Francisco Muñoz1 José Morales2 Luis Torres3
1 Licenciado en Antropología Social y Cultural. Diplomado en Enfermería. Máster en Ciencias socio sanitarias, Profesor Escuela Andaluza de Salud Pública, Andalucía, España. Director de Tempus Vitalis, Revista Electrónica Internacional de Cuidados. Correo electrónico: rondalia@gmail.com
2 Doctor en Economía de la Salud. Licenciado en Antropología Social y Cultural, Diplomado en enfermería. Profesor Titular. Escuela Andaluza de Salud Pública, Andalucía, España. Coordinador del Máster Europeo en Salud Pública. Profesor Asociado. Escuela Universitaria de Enfermería, Universidad de Málaga, Andalucía, España.
3 Licenciado en Biología. Jefe de Bloque de Calidad y Procesos. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, Andalucía, España. Profesor Asociado. Escuela Universitaria de Enfermería. Diputación Provincial de Málaga, Andalucía, España. Profesor Escuela Andaluza de Salud Pública, Andalucía, España. Presidente de la Sociedad Andaluza de Enfermería de Cuidados Críticos.
Resumen
El cine exhibe –probablemente– una capacidad de representación de la experiencia humana mayor que el resto de las manifestaciones artísticas, puesto que es capaz de observar lo desapercibido de la realidad. El padecimiento originado por la enfermedad ha sido una fuente continua de historias en el cine. En enfermería, las formas tradicionales de enseñanza se han centrado en aspectos empíricos y teóricos y no han permitido incorporar formas estéticas de manejo del conocimiento. La inclusión de herramientas tecnológicas de naturaleza estética como el cine han producido resultados muy positivos sobre el poder de creación y transmisión del conocimiento de las actividades de formación, no sólo en Ciencias de la Salud, sino en cualquier área de conocimiento, aumentando la asimilación de conceptos y la participación de los alumnos. En este artículo se expone la experiencia en la utilización de material cinematográfico en una actividad de formación para la mejora en la implementación de la metodología de cuidados, así como las estrategias que se utilizaron para la integración de contenidos teóricos y prácticos.
Palabras clave: cine, formación en enfermería, razonamiento crítico, afrontamiento, creación de conocimiento
Film in Teaching Strategies for Coping of Disease
Abstract
]]> Cinema is likely to be the most representative art of the human experience, as we can explore the unseen reality in films content. Illness and suffering have been a constant source for feature film stories. However, traditional education methods in nursing have been based exclusively on both empiric and theoretical models, avoiding alternative perspectives of knowledge management. The inclusion of technological tools like cinema provide positive goals on the potential of knowledge creation and management in Health Sciences as well as other knowledge disciplines, by enhancing theory assimilation and students participation. The aim of this article is to explain our experience in using feature film materials in postgraduate education to enhance nursing methodology implementation, as well as strategies used to integrate theoretical and practical tools.Key words: Cinema, Nursing Education, Critical Thinking, Coping, Creation of Knowledge
Recibido: 15-12-08 Aceptado: 01-02-09
Introducción
El arte es ante todo representación de lo humano. El lienzo, el pentagrama, el papel, el escenario o el celuloide se alimentan de experiencias cotidianas o extraordinarias, pero en definitiva de
experiencias humanas. El cine, como el resto de las Artes, exhibe esta capacidad de representación, aunque es probablemente la expresión artística que con más precisión observa lo desapercibido de la realidad, todo lo dinámico, lo que no puede ser detenido o retenido. Desde su creación, el cinematógrafo aproximó la actividad humana allí donde otras formas de expresión parecían insuficientes (Delgado, 1999). El cine es además una fuente inagotable de interacciones, tal y como ocurre en la vida cotidiana. El hombre se muestra en el celuloide como homo sociabilis y despliega todo su potencial de interrelación con los demás.
Con esta capacidad de exposición de la experiencia, el cine ha sido capaz, desde su creación, de aproximarse a cualquier sentimiento humano, como la alegría, el temor, el sufrimiento o el amor. El padecimiento originado por la enfermedad ha inspirado un gran número de guiones desde los albores del cine (Clark, 1999). Pero es a partir de los años 80 cuando las industrias comerciales cinematográficas norteamericanas y europeas parecen encontrar una fuente inagotable en la enfermedad y su componente emotivo como recursos inagotables de historias para la filmación (Méndiz, 1994). Experiencias traumáticas, muerte, duelo, relaciones con los profesionales y los sistemas de provisión de salud, discapacidad, exclusión y aislamiento, adaptación y superación, cáncer, sida, accidentes, epidemias y un largo etcétera, conforman el arsenal temático de la producción filmográfica que se inspira en la enfermedad. Más aún, cabe así entender al cine no ya como forma artística o fuente de entretenimiento, sino como recurso de representación que puede ser utilizado para la comprensión y la formación en las experiencias antes relatadas.
Sobre estos antecedentes, cabe preguntarse si el cine es un mero complemento tecnológico en la educación o, más allá, si es capaz de producir
per se nuevos conceptos y formas de conocimiento. Como toda representación de la realidad, el cine conduce hacia lo que Campo-Redondo (2006) llama "discurso cinematográfico". El observador dispone así de un recurso de análisis de contenido del que extrae las categorías y códigos esenciales que dan un sentido tangible a la abstracción subjetiva del sufrimiento y lo preparan para su entendimiento en profundidad. Como afirma Joly (2003), la imagen es capaz de conducir hacia nuevas for-mas de pensamiento, de relación entre teoría y realidad, en definitiva, nuevas formas interpretativas. Esta tesis obliga a ligar inexorablemente a la obra fílmica con el espectador, la escena con la mirada y la reflexión, de manera que es imposible mantener que el cine genera conocimiento si éste se desvincula del ejercicio analítico del que lo observa activamente. En otras palabras, el cine es fuente de conocimiento en tanto el espectador adopta ante él una actitud interpretativa y crítica. Cuando el receptor de la obra se implica interactivamente con la secuencia, surgen nuevas fuentes de información (Campbell, 2005).En términos formativos, es precisamente su capacidad para estimular la reflexión y la especulación lo que hace del cine –más que cualquier otra expresión artística o herramienta tecnológica un recurso inestimable. Desde el punto de vista intelectual, este es su valor. Los filmes, a través de su temática, son capaces de conectar con cualquier forma de conocimiento, ya que estimulan la imaginación, el pensamiento crítico y la profundización del observador curioso. Esta "percepción cinematográfica" (Stoehr, 2002) permite la construcción de un escenario común donde el estímulo audiovisual y el análisis intelectual se unen.
Enseñanza y formas de adquisición de conocimiento en enfermería
]]> Barbara Carper (1978) determinó que la ciencia enfermera se nutre de cuatro fuentes o patrones básicos de conocimiento: empírico, ético, personal y estético. El conocimiento empírico representa a la ciencia entendida de forma tradicional, que suele aparecer en fo rma de principios, leyes y teorías de aplicación general. El patrón ético se relaciona con los deberes, valores y derechos que rigen la práctica. El conocimiento personal hace referencia a la construcción del "yo" en relación con el "otro" y se forja en el entorno de la experiencia interactiva con los demás. Por último, el patrón de conocimiento estético está representado por el significado subjetivo de las acciones, comportamientos, actitudes e interacciones del profesional de enfermería en su relación de ayuda al paciente. El conocimiento estético aparece entonces no sólo como patrón independiente, sino como síntesis de todas las formas de conocimiento. Jacobs-Kramer y Chinn (1988) afirman que, cuando el conocimiento estético se comporta como aglutinador de los demás patrones, permite un nivel de interpretación de las experiencias y las interacciones inigualable. Para estas autoras, el conocimiento estético trasciende a las formas convencionales de lenguaje. A pesar de que podemos hablar y escribir sobre él, la expresión de esta forma de conocimiento es fundamentalmente artística y utiliza otras formas de transmisión de mensajes, como la imagen, como fuente de asimilación.La enseñanza tradicional en enfermería se ha sustentado en los aspectos científicos y teóricos de la disciplina, esto es, en su patrón empírico. Aunque las enfermeras han sido siempre conscientes de la importancia de los contenidos psicosociales del cuidado en su formación, el pensamiento moderno enfermero sustituye definitivamente esta concepción tradicional por una visión holística que se centra en la experiencia humana en relación con la enfermedad y en la interacción entre cuidadores y pacientes. Carper (1978) estaba convencida de la necesidad de revisar las formas de transmisión de conocimiento con objeto de integrar todos los patrones en su dinámica de adquisición y divulgación. Con el fin de integrar todos los patrones de conocimiento en el proceso formativo de estudiantes y profesionales de enfermería, es imprescindible que todos ellos estén contenidos en cualquier propuesta educativa, bien sea pre o postgrado.
El cine como recurso tecnológico en la educación enfermera
La inclusión de herramientas tecnológicas de naturaleza estética ha producido resultados muy positivos sobre el poder de transmisión del conocimiento de las actividades de formación, no sólo en Ciencias de la Salud, sino en cualquier área de conocimiento. Las enfermeras docentes utilizan contenidos estéticos en sus programas de formación desde hace años y en la literatura científica podemos encontrar experiencias en el uso de la literatura narrativa (Mohr, 1995), poesía (Holmes y Gregory, 1998), teatro (Pardue, 2004), música (Mann-Wall y Rossen, 2004) o pintura (Wilkstrom, 2000).
No obstante, el cine parece ofrecer mayores posibilidades como instrumento docente, ya que representa de forma similar a la realidad la experiencia vivida por los seres humanos en situaciones de enfermedad. Los padecimientos mentales, por ejemplo, han sido con frecuencia la fuente de inspiración de numerosos filmes, que han sido aprovechados por un número importante de docentes con considerable éxito (Mohr, 1995; Mann-Wall y Rossen, 2004; Bag, 2004; Masters, 2005). La experiencia vivida por pacientes con enfermedades graves que puede encontrarse en algunas producciones cinematográficas ha sido utilizada también con frecuencia (Northington, Wilkenson, Fisher y Schenk, 2005; Carpenter, Stevenson y Carson, 2008). Este tipo de experiencias han favorecido de forma importante la comprensión del sufrimiento relacionado con la enfermedad en estudiantes universitarios de enfermería. La experiencia se extiende progresivamente a otras áreas del conocimiento enfermero. En este sentido, el reciente interesante trabajo de Stanley (2008) ofrece la visión más completa hasta el momento de la imagen de los profesionales de enfermería en el cine.
En ausencia de posibilidades de disponer de ejemplos prácticos cuando y donde se necesitan, el cine ofrece la oportunidad de la disponibilidad permanente, ejerciendo de ilustrador utilizable siempre que se le requiere. A diferencia de las experiencias y fenómenos reales, la imagen cinematográfica permite el visionado repetido, la edición, la detención, la inserción en aplicaciones de presentación y otras muchas técnicas que facilitan la asimilación de su contenido y su análisis por parte del estudiante. A su poder para ofrecer un retrato visual de conceptos abstractos, la obra fílmica permite reunir en una misma secuencia imágenes, sonidos, diálogos y sensaciones que no pueden aparecer de forma simultánea en la vida real, lo que la convierte en un instrumento muy poderoso de comunicación e investigación (Champoux, 1999). Con esta capacidad de atracción y estímulo sobre el alumno, el cine ofrece la posibilidad de asimilación de los conceptos propuestos, de mejorar la respuesta hacia la actividad formativa y la participación, así como eliminar la rigidez de la relación alumno-profesor, aproximando posturas hacia un entendimiento común (Campo-Redondo, 2008; Muñoz-Ronda, Rodríguez-Salvador, Palma-García y Morales-Asencio, 2006). Como se apuntó anteriormente, el mayor logro de la utilización de instrumentos tecnológicos como el cine permite crear un escenario imprescindible que permite el estímulo del razonamiento crítico y la discusión necesarios para asimilar los contenidos propuestos y producir, como consecuencia esta interacción, nuevas vías de creación de conocimiento acerca del sufrimiento, la enfermedad y sus cuidados.
Identificación de estrategias de afrontamiento. Repercusión sobre la práctica clínica
El conjunto de acciones, comportamientos y pensamientos que son utilizados para reducir, aceptar y manejar las demandas de una circunstancia tan estresante como la enfermedad, es conocido con el nombre de "afrontamiento" (Lazarus y Folkman, 1984). Las formas inefectivas de afrontamiento son frecuentes en situaciones de enfermedad grave y deben ser abordadas de forma adecuada, ya que incapacitan al paciente para apreciar válidamente los agentes estresantes y elegir adecuadamente las respuestas necesarias o los recursos disponibles. El afrontamiento consiste en un conjunto de procesos complejos, subjetivos y extremadamente variados que con frecuencia pasan desapercibidos o, cuando menos, son difíciles de filiar. Los indicios de identificación de las estrategias de afrontamiento pueden ser malinterpretados u obviados, sobre todo si el paciente es valorado de forma incompleta o son contemplados en exclusiva los aspectos físicos relativos a la enfermedad que padece. No en vano las enfermeras han mostrado más dificultades en la valoración de estas respuestas que sobre las necesidades de carácter físico (Martínez-Veny y Forteza-Pons, 2002; Martínez-Martínez, Cañada-Bustos, Rodríguez-Paredes y Tornel-García, 2003; Scherck, 1999). El fomento del pensamiento crítico para diagnosticar adecuadamente las respuestas del paciente hacia la enfermedad se fundamenta en el desarrollo de las capacidades de razonamiento e inteligencia necesarios para interpretar e integrar datos con un alto nivel de abstracción, ya que las manifestaciones de las necesidades alteradas de los enfermos son siempre complejas y varían considerable-mente de unos individuos a otros (Lunney, 2003). La investigación al respecto ha encontrado una asociación positiva entre el nivel formativo y la disponibilidad de formación continuada sobre razonamiento crítico con las habilidades diagnósticas de las enfermeras (Levin, Lunney, Krainovich-Miller, 2004). Una propuesta formativa dirigida a estimular el juicio diagnóstico con actividades que fomenten el razonamiento crítico de los profesionales de enfermería es ciertamente recomendable. Esta propuesta formativa debería reunir, tanto los contenidos teóricos, como los recursos tecnológicos necesarios para aumentar la comprensión del sufrimiento derivado de la enfermedad y las respuestas que ésta produce. La capacidad del cine para representar la experiencia humana ante la enfermedad y crear de esta forma nuevas formas de valoración y abordaje resultan imprescindibles en el desarrollo de estas actividades de formación.
Experiencia fílmica en la formación sobre formas de afrontamiento
La Escuela Andaluza de Salud Pública de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (España), como institución referente en la formación e investigación en gestión clínica y de servicios de salud, llevó a cabo, en el entorno de las actividades formativas del ejercicio docente correspondiente al año 2008, un programa de actividades educativas orientado a la formación de profesionales clínicos y de gestión, con objeto de avanzar en la implementación de la metodología de cuidados en hospitales y centros de atención primaria. Uno de los principales objetivos de esta actividad fue el de elaborar una relación de estrategias globales para la implementación de la metodología en los contextos clínicos de los participantes. Para desarrollar estos objetivos se propusieron actividades activo-participativas que consistieron en exposiciones teóricas combinadas con técnicas grupales de participación y reflexión sobre la práctica diaria y análisis de casos clínicos.
]]> Los trabajos con material cinematográfico supusieron una incorporación inestimable a las dinámicas de trabajo de las sesiones, especialmente en las relacionadas con las estrategias de mejora de diagnóstico diferencial de las formas inefectivas de afrontamiento. Para ello, el equipo docente debió realizar un importante esfuerzo de búsqueda para responder positivamente a la pregunta: "¿Podemos encontrar un número suficiente de escenas que ilustren adecuadamente todas las formas de afrontamiento, tanto efectivo como inefectivo?". El proceso de localización documental había comenzado algunos años antes, motivado fundamentalmente por el interés de algunos miembros del equipo en ilustrar aspectos relacionados con la experiencia de la enfermedad, las relaciones con los profesionales de la salud y la imagen de los mismos en la filmografía existente. A partir de la inclusión de Amar la Vida (HBO Films, 2001) como material de apoyo en actividades formativas en 2003, se creó un foro no oficial donde profesionales con experiencia docente y afición al cine contribuyeron a construir un fondo filmográfico que permitiera contar con la reserva documental necesaria para abordar diversas propuestas formativas en el campo de las Ciencias de la Salud. Contando así con suficiente material cinematográfico y televisivo que permitiera analizar un gran número de formas de afrontamiento, los contenidos relacionados con el razonamiento diagnóstico fueron complementados en todo su desarrollo con el análisis de secuencias fílmicas que ilustraban distintos procesos de afrontamiento y adaptación a la enfermedad, tanto a nivel individual como familiar.Tras un proceso de análisis que permitiera seleccionar aquellos materiales con mayor poder de explicación de los fenómenos relacionados con los contenidos teóricos del programa, el material fílmico seleccionado y las formas de afrontamiento que representa puede observarse en la
Tabla 1.
El material seleccionado completó el contenido de la sesión dedicada al análisis avanzado de diagnósticos que ofrecen dificultad en la práctica clínica, donde el temario docente se centró en las formas inefectivas de afrontamiento de la enfermedad. La utilidad potencial de las secuencias se explotó siguiendo las recomendaciones de Champoux (1999) respecto a las funciones y las formas de uso del material fílmico.
Funciones operativas del cine en la actividad formativa
En relación con las funciones introducidas por Champoux sobre el cine en el entorno educativo, las secuencias se utilizaron como:
Magnolias de Acero fueron utilizadas para representar manifestaciones de afrontamiento defensivo. Anatomía de Grey aportó una representación inestimable de un caso de negación ineficaz o de un episodio de afrontamiento familiar incapacitante. Las escenas seleccionadas de Million Dollar Baby sirvieron de pretexto para introducir los signos clave del afrontamiento familiar comprometido o el afrontamiento defensivo.1. Ilustración de caso. Se trata posiblemente del objetivo más inmediato cuando se piensa en el uso combinado de exposición teórica y secuencias fílmicas. Aquello que el alumno visiona, refuerza considerablemente los conceptos expuestos con anterioridad. En esta ocasión, la exposición de las características definitorias y los factores etiológicos de algunos diagnósticos de afrontamiento fue acompañada de secuencias que representaban estas respuestas. Escenas de
2. Ilustración de la experiencia. El cine puede resultar de utilidad para mostrar al alumno las experiencias respecto a una adecuada intervención ante una respuesta alterada por parte del paciente. Este caso fue usado para ilustrar las formas eficaces e ineficaces de comunicación por parte de diferentes profesionales de la salud en el filme
Amar la Vida.3. Utilidad como ejercicio práctico. El mismo filme,
Amar la Vida, fue seleccionado para desarrollar un debate tras su visionado, con objeto de que los participantes aportaran su opinión respecto a las interacciones mostradas entre paciente y profesionales, así como sobre la evolución de las percepciones, pensamientos, emociones y formas de afrontamiento de la paciente durante su enfermedad y hospitalización. ]]> Usos operativos del material fílmicoEn cuanto a los usos operativos del material, las secuencias fueron utilizadas:
en el instante en que el personaje manifestaba los signos que el alumno debía identificar como propios del diagnóstico ilustrado. Durante las sesiones, las secuencias fueron inicialmente proyectadas sin texto, para abrir seguidamente un turno de reflexión y aportación de ideas, que se contrastaban finalmente con el revisionado de las secuencias que incluían las manifestaciones identificadas con texto. Esta experiencia fue de gran utilidad para los alumnos.1. Antes de la exposición o el turno de debate, con objeto de estimular la producción de opiniones y puntos de vista propios entre los alumnos.
2. Tras la exposición. Los contenidos teóricos eran reforzados con la ilustración gráfica que ofrecían las escenas mostradas.
3. Repetición de escenas. Durante la fase de planificación de la actividad formativa el equipo docente tomó la decisión de editar algunas de las escenas que se emplearían posteriormente en el curso, insertando sobre ellas textos colocados
4. Comparación de escenas. Formas efectivas e inefectivas de afrontamiento fueron comparadas entre sí, utilizando de manera combinada la comparación con la inserción de texto sobre secuencia. De esta forma, los participantes tuvieron la oportunidad de diferenciar claramente entre distintos comportamientos de respuesta y adaptación a la enfermedad. De especial interés fue la proyección de dos secuencias de
Hombres de Honor, donde dos personajes afrontan un suceso traumático e incapacitante con respuestas muy distintas.Por otra parte, los miembros del equipo docente que habían participado con anterioridad en diferentes actividades formativas en las que se había abordado la identificación y el manejo de estrategias inefectivas de afrontamiento en diferentes entornos clínicos con contenidos teórico-prácticos que no contemplaban la utilización de secuencias fílmicas, manifestaron el impacto altamente positivo de éstas en la estimulación de la participación y el análisis crítico entre el alumna-do, así como la capacidad para construir nuevas formas de aproximación, valoración y abordaje sobre los pacientes que sufren el impacto de una enfermedad grave, resultados difícilmente alcanzables con formas de enseñanza tradicional o con otras dinámicas de práctica, como los ejercicios sobre casos clínicos escritos o las técnicas de rolplaying. En consecuencia, los docentes de esta actividad formativa han manifestado su interés por aumentar nuestro fondo fílmico y mejorar el uso del cine en todas aquellas propuestas de formación donde este recurso tecnológico contribuya al estímulo de nuevas formas de análisis y conocimiento.
Conclusión
El cine se presenta como un recurso inestimable en la educación por su capacidad de aprehender la experiencia humana como ninguna otra manifestación artística. El fondo documental cinematográfico es extenso y muestra la experiencia del ser humano en situaciones de enfermedad y discapacidad, por lo que la inclusión de materiales fílmicos en actividades formativas de enfermería pre y postgrado es considerado como un instrumento tecnológico de indudable eficacia por su capacidad para apoyar los contenidos teóricos que se pretenden transmitir y generar, gracias a la asociación entre la obra y el observador, formas de conocimiento imposibles de conseguir mediante la educación tradicional. Las imágenes que nos ofrece el cine han demostrado su eficacia como herramienta tecnológica con un alto poder creador en cualquier área de conocimiento, de manera que todo docente que toma la decisión de iniciarse en la aventura de la incorporación cinematográfica a la docencia queda gratamente satisfecho, debido las posibilidades que ofrece el cine como estímulo en la asimilación conceptual y la participación de los estudiantes. Similar grado de satisfacción puede ser percibido en el alumnado, que encuentran las secuencias cinematográficas altamente atractivas y estimulantes, de manera que, al finalizar la actividad formativa que anteriormente se ha descrito, un número considerable de participantes solicitó del equipo docente una lista de material fílmico con el objetivo de ser utilizado en su actividad formadora. Tras esta experiencia puede afirmarse, en conclusión, que el material fílmico ha supuesto un recurso tecnológico que ha mejorado sustancialmente la calidad de nuestra actividad formativa y ha abierto posibilidades de creación de nuevo conocimiento hasta entonces insospechadas.
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