Dres. Piñero, Ramón*; Piñero A, Regina**; Brunni, Francisco***; Millán C, Ángel****.
*Instituto Diagnóstico, Cátedra de Gastroenterología de la Escuela de Medicina José M. Vargas de la UCV.Caracas Venezuela.
**Escuela de Medicina Razetti de la UCV.Caracas Venezuela.
***Anatomía Patológica de la Clínica el Ávila.Caracas Venezuela.
****Departamento de Medicina Preventiva y Social. Cátedra de Salud Pública Escuela de Medicina Razetti de la UCV. Caracas Venezuela.
Para cualquier información o separata contactar a él Dr. Piñero Ramón. Instituto Diagnóstico, Cátedra de Gastroenterología de la Escuela de Medicina José M. Vargas de la UCV. Caracas Venezuela. Correo-e: pinerora@hotmail.com
RESUMEN
La mayoría de pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico no tienen lesiones erosivas en esófago. Los cambios mínimos esofágicos que incluyen alteraciones blancas, rojizas, edematosas y/o acantósicas usualmente no percibidos durante la endoscopia se incluyen en Japón como parte de la enfermedad de reflujo no erosiva. Pacientes: Previo consentimiento se incluyeron a los individuos con síntomas de reflujo gastroesofágico y se compararon con un grupo sin éstos. Métodos: Se utilizó equipo Fujinon HR250. La endoscopia se grabó en DVD y de rutina se fotografió la unión Esófago Gástrica y la Escamo Columnar. Se empleó la clasificación de Los Ángeles modificada por los japoneses que incluye Cambios Mínimos Esofágicos. Resultados: Se practicó endoscopia digestiva superior en 146 pacientes 86 hombres y 60 mujeres con rango de edad 15-83 años y promedio 38,71 años. Se diferenciaron tres grupos: I) Sin cambios esofágicos, II) Con cambios esofágicos erosivos y III) Con cambios mínimos esofágicos. Los Cambios Mínimos Esofágicos se pudieron haber reportado en 53,44% y en 36,66% de pacientes con y sin síntomas de reflujo gastroesofágico respectivamente. Conclusión: Los Cambios Mínimos Esofágicos son frecuentes y pasan desapercibidos si no sabemos que investigar y no insistimos en buscarlos en pacientes con Enfermedad de Reflujo No Erosiva.
Palabras Claves: Cambios mínimos esofágicos, Enfermedad de reflujo no erosiva, endoscopia de alta resolución.
]]> SUMMARYMost patients diagnosed with gastroesophageal reflux disease do not show erosive lesions in the esophagus. The esophagus minimal changes, which include white, reddish, edematous and/or acanthotic disturbances, are usually not perceived during endoscopic procedure and in Japan are included as part of the non erosive reflux disease. Patients: With prior consent, subjects with symptoms of gastroesophageal reflux were included, and were compared with a group without said symptoms. Methods: Fujinon HR250 equipment was used. The endoscopy was recorded on DVD and, routinely, photographs of the gastroesophageal and the squamous columnar junctions were taken. Los Angeles classification was used, as modified by the Japanese which includes Esophagus Minimal Changes. Results: Upper digestive endoscopy was used in 146 patients: 86 men and 60 women, with ages ranging between 15 and 83, and an average of 38.71. Three groups were distinguished: I) Without changes in the esophagus; II) With erosive changes in the esophagus; and III) With esophagus minimal changes. Esophagus Minimal Changes might be reported in 53.44% and in 36.66% of patients with and without gastroesophageal reflux symptoms, respectively. Conclusion: Esophagus Minimal Changes are frequent but are unobserved if researcher does not know what the investigation must be on and if researcher does not insist in looking for them in patients with a diagnosis of Non Erosive Reflux Disease.
Keywords: Esophagus Minimal Changes, Non Erosive Reflux Disease, High Resolution Endoscopy.
Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de reflujo gastroesofágico no erosiva (ERNE) se define como la presencia de síntomas molestos de refl ujo sin ruptura o daño visible erosivo en la mucosa esofágica en la endoscopia convencional(1). La mayoría de los pacientes con síntomas de refl ujo no tienen alteraciones en la endoscopia digestiva superior (EDS) y se les reportará normal el esófago. Endoscópicamente el hallazgo más confiable de esofagitis por refl ujo (ER) es la presencia de erosiones en la mucosa esofágica(2). Las nuevas técnicas endoscópicas en investigación y en uso tales como la endoscopia de alta resolución (EAR), la endoscopia de magnificación (EM), la Cromo Endoscopia (CE), Narrow Band Imaging (NBI) y la Endomicroscopia Confocal (EMCF) permiten una imagen más detallada del esófago y tienen la capacidad de identificar anormalidades o alteraciones mínimas no vistas con la endoscopia tradicional de luz blanca en pacientes con enfermedad de refl ujo gastroesofágico (ERGE)(3). La clasificación de Los Ángeles (CLA) para esofagitis está vigente desde 1990 quizás por ser simple, tener buen acuerdo inter observador y relación fisiológica de la exposición esofágica al ácido(4). Algunos autores en Japón para los pacientes con síntomas de refl ujo gastroesofágico (RGE) proponen que los cambios endoscópicos que no son rotura o erosiones de la mucosa esofágica tales como: eritema sin demarcación delineada, turbidez blanquecina y/o la invisibilidad de los vasos, así como ningún cambio o anormalidad visibles en la mucosa esofágica, sean parte de una clasificación de Los Ángeles modificada (CLAM). Los cambios mínimos esofágicos (CME) se encuentran y reportan en Japón hasta en el 72% de pacientes con pirosis sin tratamiento que se someten a EDS a diferencia de erosiones esofágicas en 25% y solo un 2,4% registrados como normales. Esto sugiere que los CME pueden ser considerados parte del espectro de la ERGE tipo ERNE, que se debe incluir una clasificación que incluya y determine la (M) para le presencia de CME y (N) sin éstos, sin roturas y sin erosiones de la mucosa esofágica(5-6). El objetivo de este trabajo fue evaluar la frecuencia de los cambios mínimos esofágicos en pacientes con síntomas RGE a quienes se les indicó endoscopia digestiva superior.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes:
Desde enero de 2008 hasta abril de 2009 se incluyerón prospectivamente, previo consentimiento verbal, a los individuos con síntomas de RGE (SRGE) que tenían indicación de EDS ambulatoria realizada por uno de los autores (RP), en la Unidad de Endoscopia Digestiva del Instituto Diagnóstico de San Bernardino de Caracas Venezuela.
Métodos:
]]> La EDS se realizó con un equipo marca Fujinon HR250, bajo sedación consciente (Midazolán y/o Meperidina) adecuada para cada paciente. Todo el estudio se grabó en formato de DVD, se congelaron las imágenes y se fotografió de rutina, con especial énfasis e interés, en la porción distal del esófago a nivel de la unión Esófago Gástrica (UEG) y en la unión Escamo Columnar (UEC), tanto en el movimiento inspiratorio como en el espiratorio sostenido. Durante el procedimiento endoscópico se enfatizó en la búsqueda de Hernia Hiatal (HH), Esofagitis Erosiva (EE) y de Epitelio tipo Columnar (EC) en el tercio distal del esófago. Se aceptó como diagnóstico endoscópico el inicial y en un segundo tiempo se revisaron los videos y los informes de la EDS cotejando los hallazgos con los compatibles para cambios mínimos esofágicos (CME) tales como: eritema sin demarcación delineada, turbidez blanquecina e irregularidad en sierra en la unión EC, invisibilidad de los vasos paralelos (palissade vessels), vasos puntiformes o en forma de coma proximal a la UEC y/o mucosa viliforme inmediatamente por debajo o distal a la UEC. Se utilizó la Clasificación de Los Angeles para los grados de EE y posteriormente en los estudios revisados se aplicó el concepto de cambios mínimos esofágicos. De esta manera se diferenciaron por la EDS tres grupos según lo observado como lesión esofágica: I) Sin cambios esofágicos (SCE), II) Con cambios esofágicos erosivos CEE) y III) Con cambios mínimos esofágicos (CME). Se comparó con un grupo control sin síntomas de RGE.ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se trata de un estudio prospectivo, analítico de corte transversal. Se empleó la prueba del Chi cuadrado, aceptando significancia con p<0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron 146 diagnósticos por EDS realizadas en pacientes con y sin síntomas de RGE. La distribución por sexo de los pacientes (p) reportó 60 hombres y 86 mujeres con rango de edad de 15-83 años (a) y 38,71a de promedio. En 30p sin síntomas de RGE 12 eran hombres y 18 mujeres con rango etario de 25-78a y 46,5a de promedio. En el diagnóstico endoscópico inicial 80 pacientes (68,96%) con síntomas de RGE se reportaron CEE y en 14p (46,66%) sin síntomas de RGE (ver tabla 1). Se informó SCE en 36p (31,03%) y en 16p (53,33%) con y sin síntomas de RGE respectivamente ver tabla 1. Al revisar en cada paciente el informe de la EDS, su video y las fotografías se encontró que los CME se pudieron haber reportado en 62p (53,44%) y en 11p (36,66%) con y sin síntomas de RGE respectivamente. No hubo diferencias significativas entre el grupo control y el grupo con síntomas de reflujo gastroesofágico en lo que refiere al hallazgo de CME.
DISCUSIÓN
Se define como ERNE a la mayoría de los casos con síntomas de RGE que no tienen en la EDS lesiones erosivas esofágicas o esófago de Barrett(1). En diversas publicaciones la generalidad de los pacientes refiere pirosis o regurgitación con poca o nula información de otras manifestaciones clínicas(7). El manejo de ERNE se basa en el reconocimiento y evaluación de los síntomas que avalan el diagnóstico de ERGE con la ausencia de lesiones erosivas en la EDS(8). El 30%-70% de los pacientes con ERGE no tienen lesiones erosivas en la endoscopia convencional lo que representa que ERNE es el mayor componente de la ERGE(9). La prevalencia de ERNE se reporta en 12% de la población general y varía en trabajos hechos en la comunidad y en personas que no son pacientes de 17% a 87% en estudios endoscópicos y/o clínicos(10).
En nuestro estudio se informó inicialmente que en 36 de los pacientes con SRGE el 31,03% no tenían cambios erosivos en la EDS y al revisar los informes y los videos de los estudios endoscópicos se comprobó que se pudieron haber reportado CME en 62p el 53,44% del grupo total evaluado.
Entre los endoscopistas experimentados la detección de CME rojos (eritema y vascularidad aumentada) tienen un valor Kappa 0,6 a 0,8 y de 0,35 a 0,45 para los cambios blancos (friabilidad y edema) esto resulta ser muy bajo e impide recomendar los CME y la CLAM como una rutina para el diagnóstico y manejo de ERNE, sin embargo, encontramos que los CME son bastante frecuentes y pudieran ser vistos si nos detenemos a escudriñarlos sabiendo lo que buscamos(5). No pudimos demostrar diferencias significativas en relación a los CME encontrados en el grupo control y en el de síntomas de refl ujo gastroesofágico. Algunas explicaciones pudieran deberse a: ¿una muestra pequeña? ¿El grupo control no refirió reflujo aun teniéndolo?, ¿Error del observador al verlos en exceso y/o en déficit? ¿Son cambios frecuentes sin significado clínico? Todo esto sugiere que hay que esperar por estudios que puedan confirmar los hallazgos de CME, su significado clínico, su relación antes y después del tratamiento de la ERGE tipo ERNE.
]]> REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Vakil N, Van Zanten S, Kharilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20. [ Links ]
2. Armstrong D, Bennet J, Blum A, et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92. [ Links ]
3. Falk G. Is Conventional Endoscopic Identification of Non- Erosive Refl ux Disease Adequate?. Digestion 2008; 78(suppl 1):17-23. [ Links ]
4. Lundell L, Dent J, Bennett J, et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:172- 80. [ Links ]
5. Hongo M. Minimal changes in refl ux esophagitis: red ones and White ones. J Gastroenterol 2006;41:95-9. [ Links ]
6. Nakamura T, Shirakawa K, Masuyama H, et al. Minimal change esophagitis: a disease with characteristic differences to erosive esophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(suppl 2):19-26. [ Links ]
7. Stangellini V, Cogliaro R, Barbara G, Cremion C, De Giorgio R, Crinaldesi R. How Relevant Is Symptom Evaluation In NERD?. Digestion 2008; 78 (suppl 1):11-16. [ Links ]
8. Klauser A, Schindlbeck N, Muller-Lisner S. Symptoms in gastroesophageal refl ux-disease. Lancet 1990;335:205-08. [ Links ]
9. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson S, Lind T, Bolling-Sternevald E, et al. Scand J Gastroenterol 2005;40:275-85. [ Links ]
10. El-Serag H. Epidemiology of Non-Erosive Reflux Disease. Digestion 2008; 78 (suppl 1):6-10. [ Links ] ]]>