Carcinoma gástrico precoz mucinoso. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Dres. Fuenmayor L*, Peraza S**, Zambrano L, Romero S***, Becker J*** Zambrano N*, Bustamante K* Gutiérrez Y****
* Res Post-grado Gastroenterología. C.C.C.G. Dr. Luis E. Anderson
** Médico Patólogo. C.C.C.G. Dr. Luis E. Anderson. Docente Universidad de Pamplona Facultad de Salud.
***Médico Patólogo Departamento Anatomía Patológica. C.C.C.G. Dr. Luis E. Anderson.
****Lic. Biología Departamento Anatomía Patológica. C.C.C.G. Dr. Luis E. Anderson. Sección de Biología Molecular e Inmunohistoquímica
Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Zambrano L Res Post-grado Gastroenterología. C.C.C.G. Dr. Luis E. Anderson. E-mail: marina_luz6@hotmail.com
RESUMEN
El carcinoma gástrico mucinoso (CGM) es infrecuente representa el 3% de todos los canceres gástricos (1). Detectado ocasionalmente en estadios precoces (2), con una relación avanzados/precoces de 2.1 - 2.3% y 0.3 - 1.0% respectivamente (1, 2). Correspondiendo el CGM en estadio precoz al 0.02 de todos los carcinomas gástricos. Se reporta este inusual caso de paciente femenina de 72 años de edad quien consultó por síntomas dispépticos, se hizo el diagnóstico histológico de ADC gástrico, por biopsia endoscópica, siendo sometida a gastrectomía subtotal, y cuyo reporte definitivo de la pieza quirúrgica fue CGM precoz, con compromiso submucoso, sin evidencia de ganglios metastáticos.
]]> Palabras Claves: Cáncer gástrico precoz, mucinoso, muconodular.SUMMARY
Mucinous gastric cancer (MGC) is very rare. The incidence of MGC is about 3% among all gastric cancers and only occasionally detected in early -stage with a relation between advanced and early gastric cancer around 2.3- 21% and 0.3- 1% respectively. Early-stage mucinous gastric cancer represents 0.02 of all gastric cancer types. We report an unusual case of a 72 years old female patient with histological diagnosis of gastric Adenocarcinoma. A total gastrectomy was performed. Final diagnosis was that of an early mucinous gastric cancer involving the submucosal layer without lymph node metastasis.
Key Words: Early Gastric Cancer, Mucinous Gastric Cancer.
Fecha de Recepción Sep. 2006- Fecha de Revisión Ene. 2007- Fecha de Aprobación. Feb. 2007
INTRODUCCIÓN
El cáncer gástrico precoz, incipiente o temprano de acuerdo a su denominación en diferentes latitudes es considerado un tumor que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa, independientemente de la metástasis a ganglios linfáticos (3). Se atribuye al alemán M. Versé en 1903 la primera descripción concreta del Cáncer Gástrico Temprano, en su libro Die Histogenese der Schleimhautcarcinome, pero el primero en emplear el termino, tite el francés Bayle en 1833 quien lo denominó "Cáncer gástrico en su primera etapa". Posteriormente la escuela japonesa realizó los avances más importantes en el estudio del cáncer gástrico lo cual ha contribuido a la diffisión de esta patología alrededor del mundo (3).
En términos generales las formas histológicas de cáncer gástrico precoz son de tipo intestinal o difuso de acuerdo a la clasificación de Lauren (4) sin embargo cuando se utiliza la clasificación Japonesa surgen otras entidades que en ocasiones se hacen difíciles de ubicar en la clasificación histológica, clínica y epidemiológica de Lauren.
El carcinoma mucinoso o muconodular es una entidad infrecuente incluso en la forma avanzada que es la que más se observa y representa 2.1 a 2.3 % de los tumores avanzados y 0.3 a 1.2% en las formas incipientes solo representa (1,2).
La identificación de esta forma histológica en biopsias endoscópicas es difícil ya que el crecimiento muconodular es descendente, conservando su aspecto original en la superficie mucosal pudiendo ser predominantemente tubular, mucocelular o mixto. De hecho, en nuestra experiencia las lesiones diagnosticadas en biopsia endoscópica con estas características son en término generales avanzadas para el momento de la biopsia inicial.
]]> El reconocimiento de esta entidad en su forma precoz es importante para el manejo clínico y la evaluación exhaustiva.REPORTE DEL CASO
Femenina de 72 años de edad, quien consultó por presentar síntomas dispépticos de cuatro meses de evolución caracterizados por epigastralgia y llenura postprandial. Sin hallazgos positivos al examen físico y funcional. Es valorada por el servicio de gastroenterología y se realizó Endoscopia digestiva superior donde se observó a nivel de antro distal hacia curvatura mayor área deprimida de 2cm de diámetro, irregular, con área elevada de 1 cm de diámetro, se hizo diagnóstico endoscópico de cáncer gástrico precoz IIc + IIa. Posteriormente la radiología de doble contraste de esófago- estomago-duodeno demostró a nivel de antro deformidad con alteración en la distensibilidad del segmento y depósito de bario que correspondió a lesión neoplásica de antro (Fig 1). El diagnóstico histológico tite adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado tipo intestinal. Se realizaron estudios de extensión sin evidencia de alteraciones por lo que se refirió al servicio de cirugía general para tratamiento quirúrgico, la paciente tite sometida a gastrectomía subtotal con anastomosis Billroth I evolucionando satisfactoriamente para el momento de esta publicación.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS
El espécimen quirúrgico correspondió a estómago el cual midió 17 cm por la curvatura mayor y 13 cm por la curvatura menor (Fig 2 -3). A nivel de cara anterior y posterior de antro distal sobre la curvatura menor se apreció una lesión neoplásica con dos patrones macroscópicos, un área elevada de 3.2 cm de diámetro máximo hacia cara posterior y una zona deprimida de 3.3 cm de diámetro hacia la cara anterior. La lesión se ubicó a 3.5 cm del borde de resección distal y a 8 cm del borde de resección proximal. Las secciones histológicas con coloración de rutina con Hematoxilina - Eosina mostraron una lesión neoplásica constituida por túbulos, pseudotúbulos y células aisladas que se encontraban en un material eosinofilico mucoide con un patrón nodular (Fig 4 y 5). La técnica de High Iron Diamine (HID) - Alcian Blue demostró la presencia de metaplasia intestinal sulfosecretora tipo III (Fig 6) y expresión de mucinas ácidas sulfatadas y sialomucinas en los lagos de nódulos mucinosos en las zonas neoplásicas (Fig 7).
El estudio completo del espécimen quirúrgico demostró compromiso neoplásico hasta la submucosa sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos. El diagnostico definitivo fue carcinoma mucinoso patrón mixto (Tubular y difuso) con compromiso hasta la submucosa. Cáncer gástrico precoz tipo lIc + IIa y cuyos bordes de resección se encontraban libres de neoplasia.
DISCUSIÓN
El cáncer gástrico precoz fue descrito en 1962 (3) como el cáncer que no infiltra más allá de la submucosa, independientemente de su extensión horizontal y de la existencia de metástasis ganglionares. Tiene un pronóstico de sobrevida mayor del 90% a los 5 años en comparación con el avanzado entre 10- 15% (2).
El CGM es una entidad histológica rara y en forma precoz es más infrecuente aún. La incidencia reportada de CGM es de 2.4 a 13% de todos los carcinomas gástricos y en estadio precoz es 0.2 - 0.5%. De acuerdo a la clasificación Japonesa el cáncer gástrico mucinoso es una neoplasia que se diagnostica frecuentemente en estadios avanzados ya que la forma mas común de carcinoma histológicamente diagnosticado como precoces son las variantes tubulares con los diferentes grados de diferenciación y mucocelular o en anillo de sello. Otros tipos como carcinoma sólidos y no sólidos (3) excepcionalmente son encontrados en su forma precoz.
El conocimiento detallado de las características clínicas de CGM es importante para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes. Kawamura y colaboradores revisaron 112 casos de Carcinoma Mucinoso y clarificaron que éste es mas frecuente en antro, es de gran tamaño, compromete la muscular propia, da metástasis a ganglios linfáticos, asociado con diseminación peritoneal y con una tasa de sobrevida muy baja a los 5 años (2).
En un estudio de multivariables realizado por Wu C Y, en el cual incluyeron 22 casos de CGM y 46 casos de CNM encontraron que los CGM ocurren con mas frecuencia a nivel proximal (p<O.OS) invaden la serosa (p< 0.05) y en ellos se evidencia metástasis a ganglios linfáticos con frecuencia (p< 0.001) lo cual conduce a una sobreviva menor a los 5 años (p< 0.05) con respecto a los pacientes que presentan tumores no mucinosos, no obstante el patrón histológico por si mismo no es un factor de pronostico predictivo importante (5). En el caso que presentamos podemos inferir que su evolución satisfactoria esta en relación con la etapa en la cual fue diagnosticada y no a sus características histopatológicas. Adachi Y et al establecieron que en su experiencia el CGM es infrecuente y evidentemente mas agresivo que las formas no mucinosas, asume que en su conocimiento para la fecha no existen reportes de CGM en fases incipientes, en su artículo indica el concepto de carcinoma mucinoso de acuerdo a lo establecido por la OMS, como aquel tumor que contiene más del 50% de mucina extracelular (6). Otro aspecto relevante y que coincide parcialmente con el presentado en esta publicación es el relacionado con las características macroscópicas y la profundidad de invasión del CGM precoz. En un 57% las lesiones eran elevadas (p< 0.001) en contra de un 23% de las formas no mucinosas y un compromiso de la submucosa de un 83% (p < 0.001) con respecto a las formas no mucinosas, sin embargo los hallazgos microscópicos como el tipo histológico no influyen en la sobrevida, no así la profundidad de la invasión que hace adverso el pronostico; es decir al compararse las formas tempranas del CGM con estadios avanzados el tamaño del tumor y la frecuencia de metástasis es menor en las lesiones incipientes, pero lo mas resaltante es que las lesiones incipientes del CGM no difieren en su evolución del cáncer gástrico precoz no mucinoso. En un estudio clínico patológico realizado por Shibuya H. en 645 casos de carcinoma gástrico encontraron 30 casos (3.1%) de CGM y los clasificaron en variantes bien diferenciados y pobremente diferenciados, esto se baso fundamentalmente en la formación o no de túbulos en los nódulos neoplásicos. Su trabajo estableció que es necesario el diagnóstico temprano para mejorar la sobrevida (7).
En casi todos los trabajos revisados se establece que el patrón histológico no es en si un factor de pronóstico significante, así Yasuda K indica que lo que ocurre es que esta variante histológica es mas frecuentemente diagnosticada en fase avanzada, lo que hace así ominoso su evolución (8). Podemos decir que el carcinoma mucinoso en su fase precoz evoluciona en forma similar a los carcinomas precoces no mucinosos y que su comportamiento se hace más agresivo en etapas ulteriores.
En muchas ocasiones surge la pregunta en relación a los carcinomas mucocelulares con células en anillo de sello y su comportamiento biopatológico con respecto a los carcinomas mucinosos y es de hacer notar que estas dos entidades han sido confundidas desde el punto de vista histopatologio y catalogados como un misma entidad cuando el componente mucocelular es exuberante e impresiona como una lesión muconodular. De hecho, hasta 1964 los carcinomas con células en anillo de sello y los carcinomas mucinosos eran denominados carcinomas mucoides; posteriormente en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 1974 para tumores gástricos; los carcinoma mucoides se dividieron en carcinomas mucinosos y en carcinomas con células en anillo de sello también conocidos como mucocelulares y se estableció que estas entidades aun cuando producen abundante cantidad de moco ellas son diferentes en su morfología ultraestructura, diferenciación celular, expresión de proteínas y patrón de crecimiento (9).
]]> El carcinoma mucinoso en nuestra experiencia tiene un crecimiento en cestas predominantemente expansivo y cuyos grupos de células neoplásicas en túbulos bien formados, pseudotúbulos o células aisladas se encuentran inmersas en el material mucoide formando lagos; por su parte el carcinoma con células en anillo de sello tiene un patrón de crecimiento más infiltrante en forma de células aisladas con predominio de material mucinoso intracelular. Otro aspecto que difiere entre los carcinomas mucinosos y los carcinomas con células en anillo de sello es la respuesta fibrosa mesenquimal la cual en los mucinosos esta formada por bandas que compartamentalizan los grupos neoplásicos en nódulos, motivo por el cual recibe el nombre también de carcinoma muconodular a diferencia de los tumores con células en anillo de sello cuyas células infiltran los tejidos en forma individual y difusa.Un término utilizado para definir al carcinoma mucinoso acuñado por Morson y Dawson fue el de Carcinoma Coloide y los dividió en bien diferenciados con mucina principalmente extracelular y los pobremente diferenciados con células en anillo de sello y hoy sabemos que aun cuando están relacionadas estas neoplasias son entidades biológicamente distintas (10).
El aspecto macroscópico de esta neoplasia es variado y esta relacionado con la etapa en la cual se diagnóstica. La forma ulcerativa infiltrativa tipo Borrman ifi es la mas frecuente y también se observan casos inusuales que se manifiestan como lesiones submucosas umbilicadas similares a los tumores estromales (11).
Los factores que influyen en el pronóstico desfavorable con una baja sobrevida a los 5 años de los CGM son el estadio avanzado para el momento del diagnóstico y las metástasis a ganglios linfáticos. Es por lo tanto que en la mayoría de los artículos revisados el patrón histológico mucinoso no es en si un factor predictivo independiente para la sobrevida (2).
Los casos de CGM precoz tienen un comportamiento y una sobrevida igual a las formas no mucinosas de cáncer gástrico precoz.
El origen del CGM precoz a nivel de la mucosa gástrica ha sido discutido. Caruso 12 plantea en un estudio de dieciocho casos que los carcinomas mucinosos tiene un origen heterogéneo; las formas diferenciadas se originan en zonas de metaplasia intestinal y las formas poco diferenciadas a nivel de los cuellos glandulares. Los estudios moleculares recientes establecen que la expresión de mucinas ácidas, neutras o sulfatadas, está en relación con alteraciones genéticas, existiendo tumores con fenotipo gástrico, fenotipo intestinal, formas mixtas y algunos no clasificables (13)
El intento de definir el cancer gástrico precoz mucinoso como una variante diferenciada o indiferenciada es dificil a la luz de los hallazgos histológicos de microscopia convencional y de la expresión de mucinas ya que muchos tumores pueden en su inicio tener un fenotipo gástrico y en su evolución expresar un patrón intestinal (14)
El carcinoma mucinoso en su etapa temprana es una entidad clínico patológica que debe ser considerada en el diagnostico de los tumores gástricos que producen mucinas predominantemente extracelulares y que su patrón histológico puede ser tanto estructurado con túbulos o pseudotúbulos o una variante que no forma estructuras definidas con células aisladas sin cohesividad.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Hirota E. Ochiai A, Oda Y, et al. Significance of histological type of gastric carcinoma as a prognostic factor. Stomach and Intesline. 1991; 26:1149-1158. (Japanese with English abstract). [ Links ]
2. kawamura K, Kondo Y, Osawa 5, et al. A clinicopathologic study of mucinous adenocarcjnoma of the stomach. Qastric cancer. 2001; 4:83-86. [ Links ]
3. Japanese Gastric Cancer Association. Japonese classiftcation of gastric cancer: 2 English edition. Gastric cancer. 1998; 1:10-24. [ Links ]
4. Lauren P. the two histological main types of gastric carcinoma. Diflüse and so called Intestinal type carcinoma: an attempt at histoclinical classification. Acta Patho Microbiol Scand 1965; 64: 31-49. [ Links ]
5. Wu C Y, Yeh HZ, Shih RT, Chen GH. A clinicopathologic study of mucinous gastric carcinoma including multivariate analysis. Cancer. 1999; 85(8): 1868-9. [ Links ]
6. Adachi Y, Mori M, Kido A, Shimono R, Maehara Y, Sugimachi K. A clinicopathologic study of mucinous gastric carcinoma. Cancer 1992; 69:886-871. [ Links ]
7. Shibuya H, Nishida R, Koide 5, Kurokawa J, Okita K. Clinicopathological study of mucinous gastric carcinoma. Ann Chir Gynaecol. 2000;89(4):273-6. [ Links ]
8. Kazuhiro Yasuda, Nono Shiraishi, Masafiimi Inomata, Hidefumi Shiroshita, Koichi Ishikawa, Seigo-Kitamo C. Characteristics of Early-stage Mucinous Gastric Carcinoma. J Clin Gastroenterol, 2004; 38 (6). [ Links ]
9. Yang XF, Zang L, Mao XY, Wu DY, Zhang SM, Xin Y. Pathobiological behavior ami molecular mechanism of signet ring ce!! carcinoma and mucinous adenocarcinoma of the stomach: a comparative study. WorI J Gastroenterol 2004;10(5): 750-4. [ Links ]
10. Morson, BC, Dawson, IMP, gastrointestinal Pathology, Blackwe Scientific Publications, Osney Mead, Oxford 1972. [ Links ]
11. Sang Wong, Yun Ju, Jo Yong Lee, Yong II Kim, et al. A case of mucinous gastric adenocarcinoma as submucosal tumor Korean. J Gastroenterol. 2004; 44(!): 47. [ Links ]
12. Caruso RA. The histogenesis of mucinous adenocarcinoma of the stomach from observations in ean gastric cancer. Ann Giagn pathoL 1999; 3 (3): 160-4. [ Links ]
13. Sugai T, Habano W, Uesugi N, Jao VF, Nakamura S, Abe K. Three independent genetic profiles based on mucin expression in early differentiated-type gastric cancers-a new concept of genetic carcinogenesis of early differentiated: type adenocarcinomas. Mod Pathol. 2004;17 (10): 1223 -34. [ Links ]
14. Saito A, Shimoda T, Nakanishi Y, Ochiai A. Toda G Histologic heterogeneity and mucin phenotypic expression in early gastric cancer. Aun Diagn Pathol. 1999; 3 (3): 160-4. [ Links ] ]]>