Dra. Escalante B., Nancy B*.
*Médico Adjunto. Unidad de Gastroenterología Hospital Clinico de Maracaíbo y Cofundadora Fundación Zuliana Del Hígado Consulta de Hígado. Maracaibo- Edo. Zulia. Venezuela. nancyes@telcel.net.ve
RESUMEN
Objetivos: La hepatitis C constituye un serio problema de salud pública tanto a nivel mundial como en nuestro país. El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de conocimiento de residentes e internos de Medicina Interna con respecto al despistaje, diagnóstico y manejo de la hepatitis C. Método: Se utilizó un cuestionario donde se investigó los conocimientos básicos sobre factores de riesgos, manejo de pacientes, diagnostico y tratamiento, el cual fue suministrado a 54 médicos Residentes e Internos de 4 hospitales públicos de Maracaibo y a 31 médicos especialistas(internistas, hematólogos y gastroenterólogos). Resultados: Más de la mitad de los médicos,(61.1%) no interrogan de rutina a sus pacientes sobre presencia de factores de riesgo. La mayoría identificó como factores de alto riesgo al uso ilícito de drogas EV, transfusiones en 1982, y contactos sexuales múltiples; sin embargo 66.6% sobreestimaron factores de riesgo como el de recién nacido de madre infectada con el virus de la hepatitis C (VHC) y 90.7% sobreestimaron el de contacto sexual monogámico. Sólo un 30.5% de los participantes reportó que haría el despistaje de la hepatitis C en pacientes con ALT elevadas. Hubo una baja proporción de médicos que refieren los casos con hepatitis C al especialista (24%) y 48.1% de los residentes e internos desconoce el tratamiento actual para la hepatitis C. Conclusiones: Existe un conocimiento deficiente e inadecuado con respecto a factores de riesgo para la hepatitis C entre médicos residentes e internos, con lo cual se estaría dejando de diagnosticar una proporción significativa de pacientes con hepatitis C en esta asintomática.. Hay confusión en cuanto al manejo de los pacientes y su orientación. Para corregir las deficiencias, es importante que se desarrollen en los programas de enseñanza, actividades educacionales, más orientadas e interactivas, donde se haga hincapié en factores de riesgo, manejo y diagnóstico de la hepatitis C.
Palabras claves: Hepatitis C, encuesta, educación médica.
SUMMARY
Objetive: Hepatitis C is a serious public health problem, both nationally and worldwide. The objective of this study was to assess basic knowledge of Internal Medicine Residents and Interns on factors, screening, diagnosis and management of Hepatitis C,. Method: We administered a questionnaire to 54 Internal Medicine Residents and Interns at 4 hospitals in the city of Maracaibo, as well as 31 specialists (internal medicine, hematology and gastroenterology). Results: More than half of the Interns and residents (61.6%) never asked their patients for risk factors for hepatitis C. Most of the participants identified high risk factors such as IV drug use, transfusions in 1982 and multiple sexual contacts. However, 66.6% over -estimated risk factors such as infant born to HCV infected mother, and 90.7% overestimated monogamous sexual contact. Only 30.5% of the participants reported screening for hepatitis C in patients with elevated ALT, and referral to a specialist was very low (24. Furthermore, 48.1% lacked knowledge on current therapy for hepatitis C. Conclusions: There is an inappropiate knowledge among Internal Medicine Residents and Interns with respect to risk factors. These findings may suggest that a significant proportion of patients with hepatitis C may remain undiagnosed, despite receiving medical care. There is confusion regarding management and decision making. To overcome these deficiencies, more interactive oriented ,educational activities , focusing on risk factors and management of hepatitis C, are needed and should be available in teaching programs to facilitate diagnosis in a presymptomatic stage of the disease.
Key Words: Hepatitis C, survey, medical education.
Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aprobado Mar. 2008.
]]> INTRODUCCIÓNLa hepatitis C continúa siendo un serio problema de salud pública tanto a nivel mundial como nacional. De acuerdo con la OMS, se estima que 3% de la población mundial ha sido infectada con el virus de la hepatitis C (VHC) y mas de 170 millones de personas están crónicamente infectadas1,2. Una de las características más relevantes de esta enfermedad, es su propensión a la cronicidad en 85% de los casos y se estima que aproximadamente 20% de estos, progresan a cirrosis en unos 20 años. Una vez desarrollada la cirrosis, el riesgo de desarrollar carcinoma de hígado es de 7% por año.3.
La mayoría de los pacientes con hepatitis C están asintomáticos y desconocen que están infectados, hasta el momento del diagnóstico, el cual muchas veces se llega de manera fortuita, mediante un examen de rutina, o al momento de donar sangre4.
Es importante poder identificar en la etapa presintomática a estos individuos, en vista de que en la actualidad se dispone de un tratamiento efectivo donde se obtiene una respuesta virológica sostenida global en 50 a 56% de estos enfermos. 5,6. El conocimiento e identificación de los factores de riesgos para la hepatitis C, es imprescindible para poder pesquisar a esta población de pacientes7. El diagnóstico temprano, también permite educar al paciente con respecto a sus hábitos, y estilo de vida (ingesta de alcohol, obesidad, agentes hepatotóxicos), así como maneras de prevenir la transmisión a otros8, 10. En vista de lo importante que resulta el diagnóstico temprano, sería beneficioso, que los médicos, y sobretodo los residentes e internos, que representan la generación del futuro, estén en capacidad de identificar a aquellos individuos de alto riesgo para la hepatitis C, y que puedan diagnosticar y orientarlos en forma adecuada, para poderlos tratar oportunamente. Usando una metodología observacional, se suministró un cuestionario a residentes e internos de medicina interna de 4 hospitales públicos, de la ciudad de Maracaibo, y a un grupo de especialistas (médicos internistas, hematólogos, y gastroenterólogos) de un hospital privado y del Banco de Sangre Central, a fin de evaluar conocimientos básicos, sobre factores de riesgo, diagnóstico y manejo de la hepatitis C.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Se suministró un cuestionario anónimo y no anunciado, de dos páginas, adaptado de Shehab TM y Lok A .11 a 54 médicos internos y residentes de 4 hospitales públicos de la ciudad de Maracaibo y a 31 médicos especialistas (internistas, hematólogos, gastroenterólogos) de los hospitales públicos del Banco de Sangre Central y de un hospital privado. Este grupo de médicos especialistas, en su mayoría, eran los adjuntos adscritos a los servicios asistenciales que fueron visitados, y quienes voluntariamente se prestaron a contestar la encuesta suministrada a los residentes e internos.
Este cuestionario se suministró previo a una conferencia educacional sobre hepatitis C, la cual era impartida en las respectivas instituciones de salud, donde trabajan los médicos. Se le entregó el cuestionario, a los médicos que estaban presentes para el momento de la conferencia, permitiéndoseles hasta 30 minutos para constatarla. No se permitió contestar el cuestionario, posterior a la conferencia impartida. Las respuestas correctas fueron determinadas de acuerdo a pautas y guidelines publicadas y al Consenso del NIH y del CDC10, 15.
Características del Cuestionario
El cuestionario consta de tres partes:
]]> 1- Preguntas sobre Epidemiología: factores de riesgos (adicción a drogas EV, transfusión sanguínea en 1982 y en 1994, contacto sexual múltiple, contacto sexual monogámico, recién nacido de madre infectada con VHC, contacto doméstico) donde a los participantes, se les solicitaba señalar en cada factor de riesgo, si el riesgo era alto o bajo para desarrollar la infección.Además se les solicitaba si preguntaban de rutina a todo paciente sobre la presencia de factores de riesgo para hepatitis C. Se les solicitó señalar si solicitaban el anti-VHC como despistaje, en casos concretos, como todo paciente con enzimas hepáticas elevadas; en pacientes con enzimas hepáticas elevadas y factores de riesgo para hepatitis C; en pacientes con enzimas elevadas sin factores de riesgo; y en pacientes con enzimas normales con factores de riesgo para hepatitis C.
2. La segunda parte evaluó manejo del paciente y tratamiento, donde se les presentaron dos casos clínicos cortos, hipotéticos: uno con ALT elevadas y factores de riesgo, y otro con ALT normales, Anti-VHC positivo y sin factores de riesgo. (Ver Anexo 1). Además incluía una pregunta sobre cuál es en la actualidad el tratamiento para la hepatitis C. Al final de esta parte, se suministró 5 enunciados sobre la hepatitis C, donde se les solicita a los participantes que respondan con verdadero o falso.
3. La tercera parte del cuestionario consta de solicitud de información relacionada con sexo, años de graduado, status o especialidad y numero de pacientes con hepatitis C atendidos o vistos en el año 2006.
RESULTADOS
Características de los Participantes
Del total de 85 participantes que completaron la encuesta, 63.5% eran residentes de Medicina Interna y Gastroenterología (4), 9.4% eran Internos de Medicina Interna y 36.4% era un grupo de especialistas (médicos internistas, hematólogos y gastroenterólogos). (Tabla 1).
Para efectos del estudio, no se compararon los dos grupos de residentes e internos con el de médicos especialistas. Solo se describen los resultados de estos últimos, a manera de información adicional. Del total de participantes ,45.8% tenían entre 1 a 5 años de graduado, 21.1% tenían entre 6 a 10 años de graduado y 32.9% tenían mas de 10 años de graduado. (Tabla 2).
La mayoría de los residentes e internos (92.5%) reportaron como factor de riesgo elevado al uso ilícito de drogas EV, transfusión sanguínea en 1982 (62.9%) y contactos sexuales múltiples (75.9%). Sin embargo una gran proporción de estos, sobreestimaron factores de riesgo como el de recién nacido de madre infectada con VHC, (66.6%) y contacto sexual monogámico (90.7%). Además, un porcentaje considerable (44.4%) todavía consideró a las transfusiones sanguíneas después de 1994, como de alto riesgo.
Más de la mitad de los residentes (61.1%) y 48.3% de los especialistas reportaron que no preguntan de rutina a los pacientes sobre la presencia de factores de riesgo para la hepatitis C. (Tabla 3).
El 88.8% de los residentes e internos respondió que le haría despistaje para hepatitis C a todo paciente con enzimas hepáticas elevadas y factores de riesgo para hepatitis C, sin embargo llama la atención, que sólo un 18,5%, reportó que le hace despistaje para hepatitis C a pacientes con enzimas elevadas, y solamente un 37 % le practicaría el anti VHC a pacientes con factores de riesgo y enzimas hepáticas normales.
Manejo de Pacientes (Tabla 4)
Las preguntas sobre manejo de pacientes se basaron en la presentación de dos casos clínicos hipotéticos: En el primer caso, se ofreció varias conductas al participante en cuanto a su decisión: de referir al paciente al especialista (en este caso al hepatólogo o gastroenterólogo con experiencia en el manejo de estos pacientes) o de observar al paciente y referirlo al desarrollar síntomas, o de tranquilizar al paciente diciéndole de qué se trata de una hepatitis aguda.
En el primer caso hipotético, con enzimas elevadas ALT 150 U/L y asintomático, con factores de riesgo,, sólo un 24% de los residentes e internos reportaron referir al paciente. Llama la atención que 40.7%, reportaron que observarían al paciente y lo referirían en caso de desarrollar síntomas. En el grupo de especialistas la mayoría optó por referir al paciente al especialista (74.1%).
]]> Cuando se les preguntó cuál o cuáles pruebas le practicaría, un 61.1% de los residentes e internos respondieron que le practicaría el Anti VHC (ELISA) y 48.1% le practicarían además el AgsHB. En el segundo caso (Tabla 4), con ALT y Anti VHC positivo sólo un 29.6% de los residentes e internos referirían al paciente al especialista y una proporción mayor (46.2%) reportaron que observarían al paciente y lo referirían en caso de desarrollar síntomas. Mas aún, 22.2%, respondieron que tranquilizarían al paciente diciendo que es inmune a la hepatitis C. Al solicitar las pruebas de diagnóstico, 31.4 % respondieron que le solicitarían el ARN VHC por PCR, 29.6% señaló al Anti VHC por RIBA. En este caso clínico la cuarta parte de los internos y residentes (25.9%), respondió no saber que solicitar. En el grupo de especialistas, llama la atención el 22,5% de médicos que respondieron no saber que prueba solicitar.Tratamiento (Tabla 5)
Se les solicitó escoger entre 4 posibles tratamientos, el tratamiento actualmente aprobado para la HVC y solamente un 16.6% de los residentes e internos respondió acertadamente con el tratamiento combinado de Peg Interferon y Ribavirina por 6 meses a 1 año. En el grupo de especialistas sólo un 32.2% respondió acertadamente. En ambos grupos el porcentaje de médicos que desconocían el tratamiento para la hepatitis C, fue muy alto de 48.1%.
Enunciados sobre la hepatitis C (Tabla 6)
Se suministró un total de 5 enunciados sobre la hepatitis C, dentro de los cuales cabe señalar que el 72.2% de los residentes e internos, respondieron correctamente el enunciado sobre el VH C como responsable de infección crónica en el 85% de los casos, al igual que la gran mayoría estaba claro en cuanto a la infección crónica como causa frecuente de cirrosis y una de las principales causas de cáncer de hígado.
Sin embargo, todavía entre 24% de los residentes e internos existe creencia de que hay vacuna para la hepatitis C. Además, 72.2% de los residentes e internos consideran que el principal modo de trasmisión de la hepatitis C es el contacto sexual.
DISCUSIÓN
La hepatitis C sigue siendo un reto para los clínicos, pese a que la incidencia de nuevos casos ha declinado. Es un serio problema de salud pública tanto a nivel mundial como nacional. En Venezuela, las enfermedades crónicas del hígado constituyen la décima causa de muerte12. En Venezuela se ha reportado una seroprevalencia en donantes voluntarios de 0.6 a 1.2%13.
]]> Estudiando factores de riesgo, Garassini y cols. detectaron 40 pacientes con Anti VHC positivo los cuales tenían factores de riesgos asociados como transfusiones (60%) cirugías previas y transfusión (27%), hemodiálisis (35%), cirugías previas sin transfusión (25%) y antecedentes odontológicos (7.5%)14.El hecho de que 80 a 85% de los casos agudos progresan a infección crónica, y que la mayoría de los pacientes con hepatitis C cursan en forman asintomática hasta que se desarrolla la enfermedad hepática avanzada, nos da a entender la importancia de la identificación de los individuos de alto riesgo para desarrollar al enfermedad15.
Es esencial que los médicos sepan reconocer cuales son estos factores de riesgos y como preguntar por ellos, a fin de diagnosticar oportunamente en etapa asintomática y poder instaurar el tratamiento. En el presente estudio, se evidencia que hay ciertas deficiencias de conocimiento en cuanto al diagnóstico y manejo de la hepatitis C. A pesar de las recomendaciones tanto del Centro para el Control de Enfermedades CDC y de la Conferencia de Consenso del NIH10,16, sobre preguntarle a todo paciente sobre factores de riesgo, mas del mitad de los médicos (61.1%) no interrogan de rutina a sus pacientes sobre la presencia de factores de riesgo.
Además sólo un 18.5%, le haría despistaje para hepatitis C a pacientes con enzimas hepáticas elevadas, pese a las recomendaciones del NIH y sólo un 37%, le practicaría despistaje a pacientes con factores de riesgo, con enzimas normales. Estos hallazgos hacen suponer que un subgrupo importante de pacientes con enfermedad asintomática, se estaría dejando de reconocer o diagnosticar, pese a estar recibiendo atención médica.
De igual manera, en los resultados se evidenció cierta inseguridad en el manejo de los pacientes, reflejado por el hecho de que 46.2% de los residentes, observaría al paciente con Anti VHC positivo y lo referiría al especialista sólo en caso de desarrollar síntomas, y en el caso hipotético, de enzimas hepáticas elevadas con factores de riesgo, también el 40.7% de los médicos observaría al paciente, y sólo en caso de desarrollar síntomas, lo referirían al especialista. Con estos resultados, se puede dejar entrever que la atención del paciente es subóptima y que un porcentaje importante de pacientes, se pudiera estar perdiendo la oportunidad de recibir tratamiento en una etapa temprana de la enfermedad.
El desconocimiento del tratamiento para la hepatitis C, como fue demostrado en los resultados, de parte de una considerable proporción de médicos, refleja un deficiente manejo del paciente una vez diagnosticada la enfermedad. Otros autores han reportado resultados similares utilizando el método de encuestas por correo y también de manera directa, a nivel de médicos de atención primaria, médicos familiares y un grupo de residentes de medicina interna17,19. En estos estudios se ha reportado que que el conocimiento a nivel de residentes de medicina interna en cuanto a despistaje y manejo de la hepatitis C, es subóptima y que podría mejorar11.
En nuestro estudio, estamos conscientes de las limitaciones en cuanto a la muestra de residentes e internos, que pudiera no representar al total de la población de residentes, para poder generalizar., En el futuro visitaremos el resto de los hospitales para encuestar un mayor número de médicos incluso a nivel nacional, en otros estados del país. .Además, sería interesante repetir la encuesta en un futuro, para hacerle un seguimiento al desempeño de los residentes, en el tiempo y evaluar, como influyen actividades educativas mas orientadas y dirigidas. A fin de poder hacer un estudio comparativo entre los dos grupos, esperamos encuestar a un mayor numero de especialistas.
En resumen, podemos concluir que hay deficiencias en cuanto al conocimiento de aspectos epidemiológicos de la enfermedad, sobre todo en cuanto a factores de riesgo con lo cual se estaría subdiagnosticando posibles enfermos, que pudieran beneficiarse de un tratamiento oportuno. Estos hallazgos, nos indican que se deben desarrollar más actividades educativas, orientadas, con mayor participación de los médicos y de tipo interactiva, haciendo énfasis en las áreas de mayor confusión y deficiencias, como las demostradas mediante el cuestionario20. Pensamos también, que estos resultados son de utilidad en las futuros programas de enseñanza, ya que facilitaría al docente, a reforzar e insistir más en los aspectos donde hay mayor confusión y desinformación La enseñanza con respecto a la hepatitis C, debe estar dirigida hacia la identificación de los pacientes en etapa asintomática y enfatizar, en la interrogación sobre factores de riesgo de hepatitis C, para optimizar la pesquisa de estos pacientes21.
ANEXO 1
Caso Clínico 1
]]> - Hombre de 55 años de edad- Asintomático y se considera una persona sana ALT elevada (150U/L)
- Uso de drogas endovenosas en 1970.
Caso Clínico 2
- Mujer de 32 años ALT y AST normales
- Sana y asintomática
- Anti VHC positivo sin factores de riesgo
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