizo guayanés. Su superficie es en general accidentada, la altitud atenúa el clima tropical cálido. En su relieve pueden reconocerse tres grandes paisajes: el de las sabanas y montañas bajas aisladas orinoquenses, el montañoso dominado por las cumbres tabulares de los tepuyes y los valles de los afluentes
del Orinoco y las tierras bajas y en parte sabaneras del Yuruari, limitadas al este por la serranía del Imataca (Geopolítica Venezolana, 2011).La incidencia malárica del estado Bolívar en
el decenio 2001–2010 fue de 235.288 casos. Desde el 2001, cuando produjo 4.998 (21,4 % de la malaria de Venezuela), el estado ha registrado una tendencia continua al aumento de la misma, produciéndose un incremento de 795,2%, hasta el año 2010, cuando fueron diagnosticados 39.744 casos (86,5% de la malaria nacional), su más alto registro histórico. En siete de los diez años, se presentaron aumentos de la incidencia hasta de 105% (2002-2003), mientras que en los tres restantes fueron observados leves descensos de la casuística (Tabla II). 
De esta gran cifra de casos producidos en el estado durante la década; 78,3% (184.351) fueron a P. vivax, 19,6% (46.008) a P. falciparum, 0,1% (236) a P. malariae y 2% (4.693) de infecciones mixtas (P. vivax + P. falciparum). Esta fórmula parasitaria evidencia una reducción de los casos de P. vivax, con el consecuente aumento de las infecciones a P. falciparum, las cuales aumentaron 225,4% en los últimos siete años. Igualmente las infecciones mixtas han tenido un significativo aumento de 500% en los últimos nueve años, mostrando que el sistema de control de vectores es ineficiente e ineficaz (PAHO, 2006), o que no fueron cumplidas las actividades antivectoriales en las localidades y municipios afectados, dando al mosquito el tiempo de vida necesario para efectuar la transmisión de la enfermedad (Cáceres, 2010).
Hace diez años, 1.414 casos entre los menores de quince años de edad representaban 28,2% de la incidencia del estado. En 2010, aunque los casos en dicho grupo aumentaron 540%, respecto a 2001, los mismos sólo representan 19,2% de la enfermedad en el estado Bolívar. Esto significa que la enfermedad en el grupo de 15 a 64 años, ha tenido un aumento relativo en la transmisión de 900%, y neto de 27.968 casos, en el período.
El género masculino también incrementó su número de casos entre 2001 y 2010, pasando de 3.237 diagnósticos a 27.566, llegando a representar 69,4% de la malaria, siendo la proporción más alta históricamente en el estado, asociada al trabajo de minería desarrollado mayoritariamente por los hombres, lo cual ha valido para catalogarla en la zona como una enfermedad ocupacional (Aché, 2009).
En la década mencionada, diez municipios han mantenido transmisión de la enfermedad: Caroní, Cedeño, El Callao, Gran Sabana, Heres, Piar, Raúl Leoni, Roscio, Sifontes y Sucre. El municipio Sifontes es el responsable de 120.147 casos, 51% de la incidencia en el período. Su tendencia ascendente de la malaria reporta un aumento en los casos de 1.600% entre 2001 y 2010, siendo los 21.342 casos del año 2010, la cifra más alta registrada por el municipio en su historial malárico. De las tres Parroquias del municipio, San Isidro le ha proporcionado 71.760 casos (60%) y Dalla Costa 40.906 (34%). En orden decreciente, a Sifontes le siguen en importancia los municipios: Piar 26.203 (11,1%), Cedeño 24.987 (10,6%), Raúl Leoni 23.055 (9,8%) y Gran Sabana 16.511 (7%).
]]> Durante el año 2010, en el estado Bolívar fueron diagnosticados 39.744 casos de malaria originados en su territorio. Esta cifra, la más alta en la historia del estado, lo ubica por octavo año consecutivo, en el primer lugar de la incidencia malárica, representando 86,5% de los casos del país y un aumento de 30,5% de la casuística respecto al año 2009 (Tabla III). 
Al cierre del año, el estado termina ubicado en el área de Epidemia del canal endémico y todos los estados del país reportaron casos importados del estado Bolívar, especialmente; Amazonas (636), Anzoátegui (395) y Guárico (338). Su Incidencia Parasitaria Anual (IPA) es de 24 casos por un mil habitantes y el Índice Epidémico (I.E.) refiere también un aumento de 37% respecto a la media tricentral del quinquenio anterior. Se mantiene buena vigilancia de la enfermedad, observando un Índice Anual de Exámenes de Sangre (IAES) de 14,8%, mientras que el Índice de Láminas Positivas (ILP) o proporción de láminas tomadas y positivas fue el más alto del país (16,2%).
La fórmula parasitaria de los diagnósticos maláricos en el estado fue de: 70,7% (28.075) a P. vivax, 25% (9.947) a P. falciparum y 4,3% (1.720) de infecciones mixtas (P. vivax + P. falciparum). Al sumar los casos de P. falciparum con las infecciones mixtas, se puede determinar que las infecciones a P. falciparum alcanzaron 29,3%, la más alta cifra registrada para dicha especie en el estado. También es importante resaltar, que al comparar los casos por especie con el año anterior, se observa un aumento de: 25% (5.663) a P. vivax, 42% (2.929) a P. falciparum y 69% (700) de infecciones mixtas. Sólo fueron diagnosticados 2 casos de P. malariae, reduciendo en 77% la cifra del año 2009 (Tabla III).
Los menores de 15 años representaron 19,2% (7.638) de los casos de la enfermedad y los mayores de 65 años produjeron 1,5% (645). El resto de la incidencia, 79,3% (31.461), se presentó en personas entre los 15 y 64 años de edad. El grupo etario entre 15 y 34 años fue el de mayor incidencia de malaria con 49,5%. El género masculino es el de mayor incidencia en el estado, diagnosticándose con la enfermedad a 27.564 personas (69,4%). Los hombres ubicados en el grupo de 15 a 34 años, representaron 72,3% de los casos.
El municipio Sifontes, ocupa el primer lugar de casos de malaria en el estado y el país, aportando en el año 2010, en total, 21.342 casos (5,3% más que el año anterior), representando: 53,7% de la frecuencia de la malaria en el estado y 46,4% de la incidencia nacional. Sus elevados índices anuales de infección a P. vivax (IVA) y P. falciparum (IFA), alcanzaron valores de 162 y 69 por un mil habitantes, respectivamente. El municipio Sifontes junto al municipio Cedeño, son los únicos que en el país reportan casos de las tres especies parasitarias e infecciones mixtas.
Es importante mencionar que los cinco municipios con mayor incidencia se ubicaron en el año 2010, entre 6 a 9 meses en el área de epidemia de la curva endémica, finalizando en ella sólo el municipio Sucre. En el área de alarma terminaron Sifontes y Cedeño, y en el área de seguridad, Gran Sabana y Raúl Leoni.
Las Parroquias: San Isidro y Dalla Costa del municipio Sifontes, Barceloneta de Raúl Leoni, Ascención Farreras de Cedeño e Ikabarú del municipio Gran Sabana, en su orden, fueron las de mayor incidencia en el país, produciendo 68% del total de casos.
San Isidro con 15.767, es la de mayor número de casos diagnosticados, los cuales representan un aumento de la frecuencia de malaria de 17,5% en comparación con el año anterior, situándose por quinto año consecutivo en el primer lugar de incidencia malárica en el país. Desde el año 2006, la malaria ha mostrado en la parroquia un continuo y acelerado aumento de casos, lo cual hace que en 2010 esta cifra signifique; 73,9% de la enfermedad en el municipio, 39,7% del estado Bolívar y 34,9% del país, con una IPA de 658, o sea que de cada un mil habitantes, ese número de personas se enfermaron de malaria en su territorio durante el año. Por su parte, la incidencia parasitaria anual a P. vivax y a P. falciparum, fue de 430 y 190 respectivamente, por cada mil habitantes. Su Índice Epidémico fue de 202, lo cual significa que hubo un aumento de 102%, respecto de la media tricentral de casos, del quinquenio precedente (Tabla IV).
Durante el período, 446 lugares de la parroquia presentaron transmisión de la enfermedad, de los cuales, sólo 20 con incidencias entre 300 (La Porfía) y 783 casos (El Potazo), representan 64,5% de la malaria de la parroquia y 22,1% del país.
Como es conocido, la problemática de la incidencia malárica mundial es de origen multicausal. Estudiar las condiciones ambientales es muy importante para comprender la ocurrencia de casos de enfermedades transmitidas por vectores, y en malaria, entre las diversas causas que inciden en la reemergencia de los episodios epidémicos se encuentra la variabilidad del clima (Sáez, Rubio-Palis & Pino, 2009) y otros factores como: deficiencias administrativas, logísticas y económicas del programa control, resistencia a las drogas antimaláricas, problemas de acceso y coberturas diagnósticas deficientes, tratamientos incompletos, actividades de control no supervisadas, ausencia de toma de decisiones, análisis situacional inexistente y problemas políticos (Villegas, 2004).
Además, el programa antimalárico de Venezuela pasó de Erradicación a Control, de acuerdo con los lineamientos de la Estrategia Mundial para el Control de la Malaria en 1992, sin embargo no se cumplieron sus cuatro principios técnicos: diagnóstico temprano y tratamiento inmediato, coberturas deseadas en la aplicación de medidas de protección y prevención para el individuo, la familia y la comunidad, incluida la lucha antivectorial, la falta de desarrollo de capacidad para predecir y contener epidemias y la escasa investigación básica y aplicada para permitir y promover la evaluación regular de la situación epidemiológica de la malaria, como tampoco existen objetivos concordantes con lo establecido en la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) de 2005, ni el sexto objetivo de las Metas del Milenio 2000-2015 (OPS, 2005).
Es importante, retomar la figura de equipos técnicos competentes para el manejo del programa en los ámbitos de gestión, fortalecer la vigilancia, desarrollar competencias y recursos técnicos a niveles locales, para llenar vacíos de conocimiento y comunicación, participación intersectorial, capacidad para ajustar las medidas al nivel local, y la participación activa de la comunidad (Jiménez, Hinestroza & Gómez, 2007).
REFERENCIAS
1. Aché A. (2009). Métodos epidemiológicos para el control de la malaria. IAES, Maracay, Venezuela. [ Links ]
2. Bevilacqua M., Medina D. A. & Cárdenas L. (2008). La malaria en poblaciones indígenas de la cuenca del río Caura, estado Bolívar Venezuela. Principales Hallazgos Período 2005-2007, Proyecto Wesoichay. ACOANA. Serie Publicaciones Divulgativas. Caracas [ Links ]
3. Cáceres J. L. (2010). Situación epidemiológica de la malaria en Venezuela. Año 2009. Bol. Mal. Salud Amb. 50: 271-282. [ Links ]
4. Geopolítica Venezolana (2011). Documento en línea: http://www.monografias.com›geografía (Consultado: 2011, Febrero 06). [ Links ]
5. Jiménez M., Hinestroza Y. & Gómez R. D. (2007). Reformas sanitarias e impacto del control de malaria en dos áreas endémicas de Colombia, 1982-2004. Col. Médica. 38: 113-131. [ Links ]
6. OPS (2005). El control de las enfermedades transmisibles. 18a ed. Publicación Científica y Técnica. 613: 489-509. Washington D.C., USA. [ Links ]
7. PAHO (2006). Regional Strategic Plan for Malaria in the Americas 2006-2010. Washington, D.C., USA. [ Links ]
8. Sáez-Sáez V., Rubio-Palis Y. & Pino J. (2009). Variabilidad climática y malaria estudio regional: municipio Sifontes, estado Bolívar, Venezuela. Terra. 25: 93-112. [ Links ]
9. Villegas L. (2004). Paludismo en Venezuela 2004. Documento en línea: http://www.sefar.gob.ve/index_1/. (Consultado: 2011, Febrero, 7) [ Links ]
10. WHO (2007). Malaria elimination. A field manual for low and moderate endemic countries. Geneva, Switzerland. Documento en línea: http://www.who.int/malaria/docs/elimination/malariaelimination_bd.pdf (Consultado: 2011, Enero, 11) [ Links ]
11. WHO (2008a). World malaria report 2008. WHO/HTM/GMP/2008.1. Geneva, Switzerland. [ Links ]
12. WHO (2008b). Global malaria control and elimination: report of a technical review. Jan 17–18. Geneva, Switzerland.Documento en línea: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596756_eng.pdf (Consultado: 2011, Enero 11). [ Links ]
13. WHO (2009). World malaria report 2009. WHO/HTM/GMP. Geneva, Switzerland. [ Links ] ]]>