Dres. Fortes María del Pilar*, Tassinari Paolo*, Machado Irma V*.
*Sección de Inmunogenética y Programa de Inmunologia de Enfermedades Digestivas y de Hígado Instituto de Inmunología, Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.
Palabras Claves: HAI: Hepatitis Autoinmune; CPH: Complejo Principal de Histocompatibilidad; HLA: Antígeno Leucocitario Humano
INTRODUCCIÓN
La hepatitis autoinmune (HAI) es una inflamación hepatocelular de causa desconocida que se caracteriza por hipergammaglobulinemia, presencia de autoanticuerpos y hepatitis de interfase con infiltración linfocítica portal en el examen histológico. Cuando la HAI no es tratada conduce a cirrosis y falla hepática(1).
Aunque la presencia de autoanticuerpos es una de las características más destacables de la HAI, no hay un autoanticuerpo que sea específico para el diagnóstico de la enfermedad, tal como se puede observar en otras patologías autoinmunes. Por esta razón, los autoanticuerpos no pueden ser empleados como único criterio de diagnóstico en HAI. El diagnóstico abarca la exclusión de otros factores que conducen a hepatitis crónica y que incluyen las causas virales, tóxicas, genéticas y metabólicas(2). Dentro de este contexto, está claro que, en algunas circunstancias, el diagnóstico de la HAI se hace difícil. En 1992, el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune publicó un conjunto de criterios que se aplican en la práctica clínica para el diagnóstico y la clasificación de los pacientes como HAI "definitiva" o "probable"(3). Además, este sistema diagnóstico provee un método objetivo en la selección de pacientes para propósitos de investigación. A finales de 1998, el mismo grupo simplificó los criterios descriptivos y el sistema de puntaje, asignando fundamental importancia a los hallazgos patológicos evidenciados en la biopsia hepática(4).
Se han propuesto tres formas de HAI basadas en marcadores inmunoserológicos(1,5). La tipo 1, caracterizada por la presencia de anticuerpos anti músculo liso (SMA) y/o anticuerpos antinucleares (ANA) en suero, los cuales pueden estar asociados con anticuerpos anti-neutrófilos citoplasmático perinuclear (p-ANCA). Es la forma más común de las hepatitis autoinmunes y afecta a todos los grupos etarios, especialmente a los adultos. Las enfermedades autoinmunes concomitantes son comunes, tales como tiroiditis autoinmune, enfermedad de Graves, sinovitis o colitis ulcerativa(1).
La HAI tipo 2 se define por la presencia de anticuerpos microsomales tipo 1 hígado/riñón (anti-LKM 1) y anticuerpos contra el citosol hepático tipo 1 (anti-LC1) en suero. Ocurre principalmente en pacientes pediátricos (12 años o menos) y está asociada comúnmente con diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmune o vitiligo. En estos casos, los autoanticuerpos órgano específicos, incluyendo anticuerpos contra células parietales, tiroides o islotes de Langerhans son comunes, mientras que SMA y/o ANA son raros (4%).
Cuando son comparados los pacientes con HAI tipo 1 y HAI tipo 2, los pacientes con HAI tipo 2 presentan mayor frecuencia de falla hepática aguda, mayores niveles de bilirrubina y aminotransferasas, valores menores de gammaglobulinas con incremento en la incidencia de deficiencia de IgA(1,6). La HAI tipo 3 es diagnosticada por la presencia de anticuerpos anti-antígeno soluble del hígado y anti-hígado-páncreas (SLA/LP); sin embargo, el 74 % de los pacientes poseen también otros autoanticuerpos, incluyendo SMA y ANA(7,8). Este tipo de hepatitis ha demostrado ser clínicamente indistinguible de la hepatitis tipo 1, justificando el uso común de la clasificación de HAI tipo 1 y tipo 2(7). Ambos tipos de HAI afectan preferentemente a individuos de sexo femenino y pueden tener una presentación aguda, inclusive fulminante.
]]> La prednisona sola o en combinación con la azatioprina es usada en ambas condiciones, pero es más común que los individuos con HAI tipo 2 progresen al desarrollo de cirrosis que los individuos con HAI tipo 1(1). Se desconocen los autoantígenos que desencadenan la HAI tipo 1, pero el receptor de asialoglicoproteína en la membrana del hepatocito es un candidato para esta designación(1). En contraste, el citocromo monooxigenasa CYP2D6 (p450IID6), expresado en la superficie de los hepatocitos humanos, es el blanco en la HAI tipo 2. In vitro, los anticuerpos anti-LKM-1 inhiben la actividad del citocromo CYP2D6(1,9).La demostración de una respuesta inmune hacia antígenos del hospedero es suficiente para sugerir patogénesis de autoinmunidad, pero las razones que provocan ruptura de la tolerancia y los mecanismos por el cual ésta causa enfermedad no están claros(10). La hipótesis más común sugiere que la HAI es desencadenada por un factor ambiental (infeccioso o agente tóxico) en un individuo genéticamente susceptible a esta patología. Aparentemente, no es un sólo gen el responsable para la génesis de esta enfermedad, sino por el contrario, múltiples genes pueden interactuar para producir una condición permisiva. La composición precisa de este "pool de genes permisivos" todavía no se conoce(5); sin embargo, existen muchos estudios que han determinado genes susceptibles para el desarrollo de la HAI, como mencionaremos posteriormente.
COMPLEJO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDAD
El Complejo Principal de Histocompatibilidad (CPH) es un complejo de genes que codifica un grupo de proteínas denominadas moléculas del CPH. En humanos, el CPH ocupa un segmento de 4000 Kb en el brazo corto del cromosoma 6p, en la banda 6p21.3 y se denomina antígeno leucocitario humano o HLA. Las moléculas CPH exhiben un alto grado de polimorfismo genético, existiendo cerca de 1.000 diferentes secuencias en los antígenos leucocitarios humanos. Esta compleja región puede ser dividida en 3 subregiones. El CPH clase I codifica los antígenos HLA A, B, C; el CPH clase II codifica la familia DR, DQ, DP, y otras moléculas implicadas en el procesamiento antigénico como HLA-DM, TAP (transportador asociado con el procesamiento del antígeno) o los componentes del proteosoma LMP-2 y LMP-7.
El CPH clase III codifica una serie de proteínas asociadas a la respuesta inmunológica que incluyen el factor de necrosis tumoral (α y β), las proteínas de complemento (C2, C4A, C4B y Bf), miembros de la familia de las proteínas de choque térmico (HSP-70) y las proteínas MIC- y MIC-β(11, 12).
Los antígenos HLA clase I y II son críticos en la inmunidad mediada por células T: presentan péptidos antigénicos cortos cuyas longitudes son de 8 a 9 aminoácidos (Clase I) y de 13 a 23 aminoácidos (Clase II), que son reconocidos por las células T específicas para dicho antígeno. La especificidad del péptido es determinada por el receptor de antígeno de la célula T (TCR). El péptido que se une y es presentado al TCR es parcialmente determinado por la estructura del sitio de unión de la molécula CPH. Más del 90% de variaciones de los genes HLA (alelos) codifican residuos de aminoácidos que forman la hendidura de unión. Debido a que los alelos de HLA determinan las secuencias de aminoácidos en la hendidura de cada molécula de HLA, estos genes pueden actuar como determinantes de susceptibilidad o resistencia a enfermedades(12).
Las moléculas de HLA clase I se encuentran en todas las células nucleadas, presentan péptidos derivados de antígenos endógenos (por ej. los encontrados en el citoplasma celular) y son restringidos al co-reconocimiento de las moléculas CD8. Las moléculas HLA clase II son expresadas en células presentadoras de antígenos especializadas, presentan péptidos derivados de antígenos exógenos (por ej. antígenos captados desde el exterior de la célula por endocitosis y procesados internamente), y son restringidos al co-reconocimiento de las moléculas CD4. Las moléculas HLA clase I están involucradas en la respuesta T CD8+, principalmente la actividad T citotóxica, y ellas son particularmente importantes en el reconocimiento viral. En contraste, las moléculas HLA clase II están involucradas en la respuesta T CD4+, principalmente la actividad T cooperadora, pero también en la actividad de las células B(12).
FACTORES DE RIESGO HLA PARA HEPATITIS AUTOINMUNE
El polimorfismo de genes del CPH, que regulan y controlan el proceso de presentación antigénica, puede desencadenar la HAI en sujetos susceptibles o determinar la severidad de la enfermedad. El haplotipo HLA A1-B8-DR3 y el antígeno HLA DR4 han sido ampliamente reconocidos como factores de riesgos para HAI(13-16). El desarrollo de las técnicas moleculares han permitido analizar la asociación del CPH y HAI. Entre estos estudios tenemos los realizados en pacientes caucásicos adultos (europeos nórdicos y americanos) con HAI tipo 1 en quienes el principal alelo de susceptibilidad es el HLA DRB1*0301 y como alelo secundario y factor de riesgo independiente el HLA DRB1*0401(16,17). En contraste, el principal alelo de HAI tipo 1 en Japón(18, 19) y en China(20) es el DRB1*0405. Al igual que en los asiáticos, en argentinos adultos el principal alelo de susceptibilidad es el DRB1*0405(21), mientras que en los niños argentinos es el DRB1*1301(21). En mestizos mexicanos(22) y brasileros(23,24) la susceptibilidad al desarrollo de HAI se ha asociado con el alelo DRB1*0404 y DRB1*1301, respectivamente.
Los factores de riesgo HLA en HAI tipo 2 son diferentes que en la de tipo 1; estas variaciones pueden explicar, en parte, las diferencias en la expresión clínica y en la respuesta al tratamiento(1). En caucásicos alemanes con HAI tipo 2, no se observaron asociaciones con los alelos DRB1*0301 o DRB1*04, pero se encontraron frecuencias incrementadas del alelo DRB1*07 y el haplotipo de HLA DRB1*15-DQB1*06(25). En Brasil los alelos que predisponen a la HAI tipo 2 fueron el DRB1*07 y el DRB1*03. (23)
]]> Estos estudios son limitados por la baja frecuencia de las HAI tipo 2 y por la incapacidad de comparar grandes poblaciones con cada tipo de HAI y sujetos sanos del mismo grupo étnico. Sin embargo, estas asociaciones sugieren que el antígeno blanco y los factores genéticos de riesgo para la enfermedad son diferentes entre la hepatitis autoinmune tipo 1 y tipo 2(26) como es el caso del citocromo monooxigenasa CYP2D6, mencionado anteriormente como autoantígeno para la HAI tipo 2.La distinta expresión clínica y evolutiva de la HAI tipo 1 y tipo 2 puede reflejar diferencias en el complejo CPH-péptido y en el reconocimiento del TCR de cada unidad asociada a enfermedad. (26) Por otra parte, las similitudes clínicas entre los dos tipos de hepatitis pueden reflejar interacciones promiscuas entre las células cooperadoras T CD4 y el complejo CPH-péptido de cada enfermedad(26).
La multiplicidad de alelos de riesgo para HAI tipo 1 en distintos grupos étnicos, sugiere que diferentes alelos codifican para uno o más determinantes que son críticos en la expresión autoinmune, o que estos alelos son seleccionados por fuertes determinantes etiológicos asociados a la enfermedad(26).
Las evidencias demuestran que, además de los determinantes compartidos de moléculas CPH clase II, que juegan un rol protagónico en la susceptibilidad hacia la enfermedad, múltiples promotores genéticos de autoinmunidad están presentes en HAI y pueden incluir tanto genes dependientes como independientes del CPH(1).
BASES MOLECULARES DE LOS ALELOS DE SUSCEPTIBILIDAD Y DE LOS ALELOS DE RESISTENCIA
Las moléculas del CPH clase I son heterodímeros formados por una glicoproteína de membrana de 44 a 47 kDa, denominada cadena α, asociada no covalentemente a la proteína β2-microglobulina, de 12 kDa. Las moléculas del CPH clase II están formadas por la asociación no covalente de dos glicoproteínas de peso molecular de 35 y 30 kDa, denominadas α y β respectivamente. A diferencia del resto de las cadenas, en el humano, los genes que codifican la β2-microglobulina del CPH clase I se encuentran en el cromosoma 15(27).
El análisis cristalográfico por rayos X de las moléculas del CPH ha permitido conocer su estructura y el modo en que une el ligando peptídico. (28) La primera estructura tridimensional que se describió fue la de la molécula clase I HLA-A2 hace ya casi 20 años(29). La cadena del CPH clase I está formada por una región extracelular, que se divide en los dominios 1, 2 y 3, un segmento transmembrana de 25 amino-ácidos (aa) y una cola citoplasmática de 31 aa. El plegamiento de los dominios 1 y 2 da lugar a una hendidura que será el lugar de interacción de los péptidos el cual se denomina surco de unión. Este está formado por una base de 8 cadenas β anti-paralelas con 2 hélices sobre ellas. Cada uno de los dominios aporta una hélice y 4 cadenas β al surco de unión. El dominio 3 está situado próximo a la membrana y su estructura es similar a la de los dominios constantes de las inmunoglobulinas, constituyendo el sitio de unión de la molécula CD8. La β2-microglobulina interacciona con el dominio 3(27).
Las cadenas y β de la molécula CPH clase II también están formadas por una región extracelular, un segmento transmembrana de 20-25 aa y una cola citoplasmática de 12-15 aa. La región extracelular de cada cadena está dividida en dos dominios, denominados 1, 2 y β1, β2 respectivamente. El surco de unión está formado por los dominios 1 y β1, de manera que cada cadena aporta una hélice y 4 cadenas β a la estructura. Los segmentos 2 y β2 se pliegan formando dominios tipo inmunoglobulina. Los bucles formados por las secuencias β2 constituyen el sitio de unión a la molécula CD4 de los linfocitos T colaboradores. Se ha demostrado que existe mayor polimorfismo en el dominio β1(27).
El polimorfismo de la cadena DRβ está agrupado en tres regiones hipervariables (HVR), las cuales forman la hendidura de unión antigénica. La HVR1 (residuos 9-14) y la HVR2 (residuos 26-33) están en la base de la hendidura y la variación de aminoácidos en estas posiciones influye en la unión peptídica. La HVR3 (residuos 67-74) está localizada en la porción α-helicoidal de la cadena DRβ y puede afectar la unión peptídica y la interacción del TCR a través de contactos directos con ambas moléculas(26).
La variabilidad genética conferida por diferentes alelos de moléculas HLA clase II da como resultado cambios en la secuencia de aminoácidos en la hendidura de unión de la molécula CPH. La hipótesis más común sugiere que la herencia de alelos de HLA clase II específicos puede modificar los sitios críticos de unión antigénica y esto puede ser la base de la susceptibilidad de enfermedades dependientes del CPH(26).
]]> Una característica común de alelos susceptibles para HAI tipo 1, DRB1*0301 y DRB1*0401, es que ambos codifican los mismos seis aminoácidos, representado por código de letras, LLEQKR (L = leucina; E = ácido glutámico; Q= glutamina; K = lisina; R = arginina), de las posiciones 67-72 de la región HVR3 del polipéptido DRβ(26, 30). (Tabla 1).
El análisis de la variación en la secuencia de aminoácidos en pacientes y controles indica que el 94% de los pacientes caucásicos con HAI tipo 1 en Inglaterra y en EUA tienen la secuencia LLEQKR, siendo la lisina (K) en la posición 71 de la cadena DRβ un residuo crítico(30,31). La secuencia LLEQKR define un punto de contacto en la hendidura de unión antigénica donde el antígeno de la HAI tipo 1, el TCR de las células T CD4 cooperadoras y la molécula CPH II interactúan de forma óptima. Así, un sólo aminoácido puede afectar la complementariedad electroestática entre las moléculas CPH clase II, el autoantígeno y el TCR. (Figura 1)(26, 1).
Los alelos DRB1*0404 y DRB1*0405, están asociados con susceptibilidad, codificando las secuencia LLEQRR en la cadena DRβ en las posiciones 67-72 de la región HVR3. En este caso, la arginina (R) ocupa la posición crítica en lugar de la lisina (K). Dado que los dos aminoácidos (lisina y arginina) están cargados positivamente, la sustitución de uno por otro tiene efectos mínimos en la presentación antigénica por la molécula CPH clase II. Por lo tanto, la susceptibilidad de HAI tipo 1 es similar entre pacientes con estos alelos a pesar de las diferencias étnicas(26,1).
Por el contrario, el DRB1*1501 confiere resistencia a la enfermedad en pacientes caucásicos británicos y estadounidenses(30,31). Este alelo codifica la secuencia ILEQAR en las posiciones del 67-72 en la cadena DRβ. (Tabla 1)(26) Esta secuencia difiere en dos posiciones de la secuencia que confiere susceptibilidad a la enfermedad. La isoleucina (I) está codificada en DRβ67 y la alanina (A) está codificada en la posición DRβ71. La sustitución de la isoleucina (I) por la leucina (L) en DRβ67 es un reemplazo neutral ya que cada aminoácido tiene carga similar. Esta sustitución podría tener poco o ningún efecto en la unión y orientación peptídica. La alanina, sin embargo, es un aminoácido no polar, y su sustitución por un aminoácido polar, lisina o arginina en la posición DRβ71, podría tener un mayor impacto en la unión antigénica y el reconocimiento por TCR. Esta sustitución podría afectar la activación de las células T CD4 ayudadoras(26).
Estos hallazgos condujeron al surgimiento de la hipótesis de "la secuencia compartida" cuyo planteamiento se sustenta en que múltiples alelos pueden codificar la misma o una secuencia similar en la molécula CPH clase II y de este modo desencadenar la aparición de la enfermedad(26). Esta hipótesis puede explicar la asociación de múltiples alelos susceptibles en diferentes grupos étnicos y se apoya en varios estudios realizados en Europa(17, 30), EUA(31), Japón(18, 19), China(20), México(22) y Argentina(21) (sólo pacientes adultos), en donde se demuestra que las secuencias, LLEQKR o LLEQRR son codificadas en la población susceptible. Sin embargo, los resultados de los estudios realizados en Argentina(21) y en Brasil(23, 24, 33) donde se evidencia asociación del alelo HLA DRB1*1301 en niños con HAI tipo 1, se oponen a la hipótesis de la secuencia compartida. El HLA DRB1*1301 codifica la secuencia ILEDER en la posición del 67 al 72, con ácido glutámico, ácido aspártico y ácido glutámico en las posiciones 69, 70 y 71, respectivamente, y cada uno de estos aminoácidos está cargado negativamente. No hay, por tanto, sustitución de cargas.
Estas evidencias generaron una hipótesis alternativa de susceptibilidad basada en el dimorfismo de valina/glicina en la posición DRβ86(21), que se basó en el hecho que el alelo HLA DRB1*1302, que parece ser protector contra la HAI tipo 1 en niños, difiere del HLA DRB1*1301 en un sólo aminoácido en la cadena β, la glicina por la valina en la posición 86(21). El dimorfismo valina-glicina de la posición DRβ86 no se adecua al modelo de lisina 71 basado en las experiencias norteamericanas y británicas(26). De 298 norteamericanos caucásicos adultos con HAI tipo1, 241 (81%) tenían alelos DRB1 que codificaban valina en la posición 86 comparados con 160 de 234 sujetos normales (68%)(21, 23, 26, 31) La fracción etiológica (FE), una medida del grado de riesgo que puede tener un particular gen, era sólo de 0,39 para valina 86, comparado con 0,71 para lisina 71 en HAI tipo 1(26).
Los resultados de Argentina podrían tener la misma explicación que los de Norteamérica e Inglaterra si la enfermedad en Sur América se presume diferente a la estudiada en otras localidades(26). Así, la HAI observada en niños puede ser diferente que la presentada en adultos o puede confundirse con una colangitis esclerosante autoinmune(34). La HAI tipo 1 es difícil de distinguir de la colangitis esclerosante autoinmune en niños, pudiendo tener esta última diferentes factores de riesgo relacionados con el HLA(34). Es interesante además, que DRB1*1301 está asociado con colangitis esclerosante primaria en adultos(1). Esta asociación sugiere que el estudio argentino mencionado incluía niños con diversas colangiopatías, incluyendo la colangitis esclerosante autoinmune(1). Otra explicación es que el alelo DRB1*1301, y por consiguiente la valina 86, es seleccionado por factores ambientales que son más comunes en Sur América que en Europa. El HLA DR13 ha sido asociado con la erradicación del virus de hepatitis B(35), y el DRB1*1301, el subtipo más común del alelo DR13, se asocia con una menor repuesta a la inmunización del virus de hepatitis B(36) El virus de hepatitis A, otros virus similares o factores ambientales pueden ser desencadenantes de HAI.(21,37). El DRB1*1301 ha sido asociado con hepatitis A prolongada en Argentina y esto podría promover el desarrollo de HAI(37).
HLA COMO DETERMINANTE DE LA EXPRESIÓN CLÍNICA Y DE LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
]]> Los genes asociados con susceptibilidad hacia la enfermedad pueden también afectar la expresión clínica y la evolución de la HAI tipo I. En la población caucásica, se ha observado que los pacientes con HLA DRB1*0301 son más jóvenes que los pacientes con el alelo HLA DRB1*0401(17, 38). En los pacientes con HLA B8, el cual se hereda con frecuencia junto al HLA DRB1*0301, la enfermedad es más severa que los que no tienen HLA B8, apreciándose mayor nivel de aminotransferasas, de bilirrubina y de necrosis de interfase, necrosis multilobular y cirrosis al examen histológico hepático(39). Pacientes con el alelo HLA DRB1*0301 tienen baja frecuencia de remisión durante la terapia corticosteroidea y mayor falla de tratamiento que aquellos pacientes sin este genotipo(17, 38). De la misma manera, los pacientes con HLA B8 tienen mayor frecuencia de recaídas después que la dosis de la droga terapéutica disminuye(39) y mayor requerimiento de transplante hepático que los pacientes sin el HLA B8(40).En contraste, pacientes con HLA DR4 tienen mayor probabilidad de ser del sexo femenino(38,41), mayor inmunoreactividad reflejada por prevalencia de SMA y títulos más elevados de ANA(40), demuestran frecuencia incrementada de enfermedades inmunológicas concomitantes, especialmente tiroiditis autoinmune(42) y muestran una mejor respuesta a la terapia con corticosteroides que los pacientes con HLA DR3(38). Las técnicas de ADN de alta resolución indican que la predisposición para enfermedades autoinmunes concomitantes y la baja frecuencia de muerte por falla hepática están asociadas con DRB1*0401-DRB4*0103(17,31).
El alelo DRB1*1301 se asocia con la enfermedad en pacientes más jóvenes, con menos frecuencia de enfermedades inmunológicas concomitantes, mayor presencia de SMA y altos niveles de aminotransferasas y de gammaglobulinas(33). Nuestros resultados están de acuerdo con los reportados en el continente Sur Americano (Argentina y Brasil)(21, 23, 24), en donde el alelo DRB1*1301 es el principal alelo que confiere susceptibilidad y en forma secundaria e independiente, el alelo DRB1*0301(43). Observamos estos alelos con mayor frecuencia en la población infantil, en la cual el alelo DRB1*1301 está presente en forma significativa. También evidenciamos en nuestros pacientes, incremento del haplotipo A*01-B*08-DQB1*02-DRB1*0301-DRB3, propio de la población caucásica, lo que pone en manifiesto el alto grado de mezcla racial que existe en Venezuela(43).
SUSCEPTIBILIDAD DE HEPATITIS AUTOINMUNE CON POLIMORFISMOS DE GENES NO ASOCIADOS A HLA
En la hepatitis autoinmune han sido descritos disturbios tanto en la cascada de citocinas de la inmunidad humoral y celular como en su producción. (44,45) Las citocinas interleucina (IL)-2, interferón-γ (INF-γ) y Factor de Necrosis Tumoral-α (TNF-α), constituyen citocinas de tipo Th1 y las IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10 e IL-13 constituyen las citocinas tipo Th2(1). Las citocinas tipo Th1 han sido asociadas con la regulación de los mecanismos inmunológicos celulares importantes para la eliminación de las bacterias y de los virus intracelulares(1). Estos factores inhiben la activación de las células B y la producción de anticuerpos, activan macrófagos, intervienen en las reacciones de hipersensibilidad retardada y facilitan la citotoxicidad celular, en parte por incremento de la expresión de moléculas MHC clase II en los monocitos(1).
En contraste, las citocinas tipo Th2 influyen en la inmunidad humoral por activación de las células B y estimulación de la producción de anticuerpos. Además, activan a las células Asesinas Naturales (NK), aceleran la expresión de moléculas CPH clase II en las células B mientras que las inhiben en los monocitos. Los efectos inhibitorios y estimulatorios de las citocinas tipo Th1 y Th2 se regulan en forma cruzada, bajo condiciones normales, modulando finalmente la respuesta inmune(1).
Los pacientes con HAI tipo 1 aparentemente tienen niveles más bajos de citocinas tipo Th1 y Th2 (46). La IL-2 (2% versus 95%, p<0.0001) y la IL-4 (16% versus 90%, p<0.0001) se encuentra en menor concentración en el suero de pacientes con HAI tipo 1 que en el suero de sujetos sanos(46). Así, la IL-2 es la citocina menos detectada en el suero antes (3%), durante (0%) y después del tratamiento con corticosteroides (0%) en pacientes con HAI tipo 1. Esta característica parece ser propia de la enfermedad(46). La IL-2 es un factor de crecimiento para las células T y su deficiencia en la HAI tipo 1 podría promover la hiperactividad de las células B y la producción de autoanticuerpos(1). Finalmente, la deficiencia de IL-2 en hepatitis HAI puede ser explicada por la redistribución de citocinas más hacia el hígado que hacia la sangre periférica y/o al polimorfismo genético que pudiese limitar su transcripción. Las evaluaciones del polimorfismo en los genes de citocinas en la HAI tipo 1 posiblemente logren esclarecer el papel de genes no MHC en la patogénesis de esta enfermedad(1).
El polimorfismo para IL-1B, receptor antagonista de IL-1 (IL-1RN), TNF-A, y los genes promotores de IL-10 han sido determinados en la HAI tipo 1 mediante reacción en cadena de la Polimerasa (PCR)(48, 49). Sólo el polimorfismo involucrado en la sustitución de una adenina (A) por una guanina (G) en la posición 308 del gen de TNF-A ha sido asociado con susceptibilidad a HAI tipo 1 en pacientes europeos y norteamericanos(47, 48). En este estudio se observó un incremento en la frecuencia de un alelo raro el TNFA*2 en pacientes con HAI tipo 1 comparado con controles sanos. Este promotor es comúnmente encontrado como parte del haplotipo HLA-A1/B8/DRB1*0301 el cual se ha asociado en pacientes blancos norteamericanos y europeos con diversas enfermedades autoinmunes, entre ellas la hepatitis autoinmune.
Aunque permanece controversial la relevancia funcional de este polimorfismo, recientes datos han mostrado que el TNFA,*2 está asociado con aumento en la transcripción del gen TNFα, evidenciándose altos niveles de producción in vitro de TNF-α cuando las células se incuban con polisacáridos(49). Esta citocina tiene un amplio rango de efectos proinflamatorios e inmunoreguladores, siendo posible que su sobreproducción incremente una respuesta inmune tipo Th1 favoreciendo la balanza hacia autoinmunidad.
En estos estudios los pacientes con TNFA*2 eran más jóvenes que los que no poseían esa sustitución y remitieron menos frecuentemente durante la terapia esteroidea, con falla frecuente al tratamiento y progreso mayor a cirrosis, especialmente si eran homocigotos para el cambio de la adenina(48). Estos análisis realizados en caucásicos no revelaron si la asociación observada en pacientes con HAI tipo 1 y el TNFA*2 era relevante o meramente secundaria al ligamiento de desequilibrio con HLA-DRB1*03(47,48). En este ámbito de ideas, recientemente en Brasil, siendo éste un país donde la predisposición de HAI ha sido ligada con otros antígenos HLA diferentes al HLA-DRB1*03, se estudió el rol que juega el TNFA*2 en pacientes con hepatitis autoinmune(50), observándose una distribución similar de este polimorfismo con los controles sanos(50). Estos datos parecieran demostrar que la HAI está ligada principalmente al HLA-DRB1, y que la asociación de HAI con TNFA*2 se debe en forma secundaria al desequilibrio de ligamiento con HLA-DRB1*0301(50).
]]> Similarmente un polimorfismo del gen CTLA-4 ha sido descrito en la HAI tipo 1(51). La CTLA-4 es una molécula de superficie que compite con la molécula coestimulatoria CD28 por el ligando B7 en la célula presentadora de antígeno (APC)(1). La activación de los linfocitos T ayudadores requiere la transmisión de dos señales entre la célula T y la APC. La señal 1 necesita la interacción del receptor de célula T al complejo péptido-MHC expuesto en la superficie de la célula presentadora de antígenos (APC). La señal 2 requiere la unión de la molécula CD28 de la célula T a la molécula B7 de la APC(1). Sólo después de la transmisión de ambas señales es que la célula T estimulada produce IL-2. La molécula CTLA-4 aparece en la superficie de la célula T ayudadora después de su activación y ejerce un efecto inhibitorio en la activación de las células T impidiendo la unión de la molécula CD28 a su ligando B7 en la APC(51). La interacción de las moléculas CD28 y CTLA-4 mantiene la homeostasis inmunológica previniendo la activación excesiva de los linfocitos T(51). El polimorfismo del gen CTLA-4 en HAI tipo 1, a diferencia de otros genotipos, está asociado con altos niveles de aminotransferasas y gran frecuencia de anticuerpos antitiroideos microsomales(51). El polimorfismo del gen CTLA-4 involucra solo un cambio de base, la adenina (A) por la guanina (G) en la posición 49 del primer exon del gen CTLA-4 en el cromosoma 2q33. Esta sustitución codifica una proteína con la sustitución de una treonina por alanina en el aminoácido 17.Hay tres genotipos asociados con la producción de CTLA-4 (A/A, G/G, y A/G)(51). El genotipo G/G está asociado con índices de laboratorio sugestivos de mayor severidad de inflamación hepatocelular que el genotipo A/A o A/G y parece ser menos efectivo que éstos en prevenir el exceso de activación de linfocitos T(51). El genotipo G/G se encuentra asociado frecuentemente a pacientes con HLA DRB1*0301 y es poco común en pacientes con HLA DRB1*0401(51). Además, el genotipo G/G en combinación con el DRB1*0301 está asociado con un mayor riesgo de enfermedad que cuando se encuentran solos el genotipo G/G CTLA-4 o el DRB1*0301. Este efecto aditivo en la expresión de la enfermedad es sinérgico dado que los genes CTLA-4 y DRB1 están en diferentes cromosomas y no están ligados. Esta sinergia sugiere que la acción promotora de HAI tipo 1 del DRB1*0301 se encuentra incrementada en presencia de la molécula CTLA-4 que tienen una alanina en la posición 17(26). Llama la atención, que el polimorfismo del gen CTLA-4 ha sido descrito también en cirrosis biliar primaria(52), colangitis esclerosante primaria(53), tiroiditis autoinmune(54), diabetes mellitus tipo 1(54). La acción del CTLA-4 no es antígeno dependiente y, quizás este gen pudiese ser un promotor no específico de autoinmunidad (hipótesis del promotor de autoinmunidad)(1,26).
CONCLUSIÓN
Los alelos de susceptibilidad para hepatitis autoinmune incrementan la presentación de autoantígenos a células T CD4 ayudadoras ya que modifican la hendidura de unión antigénica en la molécula MPC que optimiza el reconocimiento antigénico. Varios grupos étnicos manifiestan diferentes alelos susceptibles que comparten el mismo o parecido aminoácido en una posición del α-hélice del surco de la unión antigénica (DRβ71 y DRβ86) y puede ser naturalmente seleccionado por factores ambientales propios de la población del paciente (hipótesis de la secuencia compartida). Múltiples antígenos y moléculas CPH clase II pueden generar la misma respuesta inmune si los antígenos tienen secuencias similares de unión de P4 y las moléculas CPH clase II tienen alguna región hipervariable (HVR3) similar en el surco de unión antigénica. Múltiples promotores de autoinmunidad dentro y fuera del CMH, que no son específicos de la enfermedad, pueden tener acción sinérgica con factores de riesgos primarios influyendo en la presentación y en la expresión de la enfermedad (hipótesis del promotor de autoinmunidad).
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