Key Words: snakebite, epidemiology, Serpentes, Viperidae.

El accidente ofídico representa un importante problema de salud pública en las zonas tropicales y subtropicales del mundo (Gutierrez et al., 2006, 2007; Chippaux, 1998, 2008a,b) que ocurre generalmente en localidades alejadas de los servicios de salud (Otero et al., 2000). Afecta con mayor frecuencia a la población de trabajadores rurales, especialmente campesinos jóvenes en plena actividad productiva; haciendo de este accidente una enfermedad profesional, cuyo impacto, especialmente el relacionado con las secuelas y las defunciones, representa una alta carga social y económica en salud para los países de las Américas (Bochner & Struchiner, 2003; Gutierrez et al., 2006; Chippaux, 1998, 2008a,b; Fernández & Gutierrez, 2008; Valderrama, 2010).

Anualmente en el mundo ocurren alrededor de 5.400.000 accidentes con ofidios, de los cuales 2.682.500 producen envenenamiento con 125.345 muertes (Chippaux, 1998, 2008a). Cifras más conservadoras estiman globalmente, al menos, 421.000 envenenamientos y 20.000 muertes al año; con una morbilidad y mortalidad considerablemente muy altas en el sur y sudeste de Asia y en el África sub-Sahariana (Kasturiratne et al., 2008). Para Latinoamérica, Chippaux (2008b) indicó 175.000 mordeduras con cerca de 100.000 envenenamientos y unos 3.000 decesos. Cifras aportadas por Kasturiratme et al. (2008) señalaron para Suramérica, en el año 2007, más de 30.000 envenenamientos ofídicos (14,97/100.000 habitantes) con más de 100 muertes (0,051/100.000 habitantes). En la región suramericana, Brasil registra la mayor frecuencia de casos, con unos 25.000 por año (Bochner & Fiszon, 2008) registrando la cifra record de 30.010 notificaciones en el año 2010 (SINAN, 2011). En Colombia, entre 1990 y 1999, se informó un promedio anual de 2.675 mordeduras por serpientes, posiblemente con un número indeterminado de accidentados que no acudieron a los centros hospitalarios (Otero et al., 2007).

Hernández et al. (2006) presentaron los datos de morbilidad por ofidismo en Venezuela, para el periodo 1990-2004, proporcionados por la Dirección de Epidemiología y Análisis Estratégico (DEAE) del Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social (MSDS). A partir de estos datos, De Sousa et al. (2009) señalaron para un lapso de 9 años, entre 1996 y 2004, 53.792 mordeduras por ofidios (aproximadamente 5.976 casos, en promedio, por año), con mayor incidencia en 2004 (7.486 accidentes). Los mismos autores indicaron que 10 estados (Zulia, Lara, Portuguesa, Táchira, Carabobo, Falcón, Barinas, Bolívar, Miranda y Mérida; 41,7% de las entidades federales) acumularon, entre 1996 y 2004, casi dos tercios (35.367 casos) de todas las mordeduras causadas por ofidios en Venezuela; representando estas diez entidades federales el 47,3% (431.100 km²) de todo el territorio nacional, por lo cual estas cifras indicarían que el accidente causado por este grupo zoológico, constituiría un problema de salud ampliamente distribuido en el país, con especial importancia para la región occidental del territorio venezolano.

En las regiones suroriental y nororiental de Venezuela, son escasas las publicaciones que evalúan las características eco-epidemiológicas del ofidismo. Tan solo, el accidente por reptiles, del orden Serpentes, es conocido parcialmente con referencia a los estados Bolívar (Acevedo-Ortega, 1961; Caraballo et al., 2004) y Monagas (Navarro et al., 2004; De Sousa et al., 2005); por lo tanto este trabajo actualizó y amplió, con base en un estudio de corte retrospectivo, el perfil ecoepidemiológico del ofidismo en la región monaguense en el noreste de Venezuela.

Área de estudio y técnica de recolección de datos La presente investigación se realizó en el estado Monagas, región Nororiental de Venezuela (Fig. 1), con un área geográfica de 28.900 km2 (3,17% del territorio nacional, sus coordenadas extremas entre 08º22´14´´ N y 10º18´48´´ N y entre 61º59´34´´ O y 64º03´38´´ O) una población de 712.626 habitantes [3,07% de la población nacional (23.232.553 habitantes); INE, Censo 2001, (www.ine.gov.ve)] y una densidad poblacional de 24,7 habitantes/km^2. El estado presenta fundamentalmente tres tipos de relieve; el sistema montañoso del Turimiquire al norte (paisaje abrupto con fuertes pendientes y alturas que alcanzan los 2.600 m), la altiplanicie o mesas (llanos altos) y, más al sur, las planicies (llanos bajos). La vegetación es variada y está en función de las zonas de vida; desde el bosque seco tropical por debajo de los 600 metros de altitud, hasta el bosque muy húmedo montano bajo en las zonas de mayor altitud. El bosque húmedo premontano, constituye la zona bioclimática dominante, al norte de la entidad (MARNR, 1996).

La información se recolectó mediante sistema de vigilancia epidemiológica pasiva (estudio retrospectivo), entre enero de 2002 y diciembre de 2006 y bajo la siguiente metodología: (1) Se consultaron las fichas epidemiológicas con diagnóstico de accidente ofídico, depositadas en la División de Enfermedades Transmisibles y Accidentes del Departamento de Epidemiología, en el Sistema Regional de Salud (FUNDASALUD) del estado Monagas, provenientes de los establecimientos de salud de referencia para cada municipio. (2) Para los datos de mortalidad se revisaron los registros EPI-14. (3) Se determinó la frecuencia del accidente ofídico de acuerdo con los parámetros de género, edad del paciente, ocupación, actividad realizada durante el accidente, hora de ocurrencia y ubicación anatómica de la mordedura. (4) Se evaluó el lapso de tiempo transcurrido entre el accidente y el momento de la atención médica de la víctima. (5) Se determinó la distribución geográfica de los accidentes, por municipio, en el estado. (6) Se clasificaron los accidentes en diurnos (ocurridos entre las 06:01 horas y las 18:00 horas del día) y nocturnos (entre las 18:01 horas y las 06:00 horas).

Adicionalmente, se estableció el comportamiento estacional del accidente ofídico por mes, año y época de pluviosidad. Para este último caso se utilizó el criterio de tres épocas establecido por De Sousa et al. (2005), modificado por Matos (2010): (a) baja pluviosidad (enero, febrero, marzo y abril) con un promedio de 280 mm de precipitación, (b) alta pluviosidad (junio, julio agosto y septiembre) con un promedio de 770 mm y (c) mediana pluviosidad (mayo, octubre, noviembre y diciembre) con un promedio de 470 mm.

Los datos fueron procesados empleando el paquete estadístico SPSS, versión 11.5; el cual sirvió además, de base de datos. En FUNDASALUD se contabilizaron, entre los años 2002 y 2006, 348 fichas epidemiológicas de accidentes ofídicos. No se incluyeron nueve fichas correspondientes a pacientes provenientes de estados vecinos (Sucre = 5,Anzoátegui = 2 y Delta Amacuro = 2).

Los municipios con mayor frecuencia de ofidismo fueron, en orden descendente, Maturín (33,0%), Punceres (15,9%) y Bolívar (12,4%) (Tabla III). Con base en la información expuesta por los pacientes, el género Bothrops fue el responsable del mayor número de accidentes (28,6%), seguido por Crotalus (14,5%); con una proporción entre ellos de casi 2:1. El 52,8% de las fichas no aportó información para el diagnóstico genérico de la serpiente implicada.

Considerando la distribución de casos por municipio, Maturín acumuló el mayor número de eventos causados por Bothrops (35,1%), seguido de Bolívar (21,6%) y Punceres (18,6%). En el caso de las mordeduras por Crotalus, el municipio Cedeño presentó casi exclusivamente accidentes por este género (24,5%), seguido de Punceres (18,4%). Se registraron tres accidentes por Micrurus (Punceres = 2, Ezequiel Zamora = 1) y uno por Lachesis en Punceres. La Fig. 2, indica que el ofidismo se concentró en la mitad norte del estado; presentando un patrón de distribución del botropismo al noreste y del crotalismo al noroeste de la entidad.

Las tasas más altas de incidencia anual, calculadas como el número de casos por 100.000 habitantes, se registraron en el municipio Punceres en 2005 (90,67/100.000 habitantes) y en 2002 (68,81) y en Bolívar en 2002 (55,19) (Tabla V). Adicionalmente, municipios, estado Monagas, Venezue la (2002 -2006). los municipios Punceres, Acosta y Bolívar ostentaron, respectivamente, las medianas más altas de las tasas de incidencia con 46,29; 20,91 y 19,52 casos por cada 100.000 habitantes. El ofidismo tuvo una mediana de incidencia para toda la entidad federal de 11,30 casos por cada 100.000 habitantes. Las diferencias entre las medianas de las tasas, analizadas por la prueba de Kruskal-Wallis, mostraron un valor de H igual a 26,152 (11 g.l.), correspondiente a P < 0,05. Así mismo, las diferencias de las medianas entre los distintos pares de municipios, evaluadas por la prueba de Mann-Whitney (Wilcoxon), estableció diferencia para el municipio Punceres, Acosta y Bolívar.

Los municipios se clasificaron (Tabla V, Fig. 3), según la distribución de las medianas de las tasas de incidencia de acuerdo a los percentiles 25, 50, 75 y 90, en: (1) municipios de muy alta endemicidad (Punceres = 46,29), (2) alta endemicidad (Acosta =20,91; Bolívar = 19,52 y Cedeño = 16,31), (3) mediana endemicidad (Piar = 13,99 y Aguasay = 12,35), (4) baja endemicidad (Caripe = 11,78) y (5) muy baja endemicidad (Uracoa = 8,54; Maturín = 6,54; Ezequiel Zamora = 6,00; Sotillo = 3,92 y Libertador = 3,73). No se verificó ninguna fatalidad para el estado Monagas en el periodo 2002-2006.

El accidente causado por animales venenosos pertenecientes a varios grupos zoológicos, vertebrados (Gutierrez et al., 2006; Bochner & Fiszon, 2008; Chippaux, 2008a,b; Kasturiratne et al., 2008) e invertebrados (Chippaux & Alagón, 2008; Chippaux & Goyffon, 2008), representa un problema global, especialmente en las regiones tropicales del mundo (Chippaux, 2008b) incluyendo Venezuela (Pifano, 1961; Machado-Allison & Rodríguez-Acosta, 1997; Benítez et al., 2007; Kiriakos et al., 2008).

En el territorio venezolano solo dos familias, Viperidae y Elapidae, incluyen serpientes venenosas, con 18 y 20 especies y subespecies respectivamente. La Viperidae contiene a los taxa de Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Crotalus, Lachesis y Porthidium; la Elapidae solo a Leptomicrurus y Micrurus (Navarrete et al., 2009). Los venenos provenientes de estas serpientes se clasifican en tres grandes grupos: (1) los proteolíticos y coagulantes (Bothriechis, Bothriopsis, Bothrops, Lachesis y Porthidium), (2) los rabdomiolíticos y neurotóxicos (Crotalus y Lachesis) y (3) los neurotóxicos (Micrurus) (Rodríguez-Acosta et al., 1995; Machado-Allison & Rodríguez-Acosta, 1997; Gutierrez, 2002).

En Venezuela, los estudios sobre ofidismo se circunscriben al levantamiento de los datos aislados de varios hospitales (Pulido et al., 1996; Araujo & Rivas, 1997; Mota et al., 1999; Rodríguez-Acosta et al., 2000; González et al., 2002; Navarro et al., 2004; Caraballo et al., 2004; Natera et al., 2005). Al presente, en el estado Monagas, se conoce la existencia de dos trabajos que definen algunas características del ofidismo en su morbilidad (Navarro et al., 2004) y mortalidad (De Sousa et al., 2005). En este estudio se reporta por vez primera en Venezuela y para una entidad federal en particular, el análisis global de los datos epidemiológicos de ofidismo.

De Sousa et al. (2009) indicaron para el estado Monagas, en un periodo de 9 años (1996 a 2004), 2.428 accidentes con ofidios, unos 270 eventos anuales en promedio, ocupando el puesto once en la escala de frecuencia nacional. Estos resultados contrastan con los obtenidos en el presente trabajo; especialmente si se comparan, año a año, entre 2002 y 2004, las cifras aportadas por De Sousa et al. (2009) quienes advirtieron 781 accidentes (143 en 2002, 399 en 2003 y 239 en 2004), en comparación con los 197 eventos (87 en 2002, 53 en 2003 y 57 en 2004) señalados en esta investigación. La diferencia entre ambos, de 584 accidentes en este periodo de tres años, indicaría fallas en la consolidación final de las cifras reales en el sistema de salud, bien en el ámbito regional y/o nacional. En este sentido, debería revisarse el funcionamiento del flujo de transferencia de los datos con el fin de evitar la existencia de información disociada, con la consecuente subestimación o sobreestimación de la dimensión real del problema del ofidismo en la región. Algunos autores (Bochner & Struchiner, 2002; Fiszon & Bochner, 2008) han indicado que un buen sistema de vigilancia epidemiológica de los accidentes por animales venenosos se fundamentaría en la existencia de un sistema nacional de información que poseyera cobertura universal y que adicionalmente lograra integrar rigurosamente los distintos niveles de atención sanitaria. Con excepción del SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) de Brasil (Bochner & Struchiner, 2002; Fiszon & Bochner, 2008; Chippaux, 2010; Gutierrez, 2011) poco se ha avanzado en el registro cuidadoso de estos accidentes en la región latinoamericana; por lo cual, Gutierrez (2011) ha indicado que una de las tareas pendientes en America Latina es la de desarrollar un sistema de registro riguroso, declarando al ofidismo como enfermedad de notificación obligatoria.

Algunos trabajos advierten una tendencia al incremento del ofidismo en el país a partir del año 2003; este comportamiento epidemiológico podría explicarse por la creciente ocupación por parte de los humanos, del hábitat de estos animales venenosos, con el objetivo de desarrollar actividades agrícolas y de urbanismo, como fue descrito previamente por Araujo y Rivas (1997) y, más recientemente, por De Sousa et al. (2009), fenómeno que viene ocurriendo similarmente en Brasil (Bochner y Struchiner, 2004; Bochner & Fiszon, 2008; SINAN, 2011).

Los resultados aquí encontrados, en cuanto a las características epidemiológicas del accidente ofídico, concuerdan con lo clásicamente descrito para este fenómeno; ocurriendo principalmente en varones, en edad productiva, mientras realizaban labores en el campo en horas del día con predominio del horario matutino (Rodríguez-Acosta et al., 1995; Machado-Allison & Rodríguez-Acosta, 1997; Navarro et al., 2004). Sin embargo, en este estudio, el hogar y sus alrededores también fueron escenarios de un número importante de mordeduras.

Los estudios epidemiológicos en Venezuela, indican que entre el 70 y 80% de los casos de ofidismo son de tipo botrópico (Rodríguez-Acosta et al., 2000; Navarro et al., 2004). En Monagas este comportamiento fue similar, siendo Bothrops, en apariencia, el género más frecuentemente asociado con las mordeduras (29,0%); sin embargo, la proporción del accidente crotálico fue alta con relación a otras regiones del país. Esta situación ha sido reportada previamente en la entidad (Navarro et al., 2004) y en estados vecinos como Bolívar (Caraballo et al., 2004); mientras que en Anzoátegui, la proporción de crotalismo es mayor que la de botropismo (Kiriakos, 1993, 2000).

Aunque el mayor número de casos se registró en el municipio Maturín, seguido de Punceres y Bolívar, el impacto del accidente, considerando la tasa de morbilidad específica y la endemicidad, catalogan al municipio Punceres como el más afectado, seguido de Acosta, Bolívar y Cedeño. Tal distribución puede estar relaciona tanto con la densidad poblacional como con las características geográficas y de actividad económica predominante en cada municipio. Estos factores podrían modificar y/o condicionar, en mayor o menor grado, el impacto que generan los accidentes ofídicos; tal como se evidenció en Punceres. Por lo tanto, las tasas de morbilidad enfatizan la importancia del cálculo de estos indicadores para la mejor comprensión de los fenómenos epidemiológicos en una región determinada, para de esta manera dirigir adecuadamente las políticas públicas pertinentes en aras de mejorar la calidad de vida de las comunidades expuestas.

Aproximadamente en la mitad de los eventos registrados, los individuos acudieron en busca de asistencia médica en la primera hora de ocurrido el accidente; tiempo menor al indicado en otras investigaciones (Mota et al., 1999). Los resultados presentados, evidenciaron particularmente la importancia de los hospitales tipo I como centros de recepción y tratamiento de los accidentes ofídicos. Sin embargo, es importante destacar que un número significativo de accidentes (datos no publicados) ocurrieron en comunidades alejadas de estos centros hospitalarios, pero que contaron con centros asistenciales de menor complejidad más cercanos. Este es un aspecto que debe tomarse en cuenta, tanto para la distribución de la antivenina como para mejorar la calidad de atención médica en dichos centros, evitando así la necesidad de referir los pacientes hacia centros distantes a la localidad de ocurrencia; y por lo tanto, disminuyendo la posibilidad de complicaciones, secuelas graves y eventos fatales. Como consecuencia de lo anterior, es fundamental que el personal de salud de las zonas endémicas este bien informado acerca de la conducta a seguir en caso de accidentes con animales venenosos, en particular con las serpientes, dado el impacto en la salud que estos tienen, tomando en cuenta la importancia de implementar el tratamiento específico tan pronto sea posible.

Es importante destacar la ausencia de datos clínicos y de laboratorio clínico en las fichas estudiadas. Los datos de laboratorio son de importancia en la clasificación y determinación de la gravedad de los envenenamientos ofídicos, además de ser un importante factor pronóstico en el desarrollo del caso. Particularmente, los tiempos de coagulación son clave en el diagnóstico de los accidentes por serpientes de la familia Viperidae, en especial las del género Bothrops; aunque los Crotalus, clásicamente conocidos por inducir clínica predominantemente neurotóxica y provocar, en algunos casos, rabdomiólisis, pueden alterar los tiempos de coagulación en casi la mitad de los eventos, fenómeno observado con relativa frecuencia en la región centronorte del país (Yoshida-Kanashiro et al., 2003; Aguilar et al., 2006; Guerrero, 2010). Ambos efectos se evidencian precozmente con las pruebas de laboratorio correspondientes.

El  Suero Antiofídico Polivalente venezolano es elaborado por el Centro de Biotecnología de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela (BIOTECFAR^®). Es una globulina purificada de origen equino, que contiene anticuerpos específicos contra los venenos de vipéridos venezolanos. La meta que persigue la terapia es neutralizar la acción de los componentes del veneno. En esta serie de casos, el tratamiento más frecuentemente administrado fue de 50 mL (5 frascos-ampollas) de suero antiofídico polivalente; este resultado correspondería con las normas técnicas de tratamiento establecidas por el MSAS (Ministerio de Salud y Asistencia Social, actual MPPS; Ministerio del Poder Popular para la Salud) donde se indica que "la dosis inicial del suero antiofídico polivalente debe ser en cantidad suficiente para neutralizar inicialmente 100 mg de venina botrópica. Es de resaltar que 1 cc de suero neutraliza 2 mg de venina botrópica y 1,5 de crotálica". Por su parte, el fabricante recomienda la administración de 5 frascos-ampolla en casos de envenenamiento botrópico leve, 10 para el moderado y 15 para el grave. Mientras que para el accidente crotálico moderado se necesitan 10 frascos-ampolla y 20 para los casos graves.

De tal manera que realizar una clasificación correcta y oportuna del caso es vital para ofrecer al paciente el tratamiento adecuado y evitar complicaciones. Aún no se fabrica en el país el suero antimicrúrico o antielapídico (antiveneno en contra de serpientes de coral), por lo que debe ser importado de Colombia, Costa Rica o Brasil, a pesar de existir en el territorio venezolano especies de Micrurus distintas a las prevalentes en esos países.

Uno de los resultados destacados en esta investigación fue la magnitud en la ausencia del registro de información de muchos parámetros de carácter epidemiológico y con especial omisión de los datos clínicos y de laboratorio en las fichas epidemiológicas. Esto, tomando en cuenta que la mayor proporción de fichas fue llenada por los médicos, denota la necesidad de iniciar programas de capacitación para familiarizar al personal sanitario con la correcta recolección de datos y el posterior llenado de las fichas. Adicionalmente, contribuiría a este propósito diseñar un nuevo instrumento, más idóneo que permita un fácil asiento de dichos datos. En tal sentido, Matos (2010) planteó un diseño más "amigable" de la ficha epidemiológica, en la cual se sugiere incluir datos relacionados con antecedentes de enfermedades previas e información sobre fármacos administrados recientemente; ambas condiciones pueden agravar la clínica de un paciente afectado por envenenamiento ofídico. Adicionalmente, sería imperativo añadir a lo anterior, el desarrollo de un sistema de registro confiable para cumplir a cabalidad con esta premisa.

En el territorio venezolano se ha indicado al ofidismo como la primera causa de mortalidad por envenenamientos, seguido de los himenópteros y en tercer lugar los escorpiones (De Sousa et al., 2000).

Sin embargo, este perfil fue diferente en Monagas, donde la frecuencia de mortalidad por escorpiones y ofidios fue similar y, a su vez, mayor que la causada por himenópteros (De Sousa et al., 2005). De Sousa et al. (2005) constataron en el estado Monagas, en el periodo 1980–2000, 47 decesos debidos a envenenamientos por animales, de los cuales 42,6% (n = 20) fueron ocasionados por serpientes, con una tasa de mortalidad promedio anual de 0,19 casos por

100.000 habitantes; siendo la zona de montaña al norte del estado (subregión Turimiquire y su piedemonte), la que concentró la mayor mortalidad (70%), asociada al período de mediana pluviosidad. Los hallazgos de De Sousa et al. (2005) sugieren la importancia de la mortalidad provocada por serpientes, particularmente, al norte del estado. Sin embargo, para el periodo 20022006, no se registró decesos por ofidismo; aunque el patrón de morbilidad aquí descrito, es geográficamente similar al patrón de mortalidad verificado para la mitad norte de la entidad.

Los resultados aquí descritos complementan la información relacionada con la morbilidad obtenida por Navarro et al. (2004) y la mortalidad descrita por De Sousa et al. (2005); información epidemiológica que debería asociarse con la elaboración del mapa de letalidad de los venenos de las especies de ofidios implicadas en este estado, tal como ha sido propuesto por Borges (1996) para los escorpiones del género Tityus. Así, el inicio de tal caracterización

toxinológica podría conducir al establecimiento del mapa de toxicidad del veneno de los vipéridos venezolanos; similar a la propuesta de las "Provincias Toxinológicas" planteada por Borges & De Sousa (2006, 2009) y Borges et al. (2010) para el veneno de los escorpiones de importancia médica. Tal proposición sería evidente con base en la información relacionada con la complejidad y alta diversidad farmacológica de los venenos producidos por los vipéridos venezolanos descritos en varios trabajos (Aguilar et al., 2001, 2007; Hernández et al., 2006; López-Johnston et al., 2007; Calvete et al., 2009; Rodríguez-Acosta et al., 2010).

Los autores declaran que durante el desarrollo de este trabajo no surgieron conflictos de intereses de ninguna naturaleza, que pudieran haber interferido con el trabajo y/o afectar los resultados.

Este trabajo fue parcialmente financiado por el FONACIT a través del Proyecto en Red Nacional de Producción de Antivenenos (Nº 2007000672): Subproyectos 1 y 2.

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