Dres. Guzmán Amador*, Nava Gustavo**, Martínez Yolette*, Ruíz María Elena**, Madrid Ilbia**, Vasallo Miguel*, Aldana Leyda*, Fernández Saturnino*, Nishimura, Mitsuko*, Chacón Néstor*, Pérez Armando*, Ortega Damelis*, Carrasco Alfonsina*.
*Hospital Universitario de Caracas, Servicio de Gastroenterología y Cirugía. Venezuela. ycnaar@gmail.com
**Instituto de Anatomopatológico Dr. José Antonio O'Daly. Universidad Central de Venezuela, Caracas. Venezuela.
RESUMEN
Los tumores de la papila de Vater constituyen tumores de aparición inusual. Su incidencia es menor al 5% de los tumores del tracto gastrointestinal. La edad de aparición es variable siendo mayor entre los 50-70 años, predominando en el sexo masculino. Una incidencia menor lo constituyen los tumores neuroendocrinos de la ampolla, los cuales tienen aproximadamente 105 casos como reporte en la literatura mundial.
Presentamos a un paciente masculino de 53 años de edad, quien consulta por pérdida de peso, dolor abdominal, ictericia obstructiva. Ultrasónido Abdominal y TAC abdomino pelvica: Hepatomegalia. LOEs hepáticos. Barro vesicular. Dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas, LOE de cabeza de pancreas. Se le realiza duodeno pancreatectomia de Whipple con hemorragia digestiva a repetición. El estudio histológico mostró un carcinoma neuroendocrino de la papila duodenal, tipo I (epitelial) grado III.
Palabras Clave: tumores de papila, carcinoma neuroendocrino de la papila de Vater, duodeno pancreatectomia de Whipple.
SUMMARY
Tumors of the papilla are unusual entities. The incidence is less than 5 % of all new digestive tract neoplasms. It may occur in all age groups, but they are more prevalent in people aged 50-70 years, a slight male predominance. Endocrine neoplasms have a less incidence and only 105 cases are reported in the literature. A case of a 53-year-old male with weight loss, abdominal pain, obstructive jaundice is reported. Abdominal ultrasonography showed hepatomegaly, hepatic lesions, biliary sludge, and pancreatic lesion with intra-extra hepatic biliary tract dilatation. He had a successive upper digestive bleeding, pancreaticoduodenectomy was performed. Histological evaluation showed neuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater, Type I (epithelial) Grade III.
]]> Key Words: Papillary tumors, neuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater, Pancreaticoduodenectomy of Whipple.Recibido Sep. 2006. Revisado Jun 2007. Aprobado Ago. 2007.
INTRODUCCIÓN
El "Sistema Vateriano", nombre con el que se designa actualmente a las estructuras que constituyen el sitio de drenaje biliar y pancreático principal a la luz del duodeno, está constituido por las siguientes estructuras anatómicas: la papila duodenal mayor, el ducto biliar común (colédoco), el ducto pancreático mayor (de Wirsung), la ampolla de Vater (de estar presente) y el esfínter de Oddi. La complejidad de las estructuras circundantes a la papila duodenal, debido, entre otras cosas, a la presencia de diversas variantes anatómicas en el sistema de drenaje pancreato-biliar, ha llevado a la imposibilidad en algunos casos de determinar el sitio primario de origen de algún tumor localizado en esta área. Ésto ha traído como consecuencia que algunos autores hayan agrupado dichas lesiones en los llamados "tumores de la región ampular", considerando dentro de esta clasificación, tanto a los tumores propios de la ampolla de Vater como a los tumores duodenales periampulares. Dentro de la ampolla de Vater hay una transición de epitelio pancreatobiliar del ducto biliar común (colédoco) y del ducto pancreático mayor (de Wirsung) a epitelio de tipo intestinal del duodeno periampular, lo cual constituye un factor de riesgo para el desarrollo de neoplasias en esta zona.
Los tumores de la papila de duodenal son tumores de aparición inusual. El 90% de los tumores de la región ampular son malignos. Su incidencia varía del 1 al 5% de los tumores del sistema gastrointestinal. La edad de aparición es variable, siendo mayor entre los 50-70 años, predominando en el sexo masculino. Desde el punto de vista quirúrgico, se consideran más resecables que los tumores de vías biliares extrahepáticas y que los tumores de cabeza del páncreas.
Existen diversas condiciones asociadas a la aparición de tumores malignos de la región ampular, como la presencia de adenomas ampulares, la poliposis adenomatosa familiar, neurofibromatosis, la presencia de neoplasias malignas en otras localizaciones (colon, próstata, mama, etc.), exposición a hidrocarburos aromáticos policíclicos, ascariasis biliar, páncreas anular y hemofilia.
El 92% aproximadamente de los tumores de región ampular son adenocarcinomas. De éstos, hasta un 50% son de tipo intestinal y un 20% son de tipo pancreatobiliar. Los tumores neuroendocrinos tienen una incidencia significativamente menor (2%), teniendo como reporte en la literatura mundial aproximadamente 105 casos.
CASO CLÍNICO
Masculino, 53 años, cardiópata dilatado, hipertenso controlado, quien inicia enfermedad actual en mayo de 2005 con pérdida de peso progresiva de 10 Kg, dolor abdominal en epigastrio tipo opresivo-punzante, fuerte intensidad, no irradiado, que cede con antiespasmódicos, ictericia y coluria AP, cardiopatía hipertensiva dilatada en tratamiento con carvedilol, espironolactona, digoxina, ASA. Examen físico: PA 120/90 mmHg. FC 92 FR 14 Peso 60Kg Talla 1,78mts IMC 18,9.Palidez cutáneo mucosa, ictericia. AP, cardiopatía hipertensiva dilatada en tratamiento con carvedilol, espironolactona, digoxina, ASA. Examen físico: PA 120/90 mmHg. FC 92 FR 14 Peso 60Kg Talla 1,78mts IMC 18,9.Palidez cutáneo mucosa, ictericia. No adenopatías, respiratorio sin alteraciones CV A`pex desplazado en 6to EII con LAA. Abdomen blando, deprimible, hepatomegalia. Neurológico sin alteraciones. Laboratorios: anemia microcítica hipocrómica, hiperglicemia, elevación de aminotrasferasas, fostatasa alcalina elevada, gammaglutamil transpeptidasa elevada, hiperbilirrubinemia a expensas de la directa.
En el Instituto Anatomopatológico Dr. José A. O`Daly se recibió espécimen quirúrgico de gastroduodenopancreatectomía proximal (resección de Whipple) más colecistectomía. Las curvaturas mayor y menor del estómago midieron 19 y 5cm de longitud respectivamente. El duodeno midió 22cm de longitud por 3,5cm de diámetro máximo. La cabeza del páncreas midió 4,5x2x1,5cm A la apertura de la pieza la papila duodenal se encontró totalmente sustituida por lesión tumoral, de aspecto ulcero-infiltrante, midió 5,5x3cm Al corte es de color blanco-amarillento, e infiltraba en profundidad toda la pared del duodeno, colédoco y cabeza del páncreas. A la disección de las vías biliares, el colédoco se encontró marcadamente dilatado, midió 5cm de longitud por 1,3cm de diámetro máximo. Alrededor del mismo se identificaron tres (3) ganglios linfáticos pericoledocianos, el mayor de 1,5cm de diámetro. En la cara posterior de la segunda porción del duodeno, se observó plastrón ganglionar de 4x3 cm, amarillento, firme. La vesícula biliar midió 10cm de longitud por 4cm de diámetro máximo; y no mostró particularidades macroscópicas.
El estudio histológico mostró un carcinoma neuroendocrino de la papila duodenal, tipo I (epitelial) grado III, con infiltración de toda la pared duodenal, segmento de colédoco y cabeza del páncreas. Adicionalmente se encontró infiltración vasculo-linfática y perineural, así como metástasis a los tres ganglios linfáticos pericoledocianos y al plastrón ganglionar pancreatoduodenal posterior.
El estudio inmunohistoquímico mostró positividad difusa, de fuerte intensidad, para cromogranina y enolasa neuronal específica. La proteína S100 resultó focalmente positiva, con fuerte intensidad.
DISCUSIÓN
Los tumores de la ampolla de Vater son de aparición poco frecuente y de éstos la mayor incidencia la tienen los adenocarcinomas. Sin embargo, un grupo menor lo constituyen los tumores neuroendocrinos de los cuales encontramos muy poca incidencia. En el año 2000 la OMS clasifica los tumores endocrinos como: I tumores endocrinos diferenciados (carcinoides), II carcinomas endocrinos diferenciados (carcinoides malignos) y III carcinomas pobremente diferenciados (carcinomas de células pequeñas). Esta última categoría incluye a los carcinomas neuroendocrinos de células grandes y de células pequeñas. Los criterios histológicos que permiten diferenciar los tumores carcinoides clásicos y atípicos de los carcinomas neuroendocrinos incluyen la actividad mitótica (más de 10 mitosis en 10 campos de mayor aumento) y la presencia de extensas áreas de necrosis. Nuestro caso cumple con los criterios anteriormente mencionados, siendo además reactivo a tres (3) marcadores inmunohistoquímicos de naturaleza neural-neuroendocrina.
Los pacientes con diagnóstico de tumores de ampolla de Vater no presentan clínica ni paraclinicos para ser clasificados como síndrome carcinoide(1). Dentro de los tumores neuroendocrinos del tubo digestivo, cerca del 50% se localizan en el íleon, el 7% se localizan en el colon y el 4% tanto en el estómago como en el recto. Sólo un 2% se localizan en el duodeno. Los tumores neuroendocrinos de la región ampular representan cerca del 30% de los que afectan al intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno proximal).
Los carcinomas de ampolla de Vater del tipo endocrino son asintomáticos en su mayoría y encontrados accidentalmente y los que tienden a dar síntomas clínicos están relacionados con obstrucción biliar intermitente caracterizados por dolor abdominal, pérdida de peso, melena, ictericia y recurrente pancreatitis(2). En el caso que presentamos, el paciente cursó con algunos de estos sintomas a excepción de la pancreatitis recurrente. El manejo es quirúrgico dado por resección local o duodeno pancreatectomia de Whipple. Sin embargo, los datos disponibles son limitados, debido a la alta morbilidad y mortalidad perioperatoria que estan presentes en estos pacientes(3). Los carcinomas neuroendocrinos comprenden un espectro de lesiones con diferente morfología y comportamiento clínico. El más descrito recientemente es el carcinoma neuroendocrino de celulas grandes, originalmente reportado por Travis y colaboradores de localización pulmonar(4, 5). Los carcinomas neuroendocrinos de celúlas pequeñas de la región ampular han sido reportados con incidencia mayor en pacientes masculinos, con media de sobrevida de 10 meses y características histológicas idénticas a los carcinomas de celúlas pequeñas de pulmón con un comportamiento clínico extremadamente agresivo y metástasis tempranas siendo de mal pronóstico(6, 7).
Deben estudiarse series más grandes de tumores de esta naturaleza, para poder establecer alguna conclusión clínica o pronóstica. Nuestro caso presentó un curso clínico violento con la muerte del paciente a los pocos meses del diagnóstico, lo cual sugiere que los carcinomas neuroendocrinos de la región ampular muestran el mismo comportamiento agresivo de su contraparte pulmonar.
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