Dr. Sergio Antonio Martínez Millán
Clínica de Coloproctología. Servicio de Cirugía General. Centro Médico Docente La Trinidad. Caracas, Venezuela
RESUMEN
Introducción: La Rectocolitis Ulcerativa es una enfermedad cuyo tratamiento primordial es médico, pero la cirugía es una opción terapéutica eventualmente considerada. El objetivo de esta revisión es exponer la evolución histórica, indicaciones y resultados alcanzados con las intervenciones quirúrgicas propuestas para pacientes con Rectocolitis Ulcerativa.
Métodos: Análisis de artículos pertinentes al tratamiento quirúrgico de la RCU identificados electrónicamente a través de búsqueda en PubMed, Lilacs y revisión manual de las referencias bibliograficas de dichos artículos.
Resultados: Las indicaciones quirúrgicas de pacientes con Rectocolitis Ulcerativa incluyen: situaciones de emergencia, displasia, cáncer colorrectal y efectos secundarios inmanejables o falta de respuesta al tratamiento médico. En las situaciones de emergencia la opción más adecuada es la colectomía subtotal o total con ileostomía terminal. La cirugía electiva cuenta con diferentes opciones. La operación más funcional es la Proctocolectomía con Reservorio Ileoanal. Esta intervención ha sido ampliamente practicada, estudiada y aceptada mundialmente y brinda al paciente resultados satisfactorios.
Conclusiones: La evolución del tratamiento quirúrgico para la Rectocolitis Ulcerativa ha sido contínua. Actualmente, las intervenciones quirúrgicas propuestas ofrecen una calidad de vida adecuada. Sin embargo, ya que las opciones quirúrgicas modifican la fisiología intestinal, debe discutirse ampliamente con el paciente las expectativas postoperatorias. Dado que en nuestro país es baja la frecuencia de enfermedades inflamatorias intestinales, parece razonable establecer grupos de trabajo multidisciplinarios, que conjuguen atención medico-quirúrgica, nutricional, de enfermería y psicológica, para ofrecer a estos pacientes la mejor y más actualizada atención posible.
Palabras Claves: Enfermedad Inflamatoria Intestinal; Cirugía; Rectocolitis Ulcerativa; Historia; Emergencia; Proctocolectomía; Reservorio Ileoanal.
SUMMARY
]]> Background: treatment for Ulcerative Colitis is mainly medical; however, surgery is a suitable option for some patients. The aim of this review article is to delineate the historical development of surgery for ulcerative colitis, and to analyze current surgical indications and outcomes of surgical options for patients with Ulcerative Colitis.Methods: Review of suitable articles identified electronically using PubMed and Lilacs search and manual checking of the references of the cited articles.
Results: Surgical indications are: emergency conditions, dysplasia-colorectal cancer and unacceptable secondary effects or lack of response to medical treatment. Either subtotal or total colectomies with terminal ileostomy are the most accepted options for those patients in an emergency situation. There are several proposed elective interventions, and, currently, restorative proctocolectomy with the creation of an ileoanal reservoir is the best option. Such intervention has been widely performed through different centers with satisfactory results worldwide.
Conclusions: Surgical treatment for Ulcerative Colitis has evolved continuously. Currently, surgical options can bring to the patients an adequate quality of life. Since surgical interventions modify intestinal physiology, physicians, surgeons and patients should have a comprehensive preoperative discussion, so the patients may have reasonable postoperative expectations. On the other hand, in areas with low prevalence of Inflammatory Bowel Disease, such as Venezuela, seems reasonable to establish multidisciplinary teams to offer the best care for patients with such diseases.
Keywords: Inflammatory bowel disease; Surgery; Ulcerative Colitis; History; Emergency: restorative proctocolectomy; ileoanal reservoir.
INTRODUCCIÓN
La Rectocolitis Ulcerativa (RCU) es una enfermedad cuyo tratamiento primordial es médico, pero algunos de estos pacientes necesitarán intervención quirúrgica durante el curso de la enfermedad. Una de las peculiaridades de la RCU es su carácter crónico, y el período de remisión entre ataques es difícil de predecir. Casi la mitad de los pacientes consultan con la primera crisis, mientras que el resto de los pacientes buscan atención luego de repetidos ataques.1 Característicamente, 30 % de los pacientes con RCU requerirán colectomía durante el primer ataque agudo de colitis, e igualmente alrededor de un tercio de los pacientes afectados con RCU recibirán cirugía de manera electiva dentro de cinco años luego del diagnóstico de la enfermedad.2,3 Por lo tanto, la cirugía es una opción terapéutica que debe ser eventualmente considerada para algunos pacientes con RCU, y los médicos involucrados en el manejo de estos enfermos deben estar informados de la evolución y características de las diferentes opciones quirúrgicas para el tratamiento de la RCU.
Uno de los hechos ciertos de la cirugía para los pacientes con RCU, es que se puede erradicar la enfermedad con la extirpación completa del colon y recto, pero esto crea la necesidad de preservar el mecanismo normal de defecación. En este sentido, la cirugía para RCU ha evolucionado desde la ileostomía terminal reportada por Bryan Brooke4 a mitad del siglo pasado, pasando por el desarrollo de la ileostomía continente propuesta por Neils Kock en 1969,5 hasta la creación de un reservorio ileal con anastomosis ileoanal propuesto por Alan Parks y R. J. Nicholls en el Saint Mark's Hospital de Londres, Inglaterra,6 siendo ésta la intervención realizada con mayor frecuencia para pacientes con RCU en este prestigioso centro reconocido mundialmente en el tratamiento de pacientes con RCU.7 Por lo tanto, uno de los objetivos de la presente revisión es evaluar las diferentes opciones quirúrgicas mencionadas, el lugar que ocupan en el tratamiento de la RCU y los resultados obtenidos a la luz de la experiencia ya suficientemente decantada.
Asimismo, no solo la cirugía como tal para RCU ha experimentado cambios notorios, sino que las indicaciones quirúrgicas tanto electivas como de emergencia, son reevaluadas continuamente dado los diferentes avances que se logran en el diagnóstico y manejo de los pacientes con RCU. Si bien la indicación quirúrgica de emergencia (megacolon tóxico, colitis fulminante o hemorragia masiva) es indiscutible al presentarse, las indicaciones quirúrgicas electivas para pacientes adultos con RCU incluyen: falta de respuesta al tratamiento médico, la aparición de displasia colorrectal con eventual progresión a cáncer, y finalmente la implantación de cáncer colorrectal concomitantemente a la RCU.8 A excepción de la última indicación, las premisas anteriores no son absolutas e igualmente el estado actual del diagnóstico y seguimiento evoluciona constantemente, por lo que los resultados obtenidos para las indicaciones nombradas serán revisados en este artículo.
Finalmente, la aparición del método laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de enfermedades colorrectales ha establecido un espacio para la discusión de la factibilidad y real utilidad de la cirugía laparoscópica en pacientes con RCU, por lo que igualmente será tratado en este artículo de revisión.
]]> EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVALos antecedentes históricos de la RCU son imprecisos porque sus síntomas y signos también corresponden a colitis de diferentes etiologías. Así tenemos que, fue a finales del siglo XIX cuando el diagnóstico bacteriológico de colitis infecciosa permitió la diferenciación entre esta patología y la RCU.
Una vez que la RCU fue identificada como tal, los primeros intentos terapéuticos fueron planteados. Para 1909, la Real Sociedad de Medicina en Londres celebró un simposium sobre RCU siendo el tratamiento de la misma uno de los puntos destacados.
La primera aproximación terapéutica fue crear ostomías intestinales para instilar antisépticos tópicos o impedir el paso de heces por el segmento enfermo. Esto impulsó la creación de bolsas de ostomía que a su vez facilitó la realización de colectomía e ileostomía para RCU.9 Sin embargo, la creación de un estoma manejable era imperativo para que la extirpación del colon y el recto fuera una opción adecuada para el paciente.
En 1952, Bryan Brooke publicó su técnica de ileostomía terminal, la cual consistía en "evaginar el extremo de la ileostomía al final de la operación y suturar la mucosa a la piel".4 En su artículo, el Dr. Brooke presentó una serie de 37 ileostomías aplicando la técnica mencionada anteriormente. Esta maniobra quirúrgica contrastaba con la practicada hasta el momento, en la que no se evaginaba la ileostomía ni se suturaba el borde de esta a la piel circundante, cicatrizando por segunda intención hasta que se unían los bordes de la ileostomía y la piel; esto provocaba complicaciones como excoriación de la piel periostomal, estenosis por tejido cicatrizal alrededor de la ostomía y formación de fístula enterocutánea. Con la técnica descrita por el Dr. Brooke, se encontró que las complicaciones mencionadas disminuían drásticamente, y esta técnica, sigue siendo catalogada hoy como la más adecuada para creación de ostomías intestinales ya sean temporales o definitivas.
El siguiente paso fue la creación de una ileostomía que el paciente pudiera controlar. Esto fue reportado por Neils Kock en 1969.5 Durante su año sabático, el Dr. Kock desarrolló la "ileostomía continente" al aplicar el concepto que realizando un reservorio con asas ileales suturadas en oposición, la dirección aboral de los movimientos peristálticos contra actuarían y permitirían almacenar un volumen adecuado de efluente intestinal o de orina sin que ocurriera aumento significativo de presión. Inicialmente, logró construir una neovejiga en pacientes cistectomizados con buenos resultados, y luego aplicó el concepto mencionado en la realización de la ileostomía continente. Su experiencia inicial incluyó cinco pacientes a quienes luego de proctocolectomía total por RCU se les practicó este tipo de ileostomía. Todas las ileostomías funcionaron adecuadamente, permitiendo a los pacientes vaciarlas voluntariamente con un catéter, alrededor de dos veces al día y algunos de ellos ni siquiera usaban bolsas de ostomía en determinados momentos. Lamentablemente, por los exigentes requerimientos técnicos y el alto número de complicaciones reportadas, esta técnica fue desechada progresivamente.
Por tanto, la búsqueda de una mejor operación para RCU continuaba para lograr que el paciente mantuviera la defecación a través del ano. Inicialmente fueron los Dres. Mark Ravitch y David Sabiston quienes estudiaron la posibilidad de una anastomosis entre el ileon y el ano en perros10 y luego en seres humanos.11 Los resultados obtenidos no fueron muy halagadores pero presentaron la vía a seguir a otros investigadores para mantener la defecación anal en pacientes sometidos a proctocolectomía total. Así vemos como A. G. Parks y R. J. Nicholls del Saint Mark's Hospital en Londres reportaron en 1978 la realización de un reservorio creado con intestino delgado luego de realizada la proctocolectomía para pacientes con RCU.6 Estos autores basados en primer lugar en la experiencia del Dr. Kock, quien demostró la posibilidad de crear un reservorio ileal, y en segundo término en reportes donde el dejar un muñón de recto proporcionaba al paciente resultados funcionales adecuados, decidieron unir un reservorio construido con ileon al borde superior de la línea dentada del canal anal. Para ello resecaban el colon y la parte superior rectal, dejando un segmento de unos ocho centímetros de recto al cual resecaban la mucosa. El reservorio ileal era construido con tres segmentos dístales de ileon los cuales eran doblados sobre sí mismos y unidos por suturas. Una vez realizado el reservorio se pasaba a través del muñón rectal que se había dejado y se suturaba a la línea dentada vía transanal. Esta primera experiencia incluyó cinco pacientes con RCU los cuales fueron capaces de mantener la continencia anal, pero para defecar debían introducir a través del ano un catéter, lo cual distaba aun del mecanismo normal de defecación. Sin embargo, este trabajo marcó un gran avance ya que demostró que la realización de una anastomosis ileoanal podía realizarse manteniendo la funcionalidad anal.
Una vez demostrada la factibilidad de crear un "neorrecto" con intestino delgado aún debía encontrarse cual era el mejor modelo, siendo un grupo japonés quien propuso el modelo en "J" el cual es hoy en día el más usado.12 Estos investigadores sometieron 11 pacientes con poliposis adenomatosa familiar y dos pacientes con RCU, para un total de 13 pacientes, a tres tipos de anastomosis ileoanal: sin reservorio, con reservorio en localización alta y en localización baja o en "J", obteniendo los mejores resultados funcionales en estos últimos. Posteriormente, varias formas de reservorio ileal han sido probados: S,13 H,14 W15 y K16. Aún cuando estudios comparativos han encontrado diferencias en cuanto a volumen y compliance, 17, 18,19 el resultado funcional es similar. Esto último, junto con la más fácil y rápida construcción del reservorio en "J", han hecho que éste sea el más usado mundialmente en la actualidad.
Finalmente, el advenimiento de las engrapadoras quirúrgicas ha representado el último avance en la cirugía de RCU ya que han permitido la realización de la anastomosis ileoanal en mucho menos tiempo y con la misma seguridad que la realizada con sutura manualmente.20 La técnica más usada es la de doble engrapado, en la que se secciona el recto con una engrapadora lineal en el límite superior del canal anal (primer engrapado) y luego se une el reservorio ileal al canal anal con una engrapadora circular introducida transanalmente (segundo engrapado). Fazio y cols21 publicaron una extensa serie de 1005 pacientes sometidos a anastomosis ileoanal, la mayoría de ellos con reservorios tipo "J" y con técnica de doble engrapado. De los 1005 pacientes el seguimiento completo fue posible en 645 de ellos, reportando la gran mayoría (93%) buena a excelente calidad de vida con una mediana de defecaciones de seis veces al día. Se observó complicaciones tempranas (obstrucción de intestino delgado, infección de la herida y abscesos del reservorio) en 27,5% del grupo, y tardías en 50,5% de ellos (Pouchitis, obstrucción de intestino delgado y estenosis anal). Con esta amplia serie quedó definitivamente establecida la factibilidad, seguridad y efectividad de la Proctocolectomía total con reservorio ileoanal.
En conclusión, el tratamiento quirúrgico de la RCU ejemplifica claramente como la ciencia médica intenta resolver progresivamente las dificultades que encuentra, y aunque la cirugía no reemplaza perfectamente el mecanismo de la defecación aún, el avance ha sido sostenido y notorio.
]]> TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE EMERGENCIALas indicaciones de cirugía de emergencia para la RCU son: colitis tóxica, colitis tóxica asociada con dilatación colónica y hemorragia digestiva.8 La respuesta de los casos de colitis tóxica secundaria a RCU al tratamiento médico, ya sea con esteroides o ciclosporina va desde 31%22 hasta 50 %.23 Por tanto, un significativo número de pacientes requerirán cirugía de emergencia.
Los síntomas de pacientes con colitis aguda severa son anorexia, dolor abdominal cólico, diarrea sanguinolenta, fiebre y distensión abdominal. Un paciente es considerado tóxico si a los síntomas de colitis severa se añaden dos o más de lo siguientes: fiebre > 38,6 °C, taquicardia > 100 p.p.m., leucocitosis mayor de 10.5x103/L e hipoalbuminemia.24 Es importante destacar que la mayoría de estos pacientes reciben esteroides
y antibióticos, lo que puede enmascarar la severidad de su estado. La diferencia entre colitis tóxica y megacolon tóxico está dada por la evidente distensión colónica (diámetro del colon transverso > cinco centímetros en la radiografía simple de abdomen) en la última situación. Aunque la presencia de megacolon tóxico indica la inminencia de perforación del colon, Greenstein y cols25 reportaron hasta 30 % de perforación colónica en pacientes con RCU sin dilatación colónica (siete de 23 pacientes), por lo que la diferenciación entre colitis tóxica y megacolon tóxico pudiera ser solo de interés académico. Por tanto, un cercano seguimiento del estado clínico es primordial para decidir la cirugía antes que la perforación colónica ocurra ya que de suceder ésta, la mortalidad incrementa dramáticamente de menos de 5 % a más del 40 %26,27. El deterioro del paciente en las 48 horas siguientes de haberse iniciado un óptimo manejo médico, es una clara indicación quirúrgica, por lo que retardar la cirugía con la esperanza de respuesta mas allá del lapso citado, solo incrementa la morbi-mortalidad.
Es importantísimo recalcar, que a diferencia de la cirugía electiva, el objetivo de la cirugía en situación de emergencia no es remover toda la mucosa enferma, sino resecar la mayor cantidad de colon para que el paciente se recupere de la crisis. En consecuencia, la operación mas segura es la colectomía abdominal subtotal o total con ileostomía terminal (IT) y creación de una bolsa de Hartmann o una fístula mucosa. La proctectomía es contraindicada en estos casos debido a varias razones que citaremos. Primero, la disección pélvica en estos pacientes es extremadamente difícil por lo friable de los tejidos y prolonga exageradamente el tiempo quirúrgico. Segundo, la identificación de nervios presacro y vasos pélvicos de la subsiguiente disección pélvica, (a realizar en la futura cirugía para restitución de transito intestinal) es mas fácil si la pelvis no ha sido explorada. Tercero, el diagnóstico inicial en algunos casos de colitis tóxicas no es claro, por lo que realizar una anastomosis ileoanal o una ileostomía de Kock (IK) en una eventual enfermedad de Crohn sería contraproducente. Cuarto, el dejar el recto "in situ" deja abierta la posibilidad a diferentes opciones quirúrgicas para restaurar la continuidad intestinal. Finalmente, aun cuando clínicamente se tenga la percepción de que el sangrado digestivo proviene de la totalidad del colon y recto, en aquellos casos de hemorragia digestiva inferior por RCU, el recto es rara vez el origen del sangrado28 y este puede ser tratado satisfactoriamente con enemas con esteroides.
Por otra parte, existe controversia acerca del manejo del extremo distal intestinal luego de la extirpación del colon en los casos de colitis tóxica. Las opciones son: crear una bolsa de Hartmann, realizar una fístula mucosa o exteriorizar los colon sigmoides distales cerrados, dejándolo en el espacio subcutáneo suturado a la hoja anterior de la aponeurosis abdominal, a través de una incisión diferente a la realizada en la línea media. Carter y cols29 revisaron retrospectivamente las complicaciones perioperatorias durante la operación inicial y la morbilidad de la posterior anastomosis ileoanal en 136 pacientes con colitis tóxica divididos en tres grupos, según hubieran sido sometidos a las precitadas opciones quirúrgicas. Aparte de una mayor incidencia de infección de la herida operatoria en aquellos casos donde el sigmoides fue exteriorizado, la frecuencia de sepsis pélvica, dificultad durante la subsiguiente disección pélvica y persistencia de drenaje sanguinolento rectal fue mayor en el grupo recibiendo la bolsa de Hartmann. Este último hallazgo es llamativo, ya que la bolsa de Hartmann al ser la opción donde se elimina mas mucosa colónica, proporcionaría la ventaja de un supuesto menor drenaje, pero como se mencionó anteriormente el drenaje fue mayor en aquellos con bolsa de Hartmann, y el uso continuo de esteroides (usado como marcador de actividad de la enfermedad) no fue estadísticamente diferente en los tres grupos. Por lo anterior, estos autores llegaron a la conclusión que la exteriorización del remanente rectal sobre la aponeurosis, ya sea como fístula mucosa o como una bolsa rectal cerrada, es la mejor manera de tratar el extremo distal de colon posterior a la colectomía por colitis tóxica.
Respecto a la hemorragia colónica, 10 % de las colectomías de emergencia en pacientes con RCU son realizadas por este motivo. Al igual que en los pacientes con colitis tóxica, la colectomía total o subtotal con IT es la mejor opción para el sangrado digestivo por RCU ya que proporciona al paciente las ventajas citadas anteriormente y el sangrado por el remanente rectal no es un problema serio. Estos fueron los hallazgos en una serie de 11 pacientes sometidos a colectomía subtotal evaluados por Roberts y cols quienes encontraron que apenas 12% de estos pacientes presentó un sangrado contínuo del remanente rectal.28 La mayor parte de estos pacientes pueden ser tratados con adrenalina tópica, administrada ya sea a través de gasas impregnadas o por enemas diluidos.30
Por último, algunos pacientes con colitis tóxica pueden no ser candidatos a los procedimientos antes mencionados. Estos pacientes incluyen aquellos donde la dificultad técnica aunada a la extrema friabilidad del colon, propicie la perforación del mismo como por ejemplo: los obesos mórbidos, pacientes con localización muy alta del ángulo esplénico, embarazadas o aquellos pacientes en situación de muy alto riesgo como por ejemplo pacientes severamente inmunocomprometidos o en pésima condición general. En estos pacientes, el llamado Blowhole Procedure o Procedimiento de Respiradero, es una opción menos invasiva que descomprime el colon (colostomía transversa) y deriva el tránsito intestinal (ileotomía en asa) permitiendo al paciente recuperarse de la situación de emergencia para luego ser sometido a una operación definitiva en cuatro a seis meses.. Esta operación fue propuesta en los años setenta por Rupert Turnbull,31 y cayó luego en desuso por los avances médicos y quirúrgicos que permitieron operaciones de emergencia más agresivas. Recientemente, este procedimiento fue reportado en dos casos de embarazadas con colitis tóxica, describiendo los autores la técnica claramente y sugerimos a aquellos interesados en este aspecto, el cual escapa al foco de este artículo de revisión, examinar este reporte.32
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ELECTIVO - INDICACIONES QUIRÚRGICAS
La RCU es un proceso inflamatorio difuso de la mucosa del colon y recto sin causa determinada hasta el momento, y el tratamiento médico persigue solo la supresión de los síntomas ocasionados por este proceso inflamatorio. Por lo tanto, solo la extirpación del intestino enfermo es hasta hoy en día el único tratamiento definitivo de la RCU, y en consecuencia el principal objetivo del tratamiento quirúrgico de la RCU es remover el área afectada, preservando la continencia anal al mismo tiempo. Las opciones quirúrgicas electivas incluyen: proctocolectomía (PC) con ileostomía terminal o ileostomía continente o de Kock; colectomía abdominal total (CAT) con anastomosis ileorectal (AIR) y proctocolectomía con creación de un reservorio ileoanal (RIA).33 Cada una de estas opciones tiene sus ventajas, desventajas e indicaciones las cuales son presentadas en el cuadro # 1. Por otra parte, colectomías segmentarías o proctectomías no son opciones para RCU; ya desde finales de la década de los años 50, el alto riesgo (37 %) de requerir una nueva resección colónica luego de una colectomía parcial hizo estas opciones totalmente inválidas.34
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Las indicaciones quirúrgicas para RCU son: ausencia de respuesta a tratamiento médico o requerimiento contínuo de medicamentos con efectos secundarios inaceptables, presencia de displasia o cáncer, retardo del crecimiento o inadecuado desarrollo en niños y presencia de estenosis colónica que impide el seguimiento endoscópico de estos pacientes o que no puede ser diferenciada de cáncer.8 Es poca la controversia sobre la indicación quirúrgica en presencia de cáncer colorrectal (CCR) o el desarrollo de estrechez, por lo que evaluaremos sobretodo lo concerniente a respuesta al tratamiento médico y a la presencia de displasia.
No hay criterios definidos para decidir cuando el tratamiento quirúrgico debe sustituir el tratamiento médico para RCU. A pesar del tratamiento médico, incluyendo ácido aminosalicílico, agente inmunosupresores e inmunomoduladores 20 a 30 % de todos los pacientes con RCU requieren cirugía eventualmente.35 La PC con RIA suplantó definitivamente a las otras opciones quirúrgicas como el método quirúrgico que mejor se acerca a la fisiología normal del tubo digestivo, pero el paciente enfrenta dificultades como: frecuencia de defecación de cuatro a seis veces diariamente, eventual ´´manchado´´ nocturno de la ropa interior, urgencia de defecación y las complicaciones propias de una cirugía compleja y realizada en varios estadios. Por tanto, hay reticencia en ofrecerle a los pacientes una opción que pudiera deteriorar el desenvolvimiento diario, y en consecuencia el determinar la calidad de vida de pacientes con RCU sometidos a PC con RIA es un tema que ha sido debatido ampliamente. Sagar y cols36 compararon 95 pacientes asistentes a consulta gastroenterológica tratados médicamente, y 103 pacientes a quienes se practicó PC con RIA utilizando un detallado cuestionario para evaluar el funcionamiento del tubo digestivo y un test validado para el estudio de la depresión y ansiedad. Si bien hubo algunas diferencias como por ejemplo, mayor frecuencia de defecación en el grupo operado (cinco veces diarias, rango de 4-7 vs. dos veces diarias, rango 1-3; P < 0.001) o mayor uso de medicación antidiarreica (51% vs. 3%), otros parámetros estudiados como efectividad de la defecación, discriminación entre gases y heces, uso de protectores de ropa interior e irritación perianal fueron similares entre los dos grupos. En contraste, la urgencia de defecar (72% vs. 11%), el uso de esteroides tópicos (47% vs. 8%) y la limitación en las actividades sociales y la presencia de ansiedad y depresión fue mayor en el grupo tratado médicamente, lo que llevó a los investigadores a concluir que la calidad de vida de los pacientes tratados con PC y RIA es tan buena como la de los pacientes tratados médicamente.
La repuesta y el balance del tratamiento médico vs. tratamiento quirúrgico para pacientes con RCU severa fue examinado recientemente por un grupo de investigadores italianos quienes evaluaron retrospectivamente la efectividad, seguridad y evolución de 115 pacientes quienes presentaron 149 episodios de RCU severa con una mediana de seguimiento de 49 meses. El tratamiento administrado incluyo esteroides intravenosos (metilprednisolona 1 mg/Kg/dia), esteroides tópicos y tratamiento de soporte pertinente; aquellos que no respondían se les prolongo el tratamiento con esteroides, o administrado ciclosporina oral, inflimiximab o cirugía. Aproximadamente la mitad de los episodios (43 %) no respondieron a los esteroides en los 10 primeros días del tratamiento requiriendo el tratamiento de segunda línea. De estos, 28 pacientes respondieron a tratamiento prolongado con esteroides, 15 recibieron Ciclosporina (respuesta en ocho), seis con Infliximab (respuesta en 4) y 24 de estos pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. Solo se presentaron complicaciones mayores en cuatro episodios las cuales igualmente respondieron a tratamiento médico y no ocurrió mortalidad. Dado que solo 5% de los pacientes requirieron cirugía y la poca frecuencia de complicaciones mayores, los autores concluyeron que la aplicación de tratamiento médico agresivo y prolongado (> 10 días), bajo monitoreo minucioso, es efectivo y seguro para pacientes con RCU severa.37 Por otra parte, en el departamento de Cirugía Colorrectal de Cleveland Clinic Florida38 fueron comparados retrospectivamente 20 pacientes tratados médicamente y con al menos una hospitalización, con 20 pacientes tratados quirúrgicamente en tres estadios (CT e IT, PC con RIA y cierre de ileostomía protectora). Ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, duración y severidad de la enfermedad según el índice de actividad de Truelove-Witts, hallazgos endoscópicos e histológicos y el score APACHE II. Los parámetros que no fueron significativamente diferentes incluyeron: días totales de hospitalización, costos hospitalarios y duración de incapacidad. Sin embargo, aquellos que recibieron tratamiento médico requirieron más transfusiones, perdían más peso y finalmente, 65 % (13/20) de ellos sufrieron complicaciones relacionadas al uso de esteroides (todos los pacientes quirúrgicos dejaron de recibir esteroides), mientras que solo 15 % (3/20) del grupo tratado con cirugía presentaron complicaciones quirúrgicas que requirieron readmisión o prolongaron la hospitalización (ninguno requirió reintervención). En base a estos hallazgos los investigadores concluyen que el valor del tratamiento médico prolongado en pacientes con pancolitis severa debida a RCU es cuestionable, dada la mayor morbilidad que produce cuando se compara al tratamiento quirúrgico.
Dada la complejidad de la decisión por la variabilidad tanto del paciente como de la enfermedad, es difícil que algún reporte pueda dilucidar definitivamente la indicación quirúrgica precisa de la RCU en relación a la respuesta al tratamiento médico. Lo que si es claro es que la decisión incumbe al equipo médico y el quirúrgico, debiendo ser individualizada para cada paciente. Tanto la opción de mantener el tratamiento médico como la decisión de ofrecer tratamiento quirúrgico con PC y RIA son opciones apropiadas para el paciente correctamente escogido.
Ya que la RCU aparece frecuentemente durante la edad reproductiva, otro de los aspectos estudiados ha sido el impacto de la PC con RIA sobre la fertilidad, el embarazo y el parto, así como la influencia del embarazo sobre el funcionamiento del reservorio ileal. Aunque la fertilidad, embarazo y posterior parto es posible en pacientes con RCU cuando la enfermedad es inactiva,39 la fertilidad femenina puede ser afectada por la realización de PC con RIA. Esto fue observado por un grupo de investigadores de la Unidad de Investigación de Enfermedades Inflamatorias del Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada, quienes encontraron un 38 % de rata de infertilidad de pacientes con RCU sometidas a PC con RIA en comparación a 13,3 % de pacientes con RCU manejadas médicamente e igualmente la rata de infertilidad referida superó con creces la media de dicho fenómeno reportada en Canadá y Estados Unidos de Norteamérica, la cuales fueron 8,5 % y 10,2 % respectivamente.40 Este hallazgo ha sido explicado por las adherencias pélvicas postquirúrgicas que distorsionarían la anatomía ginecológica dificultando la preñez, por lo que esto es un hecho cierto a ser discutido con las pacientes en edad reproductiva quienes consideren la realización de PC con RIA. Por otra parte, el embarazo puede ser llevado a cabo con bastante normalidad en pacientes sometidas a PC con RIA lo cual ha sido reportado en diferentes estudios.41,42 Estos reportes igualmente coinciden en que un grupo de estas podrían tener alteraciones en el funcionamiento del reservorio, como aumento de frecuencia de defecación y de incontinencia fecal, sobretodo en el tercer trimestre. Estos cambios son pasajeros y casi todas las pacientes se recuperan, dando a entender que la alteración del reservorio está dada por la presión del útero grávido sobre éste. Similarmente, los reportes citados 41,42 concuerdan en que tanto el parto vaginal como la cesárea, no afectarían el reservorio, sin embargo son estudios sin seguimiento hasta edades donde una alteración producida por el parto vaginal, por ejemplo alteración del aparato esfinteriano, pudiera manifestarse claramente. Por lo tanto, se recomienda precaución al escoger el método de tener el bebé y por tanto, la cesárea pudiera ser la decisión con menor riesgo.
Dentro del reintegro del paciente a su vida diaria, dos aspectos importantes a ser evaluados posterior a la realización de PC con RIA son lo relativo a dieta y sexualidad. Las restricciones dietéticas posterior a PC con RIA fueron específicamente evaluadas en un grupo de 64 pacientes sometidos a esta cirugía. Se encontró que la inmensa mayoría, hasta un 95,3%, manifestaba algún tipo de restricción dietética, y la ingesta de alcohol y la alimentación en horas nocturnas producía diarrea.43 Respecto a la sexualidad, si bien es un tema muy complejo de tratar, por lo amplio del mismo y lo difícil de aplicar a todos los pacientes los hallazgos de un grupo, investigadores suecos evaluaron la sexualidad de pacientes con RCU (Catorce tratados médicamente y 29 a quienes se había practicado CT y IT como tratamiento quirúrgico inicial) antes y un año después de habérseles practicado PC con RIA.44 En esta población se encontró que la mayoría reiniciaba su actividad sexual antes de los tres meses, y consideraban que su vida sexual se había normalizado considerablemente después de la PC con RIA. Por otra parte, posterior a la cirugía definitiva se produjo pérdida de la eyaculación en tres hombres y dispareunia en una mujer. Sin embargo, estas complicaciones son prevenibles si durante la proctectomía el cirujano se mantiene cercano a la pared del recto evitando la lesión de los nervios pelvianos.
El riesgo de desarrollar CCR en el sustrato de RCU es aceptado sin discusión. Un estudio de metaanálisis estableció este riesgo en 2 % luego de 10 años de enfermedad, 8% a los 20 años y 18 % después de 30 años de padecer RCU.45 Otros aspectos de la RCU que aumentarían el chance de desarrollar CCR son la extensión de la enfermedad y la aparición a temprana edad.46 Otro factor claramente establecido es la coexistencia de RCU y Colangitis Primaria Esclerosante (CPE) lo cual ocurre en 2,5 a 6 % de pacientes con RCU, y confiere un riesgo relativo de 3,2 a 10,4 cuando es comparado a pacientes con RCU sin CPE.47 Por lo tanto, el padecer RCU es un factor de riesgo para desarrollar CCR y aceptando el hecho que la presencia de displasia precede la aparición de CCR se ha estudiado el valor del seguimiento colonoscópico de estos pacientes, y la posterior indicación de colectomía según los hallazgos encontrados. En una revisión reciente del prestigioso Grupo Cochrane,48 se evaluaron los estudios que trataron la colonoscopia de pesquisa en pacientes con RCU. Hasta la fecha de realización de la revisión, no había estudios que evaluaran el problema de una manera prospectiva y es muy dudoso que se realice un estudio de esas características por las implicaciones éticas de dejar un grupo de pacientes sin ser evaluados colonoscópicamente. En base a los estudios publicados los investigadores encontraron que no hay claras evidencias que la colonoscopia de pesquisa prolongue la supervivencia en pacientes con colitis extensa. Sin embargo, en aquellos pacientes sometidos a pesquisa y que desarrollaron CCR el tumor fue detectado más tempranamente y en consecuencia tienen mejor pronóstico. Igualmente hay evidencia indirecta de que la colonoscopia de pesquisa es efectiva y que es un procedimiento justificado desde el punto de vista de costos. Los programas de pesquisa deben cumplir las siguientes características mostradas en el cuadro # 2.48
El riesgo estimado de coexistencia de displasia y carcinoma es: displasia leve 10 %, displasia severa 30 a 40 %,49,50 y displasia asociada con una lesión o masa 50 % o más.51 Una vez detectada la displasia las indicaciones de colectomía son las siguientes: primero, la presencia de displasia severa confirmada por dos patólogos gastrointestinales expertos y el colonoscópista debe indicar claramente que la muestra proviene de una zona de mucosa plana; segundo, la displasia asociada a una lesión o masa a menos que la mucosa rodeando la masa no tenga displasia, en cuyo caso se pudiera realizar seguimiento cada seis meses;52,53 y por último la presencia de displasia leve, certificadas por dos patólogos gastrointestinales expertos, en colonoscopias semestrales consecutivas. Sin embargo, esta indicación es controversial y no tan sólida como las dos anteriores.
]]> RESULTADO DE OPCIONES QUIRÚRGICASEl tratamiento quirúrgico de RCU requiere CAT en todos los casos junto con proctectomía en la mayor parte de ellos. La PC con IT es la referencia para comparación en cuanto a tratamiento quirúrgico de RCU. Dado que la continencia anal no es preservada, este procedimiento ha sido suplantado paulatinamente. Sin embargo, es una opción para pacientes ancianos, aquellos con esfínter anal inadecuado y cuando RIA o IC han fallado. La morbilidad de PC con IT está dada por: complicaciones de la ileostomía, obstrucción de intestino delgado, retardo en cicatrización de la herida perineal y complicaciones de la disección pélvica. Investigadores del Saint Mark Hospital de Londres, Inglaterra reportaron complicaciones en 39 % de pacientes sometidos a esta cirugía, e incluso, 20 % de ellos, requirieron cirugía adicional.54 Respecto a la calidad de vida, luego de CAT con IT en pacientes ancianos, un equipo médico de la Mayo Clinic reportó que las restricciones ocupacionales y de actividad en general no son mayores en pacientes ancianos (mayores de 60 años), cuando se comparan con pacientes mas jóvenes.55 En conclusión, CAT con IT sigue teniendo vigencia para el tratamiento de RCU en una población determinada.
La IC es usada menos cada día. Fue utilizada con frecuencia en la década de los setenta e incluso, los resultados funcionales de pacientes con este reservorio por más de 16 años, fueron adecuados;56 pero, el advenimiento del RIA y la morbilidad asociada a la IC hicieron que ésta fuera desechada paulatinamente.57 A consecuencia de complicaciones, hasta 50 % de estos pacientes requieren reintervención.58 La causa más frecuente es la pérdida de continencia por la válvula del reservorio y el trayecto (desde el estoma al reservorio) se hace tortuoso dificultando la intubación, por lo que el reservorio solo vacía por rebosamiento. En esta situación se requiere una reoperación para corregir la válvula o crear una IT. Otras complicaciones incluyen estenosis del tracto de salida,59 pouchitis, formación de fístulas y obstrucción de intestino delgado.60 Además, la IC es técnicamente difícil y requiere un entrenamiento largo. Igualmente, contraindicaciones para el procedimiento son: obesidad, vejez, eventual dificultad o incapacidad para cateterizar el reservorio y posibilidad de enfermedad de Crohn. Por todo lo anterior, la IC pudiera tener un lugar en el tratamiento de RCU, pero dada la dificultad del procedimiento, es preferible que sea realizada en centros altamente especializados.
La CAT con AIR proporciona varias ventajas sobre otros procedimientos, pero es imperativo que el recto esté sano, la continencia anal sea adecuada y el paciente entienda la necesidad de contínuo seguimiento. La baja morbimortalidad de este procedimiento es uno de sus grandes atractivos. Mortalidad de cero61 a 1.9 %62 han sido reportadas, al igual que fuga de anastomosis tan baja como cero62a 2 %61.Asímismo, los resultados funcionales de CAT con AIR son adecuados. La mayoría de los pacientes reportan frecuencia de defecación entre dos y seis por día.63, 64,65 Dicha función mejora durante los primeros 18 meses postoperatorios para luego estabilizarse.66 Las preocupaciones referentes a CAT con AIR son la posibilidad de pérdida del recto por recurrencia de RCU o desarrollo de cáncer rectal. En un reporte de la Mayo Clinic,65 solo 16.7 % de 48 pacientes requirieron proctectomía por recurrencia de RCU. Esta cifra representa un promedio de resultados ya presentados por otros autores, quienes reportaron 10 %,61 22 %67 y 24 %.68 En la serie citada de la Mayo Clinic, una mediana de 4 años, pasó antes que la proctectomía fuera necesaria. Respecto al desarrollo de cáncer, ésta ha sido una complicación muy poco reportada con cifras que van de cero a 8 %,65,69,70 lo que evidencia la seguridad de este procedimiento aunque también subraya la necesidad de seguimiento periódicos. Por tanto, en pacientes adecuadamente seleccionados, CAT con AIR es una segura y excelente alternativa que permite erradicar la enfermedad, preservar la continencia anal y evitar la morbilidad asociada a la disección pélvica.
La PC con RIA es el procedimiento quirúrgico mas avanzado para RCU hasta el momento. Siempre que es posible PC y RIA representa la mejor opción quirúrgica (ver figura # 3). En un estudio del Saint Mark Hospital de Londres, Inglaterra, el incremento de PC y RIA desde 1976 hasta 1990 ha sido sostenido,71 con una sensible disminución en la frecuencia de complicaciones y subsecuente perdida del reservorio a medida que la experiencia del cirujano aumenta.72 Sin duda alguna el procedimiento es técnicamente exigente y presenta una curva de aprendizaje pronunciada. Las complicaciones postoperatorias pueden ser divididas en tempranas y tardías. Las primeras están representadas por sepsis pélvica o intraabdominal, obstrucción de intestino delgado y hemorragia postoperatoria. Generalmente la sepsis pélvica resulta de una dehiscencia de la anastomosis. La frecuencia oscila entre 5 y 15 %73-76 y el diagnóstico se plantea por la aparición de fiebre, dolor suprapúbico, secreción purulenta perineal y leucocitosis, siendo confirmado con tomografía axial computarizada abdomino-pélvica. La presencia de una ileostomía protectora permite tratar esta complicación solo con antibióticos y observación, pudiendo realizarse drenaje percutáneo de abscesos en caso de ser necesario. Si una ileostomía no fue hecha en la primera intervención, entonces ésta debe ser creada. La obstrucción de intestino delgado es la complicación más frecuente después de PC y RIA.21,77 Esta complicación pudiera estar relacionada al uso de ileostomía protectora. Una incidencia de 29% de obstrucción intestinal fue encontrada en pacientes que recibieron ileostomía en asa comparado con 7% de incidencia en pacientes donde la ileostomía fue omitida.78 Asímismo, Marcello y cols79 notaron que la localización más común de obstrucción requiriendo cirugía, fue en el sitio de cierre de la ileostomía.
Respecto a las complicaciones tardías, las más frecuentes son fístulas, estenosis y pouchitis o inflamación del reservorio. Las fístulas mas frecuentes se presentan entre el reservorio y diferentes zonas (vagina, vejiga, piel, o periné) y la presencia de fístulas obliga a descartar la posibilidad de enfermedad de Crohn.80 Las fístulas reservorio-vagina son las mas frecuentes con una incidencia de hasta 10,6%;81 en este reporte el pronóstico estuvo relacionado con el momento de aparición. Aquellas fístulas que aparecen antes del cierre de la ileostomía tienen un mayor chance de cierre espontáneo que aquellas que aparecen luego del cierre de la ileostomía, por lo que una desfuncionalización del reservorio y posterior tratamiento local por ejemplo, avance de mucosa, es requerido para el tratamiento de estas últimas. El desarrollo de estenosis de la anastomosis se ha reportado entre 5 y 20 %.82,83 Como cabría esperar, los factores identificados con incremento la de estenosis postoperatoria son: tensión, isquemia y desarrollo de sepsis pélvica. Por otra parte, el uso de una engrapadora igual o mayor de 28 mm de diámetro para la construcción de la anastomosis, con la técnica de doble engrapado, parece disminuir la incidencia de esta complicación. Por último, la pouchitis, puede ocurrir hasta en 50 % de pacientes84,85 con RCU sometidos a PC con RIA, y la frecuencia aumenta con el seguimiento. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, endoscópicos y patológicos. Clínicamente los pacientes presentan aumento en la frecuencia de defecación, sangramiento anal, cólicos abdominales, urgencia fecal y fiebre. Endoscópicamente se observa edema, eritema, pérdida de vascularidad, friabilidad, presencia de moco y ulceración. Finalmente, los hallazgos histológicos de inflamación aguda y crónica de la mucosa, atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas apoyan el diagnóstico.86 Sin embargo, la aplicación de los criterios mencionados puede llevar a sobreestimación de esta entidad y un claro consenso referente al diagnóstico no ha sido alcanzado.87 Asímismo, el origen de la pouchitis no es claro aún. Varios mecanismos han sido propuestos: predisposición genética, enfermedad inflamatoria intestinal recurrente, daño de la mucosa intestinal ya sea por sobrecrecimiento bacteriano, isquemia o toxinas o diagnóstico inadecuado de Enfermedad de Crohn. El uso de Metronidazol o Ciprofloxacina, vía oral, es la terapia mas aceptada hasta la fecha, así como los probióticos han demostrado efectividad para mantener la remisión.88 Desafortunadamente, un reducido numero de pacientes requerirán excisión del reservorio debido a falla del tratamiento medico.
Por último, la cirugía laparoscópica (CL) ha ganado aceptación paulatina para el tratamiento de diversas enfermedades colorrectales, y en consecuencia han sido publicadas experiencias con su uso para la RCU.89 Inicialmente, los reportes no fueron atractivos. En 1994, Schimtt y cols90 compararon 24 pacientes con RCU a quienes se practicó PC y RIA laparoscópicamente con 20 pacientes quienes fueron operados por técnica convencional, no encontrando diferencias significativas en cuanto a reinicio de vía oral (4,2 vs. 3,3 días) o estancia hospitalaria (8,7 vs. 8,9 días); adicionalmente el tiempo quirúrgico fue mayor (240 vs. 120 min), al igual que la morbilidad (55% vs. 30%) y los requerimientos transfusionales (73 % vs. 35%) para los pacientes operados por vía laparoscópica. Sin embargo, con el mejoramiento de diferentes aspectos de la cirugía laparoscópica, v.gr. mejores equipos e instrumental laparoscópico, mayor destreza de los cirujanos, mayor acoplamiento del equipo médico y de enfermería, se han obtenido mejores resultados en series comparativas mas recientes.91,92,93 Pero hay que recalcar, que estos resultados han sido obtenidos por equipos quirúrgicos altamente especializados en cirugía laparoscópica, y con un volumen alto de pacientes con RCU. En resumen, aún cuando la CL para RCU no puede ser ampliamente recomendada actualmente, es posible que esto cambie en el futuro. Sin embargo, esta cirugía es costosa y técnicamente exigente, requiriendo un volumen de casos importante para dominarla adecuadamente y ofrecerla al paciente de manera segura. Por lo que creemos, que dada la baja prevalencia de la RCU tanto en el medio nacional94 como latinoamericano95,96 es poco probable que se desarrolle esta tecnología para ofrecerla rutinariamente a nuestros pacientes con RCU.
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
Las opciones terapéuticas quirúrgicas para los pacientes con RCU que las requieran son variadas y quienes traten a estos pacientes deben conocer las indicaciones, ventajas y desventajas de cada procedimiento. Su escogencia dependerá de factores inherentes a la evolución de la enfermedad y sobretodo a las características de cada paciente. En las situaciones de emergencia que requieran tratamiento quirúrgico, la opción mas acertada en la mayoría de los casos es la colectomía subtotal o total con ileostomía terminal. En los casos en que se ofrece al paciente cirugía electiva existen varias opciones. Dentro de estas la operación que más se acerca a la fisiología digestiva normal es la PC con RIA. Esta intervención, si bien es una operación con riesgos propios de cirugía intestinal mayor y en la mayoría de las veces realizada en dos tiempos, es una opción que devuelve al paciente una calidad de vida aceptable que le permite reintegrarse al quehacer diario adecuadamente. Estos resultados han sido alcanzados por equipos medicoquirúrgicos tanto en áreas de alta como de baja prevalencia97,98 de RCU. Dado que en nuestro país es baja la frecuencia de enfermedades inflamatorias intestinales, parece razonable establecer grupos de trabajo multidisciplinarios, que conjuguen atención médico-quirúrgica, nutricional, de enfermería y psicológica, para ofrecer a estos pacientes la mejor y más actualizada atención posible.
AGRADECIMIENTO:
]]> A la Lic. Carmen Rodríguez, Jefe Biblioteca del Centro Médico Docente La Trinidad, por su invalorable ayuda en la búsqueda de artículos médicos para revisión.REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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