Dres. Camaray Noheltriz*, Hernández Yalitze*, Guzmán Francisco*, Bracho Víctor**, Guillermo Pérez**, Jacinto Lara***.
*Residentes de Posgrado de Gastroenterología, Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". frankguztar@hotmail.com.
**Adjunto del Servicio de Gastroenterología, Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo".
***Jefe de Servicio de Gastroenterología, Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo".
RESUMEN
Se denominan agentes cáusticos aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto. La frecuencia de lesiones por estas sustancias a nivel mundial aun no ha sido determinada, sin embargo estadísticas de países como Estados Unidos reportan 26.000 mil casos anuales, constituyéndose en un problema de salud publica por sus múltiples complicaciones, y ser asiento de lesiones que pudieran tornarse cancerígenas. Con el propósito de determinar la frecuencia y complicaciones de estas lesiones por ingestión de cáusticos en nuestro medio, se realizó en el Servicio de Gastroenterología del Hospital "Dr. Carlos Arvelo", un estudio retrospectivo longitudinal, que incluyó la revisión de historias de pacientes con diagnóstico de esofagitis cáusticas en el lapso comprendido entre los años 2005 al 2007, utilizando la clasificación de Zargar. En este estudio se reportaron 13 casos, clasificados 7 como esofagitis grado 3, 1 grado 2, y 5 grado 1. De las cuales las grado 2 y 3 se sometieron a dilataciones esofágicas con dilatadores de Savary y dilatadores de Balón.
Palabras Claves: esofagitis, cáusticos, dilatadores, estenosis.
SUMMARY
Caustic agents are those substances capable of burning the tissue with which they come into contact. The frequency of worldwide caustic injuries has not been determined, nevertheless statistics of countries like The United States report 26.000 annual cases, thus becoming a public health problem due to their multiple complications, including esophageal cancer in the long term. With the intention of determining the frequency and complications of these injuries, a retrospective longitudinal study was done at the gastroenterology service , Hospital "Dr. Carlos Arvelo", We reviewed all the files of patients with diagnosis of caustic esophagitis, between the years 2005 and 2007, using ZargarÊs classification. In this study 13 cases were reported, 7 were classified as grade 3, 1 with grade 2, and 5 with grade 1 esophagitis. Patients with grade 2 and 3 esophagitis underwent esophagial dilations with Savary and balloon dilators.
]]> Key Words: esophagitis, caustic, dilators, stenosis.Recibido Sep. 2007. Revisado Feb. 2008. Aceptado May. 2008.
INTRODUCCIÓN
Se denominan agentes cáusticos aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto. Desde la introducción de productos de limpieza en la década de los años 60 ha aumentado la incidencia de lesiones severas por la ingestión de cáusticos. La frecuencia de este tipo de lesiones a nivel mundial no ha sido establecida. Sólo en Estados Unidos se reportan 26.000 casos al año. Los daños ocasionados por estos agentes incluyen perforación, hemorragias y muerte. A mediano plazo pueden verse estenosis esofágica y gástrica, y a largo plazo puede ser causa de cáncer esofágico. El daño en la mucosa expuesta a los cáusticos depende de las propiedades corrosivas de la sustancia ingerida, de la cantidad, la concentración, la forma física del agente, tiempo de contacto de la sustancia, intención del acto, y características previas del tracto gastrointestinal.
Las lesiones por álcalis, están caracterizadas por necrosis, licuefacción, intensa inflamación y saponificación de la membrana mucosa, submucosa y muscular, con probable trombosis de los vasos. En las lesiones por ácidos, se evidencia gran necrosis de coagulación, con reacción fibroblástica que comienza a las 48 horas, y concluye a las 8 semanas en aproximadamente el 80% de los casos. Se puede extender hasta los 8 meses en algunos pacientes.
Los principales síntomas son: odinofagia, disfagia, epigastralgia, arcadas, vómitos, y hematemesis con restos tisulares. Los signos clínicos que se detectan tempranamente son: sialorrea, edema y ulceración en orofarìnge (lesiones friables y dolorosas), y disfonía. Las complicaciones incluyen perforación esofágica, neumotórax, obstrucción pilórica o duodenal, saciedad temprana, pérdida de peso y vómitos progresivos. La estenosis puede manifestarse hasta un año después, pudiendo aparecer lesiones carcinomatosas, siendo el sitio mas frecuente de aparición en el esófago medio. Por lo cual es importante el seguimiento estricto de estos pacientes durante el primer año posterior a ingesta, con apoyo interdisciplinario, y controles endoscópicos.
PACIENTES Y MÉTODOS
Con el propósito de determinar la frecuencia y complicaciones de las lesiones por ingestión de cáusticos en nuestro medio, se realizó en el Servicio de Gastroenterología del Hospital "Dr. Carlos Arvelo", un estudio retrospectivo, longitudinal, que consistió en la revisión de las historias de pacientes con diagnóstico de esofagitis cáustica en un lapso comprendido entre los años 2005 al 2007, utilizando la clasificación de Zargar, Kochhar y Mehta:
Grado 0: Examen normal.
Grado I: Mucosa con edema e hiperemia.
]]> Grado IIa: Mucosa friable, hemorrágica, erosionada, presencia de exudados y membranas, erosiones y úlceras superficiales.Grado IIb: A los signos descritos en la IIa, se suman úlceras circunscritas profundas o circunferenciales.
Grado III: Ulceraciones múltiples y áreas de necrosis. Áreas marrones-negruzcas o decoloradas grisáceas que evidencian necrosis.
Grado IIIa: Necrosis focal.
Grado IIIb: Necrosis extensa.
RESULTADOS
Se reportaron 13 casos: 10 varones (76,9%) y 3 mujeres (23,0%), promedio de edad 35 años, con un rango entre 17 y 65 años, rango de edad más frecuente entre 17 y 26 años con 7 casos (53,8%) y entre 47 y 66 años con 3 casos (23,07%). Las sustancias cáusticas fueron álcalis en 11 casos (84,6%) y ácidos en 2 casos (15,4%). De forma intencional en 11 casos (84,6%) y accidental en 2 casos (15,4%). Las lesiones endoscópicas encontradas fueron: grado I: 5 casos, grado IIa: 1 caso, grado IIIa: 6 casos, IIIb:
1 caso. Complicaciones: Estenosis esofágica: 2 casos (15,4%), perforación y muerte 2 casos (15,4%). Dos pacientes requirieron dilataciones (15,4%) y uno egresó contra opinión médica (7,7%).
CONCLUSIONES
La mayoría de los casos reportados fueron varones con un 76,9%. Encontramos dos rangos de edades más frecuentes, entre 17 y 26 años y 47 y 66 años. Las sustancias cáusticas más frecuentemente ingeridas fueron los álcalis en un 84,6% y ácidos en 15,4%.La intención de suicidio fue Las lesiones endoscópicas halladas en su mayoría fueron grado III, en las cuales ocurrieron las complicaciones de hemorragia, estenosis y; perforación y muerte. De estos 13 pacientes, mantuvieron control por la consulta externa de nuestro centro solo 5 pacientes, y a 3 de ellos se les realizaron dilataciones, evolucionando satisfactoriamente.
]]> DISCUSIÓNLa ingestión de sustancias cáusticas, es un problema que se pudiera catalogar como frecuente en nuestro medio, convirtiéndose por ende en un problema de salud pública, ya que el número de pacientes que se atiende en nuestro centro es considerable, de la misma forma cabe destacar las consecuencias para la familia y la sociedad. Se realizo revisión de historias clínicas de tres años, y se encontraron 13 pacientes que habían ingerido cáusticos, de los cuales se incluyeron en su totalidad para el estudio.
Los factores más frecuentemente identificados en todos los gestos suicidas revisados, son los conflictos o la mala relación interpersonal, problemas económicos, legales y cambios de hábitat entre otros. También encontramos que los hombres son más propensos a ingerir sustancias tóxicas con fines suicidas que las mujeres. En relación a esto la bibliografía reporta que más del 70% de todos los suicidas en Estados Unidos son cometidos por hombres blancos (71.4/100,000), y en hombres negros (12.7/100,000), cerca del 80% de los suicidios se dan en los hombres, mientras que los intentos suicidas son más frecuentes en mujeres(3). El método más común reportado en los estudios con intento de suicidio es la ingestión de sustancias tóxicas en el 70% o sobredosis al igual que las drogas o medicamentos(4). Al identificar el sexo con el tipo de cáustico ingerido, en nuestro estudio encontramos que las mujeres ingerían frecuentemente lejía (3 pacientes) y los varones ácido muriático, y/o ácido nítrico (10 pacientes).
Desde 1967 la industria de los agentes de limpieza del hogar introdujeron las formas líquidas concentradas de lejía, creando situaciones catastróficas(1). Tgrhunson y colab. En un estudio de 41 pacientes entre niños y adultos encontró 24 pacientes (58.5%) con ingesta de sustancias que contenían álcali en forma de soluciones y en forma de cristales en 7 pacientes (17%)(4). La ingestión ácida ocurre con menos frecuencia en los Estados Unidos(2).
En la India es frecuente la ingesta de ácido hidroclórico y sulfúrico por el fácil acceso de las personas que tienen a este producto, es frecuente este accidente entre las clases altas o trabajadores de industrias con fácil acceso a estos corrosivos.
En los pacientes con ingesta de cáusticos, un factor importante a considerar es la tenencia cercana del tóxico (cáustico), siendo la lejía de uso común en los hogares. El paciente utiliza esta sustancia y dependiendo de la intensidad del factor causante puede ingerirlo en forma pura o mezclada como fue reportado. El tiempo que transcurre desde que ocurre el incidente hasta su atención médica osciló entre 45 y 360 minutos.
En general la presencia de sialorrea, odinofagia y dificultad para la deglución, generalmente se asocian con edema, la ulceración del paladar, úvula y oro faringe, pueden estar asociados a lesiones de labios y mejillas. Cuando se presenta disfonía, ronquera o estridor pueden estar en relación a edema de glotis; y hematemesis cuando hay afectación esofágica intensa.
La presencia de epigastralgia, nauseas y vómitos sugiere afectación gástrica y se sospecha de perforación cuando el paciente muestra dolor torácico y/o abdominal intenso, disnea, taquipnea o estridor, evidencia de enfisema subcutáneo, shock con rápida evolución y signos peritoneales(2, 6).
En un reporte de 31 pacientes con ingesta de cáusticos, 24 de ellos (77.4%) tuvieron dolor orofaríngeo y disfagia, 20 pacientes (65%) con excesiva salivación, 12 pacientes (38.7%) con epigastralgia, 14 pacientes (45%) con vómitos, 5 pacientes (16%) que presentaron melena o hematemesis o ambos, 3 pacientes (9.6%) con edema laríngeo(7).
Los agentes cáusticos producen dolor inmediatamente al contacto con la mucosa orofaríngea, pueden ser expectorados antes de ser ingeridos, los pacientes pueden exhibir signos y síntomas de daños orofaríngeos(7). Los síntomas por la injuria a nivel orofaríngeo no son indicativos de grado de severidad en el esófago o el estómago. También las lesiones en esófago y estomago luego de un ingesta de cáustico pueden no aparecer en período temprano(2).
]]> En la clasificación endoscópica de Zargar, su mérito fundamental radica en la capacidad para establecer un pronóstico y orientar la terapéutica tanto para álcali como para ácidos. En ambas situaciones, el 100% de los enfermos con grado I y grado IIA se recuperan sin secuelas. En cambio un 50% de los informados como grado II B y el 100% de los que sobreviven a un grado III desarrollaran estenosis esofágica(4).CONCLUSIONES
a. La ingestión de sustancias cáusticas representan un verdadero problema de salud con repercusión en el entorno familiar y social de la comunidad.
b. Las sustancias cáusticas son ingeridas mayormente por adolescentes, y adultos jóvenes, y preferentemente por el sexo masculino.
c. El agente cáustico mayormente ingerido es el álcali: lejía, seguido por el ácido muriático.
d. El tiempo desde el incidente hasta su atención hospitalaria es aproximadamente de 1 a 2 horas.
e. Los conflictos del entorno psicológico son el principal motivo de ingesta de cáusticos.
f. El dolor abdominal y torácico es la principal molestia que tienen estos pacientes al igual que la congestión de la orofaringe es la principal lesión.
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