Dres. Veitía G*, Paredes R*, Sandoval C*, Armas V*, Guzmán M*, Del Valle D*, Mago E*, Vásquez F*, Narváez M*, Mutti L*, Rodriguez M*, Rojas B*, Khassale M*, Hernández I*, Landaeta J*.
*Servicio de Gastroenterología. Hospital Vargas de Caracas. gveitia@cantv.net.
RESUMEN
La enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad recurrente relacionada con el flujo retrógrado del contenido gástrico al esófago, con o sin daño tisular a dicho nivel. La Hernia Hiatal (HH) se asocia con ERGE, y se ha relacionado con grados severos de la enfermedad (Esofagitis Erosiva Severa y Esófago de Barrett). Objetivo: Describir la presencia y las alteraciones a nivel de la mucosa esofágica reportadas endoscópicamente en los pacientes que consultan con síntomas de ERGE al servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas. Pacientes y métodos: estudio descriptivo de corte transversal, en el cual se evaluaron hallazgos endoscópicos de pacientes que acudieron con síntomas de ERGE a las consultas del servicio de gastroenteologia del Hospital Vargas entre enero-mayo de 2007. Resultados: de 674 pacientes encuestados, 204 pacientes (59 hombres y 145 mujeres)presentaron síntomas de ERGE, a 60 de ellos se les realizó videogastroscopia de manera aleatoria, reportando 23,33% (14 pacientes) con ERGE erosiva, 1,66% (1paciente) con tu submucoso de esófago, 6,66% con esófago Barret y 75% (45 pacientes) sin alteraciones esofágicas. 23 (38,33%) con hernia hiatal, 8 de ellos con esofagitis erosiva. Conclusiones: Nuestro trabajo confirma el valor de la endoscopia digestiva superior en la evaluación de pacientes con síntomas cardinales de ERGE.
Palabras Claves: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis erosiva, endoscopia digestiva superior.
SUMMARY
Gastro-esophageal reflux disease (GERD) is a recurrent disease related with retrograde progression of gastric contents to the esophagus with or without mucosal damage at this level. Hiatal hernia is associated with GERD and it has been related with severe grades of the disease (severe erosive esophagitis and BarrettÊs esophagus). Aims: to describe the presence of endoscopic features in GERD patientss with cardinals symptoms attended at the Gastroenterology Division of the Vargas Hospital in Caracas. Patients and Methods: this was a descriptive, transversal cohort study in which endoscopic findings in patients with GERD symptoms were evaluated, at the Gastroenterology Service, between January and May 2007. Results: of 674 patients interviewed, 204 patients (59 men and 145 women) presented GERD symptoms; to 60 of them an upper endoscopy randomly was performed. 23,33% (14 patients) had erosive GERD, 1,66% (1 patient) a submucous esophageal tumor, 6,66 % with BarrettÊs esophagus and 75% (45 patients) without esophageal changes, 23 (38,33%) with hiatal hernia, 8 of them with erosive esophagitis. Conclusion: our study supports the importance of performing an upper endoscopy in patients with cardinals symptoms of GERD.
Key words: GERD, upper endoscopy, erosive esophagitis.
Recibido Sep. 2007. Revisado Feb. 2008. Aceptado May. 2008.
]]> INTRODUCCIÓNLa enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad recurrente relacionada con el flujo retrógrado del contenido gástrico (acido y-o biliopancreático) al esófago o a los órganos adyacentes. Se manifiesta con un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente, presentándose con o sin daño tisular a nivel esofágico(1, 2).
La fisiopatología es multifactorial y se produce por un desequilibrio entre mecanismos defensivos y agresivos a la mucosa esofágica. Entre los mecanismos que influyen están la hipotensión y longitud del esfínter esofágico inferior (EEI), la compresión extrínseca del diafragma sobre el esófago (esfínter diafragmático), la resistencia de la mucosa esofágica al ácido, la gravedad, la motilidad esofágica, el vaciamiento gástrico, el efecto neutralizante de la saliva, las relajaciones transitorias prolongadas del EEI, la localización intraabdominal del EEI, la hipersecreción ácida, el reflujo duodeno-gástrico, la integridad del ligamento frenoesofágico y la función adecuada del ángulo de His(3,4,5). En la actualidad se considera que uno de los mecanismos más importantes es la hipotensión del EEI y/o las relajaciones transitorias prolongadas. La presión del EEI puede variar tras la toma de hormonas, fármacos y dieta. La hernia hiatal es otro factor que favorece la aparición de ERGE y sus complicaciones(6,7).
Dicha enfermedad se caracteriza por dos síntomas típicos cardinales que son la pirosis y la regurgitación. En el estudio internacional DIGEST se estimó que la prevalencia de síntomas de ERGE es del 7,7% y que, del conjunto M de manifestaciones digestivas, la pirosis es la más frecuente (13,5%), si bien la regurgitación ácida representa un porcentaje también importante (10,2%)(8).
En metaanálisis revisados, observamos que datos provenientes de Norteamérica reportan una prevalencia de pirosis por lo menos una vez a la semana de 19,8% de la población estudiada. Hallando datos similares en el resto de las naciones desarrolladas. En un estudio realizado en Brasil para el año 2004 los resultados mostraron una prevalencia total de pirosis de 11,9%, siendo esta menor que la de otros países de América latina como Argentina donde describen para dicho año una prevalencia de síntomas típicos (pirosis y regurgitación) de 23%, y en Chile hasta de 60% en adultos y 25% en embarazadas(1,9,10 ).
La enfermedad de reflujo gastroesofagico tiene una gran prevalencia en todo el mundo. En EEUU al menos 4,6 millones de consultas por año se deben a este padecimiento, con un alto costo de tratamiento. Existen dos grandes grupos dentro del espectro de la enfermedad, donde se incluyen la Enfermedad por Reflujo no Erosiva (ERNE), definida como grados menores o de no injuria esofágica macroscópica, con evidencia de reflujo demostrada por monitorización ambulatoria del pH, jugando un rol importante el fenómeno de relajación transitoria del Esfínter Esofágico Inferior en este subtipo de la enfermedad. La ERGE erosiva, que se distingue por pirosis y regurgitaciones con lesiones en la mucosa esofágica visibles endoscopicamente y/o esófago de Barrett, en el que se describe histológicamente la metaplasia intestinal completa o incompleta. Describiéndose aproximadamente que 60% de los pacientes tienen una ERGE no erosiva (ERNE) y 30 a 40% esofagitis erosiva(11,12,13).
Una condición que se asocia a la presencia de ERGE es la Hernia Hiatal (HH), y su presencia se relaciona con grados más avanzados de la enfermedad, como lo son la Esofagitis Erosiva Severa y el Esófago de Barrett(14). En la ERGE existe una mala correlación entre la intensidad de los síntomas (pirosis y regurgitaciones ácidas) y la presencia de esofagitis(15). Los síntomas considerados típicos tienen una sensibilidad relativamente alta (70%) para el diagnóstico de ERGE, pero con una baja especificidad (53%)(16).
Sin embargo, existen datos de estudios clínicos que indican la importancia tanto de la severidad como de la frecuencia de los síntomas para la ERGE, existiendo una relación entre la severidad de los síntomas y la afectación sobre la calidad de vida, tanto para la enfermedad por reflujo no erosiva como para esofagitis erosiva(1,6).
Es por esta razón que quisimos desarrollar un estudio donde se reportaran los hallazgos endoscópicos en pacientes que presentaran síntomas cardinales de enfermedad de reflujo gastroesofágico que consultan el servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas, para de esta manera confirmar el valor clínico-endoscópico y orientar de manera adecuada la evaluación y el tratamiento preventivo y curativo de nuestros pacientes.
PACIENTES Y MÉTODOS
]]> Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal.Población: Individuos mayores de 18 años de edad que acudieron a las consultas del servicio de gastroenteologia del Hospital Vargas de enero a mayo del año 2007, quienes manifestaran por medio de una encuesta síntomas cardinales de enfermedad de reflujo gastroesofágico, aceptando por medio de consentimiento informado participar en el estudio. Se excluyeron embarazadas, personas con antecedentes de trastornos motores esofágicos, neoplasias gastrointestinales, ingesta de cáusticos, cirugía del tracto digestivo alto y enfermedades mentales.
Instrumento de Medición: Se utilizó una encuesta elaborada en la consulta de esófago del servicio de gastroenterología del Hospital Vargas basada en criterios clínicos epidemiológicos de acuerdo a consensos latinoamericanos y europeos sobre la ERGE. Asi mismo se realizó endoscopia digestiva superior con el equipo Pentax EPM 3000 a todos los pacientes incluidos en el estudio. Y posteriormente se clasificaron según los hallazgos endoscópicos.
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
Se tomó una proporción estadisticamente equivalente al 30% de la población total. Los contrastes de las tablas realizaron utilizando la prueba Chic2 de Pearson
RESULTADOS
Desde enero hasta abril de 2007, se realizaron 674 encuestas en el área de nuestro servicio a todos aquellos pacientes que acudieron a cualquiera de nuestras consultas, de ellas se obtuvo que 30,26%, 204 pacientes (59 hombres y 145 mujeres) respondieron positivo para síntomas cardinales de la ERGE, realizándose endoscopia digestiva superior (EDS) a 60 de ellos de manera aleatorizada, obteniéndose de este grupo un porcentaje de 23,33% (14 pacientes) con hallazgos compatibles de ERGE erosiva, 1 paciente con tu submucoso de esófago (1,66%), 75% (45 pacientes) sin alteraciones esofágicas, describiéndose en 38 de ellos patologías gastroduodenales, (61,66%) y sin hallazgos patológicos en 7 pacientes (11,66%). (Gráfico #1 y 2).
Dentro de los hallazgos de ERGE erosiva se reporta que 16,6% presentaba esogatitis erosiva, reportándose tipo A 8 de ellas y B solo 2 (según la clasificación de Los Angeles), con mayor porcentaje en mujeres que en hombres, describiéndose 7 mujeres con esofagitis A y B, y 3 hombres solo tipo A y ninguna tipo B. Así mismo se relacionó la presencia de esofagitis erosiva con hernia hiatal, asociándose en 50% (4) en las esofagitis A y 100% (2) en las tipo B. (Gráfico #3).
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En cuanto a la presencia de Esófago de Barrett se reportan 4 casos (6,66%), con una relación 1:1 H.M., presentando solo uno de ellos hernia hiatal y esofagitis A. concomitante.
Se obtuvieron 23 pacientes (38,33%) con hernia hiatal dentro de los hallazgos endoscópicos, siendo 86,95% en pacientes del sexo femenino y 13,04% en pacientes masculinos. De los 23 pacientes con hernia hiatal, 6 se asociaron con esofagitis (4 tipo A y 2 tipo B) siendo 26,08% de la población portadores de hernia hiatal.
DISCUSIÓN
En el consenso de Montreal del 2006, se reportaron ausencia visible de erosiones en el 50% de los pacientes que presentaban ERGE(13) , observándose un mayor porcentaje (75%) en nuestra investigación. Sin embargo, en otras revisiones sistemáticas se estimó la ausencia de lesiones esofágicas hasta en un 71%, datos que se asemejan más a las cifras obtenidas en este trabajo.
Los hallazgos endoscópicos más frecuentes en nuestros pacientes fueron hernia hiatal y esofagitis erosiva. En la literatura se ha desmostrado que la mayoría de los pacientes con enfermedad de reflujo tienen hernia hiatal. En un estudio realizado en Perú en el año 2003 se encontró hernia hiatal en el 45,21% de las endoscopias de los pacientes que acudieron por pirosis y se determinó que los pacientes con hernia hiatal presentaban 3,33 veces mayor riesgo de presentar esofagitis erosiva. En nuestros datos encontramos que de 23 pacientes con hernia hiatal 10 presentaron esofagitis erosiva, lo cual, va de acuerdo con la literatura mundial(17). El Serag y Sonnenberg en un estudio en el que incluyeron a 194 pacientes con ERGE diagnosticas por endoscopias en 172 hospitales de los Estados Unidos se encontró hernia hiatal en 39,1% de la población. En esta misma seria el 47% de los pacientes con hernia hiatal tenían esofagitis.
En un estudio publicado en Gastroenterology Journal del año 2000, se demostró que una condición que se asocia a la ERGE es la hernia hiatal, y esta se relaciona a daños más severos de reflujo siendo un importante predictor de daño esofágico en la ERGE(18). Los hallazgos reportados por dichos autores coinciden con los nuestros, en donde se observa que los pacientes con esofagitis más severa (esofagitis grado B) presentaron en un 100% hernia hiatal.
El esófago de Barret se vincula con el reflujo gastroesofágico. Estudios endoscópicos en poblaciones abiertas en Estados Unidos en pacientes con síntomas de reflujo han demostrado que 50% de ellos cursan con ERGE no complicada y cerca del 5% tienen esófago de Barret de segmento largo(19). Se describien en nuestros reportes endoscópicos un 6,66% de esófago de Barret. Se conoce que del 10 al 20% de los pacientes con ERGE padeceran de Esófago de Barret(20).
Con los datos obtenidos de nuestro trabajo concluimos que la endoscopia digestiva superior es un procedimiento de alto valor en pacientes con síntomas cardinales de enfermedad de reflujo, siendo necesario la realización del mismo en pacientes que refieran estos síntomas.
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