Dres. Niño Leslie *, Jreige Natacha *, Dos Reis Vanesa*, Silva Nataly *, Navas José *, Martínez Yolette *, González Juan C. *, Dabed Pablo **, Ruiz Maria E **, Madrid Ylbia **.
*Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Venezuela. dralesliek@gmail.com.
**Universidad Central de Venezuela. Instituto Anatomopatológico "Dr. José Antonio O´Daly".
RESUMEN
La Estrongiloidiasis es una parasitosis intestinal de distribución mundial, generalmente paucisintomática que puede producir ocasionalmente cuadros intestinales severos, así como enteritis invasiva e hiperinfección en pacientes inmunosuprimidos e inmunocompetentes. La biopsia gástrica y duodenal es poco empleada, su sensibilidad aumenta en la hiperinfección (hasta un 90%), aún si se compara con los métodos coprológicos convencionales, por lo que la endoscopia puede ser considerada como un marcador de severidad, permitiendo establecer el diagnóstico y las características endoscópicas de las lesiones en el tracto gastrointestinal. El presente caso trata de paciente masculino de 52 años, quien consultó por dolor epigástrico, concomitantemente flatulencias y eructos fétidos, nauseas, vómitos y diarreas líquidas autolimitadas. Examen físico: dolor en marco colónico izquierdo y epigastrio. Hallazgos paraclínicos de eosinofilia, se realiza endoscopia que reporta: Gastropatía Antral Nodular y biopsia con diagnóstico de infestación gástrica por Ss. Se indica tratamiento con Albendazol 400mg/d por 3 días, mejorando la sintomatología. La infestación por Ss en mucosa gástrica es un hallazgo infrecuente.
Palabras Claves: Strongyloides stercoralis, infestación de mucosa gástrica, hallazgos endoscópicos.
SUMMARY
Strongyloidiasis(Ss) is an intestinal parasitosys of global distribution, usually causing few symptoms although can occasionally cause severe intestinal manifestations, as well as invasive enteritis and hyperinfection in immunosuppressed and immunocompetent patients. Gastric and duodenal biopsies are rarely used, their sensitivity increases in the presence of hyperinfection (up 90%), even when compared with the conventional coprologic methods, so endoscopy can be seen as a marker of severity, allowing to establish the diagnosis and characteristics of lesions in the gastrointestinal tract. The following case is about a 52-year-old male with epigastric pain, flatulence and belching, nausea, vomiting and acute watery diarrhea. At physical examination there was pain at the epigastrium and left hemiabdomen. Para - clinical findings revealed eosinophilia; endoscopy report: Antral Nodular gastropathy with the biopsy reporting Ss gastric infestation. Treatment with Albendazole 400mg / d for 3 days was indicated, improving the symptoms. Gastric mucosal infestation by Ss is a rare finding.
Key Words: Strongyloids stercoralys, gastric mucosa infestation, endoscopic findings.
]]> Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009.INTRODUCCIÓN
El Strongyloides stercoralis (Ss), nematodo intestinal relativamente común, posee amplia distribución en regiones tropicales y subtropicales, afecta generalmente a niños y se localiza frecuentemente en duodeno y yeyuno, en su estado adulto (forma infestante). Los pacientes infestados permanecen asintomáticos en un 50% durante años6,7,8, y presentan eosinofilia en 82% de los casos. Cuando presentan sintomatología suelen estar relacionados con la migración del parásito en el huésped o la ubicación gastrointestinal, la cual puede ser cutánea, respiratoria y/o intestinal. En pacientes inmunosuprimidos, se describe la aparición de un síndrome de hiperinfestación. El diagnóstico se realiza por detección de la larva de Ss por coproparasitología y biopsia.
Es importante resaltar que la eosinofilia constituye la manifestación paraclínica más importante que acompaña esta infección crónica (60 a 80%), pero no es ni sensible ni específico para estrongiloidiasis. En los pacientes inmunocomprometidos9, el recuento de eosinófilos tiende a descender o desaparecer. La resolución de eosinofilia no siempre indica la liquidación de Strongyloides.
En cuanto al diagnóstico, el coproanálisis seriado tiene una sensibilidad de apenas el 20 a 70%, siendo el método de Baermann modificado el de elección, con una sensibilidad entre el 60 al 80% en la primera muestra. Hallazgos radiológicos como espasmo duodenal, edema de la mucosa y pliegues duodenales engrosados, úlceras duodenales, deformidad del píloro y de la C duodenal se han descrito13,14. La biopsia gástrica y duodenal es poco empleada, su sensibilidad aumenta en la hiperinfección (hasta un 90%), aún si se compara con los métodos coprológicos convencionales13, por lo que la endoscopia puede ser considerada como un marcador de severidad11,12.
La disponibilidad de la endoscopia ha ayudado enormemente en el establecimiento del diagnóstico de estrongiloidiasis y las características endoscópicas de las lesiones asociadas a la misma15,16. Actualmente, se cuenta con una literatura amplia que permite establecer una base de datos acerca de las lesiones endoscópicas descritas hasta ahora, y han sido tabuladas en la tabla 1. Una simple "mancha blanquecina" en la mucosa gástrica o duodenal puede significar el paso de una larva; Así, en un huésped inmunocompetente, la estrongiloidiasis puede tener un muy sutil aspecto endoscópico. El diagnóstico debe considerarse en el contexto de una buena historia clínica, la presencia de eosinofilia, y una mucosa anormal en el antro gástrico, bulbo duodenal, o rara vez en el colon (tabla 2).
La Ivermectina es el tratamiento de elección con una eficacia del 100%. El tiabendazol y albendazol (95%), son considerados una alternativa, las terapias de rescate están indicadas en pacientes con persistencia de los síntomas. En Venezuela, a pesar de ser un parásito geográficamente endémico, su frecuencia diagnóstica demostrada, no suele ser alta. Autores como Rivas-Gómez, Valencia-Parpacén, Rivera, Vélez García y Grillo entre otros4,5, han realizado estudios y evidenciado su presencia en diversas partes del cuerpo.
Sin embrago, no disponemos de estudios epidemiológicos sistemáticos de poblaciones con diagnóstico intestinal de riesgo epidemiológico.10
]]> REPORTE DE CASOSe trata de paciente masculino de 52 años, quien consultó por dolor en epigastrio de carácter urente, concomitantemente flatulencias y eructos fétidos, nauseas, vómitos y diarreas líquidas autolimitadas. Examen físico: dolor en marco colónico izquierdo y epigastrio. Exámenes de laboratorios: hemoglobina: 15,3mg/dl, hematocrito (Hto): 44,7%, Leucocitos (LEU): 5.9x10mm, eosinófilos (EOS): 11,5%, Se realiza endoscopia que reporta: Gastropatía Antral Nodular (FIG. 1, 2, 3 y 4) y biopsia con diagnóstico de infestación gástrica por Ss (FIG. 5). Se indica tratamiento con Albendazol 400mg/d por 3 días, mejorando la sintomatología.
DISCUSIÓN
El Strongyloides es único entre los helmintos en su capacidad de replicarse dentro de su huésped humano para establecer un "ciclo de autoinfección"2. Pudiendo persistir durante décadas. Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, pérdida de peso, postprandial y dolor epigástrico con frecuencia se ve e imitan los síntomas de otras enfermedades, tales como úlcera péptica o síndrome de intestino irritable. Una gran variedad de presentaciones inusuales, como hematemesis masiva, ictericia, masa pancreática, obstrucción intestinal, y malabsorción, se ha informado.
Se han descrito diversos hallazgos endoscópicos en Strongyloidiasis desde eritema, congestión, friabilidad de la mucosa, hasta úlceras, gastritis o duodenitis, en especial una "decoloración marrón" de la mucosa gástrica o la mucosa duodenal que se observa con frecuencia, lo que pudiera ser un hallazgo patognomónico2. La disponibilidad de la endoscopia ha ayudado enormemente en el establecimiento del diagnóstico y la descripción de las diferentes lesiones asociadas15,16. La correlación de los hallazgos endoscópicos y el examen microscópico de la mucosa por un patólogo experimentado, permite establecer una base de datos, es así como una "lesión serpinginosa" de la mucosa se corresponde en el estudio histológico con infiltrado inflamatorio producido por las larvas filariforme (larva adulta) cuando invade la mucosa1. Sin embargo, ningún hallazgo endoscópico es específico para esta infección.
]]> El reconocimiento de los factores de riesgo para la infección, incluido el compromiso inmunológico y áreas endémicas, pueden orientar el diagnóstico e impulsar los estudios de materia fecal o la endoscopia. Los síntomas clínicos y hallazgos endoscópicos son inespecíficos, un alto nivel de sospecha es necesario para el diagnóstico. En el presente caso ilustra la importancia de obtener biopsias endoscópicas de cualquier anormalidad en la mucosa gástrica, en pacientes inmunosuprimidos e inmunocompetentes, la infección por estrongiloidiasis tienen varias presentaciones endoscópicas. Cuando la biopsia gástrica de especímenes sugieren la presencia de estrongiloidiasis, la identificación de la característica las larvas rhabditoides en las muestras de heces confirma el diagnóstico.En Venezuela se han reportado un caso de infestación gástrica por Ss, en el estado Mérida en el año 2006, de una paciente femenino de 52 años quien consultó por dolor en epigastrio, dispepsia, nauseas y evacuaciones líquidas intermitente, antecedente de clínicos: 2002 y 2005: gastritis crónica (GC) y duodenitis por giardias. 2006: esteatosis hepática por ultrasonido. Examen físico: dolor en epigastrio. Realizan endoscopia que reporta: hernia hiatal tipo II, GC, angiodisplasia antral y duodenitis erosiva, y biopsia con diagnóstico de infestación gástrica y duodenal por Ss. Recibió tratamiento con Albendazol, mejorando la sintomatología. Es posible que existan más casos como los antes descrito no reportados, el seguimiento epidemiológico es prioritario.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Overstreet K, MD, Chen J, MD, Rodriguez J, MD, Wiener G, MD. Endoscopic and histopathologic findings of Strongyloides stercoralis infection in a patient with AIDS. Gastrointestinal Endoscopy volume 58, NO. 6, 2003. Pag. 928-931. [ Links ]
2.- Bryan F. Thompson, MD, Luci´a C. Fry, MD, Christopher D. Wells, MD, Spectrum of GI strongyloidiasis: an endoscopic-pathologic study. Gastrointestinal Endoscopy volume 59, NO. 7, 2004 Pag. 906-911. [ Links ]
3.- Choudhry U MD, Choudhry R MD, Romeo D MD. Strongyloidiasis: new endoscopic findingsGastrointestinal. Endoscopy volume 42, NO. 2, 1999. Pag. 170-174. [ Links ]
4.- Rivas G, A., La Strongyloidiasis en nuestro medio. GEN XIII; 1-2:1958. [ Links ]
5.- Beker, S., Rivas G.A. Valencia-Parpacen, J., Moncada, P. Strongiloidiasis intestinal en Venezuela. GEN XVII; 1963; 3:285-295. [ Links ]
6.- Rey, L., Strongyloides stercoralis e Strongiloidose en Parasitología editorial Guanabara Koogan S.A., Río de Janeiro, 1972:502-510. [ Links ]
7.- Smith B., Verghesen, A., Gutiérrez, C., Dralles, W., Berk, S. Pulmonary strongyloidiasis: Diagnosis by sputum gram stain. Am J Med 1985. 79:663-666. [ Links ]
8.- Brown, H., Perna, V. An Ovewheelming Strongyloides infection. JAMA 1958;168: 1648-1651. [ Links ]
9.- Valencia Parpacen, J., Rivas Gómez, A., Beker, S., Descrivan, G., Hans, R. Enteritis asociada a Strongyloides stercoralis y ascaris lumbricoides. GEN 1961. XV; 4:476-493. [ Links ]
10.- Mahmoud, A. Strongyloidiasis. Clin Infec Dis 1996. 23; 5:959-952. [ Links ]
11.- Goka, A., Rolston, D., Mathan, V., Farthing, M. Diagnosis of trongyloidiasis and hookworn infections: comparison of fecal and duodenal fluid microscopy. Trans of the Royal Soc of Trop Med and Hyg 1990;84:829-831. [ Links ]
12.- Guelrud, M., Flores, M., Hernández, B., Goyman, E., Zerpa, H. Diagnóstico Endoscópico de la giardiasis y la Estrongiloidiasis. GEN 1980. 34; 3-4:209- 212. [ Links ]
13.- Pijls NH, Yap SH, Rosenbusch G, Prenen H. Pancreatic mass due to Strongyloides stercoralis infection: an unusual manifestation. Pancreas 1986;1:90-3. [ Links ]
14.- Carp NZ, Nejman JH, Kelly JJ. Strongyloidiasis: An unusual cause of colonic pseudopolyposis and gastrointestinal bleeding. Surg Endosc 1987;1:175-7. [ Links ]
15.- Bone MF, Chesner IM, Oliver R, Asquith P. Endoscopic appearances of duodenitis due to strongyloidiasis. Gastrointest Endosc 1982;28:190-1. [ Links ]
16.- Friedenberg F, Wongpraparut N, Fischer RA, Gubernick J, Zaeri N, Eiger G, et al. Duodenal obstruction caused by Strongyloides stercoralis enteritis in an HTLV-1-infected host. Dig Dis Sci 1999;44:1184-8. [ Links ]
17.- Milder JE, Walzer PD, Kilgore G, Rutherford I, Klein M. Clinical features of Strongyloides stercoralis infection in an endemic area of United States. Gastroenterology 1981;80: 1481-8. [ Links ]
18.- Bhatt BD, Cappell MS, Smilow PC, Das KM. Recurrent massive upper gastrointestinal hemorrhage due to Strongyloides stercoralis infection. Am J Gastroenterol 1990;85:1034-6. [ Links ]
19.- Brasitus TA, Gold RP, Kay RH, Magunam AM, Lee WM. Intestinal strengyloidiasis. Am J Gastroenterol 1980;73:65-9. [ Links ]
20. Stoopack PM, Rauffman JP. Aphthoid ulceration ofthe colon in strongyloidiasis. Am J Gastroenterol 1991;86:639-42. [ Links ]
21.- Murphy RA, Barton G, Pinkas H, Schaefer R. Severe colitis due to Strongyloides stercoralis in a patient with cutaneous KaposiÊs sarcoma. Gastrointest Endosc 1991; 37:79-82. [ Links ] ]]>