Dres. Sihues Edgar*, Añez Marianela**, Lizarzábal Maribel**, Rangel Rosa**, Fernández José**, Romero Gisela**, Latuff Zully**, Serrano Ana**
*Residente en Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo. Venezuela. Correo-e: may.sihues@gmail.com
**Adjunto de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo. Venezuela.
RESUMEN
Los pólipos gastroduodenales son lesiones elevadas de origen epitelial. Pueden ser pediculados, subpediculados y sésiles. Se clasifican en lesiones neoplásicas y no neoplásicas. Materiales y métodos: estudio descriptivo, retrospectivo donde se revisaron los informes de endoscopia y de anatomía patológica año 2004, teniendo en cuenta datos de identificación, características endoscópicas, anatomopatológicas, hallazgos endoscópicos asociados y técnicas de polipectomìa empleada. Resultados: se encontraron pólipos gastroduodenales en 23 pacientes de 1662 estudios endoscópicos realizados (1,38%), con predominio del sexo femenino (60,87%) y más frecuencia en la sexta década de la vida. En cuanto a las características endoscópicas, los pólipos sésiles fueron los más frecuentes, se localizaron en su mayoría en el cuerpo, el tamaño preponderante fue de 5 a 10 mm y su presentación generalmente fue única. El tipo histológico predominante son los hiperplasicos, con un 26,08% de adenomatosos. El 83,33% de los pólipos adenomatosos presentaron algún grado de displasia. Las técnicas de polipectomía empleadas fueron de pinza fría y de asa de diatermia. Conclusiones: los pólipos no neoplásicos hiperplásicos son los más frecuentes, sin embargo, se encontró un significativo porcentaje de adenomatosos por lo que es necesario realizar polipectomía y estudio histológico de todas estas lesiones.
Palabras clave: pólipo gástrico, mucosa gástrica, polipectomía.
SUMMARY
Duodenal and Gastric Polyps are elevated epithelial lesions that can be pedunculated, subpedunculated or sessile. They can be classified into neoplasic and non neoplasic polyps. Methods: Descriptive and retrospective study in which endoscopic and pathologic reports were reiviewed, from 2004, taking into consideration personal data, endoscopic and pathologic characteristics of the polyps, associated endoscopic findings and polipectomy technique. Results: Duodenal and Gastric Polyps were found in 23 patients from 1662 endoscopies (1,38%) corresponding mostly to female patients in their sixth decade of life. Regarding polypsÊ endoscopic characteristics, sessile polyps were the more frequently found, located mostly at the body of the stomach. The preponderant size was from 5 to 10 mm mostly as unique lesions. The histopathology type of the polyps was hyperplastic, with a 26,08% of adenomatous. 83,33% of the adenomatous polyps presented with some grade of dysplasia. The techniques for endoscopy polipectomy were with cold biopsy forceps and diathermic snare. Conclusions: The most frecuently non neoplasic polyp found was hyperplastic. However, a significant percentage of adenomatous polyps were found, these lesions justify endoscopic polypectomy and histological examination.
Key Words: Gastric Polyps, astric mucosa, polipectomy.
]]> Fecha de recepción Sep. 2006- Fecha de revisión Feb. 2007- Fecha de aprobación. Abr. 2007INTRODUCCIÓN
Pólipo es una "protrusión circunscrita sobre la mucosa sésil o pediculada. Deben recordarse las siguientes características: numero, tamaño, pedículo, superficie", según las directrices de la Sociedad Mundial de Endoscopia digestiva (OMED)(1) . En función de la longitud del pedículo los pólipos se diferencian en:
-Pólipo pediculado: cuando el pedículo o tallo es evidente.
-Pólipo semipediculado: cuando no es evidente el pedículo, pero la base de implantación es estrecha.
-Pólipo sésil: cuando no existe pedículo. Con base claramente definida o sin clara definición.
Por su situación pueden estar aislados, en grupos o diseminados (poliposis).
Son muchas las clasificaciones en relación a los pólipos gástricos como se señala en la tabla 1(2) donde se dividen en pólipos neoplásicos y pólipos no neoplásicos.
La categorización histológica de los pólipos empieza con la definición de crecimiento neoplásico y no neoplásico, como se observa en la tabla 2(3) que es la clasificación histológica utilizada en esta revisión.
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Dentro de los pólipos no neoplásicos tenemos los pólipos hiperplásicos, también conocidos por algunos autores como pólipos hiperplásticos, compuestos en su mayor parte de glándulas gástricas marcadamente elongadas y con hiperplasia foveolar que ocurre principalmente en mucosa crónica inflamada, con erosiones y moderado grado de atrofia. Los pólipos pequeños son generalmente sésiles, el numero de foveolas no está incrementado y el aumento del tamaño de los pólipos es el resultado, al parecer, de las ramificaciones y dilataciones de las foveolas hiperplasiadas(2). En caso de ser múltiples se asocian con frecuencia a gastritis crónica autoinmune(4). La asociación con Helicobacter Pylori es variable en relación a diferentes series, sin embargo, también se señala una asociación en casi el 80% de los casos y está descrita la desaparición de los pólipos tras el tratamiento erradicador (5).
Otro tipo de pólipo no neoplásico es el pólipo inflamatorio que suele ser una lesión, única, antral o prepilórica y está compuesto por tejido fibroso y estructuras vasculares, con un estroma que muestra un infiltrado inflamatorio en el que destacan la presencia de múltiples eosinófilos. Aunque la mucosa que lo recubre puede tener cambios inflamatorios o regenerativos secundarios a erosiones, con frecuencia se observa normal en las muestras obtenidas con pinza de biopsia (6).
Los adenomas pólipos neoplásicos, son considerados como lesiones no comunes con una incidencia entre el 8 y 10%. El adenoma del estómago es similar al adenoma de colon en su apariencia histológica. Está compuesto por células inmaduras con un grado variable de displasia. La mayoría de las células son columnares altas sin una característica específica, pero pueden tener la presencia de Globet cell, células de Paneth y células argentafines.
La mucosa circundante muestra gastritis atrófica con metaplasia intestinal prominente, lo que sugiere la relación entre el adenoma gástrico y la metaplasma intestinal, de ahí el término de pólipo metaplásico que se da a algunos adenomas (2). Se distinguen tres variables anatomopatológicas: tubular, tubulovelloso y velloso que tendrán un comportamiento distinto en su tendencia a la malignización. El índice de malignización es muy amplio y esta en relacion con el tamaño y la existencia de pedículo, según Yamada, aunque también hay que considerar el número y características morfológicas.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo es un estudio descriptivo y retrospectivo efectuado a través de la revisión de informes endoscópicos, los reportes de anatomía patológica y de historias clínicas realizados en el servicio de gastroenterología y de anatomía patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2004, para lo cual se uso una ficha de recolección de datos que incluía nombre y numero de historia, edad, sexo, numero, tamaño, morfología, ubicación, comorbilidad, resecabilidad, técnica y reporte histológico. El análisis de la información se realizo a través del programa Origin para las distribuciones de frecuencia y porcentajes. Se procedió con el permiso respectivo de las autoridades del Hospital Universitario de Maracaibo.
Criterios de inclusión: pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de pólipos gastroduodenales en el informe endoscópico realizado entre enero y diciembre de 2004 que tuvieran reporte histológico. Procedimiento: el estudio se inicio con la selección de nuestra población de acuerdo a los criterios de inclusión, lo que se efectuó revisando los informes de endoscopia de nuestro servicio de gastroenterología. Posteriormente se revisaron los reportes de anatomía patológica de la población escogida y los reportes dentro de las historias clínicas de la población seleccionada faltante, a los que se le aplico la ficha de recolección de datos. Una vez obtenidos los datos fueron distribuidos en una base de datos para ser analizados con las pruebas estadísticas correspondientes y así obtener los resultados que son presentados en este informe final.
RESULTADOS
Se evaluaron 23 pacientes. Los resultados están desarrollados en 8 tablas en las que se describen las características de los casos estudiados. En la tabla 3 se describen los casos según sexo. La tabla 4 evalúa los resultados según la edad distribuida por décadas.
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En las tablas 4, 5, 6, 7 se describen las características de los hallazgos endoscópicos según la clasificación de la OMED, la localización de los pólipos, el tamaño de los pólipos y el número de pólipos encontrados.
En la tabla 8 se evalúa el tipo histológico y la severidad de la displasia.
En el presente trabajo se determinaron las características epidemiológicas, clínicas, endoscópicas e histológicas de los pólipos en estómago y duodeno en 23 pacientes de 1662 estudios endoscópicos realizados con síntomas inespecíficos correspondiendo el hallazgo al 1,38 % de los mismos. Esta serie grande, de casi 13000 pacientes, efectuada en Italia y ligeramente inferior al 1,74%(8) en una serie de 6603 endoscopias realizadas en Perú y al 1,7% de una serie reportada en Colombia(9), aunque en general la frecuencia varía del 1 al 4% de las endoscopias realizadas(10).
En relación al sexo, se encontró que los pólipos gastroduodenales en general fueron más frecuentes en mujeres (60,87%). En la mayoría de los estudios se observó que los pólipos en general son más frecuentes en mujeres (8, 9,11).
Sin embargo, Archimandritis reportó no asociación con el tipo de sexo (7). En lo referente a la edad, algunos estudios muestran que los pólipos gástricos son más frecuentes en pacientes mayores de 60 años(7-8). Otros encontraron un promedio de 56 años de edad (9). En la serie revisada se encontró un 47,81% de pólipos gastroduodenales por encima de los 60 años y un importante 39,12% entre los 40 y 59 años.
Por otro lado, en lo que corresponde a la morfología de los pólipos gastroduodenales se encontró que el 82,60% fueron sésiles, seguidos de los pediculados con 13,04%. En otras series se obtuvo un 91% de pólipos sésiles(9) y Espejo reportó que el 86%, de 251 adenomas, eran formas no pedunculadas (Yamada I-II)(12).
La ubicación de los pólipos es variable, se encuentra un 30,43% en el cuerpo, 21,73% en el fundus y el 21,73% en duodeno. Otras series tienen reportes variables con una distribución del 44,7% en el cuerpo, 48,9% en el antro y 8,3% en el fundus(13). Otros reseñan un 39% en el fundus gástrico(9).
En relación al tamaño, encontramos en nuestra serie, que el 41,66% medía entre 5 y 10 mm, el 25% tenía menos de 5 mm y entre 11 y 20 mm y 2 pólipos medían más de 20 mm, siendo el de mayor tamaño uno de 35 mm ubicado en bulbo duodenal. Espejo encontró un porcentaje de malignización del 50% de 74 adenomas que midieron más de 20mm (12). Se señala que los pólipos hiperplásicos suelen ser más bien pequeños, alrededor de 1 cm y los adenomas habitualmente de tamaño más grande(10).
En cuanto al número de pólipos, en este reporte se encuentran pólipos únicos en el 78,26% y múltiples en el 21,74%, siendo los de tipo hiperplásico, múltiples en número. Los pólipos ubicados en fundus y cuerpo de dos de los pacientes que presentaban gastropatía erosiva y atrófica y los de tipo adenomatoso en número de dos pólipos, los restantes tres pacientes presentaban como comorbilidad duodenopatía erosiva y parasitaria y hernia de hiato. Ésto coincide con las características de los pólipos hiperplásicos, que suelen ser a veces múltiples, y de los pólipos adenomatosos que son únicos o en escaso número (10). Otras revisiones encuentran resultados similares con 25% de pólipos múltiples (9).
El tipo de pólipo más frecuente fue el hiperplásico, con 69,56%, el cual está en el rango de la mayoría de los estudios, que se sitúa entre 50 y el 75% (7-11). En comparación a esos mismos trabajos, se encontró una frecuencia mayor de pólipos adenomatosos (26,08%) y similar frecuencia de pólipos inflamatorios (4,34%) que se encuentra entre el 3-5%(9). El 75% de los pacientes mayores de 60 años tenían pólipos hiperplásicos sin diferencia significativa en relación a ambos sexos.
En nuestra serie, los pólipos hiperplásicos no tuvieron displasia similar a lo reportado internacionalmente que el pólipo hiperplásico puro no degenera (10). Sin embargo, la incidencia de hallazgos histológicos sospechosos de malignidad oscilan entre el 0% y el 4% con un promedio de 0,11%. Raramente tejido displásico o adenomatoso está presente en el pólipo hiperplásico, estos cambios son considerados secundarios, se conoce como pólipo hiperplásico mixto y se sitúa en la categoría de pólipo neoplásico.
]]> Así mismo, los pólipos hiperplásicos pueden mostrar mayor riesgo de malignización en relación a un tamaño desde 40 mm, con un porcentaje de malignización del 44%. En pólipos adenomatosos la incidencia de malignización va del 6% al 75%(12). En esta serie se reporta que el 66,66% de los pólipos adenomatosos tenían displasia leve, y el 16,66% presentaron displasia severa que correspondió a un túbulo velloso y 1 paciente con pólipo adenomatoso sin displasia.Los hallazgos endoscópicos asociados fueron encontrados en 93,64% de los pacientes, correspondiendo a gastropatía erosiva en 6 (19,35%), duodenopatía erosiva en 4 (12,90%) y 3 (9,67%) en gastropatía congestiva, hernia de hiato y esofagitis péptica, cada uno, no encontrándose ningún otro hallazgo asociado en 2 (6,45%). Estos hallazgos difieren de lo encontrado por otros autores que reportan que el 96% de los pacientes con pólipos tenían algún tipo de gastritis asociada(9). Los pólipos gástricos se caracterizan por la escasez de manifestaciones clínicas que orienten hacia un diagnóstico de presunción. Aproximadamente el 50-60% de los pólipos se descubren de manera accidental, cuando son sintomáticos casi siempre suelen manifestarse por dolor y/o hemorragia (10). La técnica de polipectomía endoscópica empleada fue con pinza fría en un 86,95% y asa de polipectomia en 13,04% de los pacientes. No hubo complicaciones descritas en los procedimientos.
En conclusión, la frecuencia de pólipos gastroduodenales en el Servicio (1,38%) está dentro del rango mundial de hallazgos endoscopicos, con predominio del sexo femenino (60,87%), con edad mayor de 60 años (47,81%). Los pólipos extirpados fueron en su mayoría de tipo sésil, localizados en cuerpo gástrico, entre 5-10mm de tamaño y únicos. El tipo histológico más frecuente es el de pólipos hiperplásicos (66,47%) con un significativo porcentaje de pólipos adenomatosos (29,16%). Se encontró algún grado de displasia en el 83,33% del total de pólipos adenomatosos y no displasia en los pólipos hiperplásicos. Los hallazgos endoscópicos asociados hallados con más frecuencia fueron gastropatía erosiva, duodenopatía erosiva y gastropatía congestiva. Las técnicas de polipectomía más empleadas fueron la pinza fría y el asa de polipectomía de diatermia.
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