El cine en la creación de una ética para la profesión médica: Las normas de la casa de la sidra

Antonio Casado da Rocha¹

Cinema as a Tool for Knowledge Transfer in Medical Ethics: The Cider House Rules

Abstract

This paper aims for a reinterpretation of The Cider House Rules, the film based on the homonymous script and novel by the American writer John Irving (1942-). Beginning with a bibliographical revision and the basic agreement upon the increasing importance of cinema for medical education, I describe and reflect upon the vision of medicine proposed by these works of art. I argue that the basic theme in the film is not the controversial issue of abortion, but the issue of how medical knowledge and ethics are transferred in the 20th century. This hypothesis is explored by means of an analysis of the main characters in the film, using a philosophical method by which the film is interpreted according to the history and concepts of bioethics. I conclude that the main challenge for contemporary bioethics lies in how to use all existing means in order to correct the movement from paternalist to autonomy-based models in medical practice, with the goal of recreating beneficence in a balanced way, consistent with patient rights and professional responsibility.

Introducción enseñanza-aprendizaje (Campo-Redondo, 2008, p. 27). El cine crea conocimiento cuando se utiliza

El cine ha traspasado las fronteras del entretenimiento para convertirse en una práctica privilegiada de la modernidad, profundamente influida por las tecnociencias (Campo Redondo, 2006, p. 12). Las tecnologías de información, y los medios audiovisuales en especial, son componentes sustantivos de la cultura contemporánea y la educación superior; como tales, son poderosos medios al servicio de los objetivos del proceso de enseñanza-aprendizaje (Campo-Redondo, 2008, p. 27). El cine crea conocimiento cuando se utiliza para “ilustrar” contenidos visualizando conceptos  y teorías, promover la implicación emocional de los  estudiantes con los objetivos y adquirir determinadas competencias². Pero lo que lo hace especialmente interesante para la enseñanza de la medicina y otras profesiones asistenciales es que permite  acceder a “casos clínicos” paradigmáticos que de  otra manera sería muy difícil estudiar, aportando  a los estudiantes cierta experiencia básica antes de que se enfrenten a casos reales (Campo-Redondo, 2007, p. 718). Los propios profesionales sanitarios han ido aceptando progresivamente que el cine puede enseñar a comprender y respetar la autonomía de los pacientes, rompiendo algunos estereotipos sobre la relación clínica y visibilizando públicamente la enfermedad, la dependencia y la muerte (Ogando y García, 2008).

Con todo, el cine es un medio entre otros y no puede sustituir la relación que se establece entre profesor y estudiante; tampoco puede sustituir por completo a los textos y otros elementos tradicionales del proceso de enseñanza-aprendizaje. Esto es así tanto en la creación de conocimientos científicos como en los humanísticos. Por ejemplo, y tras pasar revista a las principales contribuciones al debate sobre la capacidad de determinadas películas para "hacer filosofía" —como, por ejemplo, suponemos que se hace filosofía al leer los Diálogos de Platón o el Tractatus de Wittgenstein—, Livingston (2008) concluye que las películas no filosofan de una manera que sea completamente independiente, innovadora o exclusivamente cinematográfica. A pesar de que últimamente se ha discutido mucho sobre la relación entre filosofía y cine, parece claro que las películas por sí solas no pueden sustituir la argumentación filosófica. Algunas ficciones son realizadas por autores que usan el lenguaje cinematográfico, en conjunción con otros medios, para expresar una perspectiva informada filosóficamente. Otras películas de ficción no están creadas con esa intención, pero no obstante pueden ser utilizadas para ilustrar posiciones filosóficamente relevantes. Las dos clases de películas proporcionan recursos para estimular el pensamiento, pero para plantear argumentos sofisticados y distinciones filosóficas de nivel superior es necesario complementar el discurso cinematográfico con otros discursos (Livingston, 2008, p. 601).

Podemos, sin embargo, crear conocimiento y extraer lecciones valiosas tanto del contenido concreto de una película (por ejemplo, del guión y los diálogos) como de su forma particular de representar esa historia mediante imágenes y sonidos. Naturalmente, ambas dimensiones están unidas y no pueden separarse por completo. En este trabajo quisiera estudiarlas conjuntamente, utilizando para ello el caso de una película cuyo análisis ha girado casi exclusivamente en torno a uno de sus contenidos más polémicos (el tema del aborto). Se trata, además, de una historia con un peculiar tránsito del soporte literario al cinematográfico.

Estrenada en 1999, The Cider House Rules³ es una de esas pocas adaptaciones cinematográficas que no defraudan a los adeptos de la obra literaria original, la novela homónima publicada catorce años antes por el escritor norteamericano John Irving y que acabó por obtener un oscar al mejor guión adaptado. Hay quien ha visto la razón de este éxito en que la película enfatiza los aspectos más optimistas de la historia, proporcionando un retrato menos determinista de la condición humana que la novela (Waibel, 2004, p. 20).

Además de las labores de fundamentación y aplicación, que también le son propias, toda ética incluye un componente básico de autoconocimiento, de comprensión y reflexión sobre la propia actividad; así, a la hora de hacer una ética médica, a menudo se crean conocimientos acerca de esa profesión, sobre cómo son las relaciones que se establecen entre profesionales y pacientes, y cuáles son los fines que las dirigen (Siurana, 2009). Tras las anteriores consideraciones sobre la importante función del cine en esa tarea de creación de conocimiento, en las secciones siguientes quisiera argumentar que Las normas... va más allá de ser una buena adaptación: proporciona también un retrato original, convincente y conmovedor de la profesión médica como una actividad con una identidad moral intrínseca o propia, guiada por lo que Alfred Tauber (1999) ha descrito como "la llamada del otro".

Dirigida por Lasse Hallström, Las normas... es un interesante caso de creación de conocimiento sobre los aspectos éticos de la medicina⁴. Aunque la mayor parte de los comentarios publicados tienen que ver con el tratamiento del aborto como tema principal de la película (Arp, 2008; Icart, Rozas e Icart, 2007; Engstrom y Hunter, 2007; Bowman, 2005; Marzábal y Marijuán, 2003), en este estudio no quisiera resaltar ese motivo, sino sugerir que su elección por parte de Irving responde a otro tema más general pero menos visible. El filósofo Stanley Cavell también ha relacionado esta película con la cuestión del aborto (Cavell, 2005, p. 11), pero añade que Las normas... es una de esas películas recientes "que presentan mundos opuestos a lo que Emerson llama el mundo de la conformidad" (Cavell, 2008, p. 119). Esta película no sólo confronta al espectador con un dilema moral sobre asuntos de interés público [front-page moral dilemmas, en palabras de Cavell], sino que nos habla de algo más^5. Entre otros, el conocimiento que transmite Las normas... tiene que ver con la gran transformación que ha sufrido la atención sanitaria durante el siglo XX, un cambio radical en el que la relación paternalista entre médico y paciente ha sido cuestionada por un nuevo mode-lo basado en la autonomía de los usuarios de los servicios de salud.

De acuerdo con José Lázaro y Diego Gracia (2006), esta transformación ha afectado tanto al médico como al paciente, y también a su relación mutua. Tras un largo e intrincado proceso histórico, las sociedades occidentales han creado un nuevo conocimiento médico en el que el paciente, que tradicionalmente había sido considerado como un receptor pasivo de las decisiones que el médico tomaba en su nombre y para su beneficio, se ha convertido en un agente con derechos bien definidos y una amplia capacidad de decisión sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le ofrecen. De manera complementaria, el médico ha pasado de ser una figura sacerdotal o paterna a ser un asesor técnico que ofrece a sus “clientes” conocimientos y consejos, y cuya autoridad moral y epistémica ha cambiado considerablemente.

Como resultado de este proceso de (re)creación de conocimiento, la relación entre médico y paciente se ha transformado. Ha dejado de ser bipolar y vertical, convirtiéndose en una relación más colectiva (pues en ella intervienen numerosos profesionales sanitarios), más horizontal y mejor adaptada a la clase de relaciones propias de ciudadanos adultos en sociedades democráticas. No obstante, podría ser que estos cambios en la relación clínica no se hayan visto bien reflejados en la imagen de la medicina que transmiten las artes; así, Michael Barilan argumenta que “la alteración más chocante en las representaciones médicas en el arte del siglo XX estriba en la práctica desaparición del encuentro clínico en las artes” (2004, p. 131).

Al mismo tiempo, especialistas en bioética sostienen que a comienzos del siglo XXI la relación médico-paciente está “peor de lo que estaba en los inicios de la bioética” tres décadas atrás (Singer, Pellegrino y Siegler, 2001). Con todo, los aspectos éticos y estéticos de la relación asistencial no pueden ser ignorados de manera permanente, ya que la medicina ocupa una posición privilegiada en nuestra forma de vida. Sociólogos como Max Weber han sostenido que la medicina juega un papel especial en la configuración de los valores sociales porque todas las civilizaciones, incluyendo por supuesto la nuestra, están organizadas alrededor de una “visión soteriológica”, una idea acerca de la naturaleza del sufrimiento humano y de los medios para superarlo y alcanzar cierta salud o salvación (López, 2004, p. 877). Por eso la medicina siempre será un tema para la literatura y el cine de las sociedades occidentales. Las normas... es un caso de especial interés, pues combina el carácter comercial y “para todos los públicos” con una exploración poco habitual del encuentro clínico y de cómo éste emerge de la experiencia del sufrimiento; es, por tanto, una película que merece mayor atención que la prestada ahora en la literatura sobre estos temas.

En Strangers at the bedside, una influyente historia de la bioética en los Estados Unidos de América, David Rothman describe al Dr. Larch como el héroe del “retrato más favorable de un médico que puede encontrarse en la literatura popular”. Sin embargo, el Dr. Larch es “todo lo que no es un médico moderno”, y por consiguiente no puede ser entendido como un modelo para la medicina contemporánea. “No hay nada convencional o contemporáneo en Larch”, afirma Rothman. “Cuando por fin se nos presenta a un médico como el héroe de la historia, resulta ser un personaje irreal, un retorno a tiempos pasados; no alguien que reconcilie todos esos conflictos propios de la medicina moderna, sino alguien que representa todo aquello que la medicina moderna aparentemente ha perdido. Larch es un personaje atractivo, cautivador incluso, pero irrelevante a todos los efectos” (Rothman, 1992, p. 140).

¿Qué tiene de obsoleto el personaje de Larch? ¿Qué es eso que se ha perdido en la medicina moderna? Dicho en pocas palabras, Larch representa la medicina de los viejos tiempos, la época en la que los padres de la ética médica angloamericana (médicos como John Gregory, Thomas Percival o Benjamin Rush) colocaron ciertas nociones de automejora [self-improvement] propias de la ilustración escocesa en el centro de la identidad moral de su profesión. Así, cuando estos médicos definieron su trabajo en el seno de la comunidad médica, “lo hicieron a partir de un fuerte sentimiento de responsabilidad individual para con otros, para con la comunidad en general y, por supuesto, para con Dios” (Tauber, 2005, p. 69). Como resultado, hasta el final del siglo XVIII no se hizo necesario un código unificado de ética profesional para la medicina. Prevalecía el paternalismo médico, entendido como beneficencia, y este es precisamente el ethos de los capítulos del libro que Irving dedica al Dr. Larch. Por citar sólo un ejemplo, al llegar al orfanato que dirigirá durante buena parte de su vida, el joven Dr. Larch escribe lo siguiente: “Aquí en St. Cloud’s es hora de que se haga algo por el bien de alguien. ¿Qué lugar más apropiado para mejorar, para automejorar y para el bien de todos, que un sitio donde el mal ha prosperado, si no triunfado, de forma tan evidente?” (Irving, 2000, pp. 18-19).

Por supuesto, este ethos o clima moral cambió notablemente en el siglo XX, y de manera especialmente visible al final de los años 60 y comienzos de los 70, con el nacimiento de la bioética y su rápida institucionalización en los EE.UU. Durante este período se dio una radicalización del debate político y una extensión del “lenguaje de los derechos”, que trajo consigo una ampliación del ámbito legal de toma de decisiones personales y de autogestión de la salud. La hegemonía de la autonomía individual se hizo patente en todos los ámbitos de la sociedad norteamericana. En la novela, el Dr. Larch choca una y otra vez con esas nuevas tendencias, ejemplificadas por el comité o “junta administrativa” del orfanato de St. Cloud’s, en la que “dos miembros nuevos parecían tener una enorme prisa en demostrar que ya entendían todo”. Por su parte, Larch “nunca había entendido del todo para qué servía una junta administrativa, y su impaciencia ante las preguntas de rutina era creciente”; añora los viejos tiempos de “la junta de examinadores médicos del estado de Maine”, que le dejaban ejercer su profesión tranquilamente (Irving, 2000, pp. 283-4).

Ciertamente, el Dr. Larch realiza abortos en la novela y en la película, y eso lo coloca en los márgenes del establishment médico de su época. Pero en ambos contextos parece que su motivación al hacerlo no es tanto el respeto por la autonomía —en el libro se niega a interrumpir un embarazo por estar demasiada avanzada la gestación—, sino porque quiere ser beneficente (“útil”, por decirlo en sus propias palabras), ya que la idea de mejorar el mundo —y así automejorarse uno en él— es central en la imagen que tiene de sí como médico. Larch practicó su primer aborto tras presenciar el miedo y el sufrimiento de una niña de catorce años a la que su padre había dejado embarazada, y para impedir que la niña fuese dañada por un abortista sin conocimientos médicos. En el momento de tomar la decisión, Larch sólo le dice a la madre: “soy médico” (Irving, 2000, p. 67). Más adelante se lo explica a uno de los huérfanos, el joven Homer Wells: “Yo sólo soy el médico. Las ayudo a que tengan lo que desean. Un huérfano o un aborto.” (p. 88) Tras decidir que los abortos también son “obra del Señor” (es decir, que proporcionar ese tratamiento en determinadas circunstancias es uno de los deberes de la profesión médica), el narrador declara que es una tarea “ardua, pero si uno es lo bastante presuntuoso para emprenderla, debe hacerla a la perfección.” Pero eso Larch quiere transmitir sus conocimientos a Homer, “decírselo todo”, para así “cerciorarse de que aprend[ier]a a distinguir el bien del mal” (p. 83).

Homer decía que no era médico porque no había ido a la Facultad de Medicina, pero en la novela puede apreciarse que su relación con el conocimiento médico es más compleja. Inicialmente, se niega a auxiliar en los abortos tras descubrir accidentalmente que el feto tiene una "expresión" (Irving, 2000, p. 185), un rostro, pero esa no es razón para rechazar la medicina en general; al contrario, como los abortos eran ilegales en ese momento, Homer podría haber continuado con su aprendizaje y convertirse simplemente en un médico legal, en uno que no hace abortos. Pero no se decide a hacerse médico y ello por dos razones distintas.

Primero, el libro retrata al huérfano Homer como alguien incapaz de comprender inicialmente a las mujeres que acuden al orfanato en busca de ayuda. Según elnarrador, "Homer Wells no dudaba en atenuar su desprecio⁶ por la gente que hacía tal chapuza de su vida que no deseaba los hijos que concebía. Wilbur Larch le habría dicho que era arrogante, sencillamente, un joven médico que nunca había estado enfermo... que era culpable de una enfermedad típica de los médicos jóvenes que manifiestan una enfermiza superioridad hacia todos los pacientes" (Irving, 2000, pp. 444-445).

En segundo lugar, Homer desea saber quién es él en realidad. Como en la cita que lee de David Copperfield en varios momentos del libro y de la película, Homer necesita saber si se con vertirá en el protagonista de su propia historia o si, en cambio, este papel "le estará reservado a otro". No quiere dejarle ese papel al Dr. Larch. No quiere conformarse con el destino marcado por su mentor, al menos no sin haber probado cómo es el mundo fuera de Sr. Cloud’s^7.