Trombosis de la vena porta. A propósito de 4 casos en el hospital militar “Dr. Carlos Arvelo”
Dres. Pernalete Beatriz*; Rodríguez, Livia**; La Cruz, María Alejandra**; Ascanio, Belitza*; Urbina Carmen*; González, Celso*; Lara, Jacinto***.
*Adjunto del Servicio de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas. Venezuela.
**Residentes de post grado de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas. Venezuela.
***Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas. Venezuela.
Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Rodríguez Livia. Residentes de post grado de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas. Correo-e: liviarod@hotmail.com
RESUMEN
La trombosis venosa portal es una oclusión de la misma por un coágulo y/o trombo; o por otras causas como cirrosis, cáncer de hígado, páncreas o estómago. Afecta únicamente al tronco portal. En ausencia de un tumor maligno que invada o comprima el eje esplenoportal, la trombosis es el mecanismo etiopatogénico más frecuente que ocasiona la obstrucción venosa. Según las series estudiadas en un 7%-22% de los pacientes con trombosis portal no se identifica una condición protrombótica (trombosis portal idiopática). No obstante, en el resto de ocasiones en un 40% de casos existe un factor local desencadenante y en un 60% de casos restantes factores trombogénicos sistémicos. En más de un 15 % de estos pacientes coexisten factores etiológicos múltiples. Las consecuencias clínicas de la trombosis venosa del eje esplenoportal dependen del momento evolutivo en el que se encuentre ésta, pero también de la extensión del trombo. La principal manifestación suele ser el dolor abdominal, con frecuencia irradiado a espalda. Pueden aparecer síntomas inespecíficos como fiebre sin foco conocido, síntomas dispépticos (náuseas y plenitud postprandial) y malestar general. Los parámetros de función hepática, albúmina y tiempo de protrombina muestran mínimas alteraciones. En este trabajo quisimos exponer 4 casos de pacientes de nuestro centro a los cuales se les realizó el diagnóstico de trombosis de la vena porta, con edades comprendidas entre 30-60 años, con predominio del sexo masculino, y quienes han cumplido regularmente su tratamiento no presentando complicaciones durante su evolución, manteniéndose estables en su control entre 2003 y 2009.
Palabras clave: Trombosis portal.
]]> SUMMARYPortal vein thrombosis is its occlusion by a clot and/or thrombus, or by other causes such as cirrhosis, cancer of liver, pancreas or stomach. It affects the portal trunk only. Whenever a malignant tumor invading or compressing the splenoportal axis is not present, thrombosis is the most frequent ethiopathogenetic mechanism causing vein obstruction. According to the studied series, in 7-22% of patients with portal thrombosis no prothrombotic condition (idiopathic portal thrombosis) is identified. However, in 40% of the remaining cases there is a local triggering factor, and the other 60% shows systemic thrombogenetic factors. Multiple etiologic factors coexist in over 15% of said patients. The clinical consequences of the splenoportal axis vein thrombosis depend on the evolution momentum where the thrombosis is found, and also on the thrombus’ dimension. Abdominal pain could be the main manifestation, frequently irradiated to the back. Non-specific symptoms could appear, such as fever of unknown origin, dyspeptic symptoms (nausea and postprandial fullness), and general malaise. The parameters of hepatic function, albumin, and of prothrombin time show minimal changes. In this study the cases of 4 patients of this health center were exposed; said patients were diagnosed with portal vein thrombosis and were of ages ranging 30-60, male-sex prevalence, who regularly followed their treatment and did not present complication in their evolution, staying stable in their 2003 and 2009 control.
Keywords: Portal thrombosis.
Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010
INTRODUCCIÓN
En el momento actual, la disponibilidad de pruebas de imagen (ecografía, tomografía axial computarizada) para el estudio del dolor abdominal, permite en la mayoría de los pacientes identificar la trombosis venosa portal en fases tempranas. Las manifestaciones clínicas en el momento del diagnóstico, dependen del momento evolutivo en el que se encuentre la trombosis venosa portal(3,5). En fases iniciales, la principal manifestación suele ser el dolor abdominal, con frecuencia irradiado a espalda. En otras ocasiones aparece fiebre sin un foco aparente. Cuando el diagnóstico y tratamiento se retrasa, aparece sintomatología característica de isquemia intestinal, dolor y finalmente íleo intestinal. En la cavernomatosis portal establecida con presencia de várices esofagogástricas, si bien no existen estudios controlados que hayan evaluado esta actitud, se recomienda el uso de beta-bloqueantes como profilaxis primaria o sólo beta-bloqueantes o asociados a tratamiento endoscópico para prevenir la recidiva hemorrágica(3).
Existen diverso factores pre disponentes para la trombosis portal dentro de los cuales mencionamos los siguientes:
Los trastornos hereditarios incluyen las mutaciones en el gen de la protrombina G20210A, así como las deficiencias de los diversos factores de anticoagulación intrínsecas, como la proteína C y proteína S, y la resistencia a la proteína C activada. Trastornos adquiridos incluyen deficiencia de antitrombina III, como resultado de la malnutrición, la sepsis, coagulación intravascular diseminada, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad hepática, o el uso de estrógenos(4,6,7).
La administración temprana de heparina es útil en el tratamiento de la trombosis portal reciente lográndose la re permeabilización en más del 70% de pacientes. En pacientes con Cavernomatosis portal, se ha sugerido que también el tratamiento anticoagulante es eficaz previniendo la trombosis recurrente sin aumentar el riesgo ni la gravedad de una potencial hemorragia gastrointestinal.
]]> En caso de que estas alternativas fracasen, el tratamiento quirúrgico definitivo de la hipertensión portal suele ser difícil y en general debe de individualizarse para cada paciente. Las anastomosis mesentericocava o esplenorrenal distal son las intervenciones de elección, cuando son factibles(8). La esplenectomía entraña numerosas complicaciones y sólo debe realizarse si la trombosis está limitada a la vena esplénica. Hasta el momento se ignora cuál de estas terapéuticas ofrece mejores resultados.OBJETIVOS
Conocer la evolución clínica de estos pacientes y la evolución a lo largo del tiempo entre 2003 al 2009.
MÉTODOS
Se revisarón 4 casos de pacientes con edades comprendidas entre 30 a 60 años, quienes presentarón como primera manifestación clínica hemorragia digestiva superior, y/o dolor abdominal, en los exámenes paraclínicos revelaron trombocitopenia, el diagnóstico se sospechó con ultrasonografía hepática y se corroboró con angioresonancia. Estos pacientes se han mantenido en control en nuestra consulta hasta por 6 años.
A continuación cuadro descriptivo de los 4 casos estudiados:
RESULTADOS
Durante el tiempo seguido a estos pacientes, se han mantenido estables recibiendo tratamiento a base de espironolactona, propanolol, no han tenido hemorragia digestivas, ni ninguna complicación inherentes a su patología.
Históricamente, la trombosis de la vena porta ha sido considerada una complicación potencialmente catastrófica. La trombosis portal aguda puede ocasionar un infarto intestinal secundario a la hipertensión portal. La trombosis crónica puede llevar a la hipertensión portal y a la hemorragia por várices. La trombosis de la vena porta es usualmente diagnosticada en pacientes sintomáticos. Debido a que la investigación de la trombosis portal clínicamente oculta no es de rutina, se ha sugerido que su verdadera incidencia está subestimada. Con la presentación de estos casos queremos hacer notar que la trombosis portal no es frecuente sin embargo debemos tenerla presente ante un paciente con dolor abdominal y antecedentes o no de trastornos de coagulación.
CONCLUSIÓN
De los hallazgos de este estudio, los autores concluyen que se justifican más investigaciones con respecto a este tema ya que en nuestro país no existen suficientes casos publicados que nos orienten al seguimiento de los pacientes, en nuestro caso los 4 pacientes que hemos tratado se han mantenido estables, y sin presentar complicaciones. Se le realizan controles de laboratorio, Ecosonograma abdominal y Doppler con énfasis en vasos portales cada 6 meses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007. [ Links ]
3. García-Pagán, J. Hernández-Guerra. M, Trombosis portal, 2004. www.hepatonet.com/formacion/expertos19.php [ Links ]
4. Adnan, S., Wells J. Portal Vein Obstruction. Gastroenterology and Hepatology, Aug 2009. [ Links ]
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7. Arun Rajan, Grethlein S. Antithrombin Deficiency. National Cancer Institute. 2009 [ Links ]
8. Puppala S. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Clinical Procedures, Interventional Radiology. Jun 2009. [ Links ] ]]>