Navas Rita 1, Mejia Morella 2, Rojas -Morales Thais 3 , Álvarez Carmen Julia4, Zambrano Olga 5
1. MSc en administración del Sector Salud. Profesora Asociada de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Miembro de la División Venezolana de la Internacional Asociation Dental Research.
2.Odontopediatra. Barinas. Estado Barinas. Venezuela
3.Dra. En odontología. Profesora titular de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Miembro de la División Venezolana de la Internacional Asociation Dental Research.
4.Odontóloga. Profesora Agregada de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Miembro de la División Venezolana de la Internacional Asociation Dental Research.
5.Zambrano Olga Dra. En odontología. Profesora Asociada de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Presidenta de la División Venezolana de la Internacional Asociation Dental Research.
Autor para correspondencia: MSc Rita Navas Perozo. Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Calle 65 con Av. 19. Apartado posta 4001. Teléfono. 58+261.7597346. Fax. 0261-7597347. e-mail ritaminp@yahoo.com.
Resumen
El objetivo de esta investigación fue evaluar un servicio odontológico público utilizando los niveles de riesgo a caries dental como indicadores para su medición. Se examinaron 79 pacientes en edades de 3 a 14 años al ingreso y egreso de su atención en el “Ambulatorio Carlos Márquez” del Municipio Barinas, Estado Barinas –Venezuela. Se utilizaron 6 parámetros de los establecidos por Tomás Seif para determinar niveles de riesgo a padecer caries dental. El riesgo a caries dental de los pacientes, se ubicó en moderado (54%) al ingresar al servicio y en bajo (79%) a su egreso. Los componentes existencia de caries clínicas o radiográficas, y presencia de restauraciones en boca, mostraron cambios significativos, al ingreso y egreso de los pacientes (P<0,05) ubicándose el primero de moderado riesgo (57%) a fuera de riesgo (97.5%) y de bajo riesgo (53.2%) a fuera de riesgo (67.1%) el segundo. No se observaron variaciones significativas al ingreso y egreso de los pacientes en “utilización de agentes fluorados, “ingesta de carbohidratos”, “higiene bucal,” y “motivación del paciente”. Se concluye que en el servicio estudiado, existe marcado predominio de la actividad curativa sobre la preventiva, haciéndose prioritario evaluar continua y permanentemente la atención que se dispensa, utilizando indicadores que a un bajo costo y en forma sencilla pero efectiva, permitan monitorear el riesgo de la población a padecer caries dental, aportando información útil que conlleve al diseño y ejecución de programas odontológicos que contribuyan cualitativamente en la resolución de los problemas bucales de esta vulnerable población.
]]> Palabras clave: Evaluación servicio, riesgo, caries, niños y adolescentes.Evaluation of public odontological service: Risk levels to dental caries as measure indicator
Abstract
The propose of this research was to evaluate a public odontological service using the risk levels to dental caries as measure indicators. 79 patients ranging from 3 to 14 year old where studied in the ambulatory “Carlos Marquez” in Barinas municipally Barinas state, Venezuela. The risk levels to dental caries were determined using six criteria from Tomas Seif. The risk levels to dental caries in patients were determined as moderate risk (54%) upon entering, and as low risk (79%) upon leaving the service. The components existence of dental clinic and radiography caries and presence of restaurations in the mouth showed significant changes from upon entering to upon leaving of this patients (p<0,05) being the first one from moderate risk (57%), to without risk (97,5%) and from the second one from low risk (53.2%) to without risk (67.1%). No significant variations were observed upon the entering or leaving of patients in the preventive criteria of (fluoride agents) carbohydrates consumption, bucal hygiene and motivations of the patients. In conclusion, in the service studied there is predominium of the curative activity in comparison preventive active, re- afirming that is necessary first evaluated permanently the attention in the service, by using indicators of low cost, simple but effective that can permitted evaluate the risk level to dental caries giving useful information that permitted to design and developed oral health strategic programs than contributed in the resolution of oral problems in this population.
Key words: risk level, dental caries, children
Recibido para arbitraje: 06/10/2004 Aceptado para publicación: 20/04/2005
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud1 en su informe sobre el problema mundial de las enfermedades bucodentales, establece los principales componentes y prioridades a ser abordados, señalando que además de intervenir sobre factores de riesgo modificables como los hábitos de higiene bucal, el consumo de azúcares, el tabaquismo y otros, una parte esencial de la estrategia también debe ocuparse de los principales determinantes socio-culturales, como la pobreza, el bajo nivel de instrucción y la falta de tradiciones que fomenten la salud bucal.
Son numerosos los factores de riesgo a caries dental, considerándose algunos de ellos la edad, experiencia de caries, localización geográfica, condiciones socioeconómicas, educación, dieta, higiene oral entre otros. Así mismo, Seif2 señala que el manejo de esta enfermedad debe extenderse hasta la identificación, evaluación y tratamiento de estos factores de riesgo ; plantea que el hecho de no detectarse lesiones cariosas en los pacientes no significa que no estén presentes sus factores predisponentes, por lo que se hace fundamental determinar lo que denomina“riesgo actual de caries” el cual describe hasta que punto se encuentra una persona a riesgo de desarrollar lesiones cariosas en un momento dado.
En consecuencia, un elemento importante y que trasciende del tratamiento sintomático de la caries dental es la interrelación de los diferentes factores de riesgo de la enfermedad, para clasificar a los pacientes según el nivel de riesgo a padecerla, y poder no solo diagnosticarla sino establecer un correcto tratamiento preventivo y curativo. La determinación del nivel de riesgo de los pacientes que acuden a un servicio de salud es de vital importancia cuando se trata de evaluar el impacto que pudieran tener los programas odontológicos en la población beneficiaria, ello permitirá además, atacar eficientemente estos factores y en consecuencia disminuir al máximo la incidencia de esta patología.
]]> Los factores de riesgo han sido estudiados en numerosas investigaciones. Cortelli et al3 evaluaron el CPOD y factores de riesgo a caries en niños de 6 a 12 años en Brasil, sus hallazgos reportaron que el alto índice de CPOD encontrado estaba relacionado con hábitos de higiene oral, acceso al cuidado dental y otros factores de riesgo.Dorronsoro et al4 en su investigación sobre la evolución de la salud bucal en niños de la ciudad de Córdoba, Argentina, mostró entre sus hallazgos, un incremento de correlación positiva del índice ceo-d con la higiene oral y salud gingival.
Una investigación efectuada por Borutta y Detsch5, reveló la presencia de altos niveles de caries en niños preescolares rurales, asociados con elevado consumo de azúcar en alimentos y bebidas, así como un bajo nivel educativo de los padres y una deficiente conducta de higiene oral.
Reelick et6 al indagaron la efectividad del flúor en niños de bajo estrato socioeconómico de Rótterdam y que asistieron por un período de cinco años al programa de prevención de enjuagues fluorados, encontrando que el incremento de la caries dental en el grupo experimental fue significativamente más bajo que en el grupo control, concluyendo que los enjuagues fluorados parecen ser una forma efectiva de prevención de caries y salud dental en los grupos de riesgo. Zhu, et al 7 evidenciaron que el riesgo a caries dental en adolescentes de 12 a 18 años era más alto en los casos de frecuente consumo de azúcar y mas bajo en aquellos participantes del estudio que usaban pastas dentales fluoradas.
El propósito de esta investigación fue evaluar el servicio odontológico público ubicado en el Ambulatorio Carlos Márquez del Municipio Barinas, Estado Barinas, Venezuela utilizando los niveles de riesgo a caries dental como indicadores para su medición.
PACIENTES Y METODOS
PACIENTES
De un total de 640 pacientes ingresados al servicio odontológico público del Ambulatorio “Carlos Márquez” del Municipio Barinas, Estado Barinas, Venezuela, 79 cumplieron con los criterios de inclusión referidos a edad comprendida entre 3 y 14 años, no presentar enfermedad sistémica aparente, y haber cumplido las citas establecidas en el servicio odontológico, las cuales eran seis como máximo para ser dado de alta.
Se obtuvo aprobación del Comité de Ética del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia. Un informe de consentimiento fue obtenido de los padres o representantes de los niños y adolescentes de la muestra luego de explicarles el propósito del estudio, de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1983.
La muestra seleccionada fue no probabilística de conveniencia; de los 79 niños y adolescentes que conformaron la muestra, 42 % eran del sexo masculino y 37 % del sexo femenino, con un promedio de 8.4 años de edad.
]]> EVALUACIÓN CLINICASe realizaron dos evaluaciones clínicas para determinar los niveles de riesgo a caries dental considerados en esta investigación, la primera al ser admitido el paciente por primera vez al servicio y la segunda al ser dado de alta por el mismo. El tiempo entre las evaluaciones de ingreso y egreso del paciente dependió del plan de tratamiento y de la disponibilidad de cupos para el otorgamiento de las citas control, ubicándose entre 9 y 12 semanas. Todas las evaluaciones fueron realizadas por un odontólogo previamente entrenado para el manejo de los criterios de niveles de riesgo y calibradas en un grupo de 45 niños obteniéndose un coeficiente de concordancia intra examinador de 0.91. Para la determinación de los niveles de riesgo a padecer caries dental de cada individuo a su ingreso y egreso del servicio odontológico, se utilizó el “Sistema 1-2-3 de Clasificación Clínica Simplificada del paciente con riesgo de padecer Caries Dental” de Tomás Seif 2. El riesgo a caries dental lo clasifica el autor según su nivel, correspondiendo el 0 al paciente fuera de riesgo, 1 paciente de bajo riesgo 2 paciente de moderado riesgo y 3 pacientes de alto riesgo.
En esta investigación, se aplicaron seis de los diez parámetros establecidos por el autor para clasificar al paciente en los diferentes niveles de riesgo, por considerar que estos pudieran aproximarse más a la medición y evaluación de aspectos relativos a la atención odontológica prestada en el servicio a los individuos del estudio; estos parámetros son: existencia de caries clínicas o radiográficas, presencia de restauraciones en boca, utilización de agentes fluorados, ingesta de carbohidratos, higiene bucal y motivación del paciente (Tabla 1). Los cuatro parámetros restantes referidos a niveles de infección por Streptococus mutans, nivel de infección por lactobacilus en saliva, niveles de flujo de saliva estimulado y capacidad buffer en saliva, se refieren a aspectos microbiológicos predisponentes a caries dental y son inherentes al individuo, independientemente de la atención odontológica que reciban, razón por la cual no fueron considerados.
Tabla 1 - Parámetros para la clasificación del paciente según niveles de riesgo a padecer caries dental.
| Valores | Caries Clínicas | Restauración en boca | ]]> Uso de Agentes fluorados | Ingesta de carbohidratos | Higiene Bucal (Índice de Greene y Vermillion) | Motivación del Paciente Primera Cita Cita control | |
| 0 | No se observa caries dental ni imágenes compatibles con lesiones cariosas | No se observan restauraciones de ningún tipo | Uso diario de pastas o enjuagues fluorados | No ingiere azúcares o carbohidratos entre las comidas en ninguna de sus formas | ]]> Libre de placa | Muy interesado, pregunta y participa. | Retorna a su cita. Sigue todas las instrucciones. |
| 1 | Lesiones blancas incipientes, clínica o radiográficamente | Se observan restauraciones en general en buen estado (anatomía, adaptación, superficie) | Uso frecuente de pastas o enjuagues fluorados | Ingestión esporádica de azúcares o carbohidratos entre las comidas, en alguna de sus formas | Placa en tercio gingival | Interesado escucha las explicaciones | ]]> Buena. Retorna a las citas. Sigue casi todas las recomendaciones. |
| 2 | Mayor número de lesiones cavitadas clínicamente o de lesiones pasando el límite amelodentinario radiográficamente | Se observan restauraciones algunas de ellas en buen estado, otras regulares | Uso a veces de pastas o enjuagues fluorados. | Ingesta una o dos veces al día de azúcares o carbohidratos entre las comidas, en alguna de sus formas | Placa hasta el tercio medio | Escucha y muestra algún tipo de dudas | Regular. Retorna a la mitad de sus citas. Sigue menos de la mitad de las indicaciones |
| ]]> 3 | Se observan clínica o radiográficamente cualquier número de lesiones francas | Se observan restauraciones en regular estado, otras en mal estado | No utiliza pastas o enjuagues fluorados | Ingesta dos o más veces al día de azúcares o carbohidratos entre las comidas, en alguna de sus formas | Placa hasta el tercio ncisal u oclusal | No presta atención. ]]> No muestra responsabilidad hacia su enfermedad | Mala. No asiste a sus citas control. No sigue las indicaciones |
Fuente: Seif Tomas. Cariología. Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la Caries Dental. Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericanas.1997.1era Edición. Caracas. Venezuela.
Cada parámetro contiene una serie de criterios a los cuales se les asigna una valoración de 0 a 3 que se corresponde con los niveles de riesgo ya mencionados, para clasificar al paciente en alguno de estos niveles, se suma el resultado obtenido en cada parámetro y luego se divide la cifra resultante entre el número de parámetros estudiado.
Para registrar los criterios “existencia de caries clínica”, “presencia de restauraciones en boca” e “higiene oral” los pacientes fueron examinados a su ingreso y egreso en el consultorio del servicio odontológico usando luz halógena, espejo bucal plano y sonda periodontal WHO.
Los aspectos relacionados con la “utilización de agentes fluorados”, “ingesta de carbohidratos”, y “motivación al paciente” se indagaron aplicando una encuesta a los padres o representantes de los individuos que ingresaron al servicio.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La asociación entre las variables al ingreso y egreso de los pacientes al servicios odontológico fue contrastada aplicando el test de chi-cuadrada, con un nivel de significado de 5%
RESULTADOS
El nivel de riesgo a caries dental de los niños y adolescentes del estudio, se ubicó en moderado (54 %) al ingresar al servicio y en bajo riesgo (79 %) a su egreso (P<0,05). (tabla 2)
]]> La tabla 3 muestra los niveles de riesgo de los individuos a su ingreso y egreso por cada uno de los parámetros o criterios establecidos.Tabla 2 Nivel de Riesgo a caries dental en pacientes de 3-14 años de edad al ingreso y egreso del Servicio Odontológico Publico Carlos Márquez. Municipio Barinas. Estado Barinas
| nivel de riesgo | ingreso | egreso | ||
| n | % | n | % | |
| ]]> fuera de riesgo | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| bajo riesgo | 36 | 46 | 62 | 79 |
| ]]> moderado riesgo | 43 | 54 a | 17 b | 22 |
| Alto riesgo | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| ]]> Total | 79 | 100 | 79 | 100 |
Tabla 3 Niveles de riiesgo a caries dental por cada parámetro en pacientes de 3-14 años de edad a su ingreso y egreso del Servicio Odontológico Público Carlos Márquez. Municipio Barinas. Estado Barinas
| Niveles de riesgo/ parámetros | Fuera de Riesgo ]]> Ingreso Egreso | Bajo Riesgo Ingreso Egreso | Moderado Riesgo Ingreso Egreso | Alto riesgo Ingreso Egreso | ||||
| n %
| n % | ]]> n % | n % | n % | n % | n % | n % | |
| Existencia de caries clínica | 0. 0.0 | 0. 97.5 b | 10 12.6 | ]]> 2 2.5 | 45 57.0a | 0 0.0 | 24 30.4 | 0 0.0 |
| Restauraciones en boca | 42 67.1 b | 0 0.0 | 09 11.4 | 53 53.1a | ]]> 06 7.6 | 24 30.4 | 22 27.8 | 2 2.5 |
| Utilización de agentes fluorados | 66 83.5 | 67 84.8 | 12 15.2 | 12 15.2 | 0 0.0 | ]]> 0 0.0 | 01 1.3 | 0 0-0 |
| Ingesta de carbohidratos | 0 0.0 | 01 1.3 | 01 1.3 | 01 1.3 | 11 13.9 | 9 11.4 | ]]> 67 84.8 | 68 86.0 |
| Higiene bucal | 04 5.1 | 05 6.3 | 31 39,2 | 37 46.8 | 44 55.7 | 44 54.0 | 0 0.0 | ]]> 0 0.0 |
| Motivación del paciente | 0 0.0 | 0 0.0 | 03 3.8 | 04 5.1 | 31 39.2 | 56 70.9b | 45 57.0a | 19 24.1 |
En el componente existencias de caries dental clínica o radiográfica, se observaron diferencias estadísticamente significativas (P<0,05) de los individuos de un riesgo moderado a su ingreso (57.0 %) a fuera de riesgo (98.5 %) al egresar del servicio.
En cuanto a la presencia de restauraciones en boca, el 53.1 % de los sujetos se ubicó en bajo riesgo a su ingreso, mientras que para el momento de su egreso la mayor proporción (67.1 %) estaba fuera de riesgo. (P<0,05)
Respecto a la utilización de agentes fluorados, no se registraron cambios significativos (P>0,05); el 83.5% se ubicó fuera de riesgo durante su ingreso, manteniéndose casi todos en este nivel a su egreso.
Se observó la ubicación de los individuos en alto riesgo a su ingreso (84.8 %) y egreso (86.0 %) en el parámetro ingesta de carbohidratos, evidenciándose cambios estadísticamente no significativos (P>0,05).
La “higiene bucal” no mostró diferencias importantes (P>0,05) al ingreso (55.7 %) o egreso (54 %). Los individuos se mantuvieron distribuidos casi uniformemente en riesgo moderado.
Respecto al componente “motivación del paciente”, se observaron diferencias significativas (P<0,05) observándose alto riesgo al ingreso en el 57% de los casos, y riesgo moderado al egreso en el 70.9 % de los sujeto.
DISCUSIÓN
Los niveles de riesgo obtenidos en este estudio, muestran que un mayor porcentaje de individuos se ubicaron en bajo riesgo al egresar del servicio; sin embargo al analizar los resultados por cada criterio o parámetro se pudo observar que existencia de caries clínicas o radiográficas y restauraciones en boca mostraron mayor predominio, reflejando el objetivo fundamentalmente curativo del servicio, coincidiendo con lo planteado por Maupome-Cervantes et al8 y Gómez 9quienes señalan en sus estudios el aumento de la capacidad técnico-operativa de la odontología, lo que evidencia la tendencia a incrementar las actividades de tipo curativo-restaurador que se brinda a los grupos prioritarios y que no han dado resultados satisfactorios, por cuanto no se promueven acciones preventivas que tiendan a detener el proceso carioso en su inicio.
En cuanto al componente preventivo, utilización de agentes fluorados, los pacientes se mantuvieron fuera de riesgo a su ingreso y egreso; estos resultados pudieran explicarse posiblemente por las campañas de salud oral auspiciadas por compañías comerciales privadas, que inducen al uso masivo de dentífricos y enjuagues fluorados disponibles en el mercado Venezolano. A este respeto, Reelick et al6 y Zhu et al7 encontraron que los dentífricos y enjuagues fluorados poseían un efecto terapéutico, concluyendo que estos parecen ser una forma efectiva de prevención de caries y salud dental en los grupos de riesgo.
]]> Los resultados obtenidos en ingesta de carbohidratos o azúcares, reflejan la escasa intervención que a nivel del servicio odontológico se ejerce sobre este importante aspecto. La ingesta de carbohidratos y hábitos inadecuados de dieta se consideran factores fundamentales que ejercen su influencia en el desarrollo de la caries dental, por lo que su abordaje resulta determinante para contribuir a prevenir esta enfermedad, como lo demuestran las investigaciones realizadas por Lewis e Ismail 10, Burt et al11 y Zhu et al7 quienes encontraron que la ingesta frecuente de carbohidratos fermentables y azúcares están asociados con la prevalencia de caries dental. Aún cuando se reconoce que producir cambios en los hábitos alimentarios no es tarea fácil, por las múltiples influencias de tipo socioeconómico y cultural y, que el manejo de este aspecto requiere de un abordaje transdisciplinario y multisectorial, se hace indispensable invertir esfuerzo y tiempo si se desea producir cambios importantes en las condiciones de salud bucal de nuestra población.En relación al componente higiene bucal, nuestros resultados podrían explicarse por la ausencia de una oportuna información y educación en cuanto a hábitos de higiene bucal, que involucre la enseñanza de una adecuada técnica de cepillado, uso de hilo dental y de enjuagues bucales, actividades reconocidas como de gran influencia en la prevención de la enfermedad caries dental. Rodríguez y Delgado12, y Lewis e Ismail10 señalan que para lograr una baja prevalencia de caries dental debe hacerse énfasis en las medidas preventivas, entre las cuales se encuentran la educación al paciente niño y su representante sobre higiene bucal, detección de placa, aplicaciones tópicas de flúor y colocación de sellantes de fosas y fisuras entre otras.
En el criterio motivación del paciente, los niños y adolescentes estudiados continúan en situación de riesgo a caries dental, atribuible en gran medida a la ausencia de estrategias, por parte del personal que se desempeña en el servicio, para motivar al paciente y/ o a su representante, a fin de que este asuma de manera efectiva y activa los cuidados de salud bucal.
No se observaron variaciones significativas al ingreso y egreso de los pacientes, en los criterios preventivos de ingesta de carbohidratos, higiene bucal y motivación al paciente para fomentar su auto-cuidado, por lo que pudiera inferirse que los individuos que se encuentran en situación de alto o moderado riesgo en cualquiera de estos componentes, siguen siendo potencialmente susceptibles en un corto plazo a padecer caries dental, sino se toma la decisión de abordarlos bajo un enfoque preventivo.
El análisis de los niveles de riesgo por componentes, reveló que la atención odontológica dispensada en el servicio produce sólo alto impacto en las actividades curativas y restauradoras lo cual se considera importante por cuanto aún cuando se continúa con la práctica odontológica individualizada, se tiende a superar la actividad mutiladora prevalente hasta hace algunos años en nuestro país. Sin embargo, la ejecución de actividades preventivas se realiza muy escasa y esporádicamente lo cual repercute en los cambios que se desea producir en los niveles de salud bucal de la población que aborda.
Hobdell M, ClarKson J y Johnson N13, representantes de la Federación Dental Internacional (FDI), Organización Mundial de la Salud (WHO) y la Asociación Internacional de Investigaciones Odontológicas (IADR), han propuesto como metas para el año 2020, el incremento en la proporción de niños libres de caries a los seis años, y la reducción del Índice CPOD en niños de 12 años, particularmente el componente cariado, con especial énfasis en grupos de alto riesgo. La Organización Mundial de la Salud14 señala que el control de las enfermedades bucales depende de la disponibilidad y accesibilidad a los sistemas de salud, pero la reducción de riesgo a estas enfermedades sólo es posible si los servicios están orientados hacia la prevención y cuidados de salud primaria. Estudios efectuados por Zhu et al7 señalan que una política de cuidados de salud bucal orientados a la prevención podría ser más ventajosa que los enfoques curativos.
Se evidencia entonces la necesidad de ampliar la participación de los odontólogos en la observación y seguimiento de la población asignada, mediante un sistema de vigilancia y control que empleando indicadores de medición sencillos y de bajo costo, permitan efectivamente monitorear el riesgo de la población a padecer caries dental. Se recomienda el uso de seis criterios de Tomás Seif2 (tabla 1) siempre que se trate del abordaje de poblaciones vulnerables que acuden a los servicios públicos odontológicos, por cuanto es bien conocida las limitaciones de tipo presupuestario y de financiamiento que confrontan estos establecimientos de salud, que imposibilita el uso frecuente de los Kit comerciales para efectuar las mediciones de los aspectos referidos a niveles de infección por Streptococus mutans, nivel de infección por lactobacilus en saliva, niveles de flujo de saliva estimulado y capacidad buffer en saliva.
Los datos generados en estos servicios públicos referentes a niveles de riesgo a caries dental, aportarían información útil para el rediseño y ejecución de programas odontológicos que manejen indicadores para evaluar su impacto y que busquen trascender el componente cuantitativo, contribuyendo cualitativamente a la resolución de los problemas bucales de esta vulnerable población.
REFERENCIAS
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