Dres. Calzadilla Indira*, Goddard Michelle*, González Félix, Pino Hugo, Velázquez Karem *, Zuramay Carmen **, Olmos Isaac**, Clavo María L.**, Giannopoulos Ioannis**, Tovar Alfonzo**, Pinto Libia **.
* Residentes de Servicio de Gastroenterología HMPC. Venezuela.
** Adjuntos de Servicio de Gastroenterología HMPC. Venezuela.
Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Calzadilla Indira. Residentes de Servicio de Gastroenterología HMPC. Correo-e:
RESUMEN
Se evaluaron las historias médicas con diagnóstico de tumores mesenquimales confirmados por análisis inmunohistoquímico entre los años 2007 y 2009. El objetivo fue describir a la población según características clínicas, epidemiológicas, diagnósticos por imágenes y análisis anatomopatológico. Se obtuvieron 11 pacientes con diagnósticos de GIST(7), Leiomiomas(2), GANT(1) y Leiomiosarcoma(1). Del género femenino (82%) y masculino (18%). Con un promedio de 55 años de edad. Clínicamente presentaron dolor abdominal (45%), mareos (27%), pirosis (9%) y disfagia (1%). El 18% permaneció asintomático. Entre los signos encontrados figuran: melena (36%), pérdida de peso (27%), palidez cutánea (9%) y vómitos (9%). El 36% de los pacientes no presentaron hallazgos al examen físico. Se realizó ultrasonido abdominal en el 100% de los pacientes, con hallazgos patológicos relacionados con el tumor en el 27 % de los casos. Al 90% de los pacientes se les realizó una Endoscopia Digestiva Superior, el 82% de los hallazgos se describieron como Tumores Submucosos y 9% se reportó como normal. Las lesiones se ubicaron en el estómago (60%), 27% en el intestino delgado ( duodeno y yeyuno); 9% en esófago y 9% en retroperitoneo. El ultrasonido endoscópico fue practicado al 82% de los pacientes, con un porcentaje de aciertos diagnósticos en el 90% de los tumores localizados en esófago, estómago e intestino delgado, y de 87,5% si se incluye el tumor retroperitoneal. La Tomografía Computada (TC) de abdomen fue practicada en 45% de los pacientes, con hallazgos patológicos en el 100% de los casos, descritos como Lesiones Ocupantes de Espacio (LOE), en estómago, intestino, esófago y retroperitoneo; y en el 20% de los pacientes se encontró enfermedad metastásica hepática Recibieron tratamiento quirúrgico el 82%, el 18% restante no se realizó por contraindicación médica o se encuentran en espera del procedimiento. Y un 18% de los pacientes recibieron tratamiento médico con Imatinib.
Palabras claves: Tumores mesenquimales, GIST, GANT, leiomioma, leiomiosarcoma
SUMMARY
We evaluated the clinical records with a diagnosis of mesenchymal tumors confirmed by immunohistochemical analysis, from 2007 to 2009. The objective was to describe the population according to clinical and epidemiological features, diagnostic imaging and histopathological analysis. We found 11 patients with diagnoses of GIST(7), leiomyoma(2), leiomyosarcoma(1) and GANT(1); (82%) female and (18%) male, with a mean age of 55 years. They clinically presented abdominal pain (45%), dizziness (27%), heartburn (9%) and dysphagia (1%). 18% remained asymptomatic. Among the symptoms were: melena (36%), weight loss (27%), paleness (9%) and vomiting (9%). 36% of the patients had no findings at physical examination. Abdominal ultrasound was performed in 100% of the patients, with pathological findings related to the tumor in 27% of cases. In 90% of patients an upper digestive endoscopy was performed. 82% of findings were described as submucosal tumors and 9% was reported as normal. Lesions were located in stomach (60%); 27% in small bowel (duodenum and jejunum), 9% in esophagus and 9% in retroperitoneum. Endoscopic ultrasound was performed to 82% of patients, with a diagnostic accuracy of 90% for the tumors located in esophagus, stomach and small bowel; and 87,5% if the retroperitoneal tumor is included. The abdomen Computed Tomography (CT) was performed in 45% of patients with pathological findings in 100% of the cases, described as Space occupying lesion (SOL) in stomach, intestine, esophagus and retroperitoneum; and, in 20% of patients metastatic liver cancer was found. 82% received surgical treatment, the remaining 18% was not performed due to contraindication or are waiting for the procedure. And 18% of patients received medical therapy with Imatinib.
]]> Key words: Mesenchymal tumors, GIST, GANT, leiomyoma, leiomyosarcoma.Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Mar. 2010
INTRODUCCIÓN
Los tumores mesenquimales son aquellos que se derivan del tejido conjuntivo. Se pueden ubicar en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Tienen un espectro tanto benigno como maligno. Entre ellos se encuentran leiomiomas, lipomas, tumores del estroma gastrointestinal (GIST), derivados del sistema nervioso autónomo (GANT) y leiomiosarcomas. Anteriormente descritos indistintamente hasta la era actual del análisis inmunohistoquímico y el descubrimiento de protooncogenes. También la sensibilidad de los actuales métodos diagnósticos ha mejorado su detección y pronóstico. Entre los más útiles se considera el ultrasonido endoscópico, con más de 90% de sensibilidad y además ofrece la posibilidad de obtener biopsia que eleva el rendimiento a más del 97%. Se describen ventajas cuando la muestra proviene de la pieza quirúrgica. Sobre todo en algunos tipos como el estromal (GIST). En la clínica se presentan de maneras diversas, desde síntomas inespecíficos hasta hemorragias digestivas francas, y otras veces constituyen hallazgos ocasionales durante la realización de estudios de imágenes o endoscópicos. Es necesario que el paciente pueda ser sometido a métodos diagnósticos adecuados para decidir terapéutica y mejorar el pronóstico.
LEIOMIOMA
Es el tumor benigno más frecuente del esófago. Se pueden encontrar en el intestino delgado, y menos comúnmente en el colon. Por lo general se originan en la capa muscular propia. Pueden cursar asintomáticos o presentar disfagia o hematemesis. Típicamente ocurre en hombres jóvenes. Se ubican preferiblemente en el tercio distal del esófago, único o múltiple en el 3% de los casos(1). Los hallazgos anatomopatológicos consisten en un tumor de estirpe mesenquimática, compuesta por células fusiformes Típicas; y en la inmunohistoquímica son positivos para vimentina, desmina y HHF35; y negativos para CD117 y CD34(2).
LEIOMIOSARCOMA
Son neoplasias malignas del músculo liso. Representa apenas el 0,7% de los cánceres en adultos, y sólo el 15% tienen ubicación retroperitoneal. La mayoría se ubican en genitales, y los extragenitales también pueden ubicarse en el tracto digestivo y tejido subcutáneo. En éste grupo se ubican los fibrosarcomas, liposarcomas, rabdomiosarcomas, entre otros(3).
Son diferenciados de los leiomiomas principalmente por el tamaño tumoral y el número de mitosis .Cuando el tumor es mayor de 6 cm de diámetro debe considerarse maligno. Las metástasis se observan comúnmente en el hígado y superficies peritoneales fuertemente relacionadas con el tamaño tumoral y la actividad mitótica. El tratamiento de elección es quirúrgico y la quimioradioablación paliativa, conforme estadío.
TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST).
]]> Tumor mesenquimal más frecuente, sólo superado por el leiomioma en el esófago. Se ubica 70% en el estómago, 30% intestino delgado y 7% en el colon. Aun cuando puede localizarse en cualquier órgano del sistema digestivo(4).La incidencia máxima es entre la 4.ª y 6.ª décadas, siendo la distribución por géneros semejante. Aunque estudios recientes sugieren una incidencia algo superior en varones. En general afecta a mayores de 50 años, se diagnostica de manera incidental o manifestaciones clínicas como: melena, pérdida de peso, dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas, vómitos. Con menor frecuencia ascitis y obstrucción intestinal.
A la endoscopia se presentan como lesiones submucosas, ulcerados, sangrantes o no. Y se considera con mayor riesgo de malignidad los mayores de 5 cm, extragástricos y con alto índice mitótico en el análisis histopatológico.
En el ultrasonido endoscópico pueden localizarse en la capa muscular de la mucosa o en la muscular propia(5).
Histológicamente se reconocen tres patrones: fusiformes (70%), epitelioides (30%) y mixto (10%)(6).
La ecografía suele ser la técnica inicial de diagnóstico en muchos pacientes con tumores GIST. Suelen ser tumores grandes de baja ecogenicidad. Se presentan en la endoscopia como tumores submucosos, con o sin ulceración de la mucosa. Y en la ecoendoscopia se precisan en la segunda o cuarta ecocapa, revelando su origen muscular.
El TAC con contraste, es el método de elección en pacientes con sospecha de masa abdominal. Suelen ser masas grandes, de crecimiento exofítico, heterogéneas, y vascularizadas. Pueden tener hemorragia, necrosis o quistificación. Su limitación radica en metástasis peritoneales menores de 2 cm.
Diseminación: Entre un 40 a 60% tienen metástasis hepáticas o peritoneales al momento del diagnóstico. Rara vez a ganglios linfáticos(7).
Tratamiento: La cirugía y el Imatinib son los recomendados hasta el momento(8).
GANT (Tumores derivados del tejido nervioso autonómico) Representan una variante de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), se originan del plexo mioentérico. Se localizan con mayor frecuencia en el tracto digestivo alto, y con menor frecuencia hacia colon y recto. Pueden ser asintomáticos o presentarse muy similar a los GIST, su similitud es clínica e histológica también, expresa células fusiformes, y menos frecuente epitelioide.
]]> El comparación con los GIST, los GANT suelen asociarse a peor pronóstico debido al alto porcentaje de recidivas y/o metástasis, sobre todo hepática y peritoneal.En la inmunohistoquímica expresan positividad para vimentina, enolasa neuronal específica, sinaptofisina, CD 34, CD117 y negativa para desmina y actina de músculo liso(9).
El tratamiento de elección incluso en los localmente avanzados o metastáticos, es la cirugía radical sin linfadenectomía extensa debido a la ausencia de invasión ganglionar en la mayoría de los casos. En tumores menores a 5 cm puede hacerse una resección local(10).
Y para neoayudvancia o adyuvancia es posible Imatinib, debido a su positividad para c - kit. Lamentablemente son quimio y radioresistentes(11).
OBJETIVOS
1) Distribuir a los pacientes según características epidemiológicas como género y grupo etario. 2) Describir las formas clínicas de presentación. 3) Determinar los estudios diagnósticos realizados 4) Documentar el tratamiento recibido.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un Estudio retrospectivo y descriptivo. Se analizaron las historias clínicas y se evaluaron los pacientes que acudieron al Hospital “Miguel Pérez Carreño” en el período comprendido entre el Enero- 2007 y Mayo- 2009, que tuvieran como diagnóstico algún tumor mesenquimal gastrointestinal confirmado por análisis inmunohistoquímico.
RESULTADOS
Se diagnosticaron 11 pacientes con algún tipo de tumor mesenquimal confirmado por inmunohistoquímica. De los cuales el 63,3% correspondían a GIST, 18% a Leiomioma, 9% GANT y 9% Leiomiosarcoma. (Tabla 4)
]]> Los pacientes pertenecían al género femenino (82%) y masculino (18%). Con edades comprendidas entre 23 y 75 años, con un promedio de 55 años. (Tabla 1)
La presentación clínica estuvo caracterizada por dolor abdominal (45%), mareos (27%), pirosis (9%) y disfagia (1%). El 18% permaneció asintomático. (Tabla 1)
Entre los signos encontrados figuran: melena (36%), pérdida de peso (27%), palidez cutánea (9%) y vómitos (9%). Al 36% de los pacientes no se les describió ningún signo al examen físico. (Tabla 1)
Los diagnósticos sugeridos al momento del ingreso fueron en primer lugar hemorragia digestiva superior (HDS) (36%), tumor abdominal (18%), tumor de ovario (9%), cólico biliar (9%), aneurisma aórtico disecado (9%) y enfermedad úlcero péptica (9%). (Tabla1)
En cuanto a los estudios realizados se reportan ultrasonido abdominal, endoscopia digestiva superior, ultrasonido endoscópico, biopsia, tomografía computada y radiologías con contraste.
Se realizó ultrasonido abdominal a todos los pacientes. Con descripción del tumor, tamaño y ubicación en el 18% de los casos. El resto de los hallazgos patológicos no estuvieron relacionados con el tumor en el 45 % de los casos. Entre ellos: litiasis vesicular, pólipos vesiculares, aneurisma aórtico. (Tabla 2)
]]> Al 90% de los pacientes se les practicó una Endoscopia Digestiva Superior, el 82% de los hallazgos se describieron como Tumores Submucosos, 9% se reportó como normal y al otro 9% no se le realizó. El 27% estaban ulcerados y el 36% tenían estigmas de sangrado. (Tabla 2)A ninguno de los pacientes se les tomó biopsia por endoscopia. También se describió la localización y el tamaño. Se ubicó el 60% en el estómago, tanto en cuerpo, como en antro y fundus, 27% en el intestino delgado, en duodeno y yeyuno; 9% en esófago y 9% en retroperitoneo. (Tabla 3)
El ultrasonido endoscópico fue practicado al 82% de los pacientes, con un porcentaje de aciertos diagnósticos en el 90% de los tumores localizados en esófago, estómago e intestino delgado, y de 87,5% si se incluye el tumor retroperitoneal. (Tabla 2) La Tomografía Computada (TC), de abdomen con contraste oral y endovenoso fue practicada en 45% de los pacientes, con hallazgos patológicos en el 100% de los casos, descritos como Lesiones Ocupantes de Espacio (LOE), en estómago, intestino, esófago y retroperitoneo; y en el 20% de los pacientes se encontró enfermedad metastásica hepática. (Tabla 2)
Con respecto al tratamiento, el 82% fue intervenido quirúrgicamente, el 9% restante no se realizó por presentar alguna contraindicación médica, y un 9% se encuentra en espera dela resolución quirúrgica. (Tabla 3)
En las notas operatorias se registró el tamaño de la lesión.Estuvieron comprendidas entre 2 y 15 cm. También se envióla muestra para análisis anatomopatológico e inmunohistoquímico.
El 18% de los pacientes recibieron tratamiento médico conImatinib. (Tabla 3)
DISCUSIÓN
A pesar del leve predominio que destaca la literatura del sexomasculino, en este estudio prevaleció el femenino notable-mente, en un 82%. Las edades de presentación si difieren entre los distintos tipos de tumores, alejándose del promedio de 55 años encontrado. Algunas entidades específicas como los leiomiomas aparecen en personas más jóvenes(1).
Aunque en varias referencias se destacan éste grupo de tu-mores por ser asintomáticos; en esta serie manifestaron evidencia clínica notable; con la acotación indispensable quemuchos de ellos son referidos desde la emergencia del hospital por alguna complicación como sangrado activo.
El ultrasonido abdominal suele ser el estudio de rutina, efectivamente en ésta serie se practicó en el 100% de los pacientes; con francas limitaciones para los tumores pequeños y siendo relevante sus hallazgos en los casos donde el tamañotumoral fue mayor de 11 cm, además no detectó enfermedadmetastásica hepática en los pacientes que lo presentabanque si fueron detectadas por tomografía(4).
]]> La endoscopia digestiva superior convencional tuvo unaalta predictibilidad en cuanto a la descripción, localizacióny tamaño; en comparación con los hallazgos de la piezaquirúrgica obtenida mediante resección y su análisis histopatológico. Con la limitación evidente de la toma de biopsia, en la mayoría de los casos por encontrarse el pacienteen el contexto de una hemorragia digestiva superior.La mayoría fueron referidos para la realización de ecoendoscopia, la cual reportó, en concordancia con las referencias académicas una sensibilidad que se aproxima al 90% delas lesiones; con la limitación para tumores localizados en elespacio retroperitoneal, confundido con lesión pancreática.
El PAAF obtenido por punción se aproxima a la naturalezade la lesión, con la indicación de la estirpe mesenquimal,cuantificación de las mitosis, para clasificar los tumores según riesgo y pronóstico; pero es el análisis inmunohistoquímico quien esclarece las diferencias definitivas entre un GIST y un leiomioma, un GIST y un GANT, un GANT y unleiomiosarcoma, y toda la gama restante de tumores mesenquimales. Para lo cual se realiza una batería propuesta parael análisis de los tumores gastrointestinal que comprendeel CD 117, CD 34, actina, desmina, anticuerpos específicos contra músculo liso. (AEML)(4, 5,6).
Los leiomiomas expresaron positividad para AEML, los GISTpara CD 117 y CD34, el leiomiosarcoma para actina, desminay vimentina focalmente y el GANT levemente para CD117,CD34 y AMLE. Muy acorde con la literatura mundial(2, 3, 4, 5,6).
En cuanto a las complicaciones presentadas como hemorragia digestiva superior estuvieron relacionadas con la ulceración de las lesiones submucosas.
Con respecto a la presencia de metástasis fueron encontradas todas en el hígado y se destaca que durante el desarrollo de éste trabajo falleció la paciente que tenía diagnósticode leiomiosarcoma, que además presentaba diseminación hepática; el resto de los pacientes actualmente acuden conregularidad a la consulta de nuestro servicio(3, 7,9).
CONCLUSIONES
El ultrasonido abdominal sólo demostró utilidad para identificar tumores de gran tamaño. La endoscopia digestivaconvencional es valiosa en la detección de lesiones submucosas, ubicación, tamaño y aproximación etiológica.
El ultrasonido endoscópico permitió precisar la localización,tamaño y capa histológica de origen y toma de biopsia. Conmayor sensibilidad para tumores esofágicos, gástricos y duodenales que para retroperitoneales.
La tomografía abdominal contrastada detectó enfermedadhepática metastásica inadvertida por ecografía.
]]> Los hallazgos anatomopatológicos estimaron la naturalezade la lesión de estirpe mesenquimal, y en algunos casos seregistró el contaje mitótico.El análisis inmunohistoquímico es el estudio que permitediferenciar los tumores de un mismo linaje.
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