Dres. Norlan de la Cruz Alfonso*, Zuleyma Carolina de Jesús**, Guillermo Noa Pedroso***, Alberto Casanova Rivero****
Clínica Popular "Simón Bolívar" Mariara. Municipio Diego Ibarra. Estado Carabobo. Venezuela. E-mail: norlandelacruz@yahoo.es
* Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología
** Especialista 1 en Medicina Interna y Gastroenterología
***Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Residente de 3er año en Gastroenterología.
**** Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Cirugía General.
RESUMEN
Se presenta una paciente joven, de 28 años de edad, que acude a consulta de gastroenterología de la clínica popular "Simón Bolívar" por presentar náuseas, vómitos esporádicos, dolor abdominal, dispepsias y tumor abdominal. Al examen físico se constató una masa palpable en epigastrio, dura,móvil y dolorosa. Se le realizó ecografía abdominal que mostró una masa epigástrica, además, un embarazo. El examen contrastado de estómago y duodeno reveló defecto de lleno del estómago; la endoscopia digestiva alta evidenció un tricobezoar de gran tamaño que imposibilitó el avance del equipo. Tres meses después de realizársele cesárea se extrajo el tricobezoar gástrico a través de una gastrostomía anterior. La evolución fue satisfactoria y se le dio de alta con seguimiento por psiquiatría.
Descriptores DeCS: Tricobezoar, Tricobezoar Gástrico.
]]> SUMMARYA 28-year-old female patient was admitted to the gastroenterology consult of the "Simon Bolivar Popular Clinic". Her symptoms were: nausea, sporadic vomiting, abdominal pain, dyspepsia, and an abdominal tumor. After medical examination, a hard, painful moving mass located in the epigastry was stated. An abdominal ecography was showed an epigastric mass, in addition pregnancy was also detected.
A contrasted examination of the stomach and duodenum revealed a filling stomach defect. The high digestive endoscopy revealed a tricobezoar of large size that obstructed the advance of the equipment. Three months after making a Caesarean procedure, the gastric tricobezoar was extracted through a frontal gastrostomy. The patient evolution was satisfactory, and she was dismissed with psychiatric follow up.
DeCS descriptors: Tricobezoar, Gastric Tricobezoar.
Fecha de Recepción Sep. 2006- Fecha de Revisión Feb. 2007- Fecha de Aprobación. Abr. 2007
INTRODUCCIÓN
El término bezoar se deriva de las palabras badzher del árabe, padzhar del persa y beluzaar del hebreo, y significan antídoto contra veneno. Se pensaba que los bezoares, que eran obtenidos de animales, tenían poderes curativos.(1)
Los bezoares son concreciones en el tracto gastrointestinal que se incrementan en talla por la acumulación de alimentos o fibras no absorbibles. (2) Ellos son poco comunes pero cuando se presentan son encontrados en pacientes con trastornos de la motilidad gastrointestinal o con una historia de cirugía gástrica. (3)
Se ha reportado una incidencia de 5- 12 % en pacientes postgastrectomizados. Aunque es más común encontrarlos en el estómago, pueden localizarse en cualquier lugar desde el esófago hasta el recto. Cuando se localizan en el duodeno reciben el nombre de Síndrome de "Rapunzel" , evocando el cuento de los hermanos Wilhelm y Jacob Grimm que en 1812 escribieron la historia sobre Rapunzel; una joven que lanzaba su larga cabellera para que su enamorado el príncipe subiera a la torre donde se encontraba prisionera (4). En ésta localización son potencialmente peligrosos, por la posibilidad de obstrucción y perforación, otra complicación fatal es el sangramiento gastrointestinal, llegando a presentar una mortalidad de un 25-30 % si no son tratadas. (5)
Los bezoares pueden estar formados por diferentes sustancias como raíces o tallos de plantas, hojas (fitobezoar), que son los más frecuentes, pelos (tricobezoar), leche y sus derivados (lactobezoar) y medicamentos. (6)
]]> El tricobezoar está compuesto por pelos, mucus y grasas no absorbibles. Las proteínas del pelo son desnaturalizadas por el ácido gástrico, y se tornan de color negro independientemente del color del cabello ingerido, formando una pelota o masa compacta, fermentada y putrefacta. La tricotilomanía o impulso incontrolado de arrancarse el propio cabello, más la tricofagia son alteraciones psicológicas que condicionan la aparición del tricobezoar. (7)REPORTE DEL CASO
Se trata de una paciente femenina, raza blanca, de 28 años de edad, que acude a consulta de gastroenterología remitida de su área de salud por presentar epigastralgia, náuseas, vómitos con restos de alimentos y tumor palpable en epigastrio. La paciente se queja que no pude ingerir muchos alimentos sólidos por la sensación de plenitud gástrica, dolor abdominal y náuseas, seguido de vómitos. Dicha sintomatología se había agudizado en el último mes. Su esposo que la acompaña al interrogatorio, nos informa que desde pequeña tiene el hábito de ingerir su propio pelo, planteamiento que ella rechaza.
Al examen físico: Datos positivos.
Abdomen: plano, simétrico, que sigue los movimientos respiratorios, suave, depresible, en epigastrio se palpa una tumoración grande, de aproximadamente 12 cms, ovalada, dura, móvil, de superficie lisa, ligeramente dolorosa.
Se decidió realizar ecografía abdominal donde se aprecia a nivel de epigastrio una masa tumoral que emite una gran sombra acústica, Fig. 1, fortuitamente se constata un embarazo, Fig. 2, lo que contraindicó la realización de una tomografía abdominal.
Se realizó endoscopia digestiva superior, donde a nivel del cuerpo alto, en su unión con el fundus se observó una gran masa compacta de color negro que ocupa toda la luz, constituida por pelos y secreción mucosa blanquecina, que impidió el paso del equipo, Fig.3.
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Se le indicó un estudio contrastado del tracto digestivo superior para valorar la magnitud de la extensión del bezoar y su posible compromiso con duodeno. Se apreció evidentes defectos de repleción gástrica. Fig.4.
Se consultó con ginecobstetra para seguimiento prenatal de la paciente, además de la nutricionista. Durante su embarazo mantuvo buena ganancia de peso y a las 39 semanas se le practicó cesárea con un producto de buen peso y apgar. A los 3 meses y medio acudió nuevamente por agudización de sus síntomas, se decidió interconsultar con servicio de cirugía y se planificó intervención quirúrgica para extracción del tricobezoar mediante gastrostomía anterior. Fig.5 y 6.
Al corte y estudio anatomopatológico se constató masa compacta constituida por pelos y presencia de restos de materia alimentaria. Fig.7.
DISCUSIÓN
]]> Los tricobezoares se observan en mujeres en el 90% de los casos y en menores de 30 años en el 80%, entre otros factores en la génesis de la entidad está la longitud del cabello, cantidades de cabello ingeridas, disminución del peristaltismo, alteración de la mucosa, secreción ácida y contenido de grasa en la dieta (1,2).La paciente que se presenta es joven, dato que coincide con la literatura; tiene un cabello abundante, lo que puso en duda inicialmente la posibilidad de tricotilomanía y tricofagia. Es muy difícil el diagnóstico ya que el paciente niega o trata de ocultar este hábito.
Posteriormente, al interrogatorio se recoge por afirmación del esposo que la paciente acostumbra a llevarse el pelo a la boca desde niña. Se cree que el cabello es atrapado en los pliegues gástricos y retenido debido a una insuficiente superficie de fricción la cual es necesaria para la propulsión (1).
La enfermedad presenta los siguientes síntomas: masa móvil en el epigastrio (70%), náuseas y vómitos (64%), hematemesis (61%), pérdida de peso (38%) y diarrea o constipación (32%) aunque muchas veces cursa de forma asintomática hasta lograr tener mayor tamaño, es decir la sintomatología es muy variada. Los mismos van a estar relacionados con la magnitud del bezoar y la presencia o no de complicaciones. (1,3, 8,9)
El pseudoquiste del páncreas, el neuroblastoma, los tumores gástricos, la hepatomegalia y la esplenomegalia son los diagnósticos diferenciales más importantes a realizar ante una tumoración palpable en epigastrio. (1,2).
Una de las complicaciones más importantes es la obstrucción gástrica y de intestino delgado, otras son las ulceraciones gástricas, perforación, ictericia obstructiva, pancreatitis aguda, malabsorción y enteropatías perdedoras de proteínas. (8,9).
Los bezoares indisolubles deben ser removidos mecánicamente, ya sea por endoscopia o por medio de cirugía, pero la eliminación endoscópica es tediosa. Soehendra eliminó un bezoar de 15x7 cm. y requirió tres sesiones de endoscopia y más de 100 intubaciones (11). Si el tamaño del bezoar es muy grande se debe remover quirúrgicamente (3, 8,10).
La recurrencia y la necesidad de reoperación son raras. Se recomienda seguimiento psiquiátrico para disminuir la frecuencia de recurrencias (1).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Balik E, Ulman I, Taneli C and Demircan M. The Rapunzel syndrome: A case report and review of the literature. Eur J Pediatr Surg 1993.3: 171-173. [Medline] [ Links ]
2. Beauregard Ponce GE, Martínez Acosta FA, Castañeda Flores JL, García Cabañez CG, Alonzo Carrillo CA y Pavón del Rivero F. Tricobezoar. Salud Tab 2001; 7(1): 372-374. Imbiomed. [ Links ]
3. Florentino J, Oneto A, Salgueiro F y Cassella R. Tricobezoares: Una rara entidad con implicancias quirúrgicas [publicación en línea] 2003 [fecha de acceso 24 de abr 2003]. Disponible en: http://www.paideianet.com.ar/trico.htm [ STANDARDIZEDENDPARAG] [ Links ]
4. Vaughan ED, Sawyer JL and Scott HW. The Rapuncel syndrome: an unusual complication of intestinal bezoar. Surgery 1968; 63: 339-343. [Medline] [ Links ]
5. Velasco Sánchez B y Paredes Esteban R.M .Tricobezoar: un problema psicológico. An Esp Pediatr 2001; 55:383-384 [ Links ]
6. David Loja, José Alvizuri, Maricela Vilca y Mario Sánchez.. Síndrome de Rapunzel: tricobezoar gastroduodenal. An.Fca.med. v.64 n.1 Lima ene/mar.2003. [ Links ]
7. Bernal Reyes R, Olvera Zamora F y Guerrero Hernández RE. Tricobezoar: presentación de tres casos, perfil clínico y psicológico. Rev Gastroenter 2005; 70 (1): 67-72. [ Links ]
8. Ocampo del Prado LC, Cervantes Bustamante R, Mata Rivera N, Zarate Mondragón F y Ramírez Mayans JA. Tricobezoar. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Acta Pediatr Méx 2003; 24(3):194-7. [ Links ]
9. Alonso SM, Mata MB, Casanova AB, Belinchón PP y Coral LM. Tricobezoar gástrcio como forma de presentación atípica de enfermedad celíaca. An Pediatr (Barc) 2005; 62:601-602. [ Links ]
10. Wang YG. Seitz U. Li ZL. Soehendra N. Qiao XA. Endoscopic management of huge bezoars. Endoscopy. 30(4): 371-4, 1998 May. [ Links ] ]]>