Villalobos A., Trina; Guerra V., Mery; Vidal de A., Aide; Paz Ch., Maritza; Hinestroza F., Rómulo; Fernández S., María; Gil M., Iliada; González P., Jackline; Ramírez C., Lismar.
Facultad de Medicina Hospital Central "Dr. Urquinaona". Postgrado de Gastroenterología. trinava24@hotmail.com.
RESUMEN
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus ADN de doble cadena, que infecta el epitelio escamoso en individuos sanos para producir verrugas y condilomas y se ha transformado en un problema de salud pública que
afecta a muchos países a nivel mundial. Así mismo, causa algunos tipos de cáncer como de cuello uterino, tumores de vagina y pene; también se cree en su implicación en algunos tumores de esófago que en algunos países tiene una inusual incidencia elevada. Objetivo: correlacionar el virus de papiloma humano y las lesiones papulosas de esófago. Material y Método: estudio prospectivo, descriptivo y correlacional, conformado por 38 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad, que asistieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Dr. Urquinaona, con síntomas de reflujo gastroesofágico y/o por hallazgo casual endoscópico presentaron lesiones papulosas de esófago, en el período de marzo-septiembre 2007.
Se evaluaron desde el punto de vista clínico; realizándoles videoendoscopia digestiva superior, con toma de biopsias para estudio histopatológico e inmunohistoquimico. Resultados: la edad media de los pacientes con lesiones papulosas de esófago fue de 40,5 años. Con respecto al sexo, hubo una prevalencia del sexo femenino con un 68,4%. La clínica que prevaleció fueron los síntomas de reflujo gastroesofágico como pirosis, regurgitación, disfagia y dispepsia representados en un 57,9%. La presencia de células tópicas (coilocitos) con núcleos atípicos, se demostró en el 55,3% de pacientes asintomáticos que por hallazgo casual endoscópico presentaron lesiones papulosas de esófago. En la inmunohistoquímica se observó el VPH (+) serotipo de alto riesgo en un 39,5% de los pacientes evaluados, seguidos del 36,8% para pacientes evaluados con VPH (+) serotipo de bajo riesgo. Conclusión: existe correlación directa y proporcional entre pacientes con lesiones papulosas de esófago y VPH (+) serotipo de alto riesgo que pudieron ser corroboradas por histopatología e inmunohistoquimico.
Palabras claves: Virus del papiloma humano, Lesiones papulosas de esófago.
SUMMARY
At world-wide level, it is a problem of public health that affects to many countries The Virus of Papilloma Human (VPH) is a virus DNA of double chain, that infects epitelio flaky in individuals healthy to produce warts and condilomas. Also, causes another type of cancer besides the one of uterine neck: tumors of vagina and penis; it is believed in his implication in some tumors of esophagus, disease that in some countries has an unusual high incidence. The main objective of study was correlational the human papilloma virus and papulosas injuries of esophagus. Materials y Mhetods: prospective, descriptive and corelational study, conformed by 38 patients of both sexes, majors of 18 years of age, that attended the Service of Gastroenterology of the Central Hospital Dr. Urquinaona, with ebb tide symptoms of gastroesofágico ebb tide and/or by endoscopic accidental finding they presented/displayed papulous injuries of esophagus, in the period of March-September 2007.
]]> They were evaluated from the clinical point of view; realising digestive videoendoscopia to them superior, with taking of biopsies for histopatológico and inmunohistoquímico study. Results: the average age of the patients with papulous injuries of esophagus was of 40.5 years. With respect to sex, there was a prevalence of the feminine sex of a 68.4% in relation to the masculine one. The clinic that prevailed was the symptoms of gastroesofágico ebb tide like pirosis, regurgitation, disfagia and dispepsia represented in a 57.9%. The presence of topical cells (coilocitos) with atypical nuclei, demonstrated in 55.3% of patients asintomát that by endoscopic accidental finding they presented/displayed papulous injuries of esophagus. In the findings inmunohistoquímico it was demonstrated that the VPH (+) serotype of high risk appeared in 39.5% of the evaluated patients, followed of 36.8% for patients evaluated with VPH (-) serotype of low risk. Conclusion: it exists direct and proportional correlation between patients with papulous injuries of esophagus and VPH (+) serotype of high risk that could be corobbery by histopathology and immunohistochemistry.Key words: Virus of the human papilloma. Papulous injuries of esophagus.
Recibido Sep. Revisado Nov. 2008. Aceptado May. 2009.
INTRODUCCIÓN
La infección por Virus de Papiloma Humano (VPH) es un problema de salud pública que afecta a muchos países(1); es un virus ácido desoxirribonucleico de doble cadena (ADN), que infecta el epitelio escamoso en individuos sanos para producir verrugas y condilomas(2). Se ha publicado que causa algunos tipos de cáncer además de cuello uterino: tumores de vagina y pene, así como, en su implicación en algunos tumores de esófago que en algunos países tiene una inusual incidencia elevada(1).
Así mismo, el VPH produce infecciones en piel siendo más frecuentes las verrugas cutáneas, también llamadas verrugas vulgares y las verrugas plantares, que son lesiones en las plantas, a menudo dolorosas(1, 2). Afecta la mucosa del tracto anogenital, oral (boca, garganta), produce el papiloma oral y el papiloma laríngeo. Las lesiones anogenitales incluyen las verrugas genitales (Condilomas Acuminados) que son formaciones carnosas con aspecto de coliflor que aparecen en las zonas húmedas de los genitales(2,3).
La infección esofágica por VPH es normalmente asintomática, se encuentra con mayor frecuencia en esófago medio y distal como máculas eritematosas, placas blancas, nódulos, lesiones frondosas o exuberantes. El diagnóstico se hace por la demostración histológica de coilocitos (células escamosas, generalmente de las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático y retraído), células gigantes ó tinción inmunohistoquímica(2,4).
El VPH se divide en 2 grandes grupos, dependiendo del riesgo que tienen de provocar lesiones cancerígenas de alto y bajo riesgo. VPH de bajo riesgo, aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo son el 6, 11, 40, 42, 53, 54,57. Los de alto riesgo se encuentran asociados a cáncer de cuello uterino incluyen el 16,18,31,35,39,45,51,52,56,58. De éstos, los considerados de alto riesgo oncogénico son el 16 y 18, estando vinculados a cáncer ginecológico y no ginecológico(2, 3, 4).
Este virus está relacionado con alteraciones del epitelio del cuello uterino denominadas Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), las cuales se han clasificado en tres grados; I, II y III. La NIC III en particular se considera una lesión precancerosa cervicouterina. También están relacionadas con otros tipos de cáncer, entre los cuales se incluyen: amígdala, faringe, esófago, mama, próstata, ovario, uretra y piel(2,5).
Investigadores consideran que la alta tasa de cáncer de esófago en China, puede estar relacionada con la alta tasa de infección por VPH y que éste virus puede constituir un factor de riesgo importante en el desarrollo de cáncer de esófago junto con otros factores como lo son: Conducta sexual, consumo de tabaco, malnutrición, uso prolongado de anticonceptivos, mujeres con alto número de embarazos, sistema inmunológico deprimido(4).
]]> La vía de transmisión de Papilomavirus Humanos (VPH) epiteliales es de persona a persona por contacto directo con áreas de la piel contaminadas. Los VPH genitales se transmiten básicamente por vía sexual, aunque se han sugerido otro tipo de vías, como el instrumental y ropa contaminada. Además se ha reportado la transmisión vía placentaria en hijos nacidos por parto natural de pacientes portadoras del virus produciendo papilomas laríngeos. El período de incubación es variable, por lo general de 2-3 meses, aunque puede ser de años.Para que los Papilomavirus puedan penetrar e iniciar un proceso infeccioso se requiere una continuidad de tejidos, de manera que el virus pueda ponerse en contacto con las células permisivas, que son las células basales de los epitelios. Una vez que han infectado las células blancas se inicia la replicación viral en las células espinosas. El ensamble de los viriones se lleva a cabo en estratos superiores de los epitelios cuando las células se han diferenciado (células granulares), ya que es un requisito para éste evento la maduración y diferenciación de la célula. Finalmente en las células escamosas los viriones son expulsados y pueden iniciar un nuevo ciclo de infección(2,5).
La infección por virus del papiloma humano en esófago es asintomática, por ello la importancia de demostrar por medio de la endoscopia superior la presencia de lesiones papulosas de esófago para así hacer un diagnóstico precoz de lesiones benignas y más aún malignas a través de biopsia, igualmente con la inmunohistoquímica determinando los serotipos oncogénicos y de ésta manera poder disminuir la mortalidad por cáncer de esófago(1,6).
Por tales motivos se llevó a cabo el presente estudio donde se planteó como objetivo correlacionar la presencia del virus del papiloma humano y las lesiones papulosas de esófago, con la finalidad de hacer un diagnóstico precoz de lesiones benignas y más aún malignas por medio de la biopsia e inmunohistoquímica y que puedan ser resueltas con tratamiento médico ó quirúrgico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación prospectiva, descriptiva, correlacional y el diseño de la misma es no experimental, conformada por una población de 38 pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad, atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Central "Dr. Urquinaona", con síntomas de reflujo gastroesofágico y/o por hallazgo casual endoscópico presentaron lesiones papulosas de esófago, durante los meses de marzo a septiembre de 2007.
La selección de la muestra se efectuó mediante un muestreo no probabilístico intencional, quedando integrada por el número de pacientes seleccionados en la población. Los criterios de inclusión en este estudio fueron las siguientes: pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico previo de lesiones papulosas de esófago sin tratamiento. Pacientes con síntomas típicos y atípicos de reflujo gastroesofágico (pirosis, regurgitación, dolor torácico, faringitis crónica) y disfagia.
Se excluyeron pacientes menores de 18 años de edad, que presentaron insuficiencia cardíaca descompensada o infarto del miocardio reciente, insuficiencia hepática, crisis hipertensiva, trombocitopenia, TP-TPT alargado y coma profundo. Pacientes con diagnóstico endoscópico previo de lesiones esofágicas por cáusticos, hemorragia digestiva o ulcera perforada.
A todos los pacientes seleccionados se les explicó el estudio y luego de su consentimiento, se les realizó una historia clínica integral basada en la anamnesis y examen físico, se indicó al paciente no ingerir alimentos, antiácidos, ni citoprotectores. La toma de biopsia endoscópica se realizó por la técnica endoscopia digestiva superior estándar, en este caso utilizando un videoendoscopio marca Pentax, se procedió a: sentar al paciente en la camilla, aflojar la correa del pantalón y administrar anestesia tópica faríngea en aerosol (Farmacaína al 10%). Se acostó al paciente en posición decúbito lateral izquierdo con el cuello parcialmente flexionado, se colocó una boquilla entre los dientes a través del cual se introdujo la punta del endoscopio, se procedió a colocar éste a nivel del EES y sobrepasarlo con la ayuda de la deglución voluntaria del paciente, cuando el paciente está consciente ó semiconsciente, ó sin ello cuando el paciente está dormido.
Se recorrió bajo visión directa el esófago, fundus y cuerpo gástrico hasta avanzar al píloro, logrando sobrepasar éste al momento de su apertura y así recorrer la primera y segunda porción de duodeno. En este momentoes cuando se comienza el proceso de verdadera inspección en sentido retrógrado, observando las características de la mucosa de esófago, estómago y duodeno. Se introdujo a través del canal de biopsia del endoscopio una pinza especial para la toma de muestras, obteniendo una muestra de biopsia en las áreas valoradas.
]]> Estas muestras se colocaron en un recipiente de vidrio con formol para su fijación y se trasladaron al laboratorio de Inmunohistoquímica y Patología Molecular "Dra. María E. Viloria" para su estudio inmunohistoquímico así como para el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central "Dr. Urquinaona" para su procesamiento y estudio histopatológico.Para llevar a cabo la recolección de datos en la población escogida, fue necesario diseñar un instrumento en base al objetivo planteado, el cual consta de cinco partes: La primera parte corresponde a los datos de identificación del paciente; la segunda corresponde a los antecedentes patológicos; la tercera corresponde al motivo de consulta y ésta mide la variable sintomática de reflujo gastroesofágico y pacientes asintomáticos con hallazgo endoscópico casual de lesiones papulosas de esófago y la cuarta parte corresponde al reporte de anatomía patológica donde se registran los datos de la variable, cambios histopatológicos esofágicos así como los resultados del estudio de inmunohistoquímica.
La información de los datos se expresó en cifras absolutas y porcentajes, otros en media aritmética μ desviación estándar, analizados a través del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS), versión 12. Las diferencias encontradas entre las variables se analizaron estadísticamente mediante la prueba Chi cuadrado, otras con el test de Student y ANOVA.
RESULTADOS
Se realizó un estudio conformado por una muestra de 38 pacientes, de los cuales 26 (68,4%) pertenecían al sexo femenino y 12 (31.6%) al sexo masculino. Entre los resultados se evidencia un predominio de pacientes del sexo femenino. En el grupo de pacientes se observa que el valor de la media fue de 40,5 años para pacientes con síntomas típicos de reflujo gastroesofágico, con una desviación estándar de ±15,99 indicando que existe una variación hacia las edades entre 56,49 y 24,51 años. La mediana con un valor de 38 años se ubicó ligeramente por debajo de la media evidenciando una tendencia hacia edades menores a 38 años entre los pacientes consultados. La menor edad se registró en pacientes con 18 años, mientras que la mayor edad se registró para pacientes con 65 años. (Tablas 1 y Gráfico1).
En la tabla 2, se presentan los resultados del análisis frecuencial de la dimensión hallazgos clínicos a partir de los indicadores pirosis, regurgitación, disfagia, dispepsia y hallazgo casual, donde se demuestra que el 57,9% de los pacientes se presentaron con síntomas de pirosis, regurgitación, disfagia y dispepsia. Seguido del 34,2% para pacientes con pirosis y regurgitación únicamente. El menor porcentaje con el 7.9% se presentó en pacientes asintomáticos que por hallazgos endoscópico casual presentaron lesiones blanquecinas elevadas.
Por otro lado, la media fué de 1,7368, señalando abundantes hallazgos clínicos entre los pacientes evaluados. La desviación estándar con un valor ± de 0.6011 que la media puede variar entre las alternativas moderados y abundantes hallazgos clínicos. Los resultados del análisis frecuencial hallazgos endoscópicos a partir de los indicadores lesiones blanquecinas elevadas papulosas y otros signos endoscópicos, evidencian que el 94,7% de los pacientes presentaron lesiones blanquecinas, papulosas elevadas. El restante 5,3% de los pacientes presentaron otras lesiones endoscópicas como acantosis glicogénica. (Tabla 3).
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La media fué de 1.0526, señalando moderados hallazgos. La desviación estándar con un valor μ de 0.2263 indica que la media puede variar entre las alternativas moderados y altos hallazgos endoscópicos. La presencia de células típicas coilocitos (células escamosas, generalmente de las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático y retraído), en pacientes asintomáticos fué de 55,3%, seguido del 44.7% para pacientes que presentaron síntomas, se indicó una media de 1.5526, señalando moderados hallazgos histopatológicos entre los pacientes evaluados. La desviación estándar con un valor μ de 0.5039 indica que la media puede variar entre las alternativas moderados y bajos hallazgos histopatológicos. (Tabla 4).
Los resultados del análisis frecuencial de la dimensión estudios inmunohistoquímica con los indicadores VPH (+) serotipo de alto riesgo (16, 18, 31, 33), VPH (+) serotipo de bajo riesgo (6, 11) y VPH (dudoso), demostraron que el 39,5% de los pacientes que se evaluaron mostraron VPH (+) serotipo de alto riesgo. Seguido del 36.8% para pacientes evaluados con VPH (+) serotipo de bajo riesgo (6,11). Y el menor porcentaje, 23,7% correspondió a pacientes evaluados con VPH (dudoso).
Además, se indicó una media de 1.8421, señalando moderados hallazgos en inmunohistoquímica. La desviación estándar con un valor ± de 0.7893 indica que la media puede variar entre las alternativas moderados y bajos hallazgos en inmunohistoquímica. (Gráfico 2).
DISCUSIÓN
Este estudio demostró que la edad media de los pacientes con lesiones papulosas de esófago fue de 40,5 años. Sin embargo, varios estudios, han reportado virus del papiloma humano en hijos nacidos en parto natural de pacientes portadoras produciendo papilomas esofágicos a largo plazo(3, 5, 6).
Con respecto al sexo, se demostró que hubo una prevalencia del sexo femenino de un 68,4% en comparación con el sexo masculino de 31,6%, hallazgos que coinciden con lo expuesto en un estudio en el que se concluye, que el sexo femenino es considerado como factor de riesgo asociado al VPH(6), y difieren de otros estudios, como lo demuestra la asociación colombiana de gastroenterología que reporta papiloma esofágicos más frecuentes en hombres que en mujeres en una relación 3:(4).
La clínica que prevaleció fueron los síntomas de reflujo gastroesofágico como pirosis, regurgitación; disfagia y dispepsia, lo cual coincide con lo expuesto en otros estudios, que el VPH es considerado como un agente etiológico de esofagitis (7, 8, 9, 10, 11, 12,13).
]]> Por medio de la videoendoscopia digestiva superior se visualizaron lesiones blanquecinas, elevadas, papulosas evidentes en el 94,7% de los pacientes evaluados, hallazgos que se correlacionan con lo expuesto en la Revista Chilena de Ginecología que reporta la presencia de imágenes blanquecinas, elevadas, mamelonantes y/o papulosa por medio de la videoendoscopia digestiva superior(4, 8, 9).La presencia de células típicas (coilocitos) con núcleos atípicos, rodeados por un anillo se manifestó en el 55,3% de pacientes asintomáticos que por hallazgo casual endoscópico presentaron lesiones papulosas de esófago, evidenciando una tendencia elevada hacia altos hallazgos histopatológicos; expuesto por diversos autores, donde el diagnóstico histopatológico se demuestra por la presencia de coilocitos, con núcleos atípicos, rodeados por un anillo(1, 9, 10, 11, 14, 15,16).
En los hallazgos inmunohistoquímico se demostró que el VPH (+) serotipo de alto riesgo se presentó en el 39,5% de los pacientes evaluados, seguidos del 36,8% para pacientes evaluados con VPH (+) serotipo de bajo riesgo; hallazgos que coinciden con lo publicado por diversos estudios, donde demuestran que los serotipos de riesgo elevado 16 y 18 fueron encontrados principalmente en células de cáncer, mientras que los tipos con bajo riesgo, 6 y 11 de VPH fueron vistos principalmente en la mucosa normal; lo que quiere decir que hubo una alta tendencia de infección por VPH en el epitelio esofágico(9, 10, 11, 17).
CONCLUSIONES
Después de haber analizado las variables en estudio, se deducen las siguientes conclusiones:
El valor de la media de los pacientes estudiados fue de 40,5 años y la mediana con un valor de 38 años se ubicó ligeramente por debajo de la media evidenciando una tendencia hacia edades menores.
Con respecto al sexo predominó el sexo femenino entre los pacientes 23,736,8
39,5 VPH(+)
V PH(- )
VPH(D)
]]> evaluados, ya que más del 50% de los pacientes fueron femeninos. Los hallazgos clínicos, más frecuentes fueron pirosis, regurgitación, disfagia y/o dispepsia; lo que quiere decir que existe correlación entre síntomas de reflujo gastroesofágico y VPH. En los hallazgos endoscópicos estudiados, se encontró que la mayoría de los pacientes presentaron lesiones blanquecinas, papulosas, elevadas y en menor porcentaje otras lesiones endoscópicas como acantosis glicogénica.Se identificó el predominio de los hallazgos histopatológicos de VPH en pacientes asintomáticos.
En el estudio inmunohistoquímico, se evidenció una alta tendencia de VPH (+) de alto riesgo, lo que quiere decir, que existe correlación directamente proporcional con predominio del hallazgo inmunohistoquímico del VPH (+) de alto riesgo, seguido del VPH (+) de bajo riesgo.
RECOMENDACIONES
Promover la importancia de la infección por Virus del Papiloma Humano en esófago por medio de campañas y programas de despistajes; ya que es una infección que está relacionada con síntomas de reflujo gastroesofágico y/o es asintomática.
Realizar por medio de estudio endoscópico superior tomas de muestras en todas las lesiones blanquecinas, papulosas, elevadas de esófago para estudiar los cambios histopatológicos e inmunohistoquímicos y así determinar el serotipo de VPH y descartar otras patologías. Hacer seguimiento a los pacientes con VPH en esófago, serotipo de alto riesgo, para buscar diagnóstico precoz de cáncer de esófago.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rivera, R; Aguilera, T; Larraín, A. (2002). Epidemiología del virus del papiloma humano (VPH). Revista chilena obstetricia y ginecología; 67 (6): 501-506.
2. Feldman, M; Lawrence, F; Sleisenger, M. (2004), Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas.7ma. Edición.Tomo 1:670. [ Links ]
3. Muñoz, R; C. (2007). Epidemiología virus del papiloma humano. [Revista en línea] Costa Rica. Disponible http://geosalud.com/VPH/epivph.htm. [Consulta: 2007, Enero]
]]> 4. Asociación Colombiana de gastroenterología. (2008). Papiloma escamoso de esófago. [Revista en línea]. Colombia. Disponible http://www.gastrocol.com/FrontPageLex/librería/c10005/11-596-papiloma-escamoso-de-esofago-papiloma-escamoso-de-esofago.htm. [Consulta: 2007, Julio].5. Semana, L; Chu, Y; Zhang, F; Chen, P; Chen, F; Wang, H; Jia, Y. (2005). Relación entre el VPH 16 y la expression de CD44v6, nm23H1 en el carcinoma de células escamosas de esófago. Industria Arco Virology; 150 (5): 991-1001. [ Links ]
6. Tampi, C; Pai, S; El doctor, VM; Fontanero, S. (2005). Virus del papiloma humano y el carcinoma de esófago en los jóvenes. J Gastroenterology; 35 (2): 135-42. [ Links ]
7. García, C; Leone, M; Paladines E; Malucín, V. (2007). Diagnóstico precoz del cáncer de esófago y su relación con el virus del papiloma humano. SOLCA-Guayaquil 2004. Oncología 2007; 16(4): 222-232. [ Links ]
8. Noticiero Jano On-line. (2002). El virus del papiloma humano también puede estar relacionado con el cáncer de esófago. [Revista en línea]. China. Disponible http://doyma.es/copiaini/revistas/jano/artículo/1256/medhoy.htm. [Consulta: 2006, Mayo 05].
9. Cortés, E; Leal, C. (2001). Papilomavirus humano. [Revista en línea].México. Disponible http://www.respyn.uanl.mx/ii/2/ensayos/papiloma.html. [Consulta: 2006, Mayo 06].
10.Farhadi, M; Tahmasebe, Z; Merat, S; Kamangar, F; Nasrollahzadeh, D. (2005). Papillomavirus humano en el carcinoma de células escamosas de esófago en una población de riesgo elevado. Mundo J gastroenterology;11(8):1200-3. [ Links ]
11. Kolster de, C; Khoury,A; Castro, Y; Callegari, C; Kolster, J. (2001). Esofagitis por Virus del Papiloma Humano en niños. GEN; 55 (2): 99-103. [ Links ]
12. Peguero, J. (2008). Virus del papiloma humano: causas, síntomas y tratamientos. [Revista en línea]. Venezuela. Disponible http://www.josepeguero.net/ 2008/ 03/ virus-del-papiloma-humanocausas-síntomas-y-tratamiento.htm.
13. Matos, M; Golindano, C; Guirola, E; Wrigh, H; Capozzolo, N; Nishimura, M. (1998). Lesiones esofágicas causadas por el Virus del Papiloma Humano (VPH). GEN;44(4): 377-84. [ Links ]
14. Shen, Z; SP, Hu; Espiga, C; Luang, Z; SP, Z. (2002). Detección del papillomavirus humano en el carcinoma de esófago. J. Med. Virology;68(3):412-6. [ Links ]
15. Pin-Fang, Y; Guang-Cang, L; Jin, L; He Shun, X; Xiao, Y; Huan, H; Yuo-Gao, F; Rui-Quin, W; Xin- Yin, W; Ju-Wei, S. (2006). Evidencia de infección del virus del papiloma humano y su epidemiología en el carcinoma de células escamosas de esófago.World J Gastroenterology; 12 (9): 1352-1355. [ Links ]
16. Zhou, X; Guo, M; Quan, L; Zhang, W; Lu, Z; Wang, Q; Ke, Y. (2003). Detección del papillomavirus humano en el carcinoma de células escamosas de esófago Chino y su epitelio normal adyacente. Mundo j Gastroenterology;9(6):1170-3. [ Links ]
17. Mandado Pérez, S; Gra Oramas, B; Haldo Quiñones, W; Domínguez, C. (2001). Imágenes citológicas del Virus del Papiloma humano en un Carcinoma Epidermoide de Esófago. Presentación de un caso. Revista Cubana Oncológica;17(1):48-53. [ Links ] ]]>