Jaime A. Furzán

Pediatra Neonatólogo. Jefe Programa de Posgrado de Neonatología Profesor Titular de Pediatría Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda. Coro. Edo. Falcón, Venezuela.

Teléfonos: Tlf. 0268-2513294 – 02682516433. Ext. 138-139 Correo electrónico: jaimefurzan@hotmail.com

RESUMEN

La incidencia de nacimientos por cesárea ha aumentado progresivamente en las últimas décadas. Es probable que esta tendencia continúe en los próximos años. Un componente especial de este incremento está dado por la práctica de cesáreas sin indicación médica o por petición materna directa. La cesárea, aun electiva y hecha en embarazos a término, implica mayores riesgos para la madre y el niño, y no debe ser ofrecida como una vía de nacimiento más segura que el parto vaginal. La morbilidad neonatal más importante asociada a la cesárea, y de frecuencia inversamente relacionada a la edad gestacional, está dada por las complicaciones respiratorias, con una severidad variable que va desde procesos benignos de taquipnea transitoria a casos graves de insuficiencia respiratoria hipóxica y muerte. Hay evidencias consistentes de que la prevención de cesáreas electivas antes de las 39 semanas puede reducir los riesgos neonatales relacionados con esta vía de nacimiento.

Palabras clave: cesárea, neonato

Cesarean delivery and neonatal outcome

SUMMARY

The incidence of cesarean births without medical or obstetric indication is increasing worldwide. This trend is likely to continue. A component of this increase is cesarean delivery on maternal request. Elective cesarean birth, even if performed at term, represents an obstetrical and neonatal hazard. Evidence indicates that respiratory morbidity, ranging from transient tachypnea to hypoxic respiratory failure and death, is higher for cesarean deliveries than for vaginal births. That risk is inversely related to gestational age. Elective cesarean delivery should not be performed prior to 39 weeks of gestation in order to minimize neonatal risks.

Recibido: 20/5/2014 Aceptado: 15/6/2014

INTRODUCCIÓN

La cesárea es hoy en día un procedimiento quirúrgico fundamental en la práctica obstétrica. Esta intervención, cuando se ha empleado oportunamente, ha salvado la vida de muchas madres y recién nacidos. La frecuencia de cesáreas ha aumentado constantemente durante los últimos 30 años en todo el mundo (1-3), a pesar de que no hay evidencias de que los factores de riesgo obstétrico se hayan incrementado de manera simultánea (4). Los aportes tecnológicos que permitieron la introducción de técnicas quirúrgicas y anestésicas más seguras y la disponibilidad de sistemas de vigilancia fetal fueron el motivo del auge inicial de cesáreas ocurrido en la década de los sesenta. En años subsiguientes, sin embargo, ha ocurrido un aumento desproporcionado de la práctica de cesáreas probablemente innecesarias, hechas sin indicación médica, y ofrecidas a las gestantes como un método de nacimiento más seguro que el parto vaginal, proposición que es incorrecta (3,5). Se trata, en esencia, de un reemplazo progresivo del proceso natural del nacimiento por una intervención quirúrgica no exenta de complicaciones. La cesárea, aun cuando se efectúe como un acto electivo y no urgente, implica mayores riesgos de morbilidad y muerte para la madre y el niño (6,7), razón por la que no debe ser sugerida a la gestante como una vía de nacimiento de una seguridad equivalente, ni mucho menos superior, al parto vaginal. Aún más, a pesar de las evidencias consistentes sobre esta relación de la cesárea con serias complicaciones maternas y neonatales, es común que esta advertencia no se les presente a las madres durante su visita prenatal (8).

Se estima que la frecuencia mundial de cesáreas se ha incrementado desde 9% en la década de los setenta a 31% en la década de 2000, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo (9,10). Un extenso análisis en un hospital venezolano a lo largo de 42 años mostró un aumento de cesáreas de 4,6% en 1970 a 43,1% en 2010 (11), cifra similar a la a la del hospital "Dr. A. Van Griecken" de Coro-Estado Falcón donde la cesárea ha alcanzado un promedio de 45,2% en los últimos 5 años. En vista de esta tendencia creciente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya en 1985 había estatuido como objetivo global un límite máximo deseable de cesáreas de 15% para el año 2000 (12,13). Esta meta no se logró, y a pesar del consenso sobre las excesivas tasas de cesáreas, estas han continuado en aumento, e incluso hay autores que han cuestionado los beneficios de reducir la tasa de cesáreas a este porcentaje, argumentando que tal objetivo solo debe dirigirse a embarazos de bajo riesgo (14).

Las razones para el crecimiento desmedido de la intervención cesárea son múltiples y variables entre una y otra población. Los diagnósticos más certeros de sufrimiento fetal, las cesáreas previas, las distocias, el temor a litigios, las inducciones innecesarias antes de las 39 semanas, la falta de pericia de los obstetras modernos hacia la conducción del parto vaginal, los mayores honorarios, la conveniencia del médico, la percepción de que la cesárea es un procedimiento seguro y la presión familiar hacia la resolución del parto por vía abdominal son algunas de las causas comúnmente citadas para este incremento (15-18).

La respuesta precisa a cuán segura es una cesárea varía dependiendo de quién la responde, puesto que si se hace la intervención, la madre y el niño asumen los riesgos, mientras que si no se hace la cesárea, es el médico quien los acepta. Un argumento común dado por los médicos en cuanto al alto índice de cesáreas es la práctica de la operación como un mecanismo de defensa contra posibles demandas judiciales. Es cierto que prácticamente no existen casos de litigios en los cuales el médico es juzgado por hacer una cesárea innecesaria; lo usual es que ante un resultado adverso del nacimiento la acusación se haga porque no se realizó la intervención. Como resultado, los doctores asumen más riesgos si practican menos cesáreas, y se protegen contra demandas haciendo más intervenciones (19). A pesar de lo anterior, la declinación progresiva de los partos vaginales debería motivar a que los obstetras en formación reciban un entrenamiento constante y supervisado en la conducción de un parto vaginal normal.

El efecto ontogénico del parto vaginal

El proceso del trabajo de parto y el nacimiento vaginal tienen una función ontogénica a fin de asegurar una óptima adaptación del neonato a la vida extrauterina. Durante el trabajo de parto vaginal, esta transición exitosa es mediada en parte por un conjunto de sustancias adaptativas el estrés, como son la oxitocina, la vasopresina, el cortisol, las catecolaminas y las beta-endorfinas (20). Esta respuesta hormonal hace que los mecanismos de ajuste al estrés del nacimiento estén más equilibrados en el niño nacido por parto vaginal, en contraste al nacido por cesárea. La elevación transitoria de estas hormonas puede ser considerada como una primera etapa en la adaptación fisiológica y en los procesos de maduración del neonato, con efectos beneficiosos sobre sus funciones respiratorias, inmunológicas y conductuales. En la cesárea electiva, este proceso de ajuste puede resultar abolido o al menos retardado (21,22).

Cesárea electiva por petición materna

Como muchas otras decisiones en medicina, el acceder a ejecutar una cesárea por instancia materna requeriría que tal procedimiento fuera justificado solo si dicha intervención no acarrea un mayor riesgo para la madre y el niño, consideración que no siempre es ponderada en la asesoría prenatal. Es probable que la tendencia hacia la cesárea por requerimiento materno se haya iniciado en las madres provenientes de los grupos socioeconómicos más elevados, y en quienes los obstetras indujeron una alta demanda de cesáreas a través de la oferta de una manera distinta de parir, menos dolorosa y más fácil de planificar. A través del tiempo, las madres de grupos sociales menos pudientes han comenzado a imitar esta preferencia, presumiendo que si la clase privilegiada lo hace, debe ser entonces un mejor método de nacimiento (8,28,29). Como resultado, muchos obstetras han terminado por estar mejor entrenados para realizar una cesárea que para atender partos vaginales, y esto puede explicar el porqué las complicaciones bien documentadas de la cesárea no siempre son advertidas a las gestantes (8).

A este respecto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 2013 estableció que en ausencia de indicaciones maternas o fetales, un parto vaginal programado es lo más seguro y apropiado, y debería ser el consejo primario. En casos de cesárea planificada por petición materna, se hicieron tres recomendaciones: no realizar la cesárea antes de las 39 semanas, no justificar la cesárea por la falta de disponibilidad de un efectivo manejo del dolor y no hacerla en mujeres que planean tener varios embarazos (30).

Cesárea y mortalidad perinatal

El aumento mundial de las cesáreas no se ha acompañado de una mejoría de los índices de mortalidad perinatal (11,31). Un estudio comparativo sobre pronóstico perinatal en hospitales con bajas y altas tasas de cesáreas documentó que las bajas tasas de cesáreas no estuvieron asociadas con un aumento de la mortalidad perinatal (32). De hecho, es interesante que países con una baja mortinatalidad, como Finlandia, tengan a su vez una frecuencia reducida de cesáreas entre 10 y 15%, e incluso ha habido informes de una disminución de la tasa de mortalidad perinatal asociada a una reducción en la tasa de cesáreas (33,34). Se debe recordar que más de dos tercios de las muertes perinatales ocurren antes de las 38 semanas de edad gestacional, y por consiguiente, no son prevenibles a través de cesáreas electivas.

Cesárea y parálisis cerebral

El nacimiento por cesárea ha sido intuitivamente asociado con la prevención de lesiones durante el parto, y por consiguiente, con una menor incidencia de parálisis cerebral (PC). Curiosamente, a pesar del enorme incremento de cesáreas, la prevalencia mundial de PC ha permanecido inalterada (35). La explicación lógica para esto radica en que más del 90% de los casos de PC no pueden ser atribuidos a eventos hipóxico-isquémicos o traumáticos perinatales. Aún más, se ha descrito un efecto antioxidante protector contra la hipoxia durante el parto vaginal, probablemente ausente en el neonato nacido por cesárea (36).

Riesgos maternos de la intervención cesárea

En esencia, se debe recordar que la cesárea es un acto quirúrgico abdominal en el que la paciente se expone a todas las morbilidades usuales relacionadas con procedimientos de este tipo (16,37). En primer lugar, existe una mayor probabilidad de que la madre pueda morir luego de una sección cesárea en comparación al parto vaginal (19). Este riesgo no se limita a las cesáreas de emergencia, pues luego de una cesárea electiva, hay aún 3,6 veces mayor posibilidad de muerte materna, incluso en los países desarrollados (38,39), observación que es aún más preocupante en las naciones latinoamericanas en donde ya la mortalidad materna global es casi 7 veces mayor que en los estados industrializados (40,41). Un amplio estudio de 2006, en el que se analizaron los pronósticos maternos asociados a la intervención cesárea en 8 países de Latinoamérica, demostró una asociación positiva de la cesárea con una mayor mortalidad y morbilidad materna severa, uso extensivo de antibióticos postoperatorios, aumento de la tasa de mortalidad fetal, mayor número de admisiones neonatales a cuidados intensivos e incremento de los nacimientos prematuros (6).

Las complicaciones maternas postoperatorias incluyen accidentes anestésicos, tromboembolismo, infecciones, daños a la vejiga, mayor frecuencia de admisión a cuidados intensivos, hemorragias, íleo adinámico, necesidad de transfusiones, dolor postoperatorio e interferencia con la lactancia (19,37,42-44). La madre operada difiere de otros pacientes intervenidos en que de ella se espera que atienda a su niño, en lugar de ser cuidada como otros convalecientes quirúrgicos. El dolor y la incomodidad por la cirugía pueden ser motivo de un retardo en el establecimiento de la relación madre-neonato y un entorpecimiento del inicio del amamantamiento.

Mayor mortalidad y morbilidad neonatal

La tasa de mortalidad neonatal es 2,4 veces más elevada entre niños nacidos por cesárea electiva que en los nacidos por vía vaginal (45-47). De hecho, luego de una cesárea existe un riesgo 2 veces mayor de ingreso a cuidados intensivos por más de 7 días, tanto en nacidos de cesáreas electivas como de cesáreas urgentes (16). Un estudio argentino de 2021 neonatos documentó una morbilidad neonatal general de 9% y una tasa de admisiones a cuidados intensivos de 9,5% en nacidos de cesáreas, en comparación a una morbilidad de 6,6% y una tasa de admisión de 6,1% luego de partos vaginales (48).

Riesgo de prematuridad iatrogénica y nacimientos a término antes de 39 semanas

En general, se recomienda que el nacimiento debe ocurrir a las 39 semanas como la edad gestacional óptima, a menos que antes se manifieste un parto espontáneo o aparezcan complicaciones maternas o fetales que orienten a interrumpir el embarazo. Por más de 30 años el Comité Perinatal del ACOG ha instado a sus miembros a evitar totalmente los nacimientos electivos antes de las 39 semanas (49). A pesar de ello, el porcentaje de nacimientos electivos antes de las 39 semanas de gestación, sin que haya indicaciones que los ameriten, se ha acrecentado de manera constante (50-52). Se estima que en la actualidad más de un tercio de las cesáreas electivas en embarazos a término son hechas antes de las 39 semanas (53). Aparte de ello, la incidencia de la prematuridad también ha aumentado más de 30% durante las últimas dos décadas, fundamentalmente a expensas de un incremento sostenido del nacimiento de neonatos prematuros tardíos, término que incluye aquellos nacidos entre las 34 0/7 semanas y las 36 6/7 semanas (54). Aunque la mayor incidencia de prematuros tardíos no puede ser exclusivamente achacada al alto número de cesáreas electivas, es probable que estas constituyan parte de su causa, dada la imprecisión de la estimación de la edad gestacional, inherente a la amplia desviación estándar de las medidas usadas para este cálculo en el tercer trimestre de la gestación, incluso tras ultrasonidos seriados (55).

El motivo de la desviación de la edad gestacional al nacer no está definido del todo, pero un elemento significativo parece ser la inclinación obstétrica a efectuar inducciones y cesáreas electivas en fechas del embarazo cada vez más tempranas, e indicadas según la conveniencia del médico o la familia, con el riesgo consiguiente de que sean realizadas antes de una madurez fetal óptima (50,54-57). De hecho, en el hospital "Dr. A. Van Griecken" de Coro-Estado Falcón, los neonatos a término menores de 39 semanas, los denominados a término precoces, representan un tercio de todos los nacidos a término, 62% de ellos nacen de cesáreas electivas y, en comparación a los mayores de 39 semanas, se exponen a riesgos relativos (RR) aumentados de complicaciones agudas (RR 2,1; IC95%:1,6-2,6), morbilidad respiratoria (RR 4,1 - IC95%: 2,5-6,9) y admisión a cuidados intensivos (RR 4,7 - IC95%: 3,1-7,4) (58); mientras que los prematuros tardíos abarcan 12% de todos los nacimientos, 68% nacen por cesáreas electivas y también muestran mayores riesgos de complicaciones agudas (RR 4,1 - IC95%: 3,6-4,4), morbilidad respiratoria (RR 11,8 - IC95%: 9- 15,4) y muerte (RR 13,6 - IC95%: 6,4-28,9) (59).

Retardo de la adaptabilidad pulmonar posnatal Las primeras respiraciones exitosas dependen del cumplimiento de varios procesos, a saber: adecuada inflación pulmonar, remoción del fluido alveolar, liberación del surfactante, establecimiento de la capacidad funcional residual, aumento de la PaO2 y vasodilatación pulmonar. Todas estas fases de la transición cardiopulmonar inicial se pueden entorpecer en el nacido por cesárea (60,61). En un análisis de 160 neonatos a término en la muestra estudiada, se encontró que en aquellos nacidos por cesárea las maniobras de reanimación fueron 5 veces más frecuentes que en el parto vaginal, y además, mostraron valores de PCO2 más elevados y pH más bajos durante las primeras 6 horas de vida (62). En otro estudio más reciente en la misma institución, los niños nacidos por cesárea mantuvieron menores valores preductales de SO2 a lo largo de sus primeros 30 minutos de vida, en contraste a los nacidos por vía vaginal (63). Estas diferencias en la transición respiratoria han sido confirmadas por otros autores, y pueden ser consecuencia de las dificultades para establecer una adecuada inflación pulmonar y reducir la presión arterial pulmonar posnatal, problemas que han sido asociados al nacimiento por cesárea (60,64-69).

Riesgo de morbilidad respiratoria

Múltiples informes en la literatura documentan que la cesárea per se es un factor independiente de riesgo para el desarrollo de dificultad respiratoria en todas las edades gestacionales (70-75). Aproximadamente el 20% de todos los neonatos nacidos por esta vía desarrolla alguna variedad de dificultad respiratoria. Este riesgo aumenta considerablemente si la intervención ocurre antes de las 39 semanas, un estimado de 1,5 veces por cada semana decreciente por debajo de esa edad gestacional (76). En un extenso estudio cohorte, diseñado a fin de correlacionar el nacimiento antes de 39 semanas y el riesgo de complicaciones respiratorias en niños a término nacidos por cesárea electiva y parto vaginal, se comparó la incidencia de morbilidad respiratoria y complicaciones pulmonares (oxigenoterapia por más de 2 días, uso de CPAP o ventilación mecánica). Los niños nacidos por cesárea mostraron un riesgo significativamente mayor de morbilidad y complicaciones respiratorias a las 37 semanas (RR 3,9 - IC95%: 2,4-6,5), a las 38 semanas (RR 3,0 - IC95%: 2,1-4,3) e incluso a las 39 semanas (RR 1,9 - IC85%: 1,2-3) (77).

La frecuencia de complicaciones pulmonares también aumenta en casos de cesáreas electivas previas al inicio de trabajo de parto (78,79); una incidencia de 30%, en contraste a 11,2% cuando este proceso ha comenzado, independientemente de la edad gestacional (80). El efecto beneficioso del trabajo de parto sobre la mecánica pulmonar del neonato ocurre a través de varios procesos (60,70,81). El trabajo de parto, a través de las prostaglandinas y catecolaminas que lo inician, induce la remoción intraparto del exceso de fluido alveolar, facilita la respiración inicial a través de la estimulación táctil y además favorece el establecimiento de un adecuado volumen pulmonar. Este proceso natural adaptativo no sucede, u ocurre tardíamente, en el neonato nacido por cesárea electiva (60,82).

La etiopatogenia de la morbilidad respiratoria puede ser multifactorial y compleja. Aunque existe la posibilidad de que la cesárea electiva se programe con base en una fecha gestacional imprecisa, con el resultado consecuente de una prematuridad iatrogénica, como antes se mencionó, es de notar que incluso el nacimiento a término antes de las 39 semanas puede relacionarse con problemas respiratorios (77). Entre las 34 y las 38 semanas de la vida fetal ocurren progresos fundamentales en la estructura del sistema pulmonar que preparan al niño para su supervivencia exitosa. Uno de estos procesos es la remoción del líquido alveolar hacia el intersticio, provocada por el cambio del sistema excretor de cloro al sistema absorbente de sodio. Este último ciclo es favorecido por el avance de la edad gestacional más allá de las 38 semanas y por el nacimiento vaginal o, al menos, por el trabajo de parto precedente a una cesárea (60,90). Adicionalmente, las unidades respiratorias terminales se transforman de sáculos alveolares a alvéolos maduros cilíndricos. Estos alvéolos con su forma poliédrica definitiva, demandan cantidades apropiadas de surfactante para su funcionamiento, razón por la cual en ocasiones es posible observar recién nacidos a término nacidos de cesáreas electivas, con cuadros clínicos severos de atelectasia pulmonar e insuficiencia respiratoria hipóxica (86,87,91,92), en especial cuando se usan concentraciones elevadas de oxígeno o coexisten condiciones patológicas que generan deficiencia secundaria de surfactante, como son la asfixia, la mala inflación pulmonar en la sala de partos, la hipotermia y la acidosis (93).

La identificación de un mayor riesgo de morbilidad respiratoria por cesárea electiva en el neonato a término ha conducido a ensayos de esteroides prenatales en este grupo. Publicaciones recientes han confirmado sus efectos beneficiosos, posiblemente al favorecer una mayor remoción del fluido alveolar luego del nacimiento. Un estudio de 2005 demostró que un régimen de dos dosis de betametasona dentro de las 48 horas antes del acto quirúrgico disminuyó los riesgos de SDR, TTN y admisión a cuidados intensivos en neonatos a término (94). Otro análisis más reciente, en cambio, no encontró efectos significativos de la betametasona en cuanto a incidencia de SDR y TTN, aunque sí hubo un menor riesgo de admisión a cuidados intensivos en el grupo tratado (95). Dado que más del 50% de las cesáreas electivas son realizadas antes de las 39 semanas (96), los probables beneficios de esta terapia prenatal con betametasona deberían más bien ser comparados con las ventajas derivadas de retardar la cesárea electiva hasta las 39 semanas, cuando ello sea posible (97-101).

Mayor incidencia de infecciones y alergias

Algunos autores han documentado, a través de datos poco consistentes, una mayor incidencia de trastornos alérgicos e infecciosos a largo plazo en niños nacidos por cesárea (102). Según estos hallazgos, las tasas de infecciones respiratorias, diarreas y sensibilización a alimentos alergénicos son significativamente más altas durante los primeros años de vida luego de nacer por cesárea, en contraste al parto vaginal (103-106). Otros estudios, sin embargo, no han demostrado esta asociación (107). La teoría especulativa sobre este riesgo estriba en la diferente colonización a la que se expone el neonato en los dos tipos de nacimiento. El tránsito fetal a través del canal vaginal no estéril facilita una contribución materna de flora bacteriana al intestino neonatal; proceso diferente al ambiente estéril de una cesárea en que el neonato se coloniza con bacterias de la institución hospitalaria. La adquisición y el desarrollo de esta microflora beneficiosa cumple diversas funciones más allá de la simple digestión, en especial en la maduración del sistema inmune. La interferencia de la microflora intestinal normal, como parece ocurrir en el nacimiento por cesárea, puede conducir a la proliferación de microorganismos patógenos y a un mayor riesgo de infecciones y atopias, dado que el sistema inmune de la mucosa intestinal está ligado al resto de los elementos inmunes del resto del organismo (108,109).

Estrategias de reducción del número de cesáreas

El notable incremento de las cesáreas, asociado a los riesgos maternos y neonatales ya descritos, debe motivar a una seria reflexión en los profesionales de la salud materno-infantil. Los esfuerzos dirigidos a reducir el porcentaje de nacimientos por cesárea en favor del parto vaginal se han visto entorpecidos por varias barreras. En primer lugar, los hospitales y médicos privados reciben beneficios considerables derivados de la cesárea, puesto que este es el procedimiento quirúrgico más común en esas instituciones, situación diferente a los hospitales públicos en que la cesárea en auge constituye una enorme inversión de material y tiempo quirúrgico, que incluso puede menoscabar el presupuesto disponible para otras intervenciones. En segundo lugar, la cesárea electiva es de gran conveniencia para el médico, puesto que le permite planear el parto por adelantado, organizar su consulta y practicar la obstetricia diurna. Varios estudios muestran que los nacimientos ocurren mucho más comúnmente de lunes a viernes en las horas diurnas, y más sorprendentemente aún, que esto acontece también en las cesáreas de emergencia (19).

Se han ensayado diversos métodos para reducir la incidencia global de cesáreas; entre otros, prueba de parto vaginal luego de cesárea previa, educación al público y difusión de los riesgos, prevención de inducciones innecesarias antes de las 39 semanas, segunda opinión autorizada y obligatoria para toda cesárea, modificación de los honorarios médicos a favor del parto vaginal, programas de entrenamiento para preparación del parto dirigidos por enfermería y reformas de las leyes de mala praxis médica. La prueba de parto vaginal luego de cesárea previa generó una discreta reducción de cesáreas en 1990, pero fue desacreditada por el riesgo, aunque pequeño, de ruptura uterina (110,111). Una amplia revisión de la base de datos de Cochrane evaluó la efectividad de las intervenciones no clínicas orientadas a este objetivo (112). No se encontró evidencia firme de que la educación prenatal y el entrenamiento por enfermería condujeran a un cambio relevante, excepto para embarazos de bajo riesgo. La segunda opinión obligatoria produjo una reducción significativa, en especial para las cesáreas repetidas. Dada la complejidad de factores relacionados con la decisión de practicar cesáreas, es probable que la tendencia mundial a un incremento de las mismas continúe de modo inexorable a pesar de estos intentos.

Reducción de nacimientos electivos antes de las 39 semanas

La prevención de nacimientos electivos antes de la fecha óptima de las 39 semanas de madurez fetal puede ser una práctica eficaz en la disminución de complicaciones respiratorias y admisiones a cuidados intensivos en niños nacidos por cesárea. Para ello, es importante enfatizar la naturaleza compleja de la morbilidad respiratoria asociada a la cesárea, no siempre limitada a casos benignos y autolimitados de taquipnea transitoria. La recomendación inicial de comprobar la madurez pulmonar fetal a través de amniocentesis antes de la cesárea electiva no es aconsejable, no solo por los riesgos del procedimiento sino porque esta prueba no excluye la posibilidad de enfermedad respiratoria, puesto que la deficiencia de surfactante no es su única causa (70,113,114). El retraso de la intervención electiva hasta cerca de las 39 semanas y la concesión de esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto antes del procedimiento han sido recomendados sistemáticamente por la ACOG desde hace más de tres décadas (49). Varios ensayos han demostrado que aun pequeñas reducciones en la incidencia de nacimientos antes de las 39 semanas producen beneficios que derivan en menor morbilidad respiratoria y menor número de admisiones a cuidados intensivos (115-119).

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