Dr. Pérez Machado Leopoldo Gastroenterólogo Vías Digestivas. Policlínica Santiago de León. Caracas - Venezuela.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen hoy en día una parte fundamental en el control de la secreción ácida gástrica. El tratamiento de la enfermedad ulceropéptica y de la patología relacionada con la presencia de ácido en el tubo digestivo superior sufrió un cambio radical desde que en 1972 la Cimetidina con su acción controlando el efecto H-2 fue comprobada como efectiva en el tratamiento de la úlcera duodenal.
Otros inhibidores del efecto de la histamina sobre la secreción ácida pronto aparecieron y demostraron su utilidad en éste sentido. El desarrollo de moléculas que bloqueaban la bomba de protones(1) y producían un control sobre la secreción ácida y así efecto terapéutico mayor está sustentado en numerosas publicaciones.
La disminución en el Ph intraluminal gástrico además de permitir tratamiento de las patologías donde el factor ácido es fundamental, conduce a otras condiciones que pueden resultar en:
•Disminución de la capacidad para impedir el paso de bacterias ingeridas hacia el intestino delgado(2).
•Aumento en infecciones por la razón anterior, a nivel pulmonar(3), colon-colitis seudomembranosa(4) y otros.
•Enteropatia Eosinofílica(5).
•Fractura de cadera por osteoporosis(6).
•Pólipos hiperplásicos de cuerpo y fundus(7).
]]> Algunas de las moléculas de IBP se metabolizan por el paso del citocromo P4502C19. Este es un mecanismo de mucha variabilidad genética y la competencia para éste paso metabólico no es igual en los distintos seres humanos; por ésta razón es poco lo que se puede preveer desde el punto de vista terapéutico cuando dos moléculas administradas conjuntamente se metabolizan por la misma vía y cuando dos moléculas compiten porel mismo paso metabólico su efecto será variable y sus resultados poco predecibles(8).El clopidogrel usado como antiagregante plaquetario es una prodroga(9), es decir, ejerce su efecto al metabolizarse por el citocromo P4502C19. Hoy día es aceptado como un importante elemento terapéutico en pacientes a los cuales se le ha realizado una angioplastia coronaria o luego de un infarto del miocardio. Con frecuencia se asocia con aspirina en dosis bajas y otros medicamentos por patología concomitante.
La anterior asociación, de un antiagregante plaquetario y aspirina hace razonable el empleo de IBP con el fin de controlar complicaciones en el tracto digestivo superior(10).
Justificándose de ésta forma la asociación de un IBP con clopidogrel y aspirina, es necesario intentar contestar una pregunta que surge, cuando se analizan publicaciones donde se encuentra que un IBP como el Pantoprazol
INHIBIDORES DE BOMBA Y CLOPIDOGREL que no se metaboliza por el citocromo que necesita el clopidogrel para hacerse droga activa, permite mantener el efecto terapéutico antiplaquetario y no así otros IBP que disminuyen esa acción.
Gillard y col(11) analizan el índice de reactividad plaquetaria en 140 pacientes randozimados a omeprazol o placebo y en tratamiento con clopidogrel. Hubo diferencia significativa para el grupo placebo. El grupo con omeprazol presentó resistencia al tratamiento con clodiprogel. Cuisset y col(12) encontraron en dos grupos de pacientes tratados con Omeprazol o Pantoprazol y que recibían Clopidogrel una diferencia entre los dos grupos con resistencia en el grupo omeprazol; en ésta investigación se emplearon dosis bajas de IBP( 20 mg) y altas de Clopidogrel (150 mg). Resultados similares encuentran Norgard et al(13).
Otros estudios, Siller et al(14) no encuentran diferencia entre pacientes tratados con dos tipos de IBP. En conclusión: se necesitan estudios randomizados, doble ciego con mayor número de pacientes para establecer definitivamente si existe una acción significativa de algunos IBP sobre el efecto antiagregante plaquetario del Clopidogrel; parece razonable aceptar por ahora que en pacientes que necesiten terapéutica con Clodiprogel, si es necesario emplear IBP, debe preferirse el uso de Pantoprazol.
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14. Siller MJM, Spier A, Lang O, et al. Effects of pantoprazole and omeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. Am Heart Jour 2009;157:148e1-148e5. [ Links ] ]]>