La evaluación médica preoperatoria como estrategia de atención integral en salud
1Manuel Contreras. 2Andrés Quevedo. 3Nakari Rodríguez, 4Acarigua Rojas, 5Alexis Rodríguez, 6Carlos Gavidia.
1Profesor del Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina “Dr Witremundo Torrealba”. Universidad de Carabobo, Núcleo Aragua. Médico Internista Hospital Dr. José María Vargas, Cagua. Estado Aragua. 2Médico Residente de Ginecobtetricia. 3Residente de Medicina Interna. 4Residente de Medicina Interna. 5Residente de Cirugía. 6Residente de Cirugía. Valencia. Estado Carabobo.
Resumen
La Consulta Cardiovascular o perioperatoria esta orientada a la predicción de riesgos quirúrgicos y no quirúrgicos, estrategias a implementar en la fase preoperatorio, intraoperatoria y postoperatoria.
La Cirugía Ambulatoria es un tipo de Cirugía en la cual el paciente es operado y enviado el mismo día a su hogar, la cual ha cobrado gran importancia en los últimos 15 años. En nuestro país esto ha empezado hace pocos años, llegando de un 15 a 20%. El 0bjetivo de la presente investigación es conocer las características de selección, preparación y condiciones asociadas de los pacientes que ingresan a las consultas de evaluación Cardiovascular del Hospital Dr. José María Vargas de la Ciudad de Cagua, Edo. Aragua, durante el primer semestre del año 2007.
La patología quirúrgica en 277 pacientes en los que se realizo evaluación preoperatoria, agrupadas por sistemas u órganos, se distribuyeron en suma de la siguiente manera: Ginecológicas 85; hígado y vías biliares 64; hernias 51; piel y anexos 28; 0ftalmologicas 25; traumatológicas 10; genital masculino 06; Ano-rectal 06; mamas 04. En cuanto a la condición de la cirugía el 100% fueron electivas. Reintervenciones un total de 02 pacientes lo que representó el 0.77% del total evaluado. En cuanto a la distribución por sexo fue de 196 mujeres (70.75%) y 81 hombres (29.25%). La edad promedio se ubico en 40.92 años. En la serie evaluada se reporta 01 muerte asociada a evento hemorrágico post operatorio lo que representa un 0.3%. En el presente estudio destaca un importante número de diagnósticos asociados 529, en 277 pacientes, con un promedio de 1,9 patologías por paciente. La evaluación Cardiovascular representa una estrategia de atención integral al diagnosticar comorbilidades asociadas a condición quirúrgica, permitiendo establecer un plan de abordaje médico.
Palabras claves: Evaluación Cardiovascular, Atención Integral, Riesgo Quirúrgico.
Summary
]]> The Cardiovascular or Presurgery Consultation is orientated to the prediction of surgical and no surgical risks, strategies to be used at the presurgery, intrasurgery and postsurgery phase. The Ambulatory surgery is a kid of surgery in which the patient is surgeried and sent home at the same day; and it has been very important the last 15 years. In our country it has begun a few years ago, close from 15 to 20%. The objective of the present investigation is to know the selection, preparation and asociated conditions of the patients that enter into the consultation of cardiovascular evaluation at the Dr. José María Vargas Hospital in Cagua City, Aragua State, during the first semestre of 2007. The Surgical Patology in 277 pacients, to whom presurgery evaluation was practicad, accomplished by systems or organs, were distributed in addition of the following way: Gynecological 85, Liver and Gall Bladder 64, Hernias 51, Skin and Annexed 28, Oftalmologycal 25, Trauma 10, Male Genitals 06, Anus-Rectum 06, Breasts 04. Regarding the surgery condition the 100% were electives. Reinterventions in a total of 02 patients, which represented the 0,77% of the total evaluated. According to the sex distribution, it was 196 women (70,75%) and 81 men (29,25%). The age average was 40,92 years old. In the evaluated series it is reported 01 death, relatived to a posrsurgery hemorrhagical event, which represents 0,3%. In the present research stand out an important number of asociated diagnosis: 529, in 277 patients, with an average of 1,9% pathologies per patient. The Cardiovascular evaluation represents a Strategy of Integral Attntion to diagnosis of comorbilities asociated to surgical condition, allowing to stablish a medical plan.Key Words: Cardiovascular Evaluation, Integral Attention, Surgical Risks.
Recibido: 03/12/2007 Aceptado: 31/03/2008
Introducción
La evaluación preoperatorio es una consulta médica en la que se evalúa un paciente con criterios quirúrgicos, debe ser una consulta de Atención Integral en la que se incluya actividades de promoción, prevención de la salud, una historia clínica completa, revisión de paraclinicos y de los procedimientos diagnósticos realizados, que generen un plan diagnóstico y terapéutico posterior a problemas asociados diferentes al diagnóstico quirúrgico. No debe considerarse como una evaluación de riesgo preoperatorio solamente, ya que puede coexistir multiplicidad de factores asociados a estilos de vida, así como, enfermedades con signos y síntomas sistémicos de origen diverso en los que destacan las patologías cardiovasculares, respiratorias y metabólicas1.
La evaluación preoperatoria es entendida de diversas maneras en los distintos sistemas de salud a nivel mundial. El sistema europeo, por ejemplo, la entiende como una consulta realizada por el anestesiólogo varios días o semanas antes de la operación, en la que este especialista hace una evaluación completa del paciente; en el sistema chileno, el anestesiólogo muchas veces se limita a la evaluación preanestésica y en ese momento solicita la interconsulta al especialista, de manera que no hay un concepto único y no todo el mundo tiene claro lo que se debe hacerse en forma oportuna, no puede ser seis meses antes ni media hora antes de la cirugía2.
En Venezuela la evaluación preoperatoria la realizan Cardiólogos e Internistas; en el Hospital Dr. José María Vargas de la Ciudad de Cagua, la asume el Servicio de Medicina Interna. De allí se deriva a todo paciente al Cardiólogo que presente un predictor clínico de alto riesgo cardiovascular, o que requiera de una cirugía de alto riesgo.
El Objetivo básico de una consulta de atención integral, es proporcionar al usuario de las consultas un manejo en el ámbito de la salud que permita mantener la plena capacidad funcional e independencia en su entorno familiar y comunitario3.
La Atención Integral, supone a la persona como totalidad, es decir referida a la totalidad humana, que va más allá de una estructura anatómica en partícular. Parte de un concepto de salud en términos de calidad de vida global4.
El objetivo general de la evaluación preoperatoria es obtener y procesar la información necesaria para proporcionar los cuidados médicos apropiados a cada paciente quirúrgico, con una relación de costo-beneficio adecuada; con tal fin, se deben obtener ciertos hechos esenciales de la historia, el examen físico, la anestesia y la cirugía, además de los exámenes de laboratorio pertinentes2. Con todos estos elementos se deberá planificar el inicio, la suspensión o la continuación de algunos medicamentos. Desde la perspectiva de la Atención Integral se deberá además identificar factores de riesgo asociados a estilos de vida, hábitos no saludables, ocupacionales y socioeconómicos; con la finalidad de brindar acciones básicas programáticas que aseguren la accesibilidad a servicios de promoción, prevención, protección especifica y rehabilitación; oportunos y adecuados en cantidad y calidad2,5.
]]> La Consulta Cardiovascular o perioperatoria, denominación utilizada en diferentes contextos deberá abordar algunos propósitos dirigidos a predicción de riesgo quirúrgico y no quirúrgicos, estrategias a implementar en la fase preoperatorio, intraoperatoria y postoperatoria, indicando recomendaciones para reducir al mínimo el riesgo. Problemas concurrentes médicos y no médicos probables, complicaciones y terapia temprana, de manera que se deberá fomentar la promoción y prevención, partiendo de una visión holística del paciente en su contexto familiar, social, político, económico, cultural y laboral6.A saber, las personas necesitan someterse a cirugía en algún momento de su vida. En Estados Unidos, en el año 2000 los cirujanos realizaron 18 millones de operaciones en diversos centros hospitalarios, y en ese año la cirugía ambulatoria comprendió un número importante de intervenciones7.
La Oficina Panamericana de Salud (OPS) establece como máximo de 4 a 6 consultas de medicina general al año. En Venezuela se considera como un buen índice el atender 2 a 3 consultas por persona año. Del total de consultas un 80% podrá ser resuelto por los servicios médicos ambulatorios; el 20% restante es referido a especialidades De este 20% un 80% es derivado para consultas médicas de especialidades y un 20% para especialidades quirúrgicas8. Por lo que, la consulta preoperatorio constituye una actividad frecuente en la práctica de los Servicios de Medicina Interna, por lo que debe incorporarse a las estrategias de atención integral.
El proceso de estratificar los riesgos antes de la cirugía no es intuitivo y depende en gran medida de escalas para estimación de riesgos. El método de la American Society of Anesthesiology (ASA) no es una escala para evaluar riesgos, constituye una categorización de los pacientes fácil de realizar y que brinda una excelente idea general del estado del paciente y su correlación con el riesgo de mortalidad operatoria. Por está razón, continúa siendo parte de los informes de valoración anestésica preoperatorio en la mayoría de los hospitales9.
Las enfermedades cardiacas representan una de las principales causas de morbimortalidad postoperatoria, la forma más simple de evaluación son los electrocardiogramas y radiografía de tórax. El antecedente de infarto miocárdico es importante en el manejo perioperatorio. Algunos índices empleados frecuentemente en la estimación de riesgos son el Índice de Goldman, Cooperman, así como, determinación de riesgo de tromboembolia pulmonar y reserva hepática este último de utilidad en pacientes con hapatopatías crónicas10.
En este sentido, la New York Heart Association ha establecido una clasificación funcional basada en la historia clínica en la que se definen cuatro grados para valorar la tolerancia al ejercicio.
Probablemente el componente más importante de la evaluación preoperatoria sea el determinar el grado de capacidad funcional, porque de la reserva cardiaca dependerá el comportamiento ante la agresión anestésica quirúrgica. Son dos las enfermedades cardiacas que se han comprobado que incrementan significativamente la morbi-mortalidad perioperatoria: la insuficiencia cardiaca y la enfermedad coronaria, por esta razón en la valoración de riesgo de Goldman tienen él más alto puntaje11.
La anestesia actual es muy segura. Las cifras de muerte en la cirugía de sujetos sanos son pequeñas, de 0.01 a 0.03%. Los elementos que más contribuyen a las complicaciones perioperatorias, dependen del paciente y de la técnica realizada, más que de la anestesia en sí. Los anestésicos inhalables tienen efectos fisiológicos previsibles; todos originan depresión de las funciones del miocardio. En personas sanas los efectos no tienen importancia9,10.
En el Hospital Dr. José María Vargas (HJMV) de la Ciudad de cagua, estado Aragua se inicia en el año 1996 la Cirugía Ambulatoria; así como, la Cirugía por laparoscopia13. Lo que ha incrementado el número de pacientes a las consultas de Medicina Interna de este centro asistencial, oportunidad para el fortalecimiento de estrategias de Atención Integral en salud.
]]> La Cirugía Ambulatoria es un tipo de Cirugía en la cual el paciente es operado y enviado el mismo día a su hogar. Este tipo de Cirugía a cobrado gran importancia en los últimos 15 años en todo el mundo, donde puede llegar a ser un 70% de toda la cirugía12, pero en nuestro país esto a empezado hace sólo algunos años, llegando sólo al 15 a 20%. A fin de cuentas tiene muchas ventajas para el paciente, como la comodidad de recuperarse en un ambiente conocido como su propio hogar, menor tasa de complicaciones (infecciones de heridas, trombosis, etc.), atención personalizada y de calidad, control adecuado del dolor postoperatorio, evaluación preoperatorio y control postoperatorio adecuado y precoz, costo generalmente menor, entre otros beneficios.Para poder optar a Cirugía Ambulatoria en este centro asistencial, el paciente debe cumplir varios requisitos y criterios antes. Estos criterios incluyen: Paciente sano, o relativamente sano. Puede sufrir alguna enfermedad como hipertensión, asma, diabetes mellitus, pero ésta debe encontrase bien controlada, y no debe afectarle su vida diaria. Si esta descompensada (descontrolada), no puede operarse ambulatoriamente. No sufrir Obesidad Mórbida. Contar con acompañantes al operarse y en su casa durante uno o dos días. Vivir cerca de algún servicio de urgencia u hospital donde consultar. Cirugía a la cual va a ser sometido se considera viable por este método, en cuanto a que es de riesgo bajo o mediano. Pacientes menores de 65 años13. Una vez cumplidos estos criterios, debe cumplir con las indicaciones preoperatorias que se le entregarán en la consulta de Evaluación Preoperatoria. Un 15.16% del total de los pacientes que acuden a evaluación cardiovascular del HJMV no corresponden a cirugía ambulatoria13.
Existen un conjunto de elementos que conforman la evaluación Preoperatorio. Una vez realizada la anamnesis y el examen físico se procede a la revisión de cierto número y tipo de exámenes ya solicitados. Los requisitos mínimos para la práctica de la anestesiología plantean como rutina una hematología completa, tiempo de tromboplastina parcial, plaquetas, tiempo de sangrado, química sanguínea, electrocardiograma y radiografía de tórax. Por otra parte en función de los factores de riesgo identificados, así como, el tipo de intervención quirúrgica se procederá a la solicitud de otros complementarios de ser necesario. Otras razones para ordenar pruebas adicionales están el despistaje de patologías no relacionadas con la cirugía misma, los perfiles epidemiológicos locales, la satisfacción de criterios institucionales, y el hábito de ordenarlos14. Es de rutina y prácticamente obligatorio la solicitud de una Radiografía de Tórax y electrocardiograma, los cuales forman parte de los criterios de base para estimación de riesgo preoperatorio, como es el caso de los métodos de la Amercan Society of Anesthesiology (ASA) y el Índice de Goldman12,14.
Los exámenes solicitados deberían ser los necesarios y específicos, y no toda una batería de ellos sin razón, habitualmente inútiles. En ese mismo control preoperatorio se le entregan todas las indicaciones y se resuelven dudas, reduciendo la posibilidad de suspensión a última hora y aumentando la satisfacción del paciente por la atención entregada2,14,15.
En vista de la importancia que tiene la estrategia de Atención Integral en salud, así como, la Cirugía ambulatoria en la Red Primaria como políticas públicas del estado venezolano, y en partícula en el estado Aragua. Se planteo la presente investigación, con el objetivo de conocer las características de selección, preparación y condiciones asociadas de los pacientes que ingresan a las consultas de evaluación Cardiovascular del Hospital Dr. José María Vargas de la Ciudad de Cagua, Edo. Aragua, durante el primer semestre del año 2007.
Materiales y Métodos
Se realizó una investigación de tipo descriptivo, retrospectivo mediante la revisión de un total de 277 Historias Clínicas, considerando edad, sexo, tipo de diagnóstico quirúrgico y no quirúrgico, riesgo identificado y rutina preoperatorio solicitada. Se incluyeron 02 consultas de Medicina Interna.
Resultados y Discusión
La patología quirúrgica en los 277 pacientes, agrupadas por sistemas u órganos, se distribuyeron en suma de la siguiente manera: Ginecológicas 85; hígado y vías biliares 64; hernias 51; piel y anexos 28; 0ftalmologicas 25; traumatológicas 10; genital masculino 06; Ano-rectal 06; mamas 04. En cuanto a la condición de la cirugía el 100% fueron electivas, dado el hecho de ser este un centro hospitalario estructurado para cirugía ambulatoria. Reintervenciones un total de 02 pacientes lo que representó el 0.77% del total evaluado (Tabla 1).
La Hematología completa, pruebas de coagulación, química sanguínea, VDRL, HIV, así como, radiografía de tórax y electrocardiograma fueron solicitados en el 100% de los pacientes evaluados por las consultas preoperatorios. Rutina establecida como requisitos mínimos en la práctica sistemática de las consultas de este centro hospitalario (Tabla 4). Se evidencian algunos criterios selectivos en función de factores de riesgo, diagnóstico quirúrgico y estilos de vida, reflejado en las condiciones predisponentes para enfermedades cardiovasculares como la obesidad, la Hipertensión arterial, diabetes y alteraciones metabólicas como condiciones asociadas al diagnóstico quirúrgico.
Las pruebas de funcionalismo hepáticos en un 23% de los casos coincide con los diagnóstico de Litiasis Vesicular. Aportando información de utilidad referida a la Esteatosis hepática.
Tradicionalmente, un valor de hemoglobina mayor a 9.5 grs, con un hematocrito mayor al 30%, se considera adecuado para una cirugía electiva sin complicaciones. Se requiere considerar el tipo de intervención estimando la pérdida sanguínea durante el acto operatorio3,10, en la serie revisada la anemia se presentó en un 5.41% de los casos, asociada a patología ginecológica, dicho grupo selectivamente se le solicito fijar concentrado globular y transfundir según la evolución clínica durante el acto operatorio.
En cuanto al recuento leucocitario presentó variaciones, confirmando la sospecha de procesos infecciosos relacionados con infecciones urinarias, respiratorias, vías biliares12, óseas6, para un total de 62 pacientes lo que representó el 22.38% de la población estudiada.
Los valores de Plaquetas se ubicaron por niveles mayores a 70.000, no considerándose como factor de riesgo para sangramiento quirúrgico3,10. Por otro lado se evidencio alteración de PT y PTT prolongados en 02 pacientes, solicitando estudios complementarios y evaluación por Hematólogo, sin identificación de anomalías en los pacientes.
Conforme a la cifra de prevalencia para Venezuela en Diabetes, se estima entre 5.1 y 6.0% para el año 2002, con un 25% de pacientes asintomáticos16, impone la pesquisa a través de la determinación de la glucosa basal justificada en la rutina preoperatorio. Aproximadamente el 50% de los 31 pacientes con Diagnóstico de Diabetes fueron de primera vez, tanto es así, que el 3.61% de los casos reporto glicemias alteradas en ayuna.
]]> Los valores de creatinina se justifican en adultos mayores, considerando la disminución de la función renal con la edad, se determino valores mayores a 3 mg/dl en el 1.08% de la población estudiada, sin significación estadística. El 14.07% de la población evaluada correspondió a mayores de 60 años de edad.Los electrolitos sericos no forman parte de la rutina, la solicitud se realizo en forma selectiva considerando los pacientes diabéticos con manifestaciones clínicas sugestivas de nefropatía, evaluando así la hiperkalemia 0.72% del total en relación con insuficiencia renal crónica.
La Radiografía de Tórax se practicó en el 100% de los pacientes, al contrario de lo establecido en la literatura en que no debería ser de rutina a menos que anomalías clínicas y anatómicas lo justifiquen3,10. Las consideraciones en la indicación para este hospital se fundamentan en el hecho de ser parte de la normativa institucional en este centro asistencial clasificado como Hospital Tipo I según criterios de atención médica4, practicar cirugía ambulatoria, la alta incidencia de patologías respiratoria, cardiaca, así como, trastornos endocrinos en los que destacan la obesidad, la diabetes y la patología tiroidea. Los reporte de morbilidad encontradas en la población evaluada sugieren condiciones como: senilidad, HTA, Diabetes, cardiopatía Isquemica, hipotiroidismo, obesidad, EPOC que en definitiva agrupan un total de 166 condiciones un 59.92%, lo que justifica el procedimiento en este centro asistencial.
Se realizo sistemáticamente un trazado electrocardiográfico de 12 derivaciones en las consultas preoperatorios de este centro de utilidad en la identificación de riesgos y con soportes en numerosos estudios considerando la aparición de complicaciones anestésicas durante el acto quirúrgico. Al mismo tiempo que permite estudios complementarios selectivos como pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas, entre otros.
La espirometría, es controversial su indicación, sin embargo el acuerdo general plantea su indicación en pacientes que van a ser sometidos a cirugía pulmonar. En este centro no se practica cirugía de tórax, sin embargo, se consideran algunas categorías de riesgo de complicaciones respiratorias en sujetos con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma, fumadores activos y obesos en los cuales una radiografía simple de tórax brinda poca información si el paciente se encuentra asintomático. La espirometría permite elegir el tipo de terapia ventilatoria más conveniente. La condición asociada a EPOC y 0besidad oscilo alrededor de un 24.54%. estadísticamente significativo.
El riesgo Quirúrgico representa la probabilidad de un resultado adverso y muerte asociada con la cirugía y la anestesia (Tabla 5). La muerte ocurrida en las primeras 48 horas posteriores a la cirugía se atribuye a la inducción anestésica o factor intraoperatorio, en su mayoría relacionado con ventilación inadecuada, aspiración de contenido gástrico, depresión miocárdica por fármacos, hipotensión por hemorragias severa y muerte. En la serie evaluada se reporta 01 muerte asociada a evento hemorrágico post operatorio lo que representa un 0.3%10. La estimación de muerte operatoria temprana reportada por la literatura se ubica en 0.3%, de las cuales un 10% se produce durante la inducción anestésica, 35% en el intraoperatorio y 55% durante el postoperatorio.
No se dispuso del dato referente a complicaciones tardías en la serie evaluada.
La Patología médica previa/asociada a la cirugía conforma un factor de riesgo no despreciable de la estimación de riesgos, así como, en la indicación de estudios complementarios selectivos requeridos. En el presente estudio destaca un importante número de diagnósticos asociados 529, en 277 pacientes, con un promedio de 1,9 patologías por paciente.
Estadísticamente, la existencia de patología médica previa constituye un riesgo relativo para la incidencia de complicaciones de un 3.05%3,10.
]]> La enfermedades endocrino metabólicas 161 en total: dislipidemia, obesidad, Diabetes, esteatosis hepática, hipotiroidismo6 e hipertiroidismo1 constituyeron la condición asociada más frecuentes. Seguidas de patologías cardiovasculares con 89 en total, representadas por: HTA, Arritmias, Cardiopatía Isquemica Crónica11, bradicardia6 conforman el 32.13% del total; y las respiratorias en tercer lugar; las cuales en conjunto tienen importancia en la predicción de riesgo cardiovascular (Tabla 6).
Conclusiones
Los exámenes preoperatorios son una práctica muy difundida en el quehacer del médico y el cirujano. Sin embargo se requiere argumentar su uso selectivo sistemático como factor prediptivo de riesgo.
La adecuada historia clínica y examen físico del paciente quirúrgico deberían ser suficientes para disminuir la cantidad de exámenes preoperatorios de rutina solicitados.
La implementación de un método sistematizado, pero no inmodificable, la creación de guías de valoración preoperatorio permitirá al clínico, al cirujano y al anestesiólogo, tomar decisiones que le sugieran, en forma objetiva, solicitar exámenes con el fin de detectar o reafirmar los hallazgos de la anamnesis, para abandonar la tradicional “rutina preoperatorio”.
La adecuada selección de estudios paraclinicos consigue disminuir los costos de cada egreso, descongestionar los servicios de laboratorio y agilizar el tiempo preoperatorio del paciente.
La evaluación preoperatorio es un proceso que trata de identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya detección y corrección permiten la disminución de la morbimortalidad.
Los factores de riesgo pueden ser de 2 orígenes: aquellos propios del paciente y los que se asocian al tipo de cirugía que se planea realizar.
Los factores dependientes del paciente se relacionan con sus características, con la presencia de comorbilidad y con las alteraciones fisiológicas secundarias como resultado del cuadro que motiva la cirugía.
]]> Los factores de riesgo dependientes del procedimiento quirúrgico se relacionan con la repercusión funcional que determinará el procedimiento quirúrgico por realizar. Cada uno de estos factores debe ser evaluado en forma independiente, tratando de establecer las relaciones existentes entre ellos, para planificar las medidas que permitan disminuir su impacto. Este proceso se realizará fundamentalmente a través de la historia clínica y del examen físico.Los llamados “exámenes de rutina” o “exámenes preoperatorios” debieran reemplazarse por el término “exámenes complementarios de los hallazgos de la historia o examen físico”. Estos permitirán confirmar o cuantificar la presencia de un factor de riesgo, establecer el valor basal de algún parámetro que pueda ser modificado por la cirugía, cuya cuantificación preoperatorio pueda facilitar y optimizar el manejo del paciente. La valoración preoperatorio no es un rubro que se pueda o se deba abordar como receta, no resulta conveniente desde el punto de vista financiero ni práctico.
La evaluación Cardiovascular representa una estrategia de atención integral al diagnosticar comorbilidades asociadas a condición quirúrgica, permitiendo establecer un plan de abordaje médico, preventivo y de promoción para la salud.
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